NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri Akut b/d Agen Cidera

Agen cidera
Agen cidera biologis
Agen cedera psikologis
Agen cedera zat kimia

IMPLEMENTASI
Pain management:
1. Memeriksa adanya oedem disekitar
luka
2. Mendeteksi skin test positif
3. Menghitung GCS
4. Kaji secara komrehensif tentang
nyeri meliputi: skala nyeri, lokasi,
karakteristik,dan onset, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas/beratnya nyeri, dan faktorfaktor presipitasi
5. Observasi isyarat-isyarat non verbal
dari ketidaknyamanan
6. Gunakan komunikasi teraupetik agar
klien dapat mengekspresikan nyeri
7. Evaluasi tentang keefektifan dari
tindakan mengontrol nyeri yang telah
dilakukan
8. Berikan dukungan terhadap klien dan
keluarga
9. Berikan informasi tentang nyeri
seperti: penyebab, berapa lama, dan
tindakan pencegahan
10. Motivasi klien untuk memonitor
nyerinya sendiri
11. Ajarkan penggunaan teknik
relaksasi nafas dalam
12. Mempersiapkan dan memasang

NGT
13. Evaluasi dari ketidak efektifan dari
tindakan mengontrol nyeri
14. Tingkatkan tidur/ istirahat

LEMBAR EVALUASI NYERI AKUT

EVALUASI

NO

P
Subyektif

Obyektif

NO

Kriteria Hasil
Mengenali faktor penyebab
Mengenali onset (lamanya sakit)
Menggunakan metode pencegahan untuk
mengurangi nyeri
Menggunakan metode nonanalgetik untuk
mengurangi nyeri
Mengunakan analgesik sesuai dengan
kebutuhan
Mencari bantuan tenaga kesehatan
Melaporkan gejala pada petugas kesehatan
Mengenali gejala gejala nyeri
Melaporkan nyeri yang sudah terkontrol

Assesment :
Planning

TTD

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Hipertermi b/d
Anastesia
Penurunan perspirasi
Dehidrasi
Penyakit
Medikasi
Pemajanan lingkungan
yang panas
Penyakit
Trauma
Aktivitas berlebihan
Pemakaian pakaian yang
tidak sesuai dengan suhu
lingkungan
Peningkatan laju
metabolism

IMPLEMENTASI
P
Fever Treatment:
1. Monitor temperature pasien
secara teratur
2. Monitor kehilangan cairan
3. Monitor hematokrit
4. Monitor intake dan output
5. Monitor elektrolit yang tidak
normal
6. Mengkaji saat timbulnya demam
7. Berikan kompres
8. Anjurkan klien memakai pakaian
dari bahan yang tipis/menyerap
keringat.
9. Pendidikan kesehatan:
10. Jelaskan tanda-tanda
hipertermia seperti: kulit
kemerahan, kelemahan, sakit
kepala, bingung, nafsu makan
menurun
11. Ajari pentingnya
mempertahankan masukan cairan
yang adekuat untuk mencegah
dehidrasi
12. Berikan penjelasan tentang
penyebab demam atau
peningkatan suhu tubuh
13. Berikan penjelasan pada klien
atau keluarga tentang hal-hal yang

dapat dilakukan untuk mengatasi

demam
14. Kolaborasi pemberian
antipiretik sesuai dengan anjuran
15. Berikan terapi intravena sesuai
anjuran

LEMBAR EVALUASI HIPERTERMI

NO

EVALUASI
P
Subyektif

Obyektif

NO

Kriteria Hasil
Tidak menggigil
Nadi ( 60-100 x/ menit)
RR ( 16-24 x/ menit)
Suhu (36-37C)
Akral normal

Assesment :
Planning

TTD

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI
P

Gangguan pertukaran gas

berhubungan b/d
Ketidak seimbangan
perfusi ventilasi
Perubahan membrane
kapiler alveolar

Acid base management:

1. Kaji bunyi paru, frekuensi nafas,
kedalaman, produksi sputum
sesuai dengan indicator dari
penggunaan alat penunjang yang
efektif
2. Monitor saturasi O2 dengan
oksimetri nadi
3. Monitor hasil gas darah
4. Monitor kadar elektrolit
5. Monitor status mental
Oxygen therapy:
6. Tingkatkan frekuensi pemantauan
pada saat pasien tampak somnolen
7. Observasi terhadap sianosis
terutama membrane mukosa
mulut
8. Auskultasi bunyi nafas, tandai
area penurunan atau hilangnya
ventilasi dan adanya bunyi nafas
tambahan
9. Monitor status pernapasan dan
oksigenasi, sesuai dengan
kebutuhan.
10. Jelaskan penggunaan alat bantu
yang diperlukan
11. Ajarkan pada pasien teknik
bernapas dan relaksasi

12. Jelaskan pada pasien dan

keluarga alas an pemberian
oksigen dan tindakan lainnya.
13. Informasikan pada pasien dan
keluarga bahwa merokok itu
dilarang.
14. Ajarkan batuk secara efektif

LEMBAR EVALUASI GANGGUAN PERTUKARAN GAS

NO

EVALUASI
P
Subyektif

Obyektif

NO

Kriteria Hasil
Tidak terdapat dispneu
Tidak terdapat sianosis
PaO2 dbn : 80-100mmHg
Saturasi O2 : 95-100%
PH arteri dbn : 7,35-7,45 mmHg
RR dalam batas normal (16-24 x/mnt)
Inspirasi dalam batas normal
Tidak terdapat pernafasan mulut
Tidak terdapat dyspnea
Tidak terdapat ortopnea

Assesment :
Planning

TTD

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI
P

Pola Nafas tidak efektif b/d

Hiperventilasi
Penurunan energi/kelelahan
Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
Kelelahan otot pernafasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi Neuromuskuler
Obesitas
Injuri tulang belakang

1. Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Pasang mayo bila perlu
3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
4. Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
5. Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
6. Berikan bronkodilator
7. Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
8. Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
9. Monitor respirasi dan status O2
10. Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
11. Pertahankan jalan nafas yang
paten
12. Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
13. Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenas
14. Monitor vital sign
15. Informasikan pada pasien dan
keluarga tentang tehnik relaksasi
untuk memperbaiki pola nafas.
16. Ajarkan bagaimana batuk efektif
17. Monitor pola nafas

LEMBAR EVALUASI KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS

NO

EVALUASI
P
Subyektif

Obyektif

:
No

Kriteria

Tidak ada perubahan ekskursi dada

Bradipnea (-)

Ekspansi dada maksimal

(pernafasan dalam) dan simetris

RR=12-20x/menit

Pola nafas regular

Inspirasi : ekspirasi = 1 : 2

Pernafasan mulut (-)

Orthopnea (-)

9
10

Takipnea (-)
Tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan

Assesment :
Planning

TTD

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI
P

Kelebihan Volume Cairan

b/d
Mekanisme pengaturan
melemah
Asupan cairan berlebihan

Fluid Management
1. Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
2. Pasang urin kateter jika diperlukan
3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
4. Monitor vital sign
5. Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)
6. Kaji lokasi dan luas edema
7. Monitor masukan makanan / cairan
8. Monitor status nutrisi
9. Berikan diuretik sesuai interuksi
10. Kolaborasi pemberian obat:
....................................
11. Monitor berat badan
12. Monitor elektrolit
13. Monitor tanda dan gejala dari
odema

LEMBAR EVALUASI KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

EVALUASI

NO

P
Subyektif

Obyektif

:
No

Kriteria

Terjadi keseimbangan intake dan

output cairan dalam 24 jam (5)

berat badan stabil

tidak ada asites

tidak ada distensi vena jugularis

tidak ada edema perifer

tidak ada mata cekung

kelembaban kulit dalam batas

normal

membran mukosa lembab

elektrolit serum dalam batas

normal

10

nilai hematokrit dalam batas

normal

Assesment :
Planning

TTD

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI
P

Risiko infeksi b/d

Prosedur Infasif,
Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan,
Malnutrisi ,
Peningkatan paparan
lingkungan patogen,
Imonusupresi
Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi),
Penyakit kronik,
Imunosupresi,
Malnutrisi
Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan kulit,
trauma jaringan, gangguan
peristaltik)

Infection control:
1. Pertahankan teknik aseptif
2. Batasi pengunjung bila perlu
3. Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
5. Ganti letak IV perifer dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
6. Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
7. Tingkatkan intake nutrisi
8. Berikan
terapi
antibiotik:.................................
Infection protection:
9. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
10. Pertahankan teknik isolasi k/p
11. Inspeksi
kulit
dan
membran
mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
12. Monitor adanya luka
13. Dorong masukan cairan
14. Dorong istirahat
15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
16. Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam

