11/18/2008

Gastroenteritis Menular
Akut pada Anak
Kenneth C. Hinton MD, FAAP

Gastroenteritis, inflamasi pada gaster dan usus

dengan gejala diare dll.
Pada anak berwujud dengan 3 presentasi
1. Akut dengan gejala biasanya < 7 hari
2. Persisten / berkepanjangan > 14 hari,
3. Kronis/Menahun termasuk
Penyakit Crohn
Colitis Ulceratif.

11/18/2008

Epidemiologi: GEA pada anak

Biasanya terjadi 3 5 kali setahun pada anak.
Di daerah yang terkontaminasi tinggi, anak mungkin
GEA sampai 25 kali, & mungkin anak itu menderita
diare sampai 25% dari tahun itu.
Di negara-negara yang sedang berkembang (NSB),
insidens diare 25 kali lebih banyak pada bayi yang
diberi minum botol/dot daripada bayi yang hanya
disusui ibunya.
Cara menular bagi semua etiologi ialah via mulut
(Feco-oral). Dan mungkin rotovirus bisa menular juga
via saluran nafas.

Faktor-faktor yang berhubungan

Kemiskinan
Sumber air yang tercemar
Fasilitas sanitasi (WC) yang tidak bersih
Pendidikan rendah mengenai hal-hal higenis,
buta huruf dll.

11/18/2008

Diare Persisten (>14 hari)

Sangat bahaya bagi anak malnutrisi & yang berberat badan
kurang.
EAEC (Entero-Adherant E. Coli) Shigella, Ameba, Giardia,
Cryptosporidium , Rotavirus
ORT (oral rehidration therapy) sudah menjadi kebiasan
pada kasus diare akut
Di NSB Diare persisten hanya 3 11% kasus
50% moribitias dari diare
30 - 50% mortalitas dari diare

Perlindungan Alami
Gaster yang asam (pH<4) membasmi mayoritas
besar patogen yg ditelan. Shigella kebal terhadap
asam.
Mobilitas usus kecil cepat membuang banyak
patogen. Maka obat anti-mobilitas menyulit GEA
bakteri.
Flora usus biasa bersaingan dgn patogen. Maka
antibiotika luas dapat mengundang infeksi
sekunder: Clostridium difficile.

11/18/2008

Gambaran Klinis Diare dan Patogen yang

Berhubungan
Sindroma Diare Enterotoksigenik / Sekretor
Gejala: diare berair banyak & tiada lukosit di tinja
Rx: Bismuth subsalisilat Pepto-Bismol (anti-sekretor)
Keracunan makanan (toksigenik): Staphylococcus
aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens
Enterotoksigenik:
Enterotoxigenic E. coli (ETEC),Vibrio cholera, Giardia
lamblia, Cryptosporidium, Rotavirus, Norwalk-like virus
& enterovirus

Gambaran Klinis Diare dan Patogen yang

Berhubungan
Sindroma Diare Inflamasi / Invasif
Gejala: Disenter (kram & darah di tinja)
Lukosit & eritrosit (mikroskopis) di tinja
Shigella
Staphylococcus aureus
Enteroinvasive E. coli (EIEC)
Salmonella
Campylobacter
Entameba histolytica

11/18/2008

GEA VIRUS:
Rotavirus: Penyebab dari 33 70% kasus diare pada anak
< 2 tahun yang perlu MRS. 500.000 anak mati per
tahun karena Rotavirus. Penyebab hanya 10% dari
kasus diare ringan. Inkubasi 1 7 hari. Muntah &
diare banyak, febris, sering dihidrasi, intoleransi
laktos, selama 3 - 5 hari.
Norwalk virus: Wabah di asrama, tempat makan, rekreasi
& berkema. Inkubasi 1 3 hari. Lebih sering terjadi
pada anak sekolah & dewasa. Diare berat serta
mual/muntah selama 2 hari
Enterovirus: Diare sektretor berlangsung lebih lama: 5
12 hari, Inkubasi: 8 10 hari.

