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FISIOPATOLOGIA DA SNDROME
NEFRTICA EM CRIANAS E
ADOLESCENTES
Article January 2008

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1 author:
Maria Goretti M G Penido
Federal University of Minas Gerais
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Available from: Maria Goretti M G Penido

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Arch.Latin.Nefr.Ped. 2008; 8(1)

FISIOPATOLOGIA DA SNDROME NEFRTICA

EM CRIANAS E ADOLESCENTES
Dres. Souto MFO1; Teixeira MM2; Penido MGMG1; Simes e Silva AC1.

RESUMO

INTRODUO

A sndrome nefrtica (SN), caracterizada por

proteinria, hipoalbuminemia e edema, a
glomerulopatia mais comum em crianas. Apesar dos
avanos, sua fisiopatologia permanece desconhecida. Considera-se que a SN um distrbio complexo
e multifatorial, envolvendo agentes desencadeadores,
alteraes genticas e do sistema imune. Alteraes
genticas podem aumentar a susceptibilidade SN ou
provocar distrbios de permeabilidade que se manifestam logo aps o nascimento. Vrias evidncias
sugerem tambm um papel significativo do sistema
imune na fisiopatologia dessa doena, com uma aparente resposta anormal dos linfcitos T, participao
de citocinas e quimiocinas, com destaque para o
TGF. Outros achados sugerem a existncia de algum fator circulante de permeabilidade, provavelmente derivado do sistema imune, relacionado s
recidivas ps-transplante. O estudo mais aprofundado
da fisiopatologia da SN poderia proporcionar o desenvolvimento de frmacos com maior especificidade
e menos efeitos adversos.

A sndrome nefrtica (SN) definida classicamente como a combinao de proteinria macia,

hipoproteinemia e edema.1,2,3 a doena glomerular
mais comum da infncia, tendo uma prevalncia
estimada em 16 casos para cada 100.000 crianas.1,4
Quanto etiologia, a SN classificada em primria e
secundria. A SN primria ou idioptica a forma
mais comum na infncia e pode ser decorrente de
alteraes genticas primrias do rim que acometem
principalmente a barreira de filtrao glomerular.1,2
Em adultos, na maior parte dos casos, a SN secundria, sendo causada por sndromes genticas, doenas metablicas, infeces, uso de medicamentos,
doenas alrgicas, auto-imunes e neoplasias.1,5
O quadro clnico caracterizado por edema de
incio rpido, carter gravitacional e fisiopatologia
complexa, podendo associar a volume intravascular
normal, aumentado ou diminudo, de acordo com o
estgio do processo inflamatrio.6,7,8 Com a evoluo
do quadro, aparecem transudatos, anasarca, edemas
escrotal ou vulvar acentuados.1,9 O achado laboratorial
mais significativo a proteinria macia, que, nas
recidivas, freqentemente supera 1.000 mg/m2/dia
(proteinria de 24 horas) e/ou 2 mg protena/mg
creatinina (relao protena-creatinina em amostra de
urina). A perda de protena leva diminuio significativa da proteinemia, em especial da albuminemia.
Alm disso, a dislipidemia caracterstica nesses
pacientes, alm da propenso a infeces (principalmente por pneumococos) e trombose. Alguns casos
podem evoluir com insuficincia renal aguda nas
recidivas, devido a hipovolemia relativa.1,2,9
Classicamente, na SN primria predominam dois
tipos histolgicos: SN por leses mnimas (SNLM) e
glomeruloesclerose focal e segmentar (GEFS). Na

Unidade de Nefrologia Peditrica, Departamento de

Pediatria, Faculdade de Medicina Universidade Federal
de Minas Gerais (UFMG), Av. Alfredo Balena, 190, Belo
Horizonte, MG, 30130-100, Brasil.
Laboratrio de Imunofarmacologia, Departamento de
Bioqumica e Imunologia, Instituto de Cincias Biolgicas
UFMG, Av. Antonio Carlos, 6627, Belo Horizonte, MG,
31270-901, Brasil.