LEMBAR EVALUASI RESIKO INFEKSI

EVALUASI

NO

P
Subyektif

Obyektif

Kriteria Hasil
Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat

Assesment :
Planning

TTD

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI
P

Ketidakseimbangan Nutrisi : Nutrition Management:

1. Kaji adanya alergi makanan
kurang dari kebutuhan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
tubuh b/d
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Ketidakmampuan untuk
yang dibutuhkan pasien
memasukkan atau mencerna
3.
Yakinkan
diet
yang
dimakan
nutrisi oleh karena faktor :
mengandung tinggi serat untuk
Biologis
mencegah konstipasi
psikologis
4. Monitor adanya penurunan BB dan
ekonomi.
gula darah
5. Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
6. Monitor turgor kulit, kekeringan,
rambut kusam, total protein, Hb dan
kadar Ht
7. Monitor mual dan muntah
8. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
9. Monitor intake nutrisi
10. Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan pemasangan NGT/ TPN
11. Atur posisi semi fowler atau fowler
tinggi selama makan
12. Kelola pemberan anti emetik:.....
13. Anjurkan banyak minum
14. Pertahankan terapi IV line

KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI : KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

EVALUASI

NO

P
Subyektif

Obyektif

No.
1.

BB meningkat

Kriteria

2.

BB ideal sesuai tinggi badan

3.

Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

4.

Tidak ada penurunan BB yang berarti

Assesment :
Planning

TTD

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI
P

Bersihan Jalan Nafas

berhubungan dengan:
Infeksi:
disfungsi neuromuskular
hiperplasia dinding bronkus
alergi jalan nafas
asma
trauma
Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas
sekresi tertahan
banyaknya mukus
adanya jalan nafas buatan
sekresi bronkus
adanya eksudat di alveolus
adanya benda asing di jalan
nafas.

Airway Management
1.Lakukan fisioterapi dada jika perlu
2.Ajarkan keluarga cara melakukan
fisioterapi dada
3.Keluarkan secret dengan batuk atau
suction
4.Ajarkan pasien cara melakukan batuk
efektif
5.Berikan nebulizer jika perlu
6.Atur intake cairan untuk
mengoptimalkan keseimbangan cairan
7.Kolaborasikan dengan dokter
pemberian bronkodilator
Oxygen Therapy
1.Berikan oksigen sesuai kebutuhan
pasien
2.Posisikan pasien semi fowler untuk
memaksimalkan pernapasan
3.Lakukan pengecekan secara periodic
terhadap terapi oksigen untuk
menghindari terjadinya keracunan
oksigen
4.Monitor keefektifan pemberian terapi
oksigen (dengan pulse oksimetri)
Respiratory Monitoring
1.Monitor RR, irama, kedalaman
pernapasan, penggunaan otot bantu
pernapasan
2.Monitor pola nafas : takipneu,

bradipneu, hiperventilasi, kussmaul,

cheyne stoke, biots, apneu
3.Auskultasi bunyi nafas, catat adanya
suara nafas tambahan
4.Jaga kepatenan jalan nafas
5.Kaji volume tidal

LEMBAR EVALUASI KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS

EVALUASI

NO

P
Subyektif

Obyektif

:
NO

Kriteria

1.

batuk

2.

suara napas tambahan (Ronki,

Wheezing)

3.

RR normal
(Usia 5-12 thn = 18-30)
(Usia 4-5 thn = 22-34)
(usia 1-3 thn = 20-40)

(usia > 12 thn = 12-20)

4.

sekret

5.

Irama nafas tidak reguler

6.