GEA BAKTERI Sindroma Sekretor

Banyak air di tinja
Tiada gejala sistemik (seperti febris, myalgia)
Tiada tanda inflamasi usus lokal (tenesmus)
Staph. aureus & B. cereus:
Toksin dari bakteri dikonsumsi langsung
Inkubasi: 1 6 jam.
Bukan infeksi: Bakteri tidak berbanyak di tubuh.
Berhubungan dengan wabah akut.
Banyak muntah.
Segera sembuh

11/18/2008

GEA BAKTERI
Sindroma Sekretor
Clostridium perfringens:
Diare berat & kram
Dari daging atau ayam yang tercemar
Toksin juga diproduksi baksil di usus kecil
Inkubasi: 8 12 jam (lebih lama drpd S. aureus)
Berlangsung singkat, biasanya < 3 hari

GEA BAKTERI Sindroma Sekretor

ETEC dan Vibrio cholera:
Baksil berkembang di usus tetapi tidak invasif dan
menyebabkan hipersekresi dari enterosit

Tinja kolera seperti air cucian beras keluar

seperti kran.

los

Inkubasi kolera: < 1 3 hari.

Berlangsung selama 3 7 hari
Dihidrasi berat bisa cepat sekali (dalam 4 12 jam).
Hipokalemia, Asidosis, Hypoglycemia.
Tidak ada kram abdomen. Tiada gejala sistemik
Rx: Tetrasiklin, Erythromycin, Ciproflaxacin

11/18/2008

GEA BAKTERI Sindroma Invasif

Enteropatogen menyerang enterosit

usus

Gejala umum: febris, myalgia, febris,

myalgia arthralgia, iritibel, kram &
nyeri abdomen.

Tinja positif mukus dan terkadang

darah

GEA BAKTERI Sindroma Infasif

Salmonella (non-typhoidal):
Sering pada bayi < 6 bulan
Dari susu, telor, daging tercemar. Inokulum besar.
Dapat menyerang ileum distal: sindroma

toksigenik

Inkubasi 1 1 hari, berlansung 2 3 hari.

Febris, muntah, kram, mungkin ada darah pada tinja.
Rx bila kasus moderat berat:
TMP-SZL, Ampicillin atau Chloramphenicol x 5 h
Kalau duga Demam Enterik / kasus berat: Rx 10 - 14 h
(Demam Enterik (Tifoid): pasien rasa sangat lemah.)

11/18/2008

GEA BAKTERI Sindroma Infasif

Shigella:
Penyebab utama disenteri pada anak di AS
Inokulum kecil (tahan asam gaster)
Gejala mulai seperti diare sekretor 1 2 hari,
Lalu sindroma infasif, febris , darah di tinja.
Kejang febris sering terjadi karena neurotoxin
Sering dihidrasi.
Rx: antibiotika awal mengurangi gejala ~ 50%.
Rx. TMP-SXL BID selama 3 5 hari
atau Ciprofloxacin 3 5 hari

GEA BAKTERI Sindroma Infasif

Campylobacter
1/3 kasus sekretor, 2/3 kasus invasif.
Penyebab 10 15% kasus diare sedunia.
Sering pada bayi < 1 tahun & dewasa muda
Inkubasi 1 7 hari.
Mulai: febris, myalgia & nyeri kepala selama 12 24 jam
seperti flu.
Lalu kram & diare mukus, mungkin darah
Bisa merupai appendicitis karena limfadenitis mesenterik &
nyeri abdomen.
Antimobiliti bisa menyebab komplikasi toksik megakolon &
perdarahan kolonik. Sulit dibedakan dari Shigella!
Rx: Erithromicin x 5 hari atau Cipro. x 3 hari

11/18/2008

GEA BAKTERI Sindroma Infasif

Clostridium difficile
Kasus nosokomial yang menerima antibiotika luas
Kolitis dari toksin invasif, diare, kram, febris, nyeri
abdomen bawah
Lukositosis pada DL
Dx: koloskopi pseudomenbran kolitis.
Neonatus muda kena infeksi, jarang gejalanya
Rx. Stop Antibiotika dulu & beri probiotik. Diare
biasanya berhenti.
Kalau tidak berhenti, beri: metronidazol

GEA Protozoa
Cryptosporidium
Parasit intraselular, penyebab 5 15% kasus

diare

berat di puskesmas di banyak NSB.