Correspondncia:
Ana Cristina Simes e Silva
acssilva@hotmail.com

SNLM, existe pouca alterao microscopia, observando-se proliferao mesangial discreta e fuso dos
processos podais, sem deposio de imunocomplexos3.
Essas caractersticas esto presentes na maioria das
crianas, porm sua freqncia diminui medida que
a idade aumenta,2 O outro tipo, denominado GEFS,
caracterizado por esclerose de pores do tufo capilar, depsitos de imunoglobulinas e de complemento,
hipertrofia glomerular, fibrose intersticial e atrofia
tubular. Glomrulos afetados se misturam aos ntegros, dando uma aparncia de mosaico. O tecido
comprometido localiza-se predominantemente na
juno crtico-medular.9 A GEFS responsvel por
20% dos casos de SN nos adolescentes e at 50% em
adultos. Sua prevalncia ainda considerada baixa na
infncia, embora a ocorrncia de GEFS tem aumentado em todas as faixas etrias nos ltimos anos.5,10
Essa diferenciao de acordo com o achado histolgico
nem sempre se correlaciona bem com a evoluo
clnica; uma vez que pacientes com SNLM podem
apresentar m resposta ao tratamento, enquanto que
alguns casos de GEFS tm evoluo muito favorvel,
com remisso prolongada dos sintomas. Alm disso,
alguns pacientes inicialmente com biopsias mostrando alteraes tpicas de SNLM desenvolvem achados
compatveis com GEFS em biopsias subseqentes.
Alguns autores consideram as duas entidades como
manifestaes diferentes de uma mesma doena, sendo, portanto, possvel a evoluo de SNLM para
GEFS em alguns casos.2,5
Atualmente, a literatura tem preferido classificar
a SN de acordo com a resposta teraputica, visto que
o fator prognstico mais significativo da doena a
resposta ao tratamento com corticosterides e no as
alteraes histolgicas encontradas1. Por esse motivo, os pacientes hoje so classificados como SN
crtico-sensvel (SNCS) e SN crtico-resistente
(SNCR). Nesse ltimo grupo tambm se incluem os
pacientes que tm recidivas rpidas aps a retirada da
medicao, tambm conhecidos como crtico-dependentes.2,9 O prognstico dos pacientes com SN
primria bom na maior parte dos casos, principalmente nas crianas, com remisso prolongada dos
sintomas ou cura. Nos casos de SNCR, h freqentemente progresso para fibrose renal e doena renal
crnica. O tempo para essa evoluo muito varivel.
Mesmo aps transplante renal, esses pacientes tm
um risco acentuado de recidiva da doena.9,11
Apesar dos avanos obtidos nas ltimas dcadas
em relao ao conhecimento da SN, sua fisiopatologia

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ainda permanece obscura. Alguns pacientes respondem mal a todas as modalidades teraputicas, ou
sofrem efeitos adversos aos medicamentos, sugerindo que a abordagem atual est longe de ser a ideal.
Acreditamos que um melhor entendimento da
fisiopatologia da SN proporcionar o desenvolvimento de abordagens teraputicas mais eficazes e
especficas. Neste contexto, discutiremos nas prximas sees, a fisiologia da filtrao glomerular e
alguns mecanismos propostos para o desenvolvimento da SN, a partir de uma reviso das evidncias
cientficas mais atuais sobre o assunto.

FISIOLOGIA GLOMERULAR
Uma das funes do glomrulo evitar a passagem de protenas plasmticas para o filtrado urinrio.
Para isso, o glomrulo forma uma barreira que
constituda pelo endotlio fenestrado vascular, a
membrana basal glomerular (MBG) e a camada de
podcitos.
O endotlio fenestrado vascular envolve os capilares glomerulares. Suas fenestraes permitem o
contato do sangue circulante com a MBG. As clulas
do endotlio tm grande importncia na fisiopatologia
de doenas renais, por produzirem diversas substncias como protenas da matriz extracelular, molculas
vasoativas, fatores de crescimento e citocinas, normalmente em resposta a diferentes leses renais.12,13,14
A MBG, uma estrutura em gel constituda por
colgeno e glicosaminoglicanos, restringe a passagem de macromolculas principalmente por meio de
suas caractersticas eltricas. A MBG possui carga
eltrica negativa e, portanto, repele protenas como a
albumina, que tambm se encontra carregada negativamente em pH fisiolgico.2,15
O podcito uma clula altamente especializada
cujo citoplasma se estende por meio de prolongamentos em forma de dedos, conhecidos como processos
podais, que ficam adjacentes aos processos de
podcitos vizinhos. Uma membrana ultrafina, tambm chamada de diafragma da fenda interpodocitria,
conecta essas clulas com a funo de limitar a
passagem de macromolculas para o filtrado
glomerular.12,13,16,17
O diafragma da fenda interpodocitria uma
estrutura que recobre o espao entre os processos
pediculares, semelhante a tight-junctions, que foi
descrita em 1974.18 formado principalmente pela

