Tema 45.

- Fisiopatologa del hgado

y vas biliares
1.- Ictericia
2.- Colestasis
3.- Cirrosis heptica
4.- Sndrome de hipertensin portal
5.- Encefalopata heptica

Tema 45.- Fisiopatologa del hgado y vas biliares

1.- Ictericia
La ictericia es un signo que
consiste en la coloracin amarillenta
de piel y mucosas debido a la impregnacin con
bilirrubina, la cual incrementa su concentracin
en sangre por encima de 2mg/100 ml.
La coloracin amarillenta se detecta
fcialmente en la esclertica

1.1.- Causas y mecanismos de ictericia(I)

Bilirrubina
Biliverdina
Hemo
Globina
Macrfago
Hb

1.1.- Causas y mecanismos de ictericia(II)

Bilirrubina

cido
glucurnico

Macrfago

Glucuronil
transferasa

Vaso
sanguneo

Glucurnido
de bilirrubina

Hepatocito

Conducto biliar

1.1.- Causas y mecanismos de ictericia (II)

Bilirrubin

cido
glucurnico

Macrfago

Glucuronil
transferasa

Vaso
sanguneodeGlucurnido
bilirrubina

Hepatocito

Conducto biliar

1.1.- Causas y mecanismos de ictericia (II)

a)

b)

c)

d)

e)

Produccin incrementada de bilirrubina en la anemia hemoltica: cuando la

hemlisis es excesiva, el hgado no puede hacer frente a la degradacin de la
hemoglobina que se forma.
Alteracin de la captacin de bilirrubina por los hepatocitos, debido al dficit
de la proteina transportadora de la membrana de los hepatocitos. Ocurre en
el sndrome de Gilbert y en la cirrosis heptica.
Deficiencia en la conjugacin de bilirrubina que occurre en la ictericia del
recin nacido, en el sndrome de Crigler-Najjar y en la cirrosis heptica. E
debe a deficiencia en glucuronil transferasa, la cual es responsible de la
conjugacin de la bilirrubina.
Deficiencia en la eliminacin de bilirrubina conjugada por los hepatocitos. El
glucurnido de bilirrubina no se puede eliminar y pasa a travs del polo
vascular a la sangre. Ocurre en el sndrome de Dubin-Johnson, en el
sndrome de Rotor y en la cirrosis heptica.
Detencin del flujo biliar en los conductos biliares: cuando existe
obstruccin de los conductors biliares, pasando la bilirrubina conjugada a la
sangre.

1.2.- Tipos clnicos de ictericia

a) Pre-heptica o ictericia hemoltica: debida a una excesiva hemlisis. La
bilirrubina no conjugada (indirecta) se incrementa en suero y el
urobilingeno aumenta en orina. Las heces son pleiocrmicas muy
coloreadas-.
b) Ictericia heptica: tiene lugar en la cirrosis heptica y en otras
hepatopatas. Los hepatocitos son incapaces de captar, conjugar y
eliminar la bilirrubina. Tanto la bilirrubina conjugada (directa) como la
no conjugada (indirecta) aumentan en suero, y la orina es colrica
debido a la bilirrubina conjugada. Las heces pueden ser normales o
hipoclicas plidas debido a escasez de pigmentos biliares.
c) Post-heptica o ictericia obstructiva: debido a la detencin del flujo
biliar. La bilirubina conjugada (directa) aumenta en suero, la orina es
colrica pero las heces son plidas hipoclicas o aclicas-, y el
urobilingeno urinario disminuye.

2.- Colestasis
La colestasis es la detencin partial o total del
flujo biliar dentro de los ductos biliares, e implica
el paso de componentes de la bilis a la sangre.
2.1.- Causas y mecanismos:
a) Colestasis extraheptica
b) Colestasis intraheptica

2.- COLESTASIS

a) Colestasis extraheptica:
Debida a la
obstruccin de los
conductos hepticos o
del coldoco debido a
clculos biliares,
tumores (cncer de
pncreas) o cicatrices.

1
3

Clculos biliares

b) Colestasis intraheptica:
Debida a la obstruccin de los conductillos
biliares intrahepticos a causa de tumores
(hepatomas), granulomas, autoanticuerpos,
hepatitis vrica, frmacos o alcohol.
Los autoanticuerpos pueden producir la
colangitis esclerosante.

COLANGITIS ESCLEROSANTE

2.2.- FISIOPATOLOGA Y MANIFESTACIONES

DE LA COLESTASIS CRNICA
Complicaciones: CIRROSIS
ICTERICIA
e HIPERTENSIN PORTAL,
HIPERLIPIDEMIA
que puede ir asociada con:
FATIGA
- Ascitis
PRURITO
- Varices
HEPATOMEGALIA
- Encefalopata heptica
ESPLENOMEGALIA
ESTEATORREA
DEFICIENCIA DE VITAMINAS
OSTEOPOROSIS
CANCER
ASINTOMTICA (25 % en la
cirrosis biliar primaria)

