PERATURAN DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDULNOMOR 16 TAHUN 2011TENTANGRETRIBUSI

PELAYANAN KESEHATAN PADA UNIT PELAKSANA TEKNISPUSAT KESEHATAN

MASYARAKATTARIF RETRIBUSINo.Jenis PelayananBiaya Operasional PelayananJasa SaranaJasa
PelayananTarifA.PELAYANAN MEDIS DAN PERAWATAN1Rawat
JalanRp5.950Rp1.050Rp2.500Rp9.5002Rawat InapRp46.000Rp11.000Rp25.000Rp82.000Rawat Inap
KelasRp46.000Rp39.000Rp35.000Rp120.0003PHN (Home
Care)Rp15.000Rp0Rp10.000Rp25.0004UGDRp7.500Rp2.000Rp5.000Rp14.5005TINDAKAN MEDIS1.
InjeksiRp10.000Rp500Rp4.500Rp15.0002. Injeksi ATSRp95.500Rp500Rp4.500Rp100.5003. Injeksi
ABURp228.500Rp500Rp4.500Rp233.5004. Pasang InfusRp19.500Rp1.000Rp12.000Rp32.5005.
Ganti cairan infuseRp7.500Rp0Rp4.000Rp11.5006. Lepas InfusRp4.500Rp500Rp2.000Rp7.0007.
Perbaikan InfusRp4.500Rp500Rp2.000Rp7.0008. Pasang NGTRp22.000Rp1.500Rp12.000Rp35.5009.
Oksigen Jam pertamaRp16.500Rp5.000Rp5.000Rp26.50010. Oksigen per jam
berikutnyaRp15.000Rp1.000Rp1.000Rp17.00011. Observasi pasien tiap 2
jamRp1.500Rp1.000Rp4.000Rp6.50012. ResusitasiRp1.500Rp10.000Rp25.000Rp36.50013. Ekstirpasi
tumor jinakRp26.500Rp10.000Rp40.000Rp76.50014. Jahit luka 13Rp23.000Rp5.000Rp15.000Rp43.00015. Jahit selanjutnya per jahitanRp1.000Rp0Rp2.500Rp3.50016.
Off heactingRp4.000Rp2.000Rp3.000Rp9.00017. Perawatan luka
ringanRp5.000Rp2.000Rp5.000Rp12.00018. Perawatan luka
sedangRp7.500Rp2.000Rp7.500Rp17.00019.

Perawatan luka

beratRp12.000Rp2.000Rp10.000Rp24.00020.

Perawatan luka bakar <

10%Rp12.250Rp2.000Rp15.750Rp30.00021.

Perawatan luka bakar >

10%Rp14.500Rp2.000Rp18.000Rp34.50022.

CircumsisiRp25.000Rp5.000Rp75.000Rp105.00023.

Circumsisi dg penyulitRp25.000Rp5.000Rp100.000Rp130.00024.
sprayRp21.500Rp0Rp5.000Rp26.50025.

Clorethyl

Incisi/ EksisiRp20.000Rp2.000Rp18.500Rp40.50026.

Kateterisasi UrineRp25.500Rp1.500Rp15.000Rp42.00027.

Kateterisasi dengan urine

BagRp31.000Rp1.500Rp15.000Rp47.50028.

Pelepasan

cateterRp8.500Rp1.500Rp7.000Rp17.00029.

Ekstraksi

kukuRp13.000Rp2.000Rp15.000Rp30.00030.

LavemenRp3.000Rp5.000Rp5.000Rp13.00031.

Rectal toucherRp5.000Rp0Rp5.000Rp10.00032.

Pasang SpalkRp8.000Rp0Rp7.500Rp15.50033.

Pasang Gibs SpalkRp50.000Rp5.000Rp10.000Rp65.00034.

Ekstraksi corpal

telingaRp4.500Rp2.000Rp20.000Rp26.50035.

Ekstraksi corpal

hidungRp4.500Rp2.000Rp20.000Rp26.50036.

Ekstraksi corpal

mataRp4.500Rp2.000Rp30.000Rp36.50037.

Ekstraksi cerumen

propRp4.500Rp2.000Rp20.000Rp26.50038.

Tindik telingaRp4.500Rp2.000Rp10.000Rp16.50039.