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nefrina, uma protena trans-membrana composta por

1241 aminocidos.19 A nefrina apresenta formato
filiforme, com apenas 11 nm de espessura, e sua
maior parte encontra-se fora da clula. O arranjo
longitudinal das molculas de nefrina dos diferentes
podcitos assumem um formato de zper, constituindo o diafragma da fenda. Tal conformao permite a
seleo eficaz do que deve ou no ser filtrado alm de
exercer funes de adeso e sinalizao13 (Figura 1).
Apesar da fisiopatologia da sndrome nefrtica
ainda ser mal compreendida, evidente a importncia
de alteraes podocitrias, principalmente nos casos
resistentes a corticide como, por exemplo, na GEFS.
Mesmo na SN crtico-sensvel, inicialmente atribuda apenas a alteraes de cargas eltricas da MBG,
tm sido descobertas alteraes estruturais do epitlio
adjacente.

DISFUNO DE PODCITOS
Alteraes nos podcitos ocorrem em diversas
doenas caracterizadas por proteinria. Inmeras
mutaes genticas associadas SN tm sido descritas nos ltimos anos.20,21 Acredita-se tambm que,
mesmo nos casos de SN adquirida, ou seja, sem

defeitos genticos conhecidos, o podcito esteja comprometido, dessa vez por fatores externos.17
Dessa forma, independente da alterao subjacente ser gentica ou adquirida, a resposta tpica do
tecido produo de fatores de crescimento e citocinas,
proliferao da matriz extracelular e liberao de
substncias oxidantes.13 Os podcitos sofrem alteraes de diferenciao, caracterizadas por hipertrofia,
acmulo de vacolos, proliferao nuclear e perda de
funo ou apoptose.22,23
Com os estudos de microscopia eletrnica, foi
verificado que na SN ocorre uma aparente fuso de
podcitos adjacentes, que assumem morfologia achatada com desaparecimento do espao entre os processos podais.24 Na verdade, essas clulas tomam uma
disposio semelhante a escamas, com desarranjo do
diafragma da fenda interpodocitria e descolamento
da MBG. Nesse formato alterado, os podcitos perdem grande parte de sua capacidade de conter a
passagem de macromolculas, ocasionando perda
urinria de quantidades progressivamente maiores de
protena, medida que a leso se perpetua.2
Vrias protenas do podcito localizadas nos
processos podais tm grande importncia na manuteno da forma e funo dessas clulas. Algumas
parecem estar envolvidas na fisiopatologia da pro-

