A.

Status Pasien Psikiatri

I. Identitas Pasien
a. Nama
b. Umur
c. Jenis Kelamin
d. Alamat
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.

:Tn.NA
: 44 tahun
: Perempuan
: Kompleks Masjid Darullhikmah, Dusun
Araneury, RT/RW : -/-, Gampong Peunaga
Rayeuk, Meurebo, Aceh Barat
Status Pernikahan : Belum menikah
Pekerjaan
: (-)
Pendidikan terakhir : Tamat SLTP
Agama
: Islam
Suku
: Aceh
No. RM
: 32-09-16
Tanggal Masuk
: 27 September 2016
Pukul
: 10.40 WIB

B. Riwayat Psikiatri
Diperoleh dari
:
Autoanamnesis
: 29 September dan 01 Oktober 2016
Alloanamnesis
: 01 Oktober 2016
1. Keluhan Utama : Marah
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Autoanamnesa:
Pasien di bawa ke RSUD CND oleh keluarga dengan keluhan marah
sejak 2 hari yang lalu. Pasien marah kepada tetangga dan saudara yang
datang ke rumah pasien atau sekedar lewat depan rumah, karena pasien
merasa orang-orang tersebut membicarakan dirinya tidak tahu malu dan
memfitnah dirinya perempuan tidak baik.
Pasien tidak mau dibawa ke RSUD dan menyangkal bahwa dirinya
sakit. Selain itu pasien mengatakan saat menonton TV, orang yang ada di
TV tersebut memanggil namanya dan bertanya siapa yang datang? serta
buat apa mereka datang ke sini?. Pasien sering terbangun saat tidur
1

malam, tapi pasien tidak tau kenapa dan sering cepat lelah bila sedang
membersihkan rumah.
Jika sudah keluar dari bangsal Zaitun, pasein tidak mau keluar dari
rumah atau pun kerja karena merasa malu, sebab pasien merasa orang-orang
disekitarnya selalu memojokkan dirinya. Pasien merasa bersalah setelah
marah.
Alloanamnesa:
Menurut keluarga, pasien dibawa ke RSUD CND dengan keluhan
marah pada keluarga maupun orang yang datang bertamu ke rumah. Selain
itu, pasien sering berbicara sendiri, menyendiri (tidak mau keluar rumah)
dan melukai (mencubit atau melempar dengan batu) saudaranya atau orang
lain yang bertamu ke rumah. Pasien juga tidak suka bila mendengar suara
mengaji dari masjid, karena manurut pasien suara tersebut menfitnah
dirinya.
Menurut pengakuan keluarga, pasien mengalami hal ini sejak tahun
2012. Sebelum hal ini terjadi, pasien pernah berpacaran dengan seorang
laki-laki dan pasien sangat mencintainya. Namun setelah beberapa bulan,
pasien dan keluarganya baru mengetahui bahwa laki-laki tersebut telah
memiliki istri dan dua orang anak. Oleh karena itu, keluarga tidak
mengizinkan pasien menikah dengan lelaki tersebut. Terkadang saat pasien
duduk termenung, pasien berucap kenapa orang lain sudah menikah,
sedangkan saya belum?. Setelah itu pasien juga pernah dilamar oleh lelaki
yang lain, tetapi tidak diterima oleh pasien.
Pasien konsumsi obat jiwa sejak 1 tahun yang lalu dan putus obat
10 bulan terakhir.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
2

Pasien sudah mengalami hal ini sejak tahun 2012. Pada bulan 10 tahun
2015, pasien dibawa ke bangsal Zaitun dengan keluhan yang sama. Sakit
perut (+).
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
HT (+), Penyakit jiwa disangkal
5. Riwayat Pengobatan :
Bulan 10 tahun 2015 pasien konsumsi obat jiwa dari poli zaitun dan putus
obat sejak bulan 12 tahun 2015.
6. Riwayat Penggunaan Zat
Menurut keluarga pasien, pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan
terlarang.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran: Compos Mentis
2. Vital Sign:
- TD : 110/70 mmHG
- HR : 86 x/i
- RR : 24 x/i
- Temperatur : afebris
3. BMI:
- BB: 53 Kg
- TBB: 153 cm
- BMI: 22 (Normal)
4. Kepala:
Rambut : Tidak mudah dicabut
Mata
: Konjungtiva pucat (-), Sklera ikterik (-/-), Pupil isokor, Reflek
cahaya langsung (+/+)
Telinga : Simetris ADS, secret (-/-)Penurunan Pendengaran ADS
Hidung : Sekret (-), tidak tampak PCH
Mulut : Lidah kotor (-), bibir kering (-)
5. Leher:
Bentuk : Simetris
Trakea : Tidak ada deviasi, pembesaran KGB (-/-)
JVP
: Tidak meningkat
6. Thorax:
Inspeksi: Simetris kiri = kanan
Palpasi: NT (-)
Perkusi: Sonor kiri = kanan
Auskultasi : Rhonki (-/-), wheezing (-/-), BJ I/II murni regular
3