Paling berat pd bayi dan anak kecil & pasien
lemah imun (e.g. AIDS)
Dibawa binatang domestik & pets
Diare biasanya tidak berat, mungkin seperti
kolera
ringan. Biasanya tidak ada darah atau mukus di
tinja.
Ada kram, anorexia, malaise & BB turun
Berlangsung 2 hari 1 bulan (rata-rata 2 mgg)
Belum ada Rx!

11/18/2008

GEA Protozoa Sindroma Infasif

Giardia lamblia
Menular via air/makanan tercemar atau langsung dari orang
(juga carrier)/binatang (pets). Inoculum kecil
Masa Inkubasi: 1 - 4 minggu
Parasit letak pada selaput lendir usus, jarang invasif.
Gejala pelan-pelan berwujud dalam 5 - 10 hari.
Kembung, kram, mual, kentut, diare semi-cair yang tidak
banyak atau sering, tetapi bau sekali.
Pasien sering serdawa & merasa seperti sulfa
Pada anak tertentu nyeri abdomen tampak berat
Rx: Metronidazole x 5 7 hari (80-95% sembuh)
Tinadazole dosis tunggal (90-100% sembuh)

GEA Protozoa Sindroma Infasif

Entameba histolytica (Disenteri Ameba)
Endemik di NSB
Masa Inkubasi: 7 hari
Gejala pada yang rentan bisa sangat keras: colitis berat,
banyak BAB, tenesmus, banyak darah, febris, kram &
nyeri abdomen bawah (colon).
Gejala bisa parah kalau diberi steroid atau obat
anti-mobility
Pasien yang kebal bergejala ringan
Bisa menjadi pengidap / carrier dengan gejala ringan:
malaise, mudah fatique, anorexia ringan, depresi
Rx: Metronidazole selama 7 - 10 hari
Tinidazole selama 3 - 5 hari

10

11/18/2008

Pertanyaan pada kasus Diare Akut

Febris, kram, nyeri abdomen, tenesmus?
Colitis atau ileitis inflamasi / invasif
Tinja ada darah? Shigella, EIEC, Ameba, Baksil invasif lain
Nyeri abdomen merupai appendicitis? Campylobakter
Banyak kasus makan bersama (wabah)?
Inkubasi < 6 jam: Staph. aureus, Bacillus cereus
Inkubasi > 6 jam: Clostridium perfringens
Tinja seperti air cucian beras, makan sari laut kurang masak?
Vibrio cholera
Baru sakit campak, malnutrisi, AIDS, lemah imun?
Salmonella, Cryptosporidium, Rotavirus

Hasil Periksaan Feces

Ada Darah ? Shigella, EIEC, Ameba, Bakteri invasif
Ada eritrosit, lukosit pada pasien diare > 3 hari, BB
turun? Shigella, EHEC, EIEC
Ada eritrosit saja, diare > 3 hari, BB? Amoeba
Ada Parasit atau kistanya? Giardia, Amoeba,
Cryptosporidium dll
Ada toksin C. difficile pada pasien yang menerima
antibiotika luas?
a. neonatus: Mungkin tidak berarti tanpa tanda
pseudomembran usus
b. bayi dll: Cytotoksik colitis dari C. difficile

11

11/18/2008

Pencegahan GEA
Cuci tangan!
Minum ASI, minimal 6 bulan
Kini ada formula susu bayi yang mengandung
probiotik Lactobacillus reuteri seperti ada di
yogurt.
Cegah makanan terkontaminasi:
Anti-Lalat & lain-lain!