Figura 1
Esquema da estrutura da barreira de filtrao glomerular

P: podcito; MBG: membrana basal glomerular; E: clula endotelial

teinria, por modularem a funo do diafragma da

fenda interpodocitria, como as nefrinas, podocinas,
protena associada a CD2 (CD2AP), entre outras
(Figura 1).14,21
Aps sua descrio, a nefrina permaneceu com
funo pouco conhecida at 1998, quando Kestil et
al descreveram que a SN congnita do tipo Finlands causada por mutaes no gene NPHS1, que
codifica essa protena.25,26 Nas mutaes mais significativas, nenhuma nefrina expressa, e no se
detecta o diafragma microscopia. As crianas com
essa alterao gentica desenvolvem um quadro de
sndrome nefrtica crtico-resistente de aparecimento precoce, com proteinria em grau acentuado.
uma doena autossmica recessiva rara, exceto na
Finlndia, onde apresenta uma incidncia significativa (1 a cada 1.000 nascidos).13,17 Mesmo nos casos
adquiridos de SNLM, j foram descritas alteraes
no nmero e na distribuio das molculas de nefrina
na barreira podocitria.27
A podocina uma protena localizada na membrana celular dos podcitos, que se encontra ligada s
pores citoplasmticas da nefrina, formando um
complexo proteico cuja estabilidade parece essencial
para a funo do diafragma da fenda interpodocitria.
Mutaes no gene que codifica a podocina (NPHS2)
esto relacionadas a uma SN crtico-resistente familiar de herana autossmica-recessiva, com GEFS de
aparecimento precoce (entre trs meses e cinco anos
de idade).28,29 Em outros tipos de mutaes, foram
encontrados casos de SNLM e GEFS de aparecimento e curso clnico variveis.30 Tsukaguchi et al descreveram tambm uma forma heterozigtica que aparentemente no desencadeia a SN, mas aumenta a susceptibilidade do seu portador GEFS, com incio de
sintomas na idade adulta.31
A CD2AP expressa em todos os tecidos e
participa da interao entre linfcitos T e clulas
apresentadoras de antgenos. Estudos recentes tm
demonstrado sua presena nos processos podais, aparentemente com funo de manter a estrutura do
diafragma ntegra, ligando as molculas de nefrina ao
citoesqueleto do citoplasma.26,32,33 Mutaes no gene
responsvel pela CD2AP podem levar predisposio para SN de aparecimento tardio.34
A ao do fator de transformao e crescimento
do tipo beta (TGF) outro mecanismo proposto para
as alteraes dos podcitos. O TGF um peptdeo
com funes de controle da proliferao e diferenciao celular.35,36 Tem aes fibrognicas, por promo-

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ver o acmulo da matriz extracelular nos tecidos.35,37

Yamamoto e colaboradores descreveram o aumento
da expresso da protena TGF em pacientes com
GEFS, o que no foi observado em casos de SNLM.38
Esse achado poderia ser uma das explicaes para a
tendncia maior dos casos de GEFS desenvolverem
doena renal crnica, ao contrrio do que ocorre na
SNLM, que, em geral, tem bom prognstico. Alm
disso, h tambm evidncias da ao do TGF nos
podcitos, induzindo alteraes estruturais e apoptose.39
Diante dessas evidncias, postula-se que a SN ,
em ltima instncia, uma doena dos podcitos, que
apresenta mltiplas etiologias.

FATOR DE PERMEABILIDADE
CIRCULANTE
A existncia de casos de SN adquirida, sem
leses estruturais significativas detectadas por meio
de microscopia ptica, levou hiptese de que a
proteinria poderia ser desencadeada pela ao de um
fator circulante capaz de alterar a permeabilidade
glomerular, que foi denominado de fator de permeabilidade (FP). Inicialmente proposto por Shaloub,40 o
FP seria uma substncia derivada de linfcitos T
capaz de aumentar a permeabilidade do glomrulo s
protenas, mesmo em um rim sem alteraes prvias.
As alteraes de permeabilidade induzidas por fatores circulantes foram descritas tanto em pacientes
com SNLM, quanto nos casos de GEFS, mesmo
naqueles com mutaes genticas.41,42
Vrias evidncias suportam esta teoria da existncia de um FP. Para exemplificar, cerca de 30-40%
dos pacientes portadores de GEFS submetidos a transplante renal apresentaro recorrncia da doena, algumas vezes poucas horas aps o transplante4,11.
Mesmo em um caso relatado de SNLM que evoluiu
para transplante isso tambm ocorreu.43 Essas recidivas sugerem que alguma substncia circulante do
paciente atuaria no rim transplantado, desencadeando novamente o quadro. Ressalta-se ainda que, quando rins de portadores de SN so transplantados em
pacientes com outras nefropatias, a proteinria no
aparece, ou ocorre por curto perodo. Isso j foi
descrito para doadores portadores de SNLM44 e de
GEFS.45 Essas evidncias sugerem que, tanto na
GEFS quanto na SNLM, algum fator circulante, provavelmente externo ao rim, desencadearia a doena,

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ou teria papel fundamental em sua fisiopatologia.