3.- Cirrosis heptica

La cirrosis heptica es la inflamacin crnica del hgado
caracterizada por la prdida de la estructura normal de la arquitectura
heptica, junto con:
a) Fibrosis:
Interlobulillar

b) Insuficiencia heptica

Cirrosis heptica
Tincin de reticulina detectando fibrosis

CIRROSIS HEPTICA

Hgado normal

Hgado cirrtico

HGADO NORMAL

HGADO CIRRTICO

3.- Cirrosis heptica

3.1.- Causas:
a) Colestasis crnica
b) Alcoholismo crnico
c) Hepatitis vrica
d) Txicos hepticos: Micotoxinas,
exceso de hierro, etce) Frmacos

plantas,

Metabolismo del etanol

Citosol
NAD+ NADH + H+

ADH

Matriz
mitocondrial
NAD+ NADH + H+

ALDH

Diallilsulfuro
Etanol
MEOS

Acetaldehdo

NADPH +
O2

NADP+ +
H2O
+ H2O2 +
O2-

Disulfiram
Acetaldehdo
Acetato

Apoptosis inducida por acetaldehdo en hepatocitos

de ratas alcohlicas ayunadas
Miana et al.
Hepatology 2002
Acetaldehdo

Acetaldehdo +
ciclosporina A

Acetaldehdo +
vitaminas C y E

La excesiva produccin de NADH

induce permeabilidad transitoria mitocondrial y apoptosis
AIF

Citocromo c
Poro MPT

III
I
NADH

Acetaldehdo

IV

Co.
Q

O2-
NAD+

Acetato

ONOO-

NO

3.2.- EVOLUCIN DE LA HEPATOPATA HACIA CIRROSIS

ALCOHOLISMO
CRNICO

ESTEATOSIS

HEPATITIS VRICA

SNDROME
METABLICO
(Obesidad,
Diabetes)

ESTEATOSIS

ESTEATOHEPATITIS
ALCOHLICA
CIRROSIS
HEPTICA

ESTEATOHEPATITIS
NO ALCOHLICA

3.- Cirrosis heptica

3.3.- Manifestaciones y fisiopatologa (I)
- INSUFICIENCIA HEPTICA: Caracterizada por
- Ictericia debida a deficiencia en el metabolismo de la
bilirrubina.
- Alteracin del metabolismo glucdico:
Los
pacientes tienen tendencia a sufrir crisis hipoglucmicas e
hiperglucmicas.
- Dficit de protenas plasmticas que induce edemas y
ditesis hemorrgicas.
- Hiperamonemia
- Osteomalacia
- Intolerancia a frmacos
- Alteraciones hormonales: hiperestrogenismo que origina
ginecomastia

3.- Cirrosis heptica

3.3.- Manifestaciones y fisiopatologa
-

INSUFICIENCIA HEPTICA que puede conducir a:

- SINDROME DE HIPERTENSIN PORTAL
- ENCEFALOPATA HEPTICA

4.- Sndrome de hipertensin portal

4.1.- Causas y mecanismos (I)
LA HIPERTENSIN PORTAL puede deberse a:
- Un obstculo en la vena porta
- Un obstculo en los sinusoides
- Un obstculo en la vena supraheptica
- Insuficiencia cardiaca derecha

4.- SNDROME DE HIPERTENSIN PORTAL

4.- SNDROME DE HIPERTENSIN PORTAL

4.- Sndrome de hipertensin portal

4.1.- Causas y mecanismos (II)
TIPOS DE BLOQUEO:
a) Bloqueo pre-heptico:
- Trombosis
- Tumores abdominales
b) Bloqueo intra-heptico:
- Granulomas
- Hepatoma
- Cirrosis: fibrosis, agrandamiento de los hepatocitos,
ndulos de regeneracin, y esclerosis vascular que comprime
y estrecha los sinusoides.

4.- Sndrome de hipertensin portal

4.1.- Causas and mecanismos (III)
TIPOS DE BLOQUEO:
c) Bloqueo post-heptico:
- Sndrome de Budd-Chiari debido a obstruccin de la
vena supraheptica
- Insuficiencia cardiaca derecha

4.- Sndrome de hipertensin portal

4.2.- Consecuencias
a) Esplenomegalia: La vena esplnica es tributaria de la
porta, por ello la hipertensin se transmite al bazo causando
congestin y eventualmene pancitopenia.
b) Ascitis: Acumulacin de trasudado en la cavidad
peritoneal debida a un aumento de la presin hidrosttica en
los capilares peritoneales, o a una disminucin de la presin
onctica en la hipoproteinemia.
c) Desarrollo de la circulacin colateral: La vena porta se
comunica directamente con la cava superior formando
varices esofgicas o con la cava inferior a travs de varices
duodenales, hemorroides o caput medusae

ASCITIS y
caput medusae

VARICES DUODENALES

5.- Encefalopata heptica

Las caractersticas clnicas inluyen
alteraciones neurolgicas, mentales, y
electroencefalogrficas asociadas con
insuficiencia heptica severa

5.- Encefalopata heptica

5.1.- Causas and mecanismos:
Se producen alteraciones metablicas, disfuncin
en las membranes de las neuronas, asc omo anomala
en la neurotransmisin debidos a:
- Txinas de origen intestinal que nos e
detoxifican en el hgado, principalmente amoniaco
- Exceso de neurotrasmisores inhibidores
normales (GABA y serotonina)
- Presencia de neurotransmisores falsos
(octopamina y feniletanolamina)

5.- Encefalopata heptica

5.2.- Manifestaciones:
a) Alteraciones neurolgicas:
- Asterixis: temblor aleteante
- Hipertona muscular
- Babinski
- Apraxia constructiva
- Anormalidad en el lenguaje y en la escritura

b) Aleraciones mentales:
- Somnolencia diurna
- Insomnio nocturno
- Apata
- Confusin y desorientacin
- Coma

Babinski

c) Alteraciones electroencefalogrficas: presencie de ondas

atpicas lentas de alto voltaje (ritmos theta y delta)

Tema 45.- Fisiopatologa del hgado

y vas biliares
Resumen

1.- Ictericia
2.- Colestasis
3.- Cirrosis heptica
4.- Sndrome de hipertensin portal
5.- Encefalopata heptica