Gelisah

Assesment :
Planning

TTD

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI
P

Kekurangan Volume Cairan

b/d.
Kehilangan volume cairan
secara aktif Kegagalan
mekanisme pengaturan

Fluid Management:
1.
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
2.
Monitor
status
hidrasi
( kelembaban membran mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah ortostatik ),
jika diperlukan
3.
Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin, albumin, total
protein )
4.
Monitor vital sign setiap 15menit
1 jam
5.
Kolaborasi pemberian cairan IV
6.
Monitor status nutrisi
7.
Berikan cairan oral
8.
Berikan penggantian nasogatrik
sesuai output (50 100cc/jam)
9.
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
10. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
11. Atur kemungkinan tranfusi
12. Persiapan untuk tranfusi
13. Pasang kateter jika perlu
14. Monitor intake dan urin output
setiap 8 jam

LEMBAR EVALUASI KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

EVALUASI

NO

P
Subyektif

Obyektif

Kriteria Hasil
Temperature : (36,5 37,5 c)
Perubahan status mental
Nadi dalam batas normal : 60-100 mmHg
RR: 12-20 x/mnt
Tekanan darah : (100-140/60-90mmhg)
Turgor kulit
Produksi urine 0,5-1 ml/Kg BB/jam
Konsistensi urine normal (kuning jernih, tidak ada endapan)
CRT < 2 detik
Mukosa membrane dan kulit kering
Hematokrit 35%-50%
Penurunan berat badan secara signifikan
Rasa haus berlebihan
Kelemahan

Assesment :
Planning

TTD

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI
P

Ansietas b/d.
Faktor keturunan
Krisis situasional
Stress
perubahan status kesehatan
ancaman kematian
perubahan konsep diri
kurang pengetahuan
hospitalisasi

Anxiety Reduction:
1. Gunakan
pendekatan
yang
menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien
3. Jelaskan semua prosedur dan apa
yang dirasakan selama prosedur
4. Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
5. Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
6. Libatkan
keluarga
untuk
mendampingi klien
7. Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi
8. Dengarkan dengan penuh perhatian
9. Identifikasi tingkat kecemasan
10. Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
11. Dorong
pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan, persepsi
12. Kelola
pemberian
obat
anti
cemas:........

LEMBAR EVALUASI ANSIETAS

EVALUASI

NO

P
Subyektif

Obyektif

:
No

Kriteria

Klien mampu mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala cemas

Mengidentifikasi, mengungkapkan dan

menunjukkan tehnik untuk mengontol
cemas

Vital sign dalam batas normal

Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa

tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan

Assesment :
Planning

TTD

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Hambatan Mobilitas Fisik
b/d.
Gangguan metabolisme sel
Keterlembatan
perkembangan Pengobatan
Kurang support lingkungan
Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
Kehilangan integritas
struktur tulang Terapi
pembatasan gerak
Tidak nyaman
Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
Kerusakan persepsi sensori
nyeri
Kerusakan kognitif
Kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler
Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
Depresi mood atau cemas
Penurunan kekuatan otot
kontrol dan atau masa
Keengganan untuk

IMPLEMENTASI
P
1. Monitoring
vital
sign
sebelm/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
4. Ajarkan
pasien
atau
tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
8. Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
9. Ajarkan
pasien
bagaimana
merubah
posisi
dan
berikan
bantuan jika diperlukan

memulai gerak

LEMBAR EVALUASI HAMBATAN MOBILITAS FISIK

NO

EVALUASI
P
Subyektif

Obyektif

:
No

Kriteria

Pergerakan Otot

Pergerakan sendi

Penampilan postur tubuh

Kemampuan Berpindah

Assesment :
Planning

TTD

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI
P

Mual b/d
Pengobatan
iritasi gaster
distensi gaster
obat kemoterapi
toksin
Biofisika:
gangguan biokimia (KAD,
Uremia) nyeri jantung
tumor intra abdominal
penyakit oesofagus /
pankreas.
Situasional:
faktor psikologis seperti nyeri,
takut,

1. Pencatatan intake output secara

akurat cemas
2. Monitor status hidrasi (Kelembaban
membran mukosa, vital sign adekuat
3. Anjurkan untuk makan pelan-pelan
4. Jelaskan untuk menggunakan napas
dalam untuk menekan reflek mual .
5. Monitor status nutrisi
6. Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
sesudah dan selama makan
7. Instruksikan untuk menghindari bau
makanan yang menyengat
8. Berikan terapi IV kalau perlu
9. Kelola pemberian anti emetik....

LEMBAR EVALUASI MUAL

EVALUASI

NO

P
Subyektif

Obyektif

:
No

Kriteria

1.

Pasien mengatakan penyebab mual dan

muntah

2.

Pasien mengambil langkah untuk

mengatasi episode mual dan muntah

3.