Outra evidncia da existncia de um FP veio de
um caso descrito em 2001 no qual uma paciente,
portadora de GEFS diagnosticada na gestao, transmitiu algum fator ao seu recm-nascido, que evoluiu
com proteinria. Houve total remisso aps o quarto
dia de vida e a criana no teve mais sinais de
comprometimento renal.46 Isso sugere a transmisso
de um FP pela placenta, que perderia sua capacidade
de promover proteinria dentro de poucos dias.
A partir das hipteses de existncia de um FP,
vrios grupos de pesquisadores desenvolveram estudos para tentar sua identificao. Em 1975, foi demonstrada a existncia de um fator, derivado de
linfcitos, que podia modular a permeabilidade
vascular em modelos experimentais de SN.47 Esse foi
o primeiro de vrios candidatos a FP, mas no era
especfico da SN e nem foi possvel comprovar sua
capacidade de induzir proteinria em modelos animais.
Savin et al, em 1996, descreveram aumento de
permeabilidade ao adicionarem plasma de pacientes
com GEFS a preparaes in vitro de glomrulos
isolados.48 Os mesmos pesquisadores isolaram uma
protena presente no plasma dos pacientes com GEFS
que produziu proteinria em camundongos. Alm
disso, o efeito proteinrico foi abolido por meio de
plasmaferese, dando suporte hiptese de se tratar de
uma substncia circulante.49 A ao deste possvel FP
tambm foi inibida por ciclosporina e indometacina,
sugerindo sua interao com o sistema imune.50
Outra substncia candidata a FP na SN foi a
hemopexina, uma glicoprotena de fase aguda com
grande afinidade a compostos heme, produzida no
fgado. A hemopexina foi encontrada em pacientes
com SNLM e apresenta efeito proteinrico quando
infundida em ratos.51 Observou-se tambm atividade
aumentada da hemopexina em pacientes nefrticos
durantes as recidivas da doena.51 Acredita-se que
esse fator atue no endotlio vascular e na MBG, mas
a sua relao com o sistema imune ainda permanece
indefinida.41
Uma hiptese alternativa mais recente sugere
que ao invs da presena de um FP circulante, o que
ocorreria seria a perda de algum fator inibitrio da
proteinria. Um achado que corrobora essa teoria
que a adio de plasma normal a plasma de paciente
com GEFS inibe o seu potencial de induzir proteinria in vitro.52,53 O mesmo ocorre ao adicionar urina de
pacientes em recidiva.53

Pelo fato de no ter sido possvel o isolamento de

um nico fator responsvel pela alterao da permeabilidade glomerular, postula-se a existncia de um
sistema complexo de controle da permeabilidade. Os
estudos sugerem que inmeras substncias modulariam a permeabilidade glomerular a protenas, inclusive atravs de fatores inibitrios.24

ALTERAES DO
SISTEMA IMUNOLGICO
H mais de 30 anos, Shaloub props que a SN
seria uma doena sistmica relacionada a alteraes
na funo do sistema imune celular, especificamente
de linfcitos T. Para chegar a essa concluso, o autor
se baseou na ocorrncia de recidivas associadas ao
sarampo, na freqente resposta ao tratamento com
corticides e ciclofosfamida, na alta suscetibilidade
desses pacientes s infeces pneumoccicas e na
espordica associao da SN com doena de
Hodgkin.40 Alm disso, outros achados reforaram
essa hiptese, como as recidivas durante episdios de
estmulo agudo ao sistema imunolgico, como infeces, crises alrgicas, uso de vacinas e estresse,54
alm da deteco de doenas virais (parvovirus, SV
40, hepatite C) em pacientes com quadro clnico
idntico ao da SNLM.24
Ao contrrio de doenas como a nefropatia de
IgA, nas quais claro o envolvimento imune pelo
achado de imunodepsitos microscopia, na SN essa
associao tem sido de caracterizao mais difcil. A
maioria dos estudos recentes mostra aumento srico
de interleucinas (IL): IL-1, IL-2, IL-4, IL-10, IL-13,
e do fator de necrose tumoral do tipo alfa (TNF) em
pacientes com SNLM em recidiva, quando comparados aos em remisso e a controles.5,54,55 Foi tambm
mostrado que a infuso de TNF em camundongos
portadores de SN provoca aumento dose-dependente
da proteinria.56 Alm disso, camundongos transgnicos que hiperexpressam IL-4 desenvolvem leses
renais muito semelhantes a GEFS, alm de proteinria.57
Outra interleucina que vem consistentemente
sendo associada fisiopatologia da SN a IL-8
(CXCL8). A IL-8 uma quimiocina secretada por
moncitos, linfcitos, endotlio e clulas tubulares.58
A maior parte dos estudos detectou aumento de IL-8
no sangue5,55 e na urina58 de pacientes com SNLM em
recidiva. Essa quimiocina atua como um fator