Persalinan NormalRp145.170Rp110.580Rp209.250Rp465.00040.

Persalinan

GemelliRp175.500Rp165.500Rp279.000Rp620.00041.

Persalinan dengan

PenyulitRp216.000Rp183.000Rp351.000Rp750.00042.

Manual

PlacentaRp56.000Rp70.000Rp30.000Rp156.00043.

Eksplorasi

PlacentaRp56.000Rp70.000Rp30.000Rp156.00044.

Kompresi

UterusRp56.000Rp70.000Rp30.000Rp156.00045.

Kontrol

IUDRp10.250Rp10.750Rp10.000Rp31.00046.

Pemasangan

IUDRp10.150Rp16.350Rp25.000Rp51.50047.

Pelepasan

IUDRp10.150Rp16.350Rp25.000Rp51.50048.

Pelepasan IUD dengan

PenyulitRp10.150Rp16.350Rp35.000Rp61.50049.

Pencabutan Setiap Gigi1) Pencabutan dengan

Chlor etilRp8.205Rp2.795Rp3.500Rp14.5002) Pencabutan dengan Chlor etil Dengan

PenyulitRp8.205Rp2.795Rp5.000Rp16.0003) Pencabutan dengan
LidocainRp6.865Rp2.635Rp10.000Rp19.5004) Pencabutan dengan Lidocain Dengan
PenyulitRp6.865Rp2.635Rp15.000Rp24.5005) Pencabutan dengan
CitojectRp11.415Rp3.085Rp15.000Rp29.5006) Pencabutan dengan Citijec Dengan
PenyulitRp11.415Rp3.085Rp20.000Rp34.50050.
kecilRp14.569Rp3.431Rp5.000Rp23.0002)

Tumpatan Setiap Gigi1)

Tumpatan GIC

Tumpatan GIC

besarRp14.569Rp3.431Rp10.000Rp28.0003) Tumpatan Light

CureRp34.130Rp5.370Rp15.000Rp54.50051.

Pembersihan Karang Gigi Per Regio1)

Karang Gigi USSRp10.877Rp3.623Rp10.000Rp24.5002)

ManualRp6.414Rp2.586Rp10.000Rp19.00052.

Pembersihan

Pembersihan Karang Gigi

Kaping PulpaRp5.469Rp2.531Rp5.000Rp13.00053.

Perawatan Syaraf / Devitalisasi PulpaRp4.000Rp2.500Rp3.000Rp9.50054.

TrepanasiRp5.029Rp2.471Rp5.000Rp12.50055.
GigiRp90.000Rp1.500Rp50.000Rp141.50056.

Protesa Plat dan Satu

Reposisi

MandibulaRp6.500Rp1.500Rp20.000Rp28.00057.

Hecting UpRp3.229Rp2.271Rp5.000Rp10.50058.

OperculectomyRp8.689Rp2.811Rp25.000Rp36.50059.

Apical

PenestrasiRp8.204Rp2.796Rp3.500Rp14.5006KONSULTASI
KESEHATANRp500Rp500Rp4.000Rp5.000B.PELAYANAN PENUNJANG MEDIS DAN NON
MEDIS1.LABORATORIUM1.

Faeces rutin preparatRp7.000Rp1.000Rp8.000Rp16.0002.

Faeces rutin konsistensiRp4.000Rp500Rp8.000Rp12.5003.

MalariaRp9.500Rp1.000Rp8.000Rp18.5004.

TBCRp14.500Rp1.500Rp10.000Rp26.0005.

Kehamilan latex directRp16.500Rp2.000Rp3.000Rp21.5006.

rapidRp4.000Rp500Rp3.000Rp7.5007.

Urin

Protein esbachRp11.000Rp1.000Rp3.000Rp15.00010.

Golongan Darah anti DRp3.500Rp500Rp3.000Rp7.00011.

DRp2.500Rp500Rp3.000Rp6.00012.

Tes Kehamilan

Sedimen UrinRp4.000Rp500Rp4.000Rp8.5008.

RutinRp9.000Rp1.000Rp3.000Rp13.0009.

Tes

Golongan Darah tanpa anti

Haemoglobine SahliRp5.000Rp500Rp3.000Rp8.50013.

