A.

Status Pasien Psikiatri

I. IdentitasPasien
a. Nama
b. Umur
c. Jenis Kelamin
d. Alamat
e. Status Pernikahan
f. Pekerjaan
g. Pendidikan terakhir
h. Agama
i. Suku
j. No. RM
k. Tanggal Masuk

:Ny. N
: 73tahun
:Perempuan
:Ds. Pungkie, Kec. Kaway XVI, Aceh Barat
:CeraiMati
: IRT
:Tidak Tamat SD
: Islam
: Aceh
: 83-47-46
: 21 September 2016 (11.30 WIB. am)

B. Riwayat Psikiatri
Diperoleh dari :
Alloanamnesis: 21 September 2016 di BLUD RSU CND dan 25 September
2016 di Rumah OS di Ds Pungkie
Autoanamnesis: 21 September 2016 BLUD di RSU CND
1. Keluhan Utama : Bingung
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Autoanamnesa: Pasien datang ke BLUD RSU CND dengan keluhan pusing
disertai sakit kepala sejak 1 hari SMRS, pasien juga mengatakan bahwa
pendengaran pasien sudah berkurang sejak 15 tahun yll ketika ditanya
kenapa pasien tampak bingung dan diam pasien hanya menjawab bahwa
pendengaran pasien sudah berkurang sehingga pasien tidak tahu apa yang
ditanyakan kepada pasien.
Alloanamnesa: Pasien datang ke BLUD RSU CND dibawa oleh kedua
anaknya dengan keluhan sering melamun, menyendiri dan diam ketika
ditanya pasien tidak menjawab dan hanya diam saja. Menurut pengakuan
keluarga pasien sering lupa jika pasien sudah makan, dan pasien sering
buang air kecil di dalam celana tetapi pasien tidak menyadari hal itu. Pasien
juga sering keluyuran kesungai di dekat rumah pasien sambil menangis
ketika ditanya kenapa pasien pergi kesungai dan menangis pasien menjawab
bahwa ada yang mengatakan kepada pasien anak laki-laki pasien ada di

sungai dan sedang meminta pertolongan, selain itu pasien juga sering
mengatakan bahwa anak pasien sedang dikeroyok oleh penjahat di depan
rumah dan pasien ingin menyelamatkan anaknya, setiap keluar dari rumah
pasien selalu membawa kain yang dibungkus. Ketika dilarang keluar rumah
pasien melonjat dari jendela kamarnya ataupun merusak pintu kamar dan
pintu rumah selain itu pasien juga sering melipat baju-bajunya dan
dibungkus dengan kain sarung. Hal ini sudah dialami pasien sejak 15 tahun
yll dan memberat 2 bulan terakir.
Menurut pengakuan tetangga pasien, pasien sering mengetok-ngetok pintu
rumah tetangga sekitar jam 03.00 am ketika dibukakan pintu, pasien
menanyakan apakah ada suami pasien dirumah itu sedangkan suami pasien
sudah meninggal pada tahun 2010.
Anak perempuan pasien menceritakan bahwa awal bulan Agustus 2016
pasien pernah masuk ke dalam sumur di belakang rumah pasien ketika
ditanya pasien mengatakan bahwa cucunya jatuh ke dalam sumur tersebut
dan pasien hendak menyelamatkan cucunya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pada tahun 2001, anak kedua pasien meninggal dan sejak saat itu pasien
mulai sering melamun dan menyendiri keluhan ini semakin hari semakin
memberat sehingga keluarga membawa pasien untuk berobat ke puskesmas
terdekat, setelah mengkonsumsi obat dari puskesmas pasien mulai
menunjukkan perbaikan.
Pada tahun 2010 suami pasien meninggal dan sejak itu pasien sering
menangis, melamun, menyendiri dan keluyuran keluhan ini memberat 2
bulan terakir.
4. Riwayat Penyakit keluarga
Riwayat penyakit jiwa: Disangkal
Riwayat penyakit lainnya: Disangkal
5. Riwayat Pengobatan
2

Pasien mengkonsumsi obat dari puskesmas selama 15 tahun dan tidak

pernah putus obat. Menurut pengakuan anaknya obat yang dikonsumsi
adalah: CPZ, THP dan Halloperidol.
6. Riwayat Penggunaan Zat
Disangkal

