Anda di halaman 1dari 4

BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN


LAPORAN JAGA
Minggu 31 Januari 2016
IDENTIFIKASI
No. Reg/RM
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
MRS

: RI16002947/934446
: Nn.DA
: 17 tahun
: tidak bekerja
: Komplek Pasar Pulau Rimau
Banyuasin
: UGD tgl 31 Januari 2016 (17.55 WIB)
Bangsal tgl 1 Februari 2016 (pkl 02.00WIB) Yasmin B 6.3

KELUHAN UTAMA
(Autoanamnesis)
Badan lemas sejak 1 minggu SMRS
KELUHAN TAMBAHAN
BAB cair sejak 2 minggu SMRS
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
2 minggu SMRS
Os mengeluh badan terasa lemas, pandangan mata berkunang-kunang (+), perut dirasakan
keras dan membesar, terasa senap dan cepat penuh (+), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-),
demam (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), memar-memar di kulit (-). BAK biasa, BAB cair
(+) warna coklat kekuningan, ampas (+), perut memilit (-) BAB hitam seperti kecap (-). Os
tidak berobat.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
5 hari SMRS
Os mengeluh badan bertambah lemas, pandangan mata berkunang-kunang (+), perut
dirasakan semakin bertambah besar, terasa senap dan cepat penuh (+), nyeri ulu hati (-), mual
(-), muntah (-), demam (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), memar-memar di kulit (-). Nafsu
makan menurun disertai berat badan yang menurun. BAB cair (+), frekuensi 2-3x/hari, warna
kekuningan, ampas (+), darah (-), lendir (-) dan BAK tidak ada keluhan. Os berobat ke poli
RSMH. Os dikatakan kurang darah dan disarankan untuk dirawat.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat transfusi darah sebelumnya (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal
RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI
Os tidak bekerja (turut orang tua)
Kontak dengan bahan kimia disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium
: compos mentis
TD
: 110/60 mmHg
Nadi
: 100 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR
: 20 kali/menit
Temp
: 36,6C
VAS
: 0
TB
: 155 cm
BB
: 40 kg
RBW
: 80% (kesan underweight)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-), atrofi papil lidah (-), lidah pucat
(-), gum hipertropi (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
THORAX: barrel chest (-), venektasi (-), angulus costae < 90
Cor
I
: Iktus kordis tidak terlihat
P
: Iktus kordis tidak teraba
P
: Batas jantung atas ICS II, kanan LS dekstra, kiri LMC sinistra
A
: HR 100 kali/menit, reguler, bunyi jantung I dan II di semua katup normal, murmur
(-), gallop (-)
Pulmo (anterior)
I
: Statis simetris kanan = kiri, dinamis tidak ada pergerakan yg tertinggal
P
: Stemfremitus kanan = kiri
P
: Sonor kedua lapangan paru, batas paru-hepar ICS VI, peranjakan paru hepar 1
selaiga
A
: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Pulmo (posterior)
I
: Statis simetris kanan= kiri, dinamis tidak ada pergerakan yg tertinggal
P
: Stemfremitus kanan = kiri
P
: Sonor kedua lapangan paru
A
: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen
I
: datar
P
: lemas, hepar tak teraba, lien teraba S4, NT (+)
P
: timpani
A
: bising usus (+) normal
Ekstremitas
Akral hangat, edema pretibia (-), palmar pucat (+) clubbing finger (-), sianosis (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM RSMH, POLI


tanggal 27 Januari 2016 Pukul 10.20 WIB
DARAH RUTIN
Hb
5,6 mg/dl
Ht
16 %
RBC
1,61 juta /mm3
Leukosit
2.400 /mm3
Trombosit
183.000/L
DC
0/0/2/79/19
Reticulosit
1.6
MCV
101.9
MCH
35
KIMIA DARAH
Bilirubin total 0.58 mg/dl
Bilirubin direk 0.25 mg/dL
PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM RSMH, UGD
tanggal 31 Januari 2016 Pukul 19.21 WIB
DARAH RUTIN
Hb
4.9 mg/dl
Ht
15 %
RBC
1,41 juta /mm3
Leukosit
1.600 /mm3
Trombosit
171.000/L
DC
menyusul
MCV
101.9
MCH
35
KIMIA DARAH
SGOT 16 U/L
SGPT 21 U/L
GDS
110 mg/dL
Ureum
16 mg/dL
Kreatinin
0.44 mg/dL
Natrium
138 mEq/dL
Kalsium
8.6 mg/L
Kalium
3.7 mg/dL
DAFTAR MASALAH
Bisitopenia
PENGKAJIAN MASALAH
1. Bisitopenia
Dari anamnesis didapatkan keluhan badan lemas dan pandangan berkunang-kunang.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva palpebra pucat dan palmar yang pucat
Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 4.9 gr/dL, Ht 15%, leukosit 1600/mm3.
Bisitopenia pada pasien ini dapat disebabkan oleh penyakit MDS
DIAGNOSIS SEMENTARA

MDS
DIAGNOSIS BANDING
Anemia Aplastik
Anemia defisiensi asam folat
Anemia defiseinsi vit 12
PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
Istirahat
Diet NB
Edukasi: menjelaskan tentang penyakit, rencana terapi, dan rencana pemeriksaan
Farmakologis
Asam folat 3x1 mg
B1B6B12 3X1
Transfusi PRC 600 cc
RENCANA PEMERIKSAAN
Gambaran darah tepi
BMP
PROGNOSIS
Quo ad Vitam
Quo ad Functionam
Quo ad Sanam

: dubia ad bonam
: dubia ad malam
: dubia ad bonam