Haemoglobine cyanmethRp2.500Rp500Rp3.000Rp6.00014.
StanbioRp13.600Rp1.400Rp3.000Rp18.00015.

Haemoglobine

Haemoglobine

HaemocueRp10.000Rp1.000Rp3.000Rp14.00016.

HematokritRp1.500Rp500Rp3.000Rp5.00017.

Hitung EritrositRp4.500Rp500Rp4.000Rp9.00018.
HitungLeukositRp4.000Rp500Rp4.000Rp8.50019.
LeukositRp1.500Rp500Rp8.000Rp10.00020.

Hitung Jenis

Hitung TrombositRp3.500Rp500Rp8.000Rp12.00021.

Laju Endap Darah wintrobeRp3.000Rp500Rp4.000Rp7.50022.

citrasRp2.500Rp500Rp4.000Rp7.00023.

Laju Endap Darah

Asam Urat stripRp11.000Rp1.000Rp2.000Rp14.00024.

Asam Urat clorimetriRp7.500Rp1.000Rp2.000Rp10.50025.

stripRp13.000Rp1.000Rp2.000Rp16.00026.

Cholesterol

Cholesterol

colorimetricRp6.500Rp1.500Rp2.000Rp10.00027.
CholesterolRp36.000Rp3.500Rp2.000Rp41.50028.

HDL
HDL Cholesterol

stripRp61.500Rp6.500Rp2.000Rp70.00029.

LDL Cholesterol

stripRp65.500Rp6.500Rp2.000Rp74.00030.

LDL Cholesterol

colorimetricRp43.000Rp4.500Rp2.000Rp49.50031.
stripRp14.000Rp1.500Rp2.000Rp17.50032.

Tryglicerida

colorimetricRp4.500Rp1.000Rp2.000Rp7.50033.
stripRp8.000Rp1.000Rp2.000Rp11.00034.

Tryglicerida
Glukosa

Glukosa colorimetriRp4.500Rp500Rp2.000Rp7.00035.

WidalRp11.500Rp1.500Rp4.200Rp17.20036.

DHF rapid testRp78.500Rp8.000Rp3.000Rp89.50037.

DHF Rapid Test DiagnosticRp125.000Rp8.000Rp3.000Rp136.00038.

Kanker leher rahim metode

IVARp25.000Rp5.000Rp10.000Rp40.00039.
CreyoteraphyRp150.000Rp10.000Rp15.000Rp175.00040.
papsmearRp7.000Rp3.000Rp5.000Rp15.00041.

Pengambilan spesimen

HBs Ag rapid

testRp74.000Rp8.000Rp3.000Rp85.0002.PELAYANAN ELEKTROMEDIK DAN RADIO

DIAGNOSTIK1.

EKGRp14.000Rp7.000Rp10.000Rp31.0002.

USGRp14.000Rp10.000Rp10.000Rp34.0003.
NebulizerRp14.000Rp5.000Rp10.000Rp29.0005.

DopplerRp4.000Rp2.500Rp5.000Rp11.5004.
SpirometriRp1.500Rp5.000Rp8.000Rp14.5006.

RontgenRp12.500Rp6.000Rp20.000Rp38.5003Tarif Pelayanan Ambulance a. Jarak tempuh 5 Km

pertamaRp750Rp29.250Rp20.000Rp50.000 b. Setiap tambahan 1
KmRp0Rp7.500Rp2.000Rp9.500C.PELAYANAN NON MEDIK1Pemeriksaan Kesehatan untuk Penerbitan
Surat Keterangan1. PelajarRp2.000Rp1.200Rp800Rp4.0002.
UmumRp3.200Rp1.600Rp1.200Rp6.0003. CatenRp3.200Rp1.600Rp1.200Rp6.0001. Surat
RujukanRp3.200Rp1.600Rp1.200Rp6.0004. Surat Keterangan
SakitRp3.200Rp1.600Rp1.200Rp6.0002VisumDalam Gedung a. Korban HidupRp0Rp0Rp0Rp0 b.
Korban MatiRp0Rp0Rp0Rp0Di Lapangan/TKP a. Korban HidupRp0Rp0Rp0Rp0 b. Korban
MatiRp0Rp0Rp0Rp0