Pencegahan GEA: Vaksin

Vaksin Salmonella typhi
Vivotif: Oral, Bakteri hidup, attenunated,
Kapsul diminum 2 hari sekali kali 4
Typhim Vi: Injeksi 1 kali, antigen
polisakeride kapsul
Vaksin Vibrio cholera: Injeksi 2 kali bakteri mati,
hanya 50% efektif selama 3 6 bulan.

12

11/18/2008

Vaksin Rotavirus RotaTeq (Merck)

Rotashield 1998 ditarik 1999 krn komplikasi intususepsi

RotaTeq Vaksin hidup, PO , pentavalent, bovine (sapi) strain.
FDA menyarankan Feb 2006
Mencegah 74% semua kasus GEA Rotavirus & 98% kasus berat
termasuk 96% kasus MRS krn Rotavirus.
Mulai diberi pd umur 6 12 mgg; 3 dosis setiap 4 10 mgg.
Boleh diberi bersama imunasisi lain.

Jadwal Imunisasi Anak

Umur
Birth (di RS)

Immunisasi
Hepatitis B

2 Bulan
DTaP, Comvax, IPV, Prevnar, Rotateq
4 Bulan
DTaP, HIB, IPV, Prevnar, Rotateq
6 Bulan
DTaP, Comvax, IPV, Prevnar, Rotateq
12 Bulan
Proquad (MMR+Varicella), Prevnar
15 Bulan
DTaP, HIB
2 Tahun
Hepatitis A (Comvax: HepB + HIB)
2 Tahun
Hepatits A
(Prevnar: Pneumococal Vksn)
4 - 6 Tahun DTaP, IPV, MMR
11 - 12 Tahun
TDaP, Menactra (Meningicoccal Toxoid Vksn)

13

11/18/2008

Penatalaksaan
Evaluasi & mengoreksi status dihidrasi
Teruskan memberi ASI
Obat anti-hipermobilitas pada umumnya tidak diberi
kepada anak. Bahaya pada kasus diare invasif.
Kembali ke diet biasa segera, asal anak mau makan.
(Bland diet khusus seperti bubur, pisang dll tidak
disukai anak dan menghambat selera makan.)
Intoleransi laktos bisa terjadi pada diare rotavirus & diare
invasif. Tetapi jarang perlu ganti sementara ke formula
non-laktos (dasar soy/kedelai)
Pada kasus diare non-invasif, obat anti-sekretori:
Bismuth subsalicilate
Flavonoid: Dark Chocolate