Pasien mengambil langkah untuk

meyakinkan nutrisi yang adekuat pada
saat mual reda

4.

Pasien mempertahankan berat badan

dalam rentang tertentu diharapkan

Assesment :

Planning

TTD

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI
P

Diare b/d
Psikologis:
stress dan cemas tinggi
Situasional:
efek dari medikasi,
kontaminasi,
penyalah gunaan laksatif,
penyalah gunaan alkohol,
radiasi,
toksin,
makanan per NGT
Fisiologis:
proses infeksi,
inflamasi,
iritasi,
malabsorbsi,
parasit

1. Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas

feses
2. Evaluasi pengobatan yang berefek
samping gastrointestinal
3. Evaluasi jenis intake makanan
4. Monitor
kulit
sekitar
perianal
terhadap adanya iritasi dan ulserasi
5. Ajarkan pada keluarga penggunaan
obat anti diare
6. Instruksikan
pada
pasien
dan
keluarga untuk mencatat warna,
volume, frekuensi dan konsistensi
feses
7. Ajarkan
pada
pasien
tehnik
pengurangan stress jika perlu
8. Kolaburasi jika tanda dan gejala diare
menetap
9. Monitor hasil Lab (elektrolit dan
leukosit)
10.
Monitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi
11.
Konsultasi dengan ahli gizi untuk
diet yang tepat

LEMBAR EVALUASI DIARE

EVALUASI

NO

P
Subyektif

Obyektif

:
No

Kriteria

Pola
eliminasi
normal

Mampu mengontrol eliminasi

BAB

Diare tidak muncul

Keseimbangan cairan :Intake dan

output dalam 24 jam seimbang

BB stabil

6
7

dalam

batas

Assesment :
Planning

TTD

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI
P

Resiko Ketidakefektifan
Perfusi jaringan serebral b/d ...
Masa tromboplastin parsial
abnormal
Masa protombin abnormal
Segmen ventrikel kiri akinetik
Diseksi arteri
Hipertensi
Hiperkolesterolemia
Penyalahgunaan zat
Terapi trombolitik
Vibrasi atrium
Kardiomiopati dilatasi
Aneurisma serebri
Neoplasma otak
Trauma kepala

1. Monitor status neurologis

2. Monitor vital sign
3. Mengurangi stimulus lingkungan yang
mengganggu
4. Menjaga agar tidak terjadi fleksi
leher,punggul,dan lutut yang ektrem
5. Monitor tingkat kesadaran klien
6. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat diuretik
7. Konsultasikan dengan dokter tentang
parameter hemodinamik dan menjaga
kestabilan parameter hemodinamik
8. Kontrol hipertensi dengan memperluas
volume inotropik dan agen vasokontriksi
sesuai kebutuhan untuk menstabilkan
hemodinamik dan mengoptimalkan
perfusi jaringan cerebral
9. Pantau kadar hematokrit
10.Jaga kestabilan kadar glukosa darah
11.Jaga PCO2 pada kadar normal
12.Monitor tekanan perfusi cerebral
13.Monitor tanda-tanda pendarahan
14.Monitor tingkat kecemasan pasien
15.Monitor status respirasi, BGA, saturasi
oksigen, kedalaman, dan irama
pernapasan
16.Monitor Intra Cranial Pressure
17.Monitor keluhan sakit kepala
18.Monitor keluhan kesemutan

LEMBAR EVALUASI KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN SEREBRAL

EVALUASI

NO

P
Subyektif

Obyektif

No

Kriteria

Temperature : (36,5 37,5 c)

MAP 65 mm Hg 150 mm Hg

CPP >50 70 mm Hg

ICP < 20mmHg

Tekanan darah : (100-140/60-90mmhg)

Pola napas normal

Tidak ada tanda tanda peningkatan TIK

Tidak ada penurunan kesadaran

Tidak ada kejang

10

Tidak ada lateralisasi

Assesment :

Planning

TTD

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI
P

Resiko Ketidakstabilan
Glukosa Darah b/d ....
Kurang pengetahuan tentang
manajemen diabetes
Asupan diet
Pemantauan glukosa darah
tidak tepat
Kurang kepatuhan pada
rencana manajemen diabetik
Manajemen medikasi
Status kesehatan mental
Tingkat aktifitas fisik
Ststus kesehatan fisik
Kehamilan
Periode pertumbuhan cepat
Stress
Penambahan BB
Penurunan BB