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quimiotxico para neutrfilos, mas tambm pode

apresentar efeitos independentes na barreira
glomerular.55 H evidncias de que a IL-8 altera a
composio da MBG, o que poderia explicar seu
mecanismo de ao na SN.59 Em um estudo, infuso
dessa quimiocina em camundongos provocou proteinria aps cinco dias, e a adio de anti-IL-8 a um
sobrenadante de linfcitos T de pacientes com SNLM
inibiu seu efeito indutor de proteinria.56,59
Como j discutido, h evidncias da existncia
de um FP que, de alguma forma, altera as caractersticas da barreira glomerular, permitindo a passagem
de protenas para o filtrado urinrio. Na tentativa de
identificao desse fator, pesquisadores conseguiram
induzir proteinria em camundongos ao infundir
sobrenadante de culturas de linfcitos T de pacientes
com SN.47,60 Outros grupos comprovaram a eficcia
da plasmafrese na reduo da proteinria e estabilizao da funo renal em alguns pacientes com
GEFS.11,61,62 Dantal et al, estudando pacientes com
recidiva ps-transplante, descobriu que o uso de
colunas de imuno-adsoro de protena A foi associado com melhora ou remisso da proteinria.63 Esse
achado levou esse grupo a inferir que o FP seria uma

imunoglobulina, fragmento de imunoglobulina ou

protena como, por exemplo, o TGF63. O TGF,
alm de sua ao fibrognica, pode estar envolvido na
SN devido a seus efeitos pr-inflamatrios. Essa
protena promove, em resposta a estmulos imunes,
quimiotaxia de granulcitos e macrfagos, alm de
liberao de citocinas, como IL-1, IL-6 e TNF37, e
quimiocinas, como IL-8, protena quimiotxica de
moncitos-1 (MCP-1) e regulated on activation, normal T-cell expressed and secreted (RANTES).64
Outro grande desafio saber de que forma atuam
os linfcitos T na SN. Aps um estmulo ao sistema
imune, como uma infeco ou contato com alergenos,
por exemplo, ocorre a ativao de fatores de transcrio responsveis pela resposta de linfcitos T. Dentre
esses fatores, o fator nuclear-B (NF-B) o mais
importante.65 Essa protena regula a expresso de
vrias citocinas e quimiocinas, como IL-1, IL-2, IL6, IL-8 e TNF. O controle da atividade do NF-B
feito pelo inibidor -B (I-B). Estudos recentes mostram que a ativao do NF-B permanece alta durante
recidivas da SNLM, apesar do funcionamento de suas
vias inibitrias.66 A hiptese do envolvimento do NFB na fisiopatologia da SN fortalecida pelo fato de

Figura 2
Fluxograma das possveis alteraes imunes na sndrome nefrtica

Adaptado de Grimbert et al (2003)54

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que tanto o corticide quanto a ciclosporina tm ao

sobre o I-B (Figura 2).54 Uma vez que o NF-B
tambm modula a expresso de genes envolvidos no
metabolismo lipdico, acredita-se que isso explicaria
a ntima relao entre proteinria e dislipidemia nesses pacientes.67
Os linfcitos T helper (Th) ativados podem diferenciar-se em duas classes distintas: Th tipo 1 (Th1)
e Th tipo 2 (Th2). Um dos principais responsveis por
essa diferenciao o perfil de citocinas encontrado
no local onde encontrado o antgeno.54,68,69 O padro
de citocinas mais encontrado nos estudos de SN
(aumento de IL-4, IL-10 e IL-13) sugeriria predomnio de resposta Th2, apesar de que TNF est mais
associado a linfcitos Th1.5,54,55 Outra evidncia que
sugere o padro Th2 a associao entre SN e alergia.
Vrios estudos demonstraram aumento de IgE e maior incidncia de doenas alrgicas em pacientes com
SN.5,70 A presena de linfcitos Th2 em maior atividade, associados supresso de Th1 tambm poderia
explicar a eficcia do levamisole em alguns pacientes, uma vez que este medicamento atua invertendo
essa relao entre a classe de linfcitos (Figura 2).71
Entretanto, persistem dvidas em relao resposta imune na SN, pois alguns trabalhos mostraram
resultados distintos. Tais discrepncias podem ser
atribudas s diferenas na metodologia de
quantificao de citocinas e heterogeneidade dos
grupos estudados, j que alguns estudos se restringi-