7. Abdomen:
Inspeksi: Datar, ikut gerak napas.
Auskultasi: Peristaltik (+), kesan normal
Palpasi : Hepar/lien tak ada pembesaran
Perkusi: Tympani
8. Ekstermitas:
Ekstermitas Atas: Dalam batas normal
Ekstermitas Bawah: Dalam batas normal
9. Genitalia:
Tidak dilakukan pemeriksaan
D. Keadaan Umum Psikiatri/ Status Mental 21 Agustus 2016
1. Penampilan: Perempuan sesuai usia dan jenis kelamin, tampak sehat, tidak
rapi, bersih, mengamuk, berteriak-teriak dan sulit ditenangkan .
2. Sikap: Tidak kooperatif
3. Orientasi: Orang, tempat dan waktu baik. Situasi tidak baik
4. Bentuk pikir: Non realistik
5. Isi pikir: Ideas of reference, waham curiga
6. Alur pikir: Normal
7. Afek: Menyempit
8. Mood: Irritable
9. Persepsi: Halusinasi auditorik
10. Psikomotor: Normal
11. Judgment: Buruk
12. Insight: Tilikan 1

E. Resume
Pasien datang dibawa oleh keluarga pasien ke Bangsal Zaitun BLUD
RSU Cut Nyak Dhien Meulaboh dengan keluhan marah-marah sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit karena merasa tetangga dan saudaranya menfitnah
dan memojokkan pasien. Pasien pernah di rawat di Bangsal Zaitun RSUD
CND meulaboh 1 kali dengan keluhan yang sama. Tidak ada keluarga yang
mengalami gangguan jiwa. Pasien tidak rutin minum obat. Sikap tidak
kooperatif. Orientasi situasi: Buruk. Bentuk pikiran: Non realistic, Isi Pikiran:

Ideas of reference dan waham curiga. Afek: Menyempit. Mood: Irritable.

Persepsi: Halusinasi auditorik. Judgment: Buruk. Tilikan: 1
F. Diagnosis Differensial
1. F20.0 Skizofrenia paranoid
2. F32.3 Depresif berat dengan gejala psikotik
G. Diagnosa
Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

: F20.0 Skizofrenia paranoid

: Tidak ada diagnosis
: R10.4 Penyakit sistem pencernaan
: Masalah dengan keluarga karena tidak diizinkan menikah
: GAF Scale 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

H. Penatalaksanaan
1. Terapi Psikofarmaka
a. Inj. Lodomer dan Diazepam (k/p)
b. Resperidol 2x 2 mg
c. Chlorpromazine 1x100 mg
2. Terapi Psikososial
a. Psikoedukasi terhadap keluarga
Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang penyakit pasien
dan memberikan dukungan kepada pasien serta menjelaskan kepada
keluarga pentingnya konsumsi obat agar tidak terputus. Memberi saran
kepada kepada keluarga, bila bicara dengan pasien, tidak boleh
menyinggung tentang pernikahan dan kekasih pasien. Bila pasien mulai
mara, ajak pasien bicara baik-baik dan tidak memprovokasi pasien.
b. Psikoedukasi terhadap pasien
Memberikan penjelasan kepada pasien bahwa apa yang
dilakukannya (marah-marah, memukul orang, melempar batu) adalah
tidak baik. Menjelaskan akan pentingnya obat kepada pasien dan rutin
kontrol ke poli bila obnat habis. Menyarankan kepada pasien untuk
bersosialisasi terhadap keluarga dan masyarakat disekitarnya.
5

I. Prognosis
Quo Ad Vitam
Quo Ad Funcionam
Quo Ad Sanacionam

: Dubia ad Bonam
: Dubia ad Bonam
: Dubia ad Bonam

J. Home Visit

Keadaan kamar pasien

Keadaan kamar pasien

6

Keadaan kamar pasien

Keadaan kamar pasien

Keadaan kamar pasien

Keadaan ruang TV yang sering di tonton pasien

Keadaan rumah pasien tampak depan

Keadaan ruang tamu rumah pasien

Daftar Pustaka

Maramis, Willy F. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 2 Surabaya: Airlangga

University Press,2009
Maslim Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujuka Ringkas

PPDGJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran FK Unika Atma Jaya, 2013

Sadock, Benjamin J. Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi 2,
Jakarta: EGC, 2010