Management Hiperglikemi:
1. Monitor kadar gula darah setiap hari
2. Monitor tanda dan gejala poliuri,
polifagi, polidipsi
3. Monitor TTV
4. Identifikasi penyebab
hiperglikemi/hipoglikemi
5. Batasi aktivitas klien bila kadar gula
naik atau terlalu rendah
6. Kolaborasikan asupan nutrisi yang
sesuai dengan kebutuhan klien
7. Kolaborasi pemberian obat yang
sesuai dengan kebutuhan

LEMBAR EVALUASI KETIDAKSTABILAN KADAR GLUKOSA DARAH

EVALUASI

NO

P
Subyektif

Obyektif

:
No.
1.

Kriteria
Kadar gula darah normal (70-110
mg/dL)

2.

Episodic hiperglikemi normal

3.

Episodic hipoglikemi normal

4.

Fructosemine normal (1,5-1,8

mMol/L)

5.

Hemoglobin glukosa normal (4,0

6,0 %)

Assesment :
Planning

TTD

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI
P

Penurunan curah jantung

b/d
Aritmia, takikardia,
bradikardia,
Palpitasi, oedem,
Kelelahan,
Peningkatan/penurunan JVP,
Distensi vena jugularis,
Kulit dingin dan lembab,
Penurunan denyut nadi
perifer,
Oliguria, kaplari refill
lambat,
Nafas pendek/ sesak nafas,
Perubahan warna kulit,
Batuk, bunyi jantung S3/S4,
Kecemasan

Cardiac Care
1. Evaluasi adanya nyeri dada
2. Catat adanya disritmia jantung
3. Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
4. Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
5. Monitor balance cairan
6. Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
7. Atur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
8. Monitor toleransi aktivitas pasien
9. Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
10. Anjurkan untuk menurunkan stress
11. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
12. Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
13. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
14. Monitor jumlah, bunyi dan irama
jantung
15. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
16. Monitor pola pernapasan abnormal
17. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
18. Monitor sianosis perifer
19. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,

bradikardi, peningkatan sistolik)

20. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
21. Sediakan informasi untuk
mengurangi stress

LEMBAR EVALUASI PENURUNAN CURAH JANTUNG

EVALUASI

NO

P
Subyektif

Obyektif

No

Kriteria

1.

Temperature : (36,5-37,5 C)

2.

MAP 65 mmHg-150 mmHg

3.

Denyut nadi perifer dbn

4.

Tidak terdapat odem

5.

Tekanan darah : (100-140/60-90 mmHg)

6.

Pola napas normal

7.

Tidak ada distensi vena jugularis

8.

Tidak ada bunyi jantung tambahan

9.

Tidak ada kecemasan

10.

Kulit tidak dingin dan lembab

Assesment :
Planning

TTD

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Kurang Pengetahuan b/d

keterbatasan kognitif

interpretasi
terhadap
informasi yang salah

kurangnya
keinginan
untuk mencari informasi
tidak mengetahui sumbersumber informasi.

IMPLEMENTASI
P
Mengajarkan proses penyakitnya :
1.
Kaji tingkat pengetahuan pasien
dan keluarga
2.
Jelaskan
patofisiologi
dari
penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan
fisiologi, dengan cara yang tepat.
3.
Gambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
4.
Gambarkan proses penyakit,
dengan cara yang tepat
5.
Identifikasi
kemungkinan
penyebab, dengan cara yang tepat
6.
Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara yang
tepat
7.
Sediakan
bagi
keluarga
informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
8.
Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
9.
Dukung
pasien
untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
10. Eksplorasi
kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan

cara yang tepat

LEMBAR EVALUASI DEFISIENSI PENGETAHUAN

EVALUASI

NO

P
Subyektif

Obyektif

No

Kriteria

Klien familier dengan nama penyakitnya

Klien dapat mendeskripsikan proses penyakitnya

Klien dapat mendeskripsikan faktor penyebab dari

penyakitnya

Klien dapat mendeskripsikan faktor risiko

Klien dapat mendeskripsikan efek samping dari

penyakitnya

Klien dapat mendeskripsikan tanda dan gejala

Klien dapat mendeskripsikan komplikasi mungkin

terjadi
8

Klien dapat mendeskripsikan cara pencegahan

komplikasi

Assesment :
Planning

TTD

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI

Kerusakan integritas kulit

b/d . . .
Eksternal :
Hipertermia
Hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan /medikasi