ram a pacientes com SNLM, outros incluram apenas

casos de GEFS, ou utilizaram pacientes com classificao indefinida, j que em casos de bom prognstico
a bipsia no est geralmente indicada.5,55
Diante das evidncias apresentadas, fica claro o
envolvimento do sistema imune na fisiopatologia da
SN, porm os mecanismos desse efeito ainda permanecem obscuros. Aparentemente, h um predomnio
de linfcitos do tipo Th2, assim como nas reaes
alrgicas. Ressalta-se ainda que a hiptese de ao
direta das citocinas e quimiocinas sobre a barreira
glomerular hoje fortemente considerada, depois da
descoberta de receptores transmembrana de IL-4, IL10, IL-13 e TNF nos podcitos.5

CONSIDERAES FINAIS
Apesar dos grandes avanos no entendimento da
fisiopatologia da sndrome nefrtica nas ltimas dcadas, ainda persistem inmeras dvidas. Atualmente, de acordo com o que est estabelecido na literatura, considera-se que a SN apresenta uma fisiopatologia
complexa e multifatorial, envolvendo agentes desencadeadores (vrus, alergenos), alteraes genticas e
do sistema imune.5,22,24 Quanto s alteraes genticas, algumas tm potencial de desencadear a doena
logo aps o nascimento, outras causariam um aumento da susceptibilidade a essa sndrome.21,23 No que se

Tabela 1
Hipteses para a fisiopatologia da sndrome nefrtica (SN)
Alteraes glomerulares

1. Distrbios genticos dos podcitos e MBG (nefrina,

podocina, CD2AP, etc.)
2. Hipertrofia, fuso e apoptose de podcitos
3. Proliferao mesangial e fibrose (TGF)

Fator de Permeabilidade Circulante

1. Fator derivado de linfcitos T

2. Hemopexina
3. Perda de fatores inibitrios da permeabilidade

Alteraes do Sistema Imune

1.
2.
3.
4.

Citocinas: IL-1, IL-2, IL-4, IL-10, IL-13, TNF

Quimiocinas: IL-8 (CXCL-8)
TGF
Estmulo aumentado do NF-B

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refere ao sistema imune, uma resposta anormal dos

linfcitos T tem sido descrita, sendo que citocinas
(TGF, TNF) e quimiocinas (IL-8) parecem estar
fortemente envolvidas no processo, por meio de mecanismos ainda pouco esclarecidos.5,54 muito provvel tambm a existncia de um ou mais fatores
plasmticos, ou de um sistema circulante capaz de
modular a permeabilidade glomerular a protenas
atravs da ao substncias agonistas e/ou antagonistas desse processo.41,53 A tabela 1 resume as principais hipteses para a fisiopatologia da SN.
Em crianas, a SN tem uma evoluo favorvel
na maioria dos casos, embora uma porcentagem significativa dos pacientes evolua com recidivas freqentes e/ou doena renal crnica, com todas suas
conseqncias.2,9,24 Ressalta-se ainda que o tratamento atualmente utilizado para a SN emprico, baseando-se sobretudo na experincia acumulada com grandes sries de casos da doena.1,3,6 Acredita-se, ento,
que o conhecimento mais apurado de sua fisiopatologia
poderia mudar significativamente a abordagem teraputica. Dessa forma, estudos nessa rea apresentam
alta relevncia, seja para detectar quais pacientes tm
predisposio para uma m evoluo, ou para desenvolver tratamentos que atuem de forma mais especfica no processo fisiopatolgico da doena.

REFERNCIAS
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