C. Pemeriksaan Fisik Psikiatri

1. Penampilan Pasien: Baju rapi, bersih, tampak kurus.
2. Vital Sign:
- TD : 110/70 mmHG
- HR : 86 x/i
- RR : 24 x/i
- Temperatur : afebris
3. BMI:
- BB: 38 Kg
- TBB: 154 cm
- BMI: 16,03 (Malnutrisi)
4. Kepala:
Rambut
: Tidak mudah dicabut
Mata
: Konjungtiva ananemis (-), Sklera ikterik (-/-)
Pupil isokor, Reflek cahaya langsung +/+
Telinga
: Simetris ADS, Penurunan Pendengaran ADS
Hidung
: Sekret (-), tidak tampak PCH
Mulut
: Lidah kotor (-), bibir kering (-)
5. Leher:
Bentuk : Simetris
Trakea: Tidak ada deviasi, pembesaran KGB (-/-)
JVP : Tidak meningkat
6. Thorax:
Inspeksi: Simetris kiri = kanan
Palpasi: NT (-)
Perkusi: Sonor kiri = kanan
Auskultasi : Rhonki -/-, wheezing -/-, BJ I/II murni regular
7. Abdomen:
Inspeksi: Datar, ikut gerak napas.
Auskultasi: Peristaltik (+), kesan normal
Palpasi : Hepar/lien tak ada pembesaran
Perkusi: Tympani
8. Ekstermitas:
Ekstermitas Atas: Dalam batas normal
Ekstermitas Bawah: Dalam batas normal

9. Genitalia:
Tidak dilakukan pemeriksaan
D. Status Mental
1. Keadaan Umum Jiwa: Sesuai umur dan jenis kelamin, tampak bingung dan
diam.
2. Kesadaran: Compos Mentis
3. Orientasi: Orang (Baik), Tempat (Baik), Sikap (Sulit dinilai)
4. Bentuk Pikir: Realistis
5. Isi Pikir: Sulit dinilai
6. Alur Pikir: Sulit dinilai
7. Persepsi: Halusinasi (-), waham (-)
8. Afek: Tumpul
9. Mood: Disforik
10. Psikomotor: Hipokinesia
11. Judgement: Baik
12. Sikap: Kooperatif
13. Tilikan: II
E. Resume
Pasien datang ke BLUD RSU CND dibawa oleh kedua anaknya dengan
keluhan sering melamun, menyendiri dan diam ketika ditanya pasien tidak
menjawab dan hanya diam saja. Menurut pengakuan keluarga pasien sering lupa
jika pasien sudah makan, dan pasien sering buang air kecil di dalam celana tetapi
pasien tidak menyadari hal itu. Pasien juga sering keluyuran kesungai di dekat
rumah pasien sambil menangis ketika ditanya kenapa pasien pergi kesungai dan
menangis pasien menjawab bahwa ada yang mengatakan kepada pasien anak
laki-laki pasien ada di sungai dan sedang meminta pertolongan, selain itu pasien
juga sering mengatakan bahwa anak pasien sedang dikeroyok oleh penjahat di
depan rumah dan pasien ingin menyelamatkan anaknya, setiap keluar dari rumah
pasien selalu membawa kain yang dibungkus. Ketika dilarang keluar rumah
pasien melonjat dari jendela kamarnya ataupun merusak pintu kamar dan pintu
rumah selain itu pasien juga sering melipat baju-bajunya dan dibungkus dengan

kain sarung. Hal ini sudah dialami pasien sejak 15 tahun yll dan memberat 2
bulan terakir.
Pasien mengkonsumsi obat dari puskesmas yaitu: CPZ, THP, dan
Halloperidol, pasien tidak pernah putus obat. Bentuk pikiran realistis. Isi pikiran
tidak dapat dinilai, serta tilikan II
F. Diagnosa Banding
1. F00 Demensia Pada Penyakit Alzheimer
2. F30-F39 Gangguan Depresif
G. Diagnosa Kerja
Akis I
: F00 Demensia Pada Penyakit Alzheimer
Aksis II
: Tidak ada diagnose
Aksis III
: H60-H95 Penyakit telinga & proses mastoid
Aksis IV
: Tidak ada diagnose
Aksis V
: 70-61 Beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik.
H. Penatalaksanaan
1. Terapi Psikofarma:
- Inj. Lod+Diazepam 1 amp K/P
- Lodomer 2x2mg
- Merlopam 1x2 mg

2. Psikoedukasisosial:
a. Psikoedukasi terhadap keluarga
Memperhatikan obat pasien, dan mengingatkan pasien untuk jadwal
kontrol ulang ke dokter. Bersikap sabar dalam menghadapi tingkah laku
pasien, menjaga kebersihan dari diri pasien maupun lingkungan pasien
dan selalu mengajak pasien untuk berbicara.
b. Psikoedukasi terhadap pasien
Harus rutin minum obat, jangan sering melamun ataupun menyendiri dan
berusaha untuk bersosialisasi terhadap lingkungan sekitar.

I. Prognosis
1. Quo ad vitam : Dubia ad Bonam
2. Quo ad functionam : Dubia ad Malam
3. Quo ad sanactionam : Malam

J. Home Visite

Keadaan kamar pasien

Baju pasien yang di bungkus

dengan kain sarung

Jendela kamar pasien

Pintu kamar pasien

Barang yang selalu dibawa pasien

Pintu rumah pasien

Tampak depan rumah pasien