Perawatan luka (wound care)

Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas
kulit)

1. Ganti balutan
2. Bersihkan rambut diarea luka
3. Kaji karakteristik luka meliputi :
cairan, warna, ukuran
4. Bersihkan menggunakan NaCl /
normal saline / pembersih non toksik
5. Berikan perawatan diarea insisi
6. Berikan perawatan pada daerah ulcer
7. Berikan balutan sesuai dengan tipe
luka
8. Jaga kesterilan dalam melakukan
perawatan luka
9. Ganti balutan jika terdapat banyak
eksudat
10.
Bandingkan laporan
perkembangan luka setiap hari
11.
Ganti posisi pasien setiap 2 jam
sekali
12.
Anjurkan untuk mengkonsumsi
cairan yang adekuat
13.
Anjurkanpengaturan makanan
yang seimbang
14.
Anjurkan pasien atau keluarga
untuk melaporkan jika ada tanda dan
gejala infeksi
15.
Catat kondisi luka di buku
perkembangan pasien

LEMBAR EVALUASI KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

EVALUASI

NO

P
Subyektif

Obyektif

No

Kriteria

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan

(sensasi,
elastisitas,
temperatur,
hidrasi,
pigmentasi)

Tidak ada luka/lesi pada kulit

Perfusi jaringan baik

Menunjukkan pemahaman dalam proses

perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera
berulang

Mampu melindungi kulit dan mempertahankan

kelembaban kulit dan perawatan alami

Assesment :

Planning

TTD

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Resiko Cedera b/d ...
Eksternal:
Biologis
Zat kimia
Manusia
Cara pemindahan dan
transport
Internal:
Profil darah abnormal
Disfungsi biokimia
Disfungsi efektor
Disfungsi imun autoimun
Disfungsi integratif
Malnutrisi
Fisik
Psikologis
Disfungsi sensorik
Hipoksia jaringan

IMPLEMENTASI
P
1. Sediakan lingkungan yang aman
untuk pasien
2. Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien, sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
3. Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
4. Memasang side rail tempat tidur
5. Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
6. Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah dijangkau
pasien.
7. Membatasi pengunjung
8. Memberikan penerangan yang
cukup
9. Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
10. Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
11. Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
12. Berikan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan
status kesehatan dan penyebab
penyakit

LEMBAR EVALUASI RESIKO CIDERA

NO

EVALUASI
P
Subyektif

Obyektif
NO

:
Kriteria

1.

Traspor pasien tidak

sesuai SOP

2.

Tidak memasang pengaman pada

tempat tidur
Tidak Meminta bantuan untuk
melakukan aktivitas

3.
4.

jatuh dari tempat tidur

5.

Jatuh saat traspor

dengan aman

Assesment :
Planning

TTD

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI
P

Intoleransi aktivitas b/d

Tirah Baring atau

imobilisasi

Kelemahan
menyeluruh

Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen dengan
kebutuhan

Gaya hidup yang

dipertahankan.

Manajemen Energi
1.
Observasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan aktivitas
2.
Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan
3.
Monitor nutrisi dan sumber energi
tangadekuat
4.
Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
5.
Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas
6.
Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Terapi aktivitas
1.
Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi
yang tepat.
2.
Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
3.
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
4.
Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
5.
Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
6.
Bantu untu mengidentifikasi

aktivitas yang disukai

7.
Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
8.
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
9.
Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas

LEMBAR EVALUASI INTOLERANSI AKTIVITAS

EVALUASI

NO

P
Subyektif

Obyektif

Kriteria Hasil
Saturasi oksigen dalam batas normal 95-100%
(5)
Nadi dalam batas normal 60-100 x/mnt
RR dalam batas normal 16-24 x/mnt
TD sistolik normal 90-140 mmHg
TD diastolic normal 60-90 mmHg
Hasil EKG dalam batas normal
Warna kulit dalam batas normal
Usaha nafas terhadap peningkatan aktivitas
dalam usaha normal
Tidak terdapat pernafasan mulut
Tidak terdapat dyspnea

Assesment :
Planning

TTD