Evaluasi Defisit Dihidrasi

GEJALA / TANDA
Sensorium*

Dihidrasi ringan
Normal - Iritibel

Dihidrasi Moderat
Lethargi

Dihidrasi Berat
Stupor/ Tdk sadar

Pengisian Kapilar*

2 detik

2 - 4 detik

> 4 detik

Selaput lendir*

Normal

Kurang basah

Kering

Air mata (menangis)*

Normal

Kurang

Tidak ada

Kecepatan Nadi

Cepat sedikit

Cepat

Sangat cepat

Kecepatan Nafas

Normal

Cepat

Cepat & Hiperpnea

Tekanan Darah

Normal

Normal, tetapi ada

Orthostasis

Rendah / Tiada

Kekuatan Nadi

Normal

Lemah

Amat lemah/ Tiada

Turgor kulit

Normal

Pelan

Sangat pelan

Fontanel

Normal

Cekung

Sangat cekung

Mata

Normal

Cekung

Sangat cekung

Keluar air seni

Kurang

Oliguria

Oliguria / Anuria

14

11/18/2008

Perkiraan
Kekurangan
Cairan

BAYI

ANAK

Berat Badan <10 kg

Berat Badan >10 kg

Dihidrasi Ringan

5% atau 50 mL/kg

3% atau 30 mL/kg

Dihidrasi
Moderat

10% atau 100 mL/kg

6% atau 60 mL/kg

Dihidrasi Berat

15% atau 150 mL/kg

9% atau 90 mL/kg

Resusitasi Dihidrasi : ORS

Oral Rehydration Solutions (ORS)
Kalau dihidrasi ringan atau moderat & pasien
masih sadar & mau minum tanpa muntah, coba
ORS.
Kalau muntah, berilah ORS pelan-pelan
dengan sedikit-sedikit: 5 cc/ menit.
Semua ORS komersial: ratio glukos:natrium tepat
untuk absorpsi natrium dan osmolality rendah (
310)
Minuman cairan bening / clear liquids ( jus, Sprite,
susu, kuah) tidak tepat karena ratio
glukos:natrium tinggi dan osmolality tinggi

15

11/18/2008

Resusitasi Dihidrasi : Parenteral

Kalau ada dihidrasi berat atau pengisian kapilar
>2 detik atau TD kurang, langsung mulai rehidrasi
IV atau IO (intraosseous) secara agresif.
Fase I: 20 60 cc / kg BB cair isotonik (NS, RL)
cepat sampai perfusi kapilar & TD kuat.
Fase 2: Mengganti kekurangan plus kebutuhan
sehari: Cairan IV 5% Dextrose in 0.45% NaCl.
Dihidrasi berat pada bayi (<10kg) 150cc / kg
Dihidrasi berat pada anak (>10kg) 90cc / kg
(Kalium (20 mEq KCl / L) boleh ditambah kalau air seni
lancar keluar)

Resusitasi Dihidrasi: Parenteral (2)

Fase 2 (lanjutan): Mengganti kekurangan plus
kebutuhan sehari
Perhitungan kebutuhan cair sehari-hari
BB < 10 kg: 100cc / kg
BB 10 20 kg: 1000cc + 50cc / kg > 10 kg
BB > 20 kg: 1500cc + 20cc / kg > 20 kg
50% dari jumlah kekurangan plus kebutuhan sehari
diberi dalam 8 jam pertama, 50% dalam 16 jam
berikutnya.

16

11/18/2008

Dihidrasi Hiponatremik (Na<130 mEq/L)

Fase I sama dengan Dihidrasi Isonatremik
Fase II Beri defisit & kebutuhan sehari sebagai
Dex5%:0,9%NaCl atau Dex%:0,45%NaCl
dengan monitor Na agar naik pelan-pelan.
Kalau Natrium dikoreksi terlalu cepat
(naik > 0,5mEq/L / jam), pasien dapat kena
myelinolysis pons bagian tengah.

Kalau pasien mulai kejang-kejang karena

hyponatremia, koreksi natrium boleh
dicepatkan.

Dihidrasi Hipernatremik (Na>150 mEq/L)

Fase I sama dengan Dihidrasi Isonatremik
Fase II Koreksi hipernatremia cepat sangat bahaya
(edema otak & mati)
Maka Na diturunkan pelan (<10mEq/hari)
Koreksi kekurangan cairan perlu 48 jam.
Beri Dex5% : 0,9%NaCl dengan periksa Na
serum setiap 4 jam.
Kalau Na tidak turun 0,5mEq/jam, boleh beri
Dex5% : 0,45%NaCl selama 4 jam.

17

11/18/2008

Helpful Websites

Diarrhea: www.emedicine.com/ped/topic583.htm
GEA: www.emedicine.com/ped/topic834.htm
Dihidrasi: www.emedicine.com/ped/topic556.htm
Rotavirus Vaccine:
www.rotavirusvaccine.org/vaccine-facts.htm

Dark Chocolate Treatment of Diarrhea:

htmy.webmd.com/content/article/113/110584.htm

Vaccines: www.vaccineinformation.org/

18