Manejo de la Hemorragia

Uterina Disfuncional
Elaborado por:

Grupo de especialistas del Hospital de Ginecobstetricia y del Departamento

de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Juan Jos Arvalo Bermejo - IGSS

Guas de Prctica Clnica Basadas en Evidencia

No.

43

Lic. Oscar Armando Garca Muoz

Gerente

Dr. Byron Humberto Arana Gonzlez

Subgerente de Prestaciones en Salud

III

Este documento debe citarse como:

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS)
Subgerencia de Prestaciones en Salud
Comisin de Elaboracin de Guas de Prctica Clnica
Basadas en Evidencia (GPC-BE)
GPC-BE 43
42 Manejo de la Hemorragia Uterina
Disfuncional
Anormal
Edicin 2013; pgs. 96
IGSS, Guatemala.

Elaboracin revisada por:

Departamento de Organizacin y Mtodos del IGSS
Oficio No. 58 del 20 de febrero de 2014

Revisin, diseo y diagramacin:

Comisin Central de Elaboracin de
Guas de Prctica Clnica Basadas en Evidencia;
Subgerencia de Prestaciones en Salud.
IGSS-Guatemala 2013

Derechos reservados-IGSS-2013
Se autoriza la reproduccin parcial o total de este
documento por cualquier medio, siempre que su propsito
sea para fines docentes y sin finalidad de lucro, a todas las
instituciones del sector salud, pblicas o privadas.

IV

AGRADECIMIENTOS:

Hospital de Gineco-Obstetricia
Grupo de Desarrollo de la Gua:
Dr. Edgar Prez Robles
Especialista en Ginecologa y Obstetricia
Coordinador grupo de trabajo Gua de
tratamiento de la Hemorragia Uterina
Disfuncional
Dra. Astrid Maribel Paiz Lorenzana
(Residente III)
Dra. Ximena Rosas
(Residente II)
Dr. Javier Fabricio Garca
(Residentes I)

Mdicos residentes programa de maestra en

Ginecologa y Obstetricia
Hospital de Gineco-Obstetricia-IGSS, ao
2012.
Grupo de elaboracin gua de manejo de la
Hemorragia Uterina Disfuncional

Revisores:
Dr. Erick Montenegro Pereira
Especialista A
Gineclogo y Obstetra
Biologa y Endocrinologa de la Reproduccin
Humana
Hospital de Gineco-Obstetricia
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social
Dr. Luis Estuardo Barahona Estrada
Especialista B
Supervisor Mdico Hospitalario
Gineclogo y Obstetra
Hospital de Gineco-Obstetricia
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social
Dr. Remigio Jurez Soto
Especialista A
Gineclogo y Obstetra
Hospital Dr. Juan Jos Arvalo Bermejo
Departamento de Ginecoobstetricia
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

VI

COMISIN ELABORADORA DE GUAS DE

PRCTICA CLNICA FUNDAMENTADAS EN
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
(GPC-BE):
Msc. Dr. Edwin Leslie Cambranes Morales
Jefe de Departamento
Departamento de Medicina Preventiva
Msc. Dr. Jorge David Alvarado Andrade
Coordinador
Comisin Central de Desarrollo de GPC-BE
Subgerencia de Prestaciones en Salud
Dr. Edgar Campos Reyes
Mdico Supervisor
Comisin Central de Desarrollo de GPC-BE
Subgerencia de Prestaciones en Salud

VII

DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESES:

Se declara que ninguno de los participantes en el
desarrollo de esta Gua, tiene intereses particulares, es
decir: econmicos, polticos, filosficos o religiosos que
influyan en los conceptos vertidos en la misma.

IX

PRLOGO
GUAS DE PRCTICA CLNICA DEL IGSS
En qu consiste la Medicina Basada en
Evidencia?
Podra

resumirse,

como

la

integracin

de la experiencia clnica individual de los

profesionales de la salud con la mejor evidencia
proveniente de la investigacin cientfica, una
vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva
de esta. Sin la experiencia clnica individual,
la prctica clnica rpidamente se convertira
en una tirana, pero sin la investigacin
cientfica quedara inmediatamente caduca.
En esencia, pretende aportar ms ciencia al
arte de la medicina, y su objetivo consiste
en contar con la mejor informacin cientfica
disponible la evidencia, para aplicarla a la
prctica clnica.
El nivel de Evidencia clnica es un sistema
jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de
la evidencia asociada con resultados obtenidos
de una intervencin en salud y se aplica a las
pruebas o estudios de investigacin.
(Tabla No. 1)
XI

Tabla No. 1* Niveles de evidencia:

Grado de
Recomendacin

Nivel de
Evidencia

Fuente

1a

Revisin sistemtica de
ensayos clnicos aleatorios.

1b

Ensayo clnico
individual.

1c

Eficacia demostrada por los

estudios de prctica clnica
y no por la experimentacin.
(All or none**)

2a

Revisin sistemtica
estudios de cohortes.

2b

Estudio de cohorte individual

y ensayos clnicos aleatorios
de baja calidad.

2c

Investigacin de resultados
en
salud,
estudios
ecolgicos.

3a

Revisin
sistmica
de
estudios caso-control, con
homogeneidad.

3b

Estudios de caso control

individuales.

Series de casos, estudios

de cohortes y caso-control
de baja Calidad.

Opinin de expertos sin

valoracin crtica explcita.

aleatorio

de

* Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford.

**All or none (Todos o ninguno): Se cumple cuando todos los
pacientes mueren antes de que el medicamento est disponible, pero
algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes
de que el medicamento est disponible, pero ahora ninguno muere con
el medicamento.

Los grados de recomendacin son criterios

que surgen de la experiencia de expertos en
conjunto con el nivel de evidencia; y determinan
la calidad de una intervencin y el beneficio
neto en las condiciones locales.
XII

Tabla No.2
Significado de los grados de recomendacin
Grado de Recomendacin

Significado

Extremadamente recomendable.

Recomendable favorable.

Recomendacin favorable, pero

no concluyente.

Corresponde a consenso
de expertos, sin evidencia
adecuada de investigacin.

Indica un consejo de Buena

Prctica clnica sobre el cual el
Grupo de Desarrollo acuerda.

Las GUAS DE PRCTICA CLNICA BASADAS

EN LA EVIDENCIA, son los documentos en los
cuales se plasman las evidencias para ponerlas
al alcance de todos los usuarios (mdicos,
paramdicos, pacientes, etc.).

1a

En ellas, el lector encontrar al margen izquierdo

de los contenidos, el Nivel de Evidencia1a (en
nmeros y letras minsculas, sobre la base
de la tabla del Centro de Medicina Basada en
la Evidencia de Oxford) de los resultados de
los estudios los cuales sustentan el grado de
recomendacin de buena prctica clnica, que
se anota en el lado derecho del texto A (siempre en
letras maysculas sobre la base de la misma tabla
del Centro de Medicina Basada en la Evidencia
de Oxford) sobre los aspectos evaluados.
Las Guas, desarrollan cada temtica
seleccionada, con el contenido de las mejores
evidencias documentadas luego de revisiones
XIII

sistemticas exhaustivas en lo que concierne a

estudios sanitarios, de diagnsticos y
teraputicas farmacolgicas y otras.
La GUA DE BOLSILLO es una parte de la
gua, que resume lo ms relevante de la entidad
con relacin a 4 aspectos: 1. La definicin de
la entidad, 2. Como se hace el diagnstico, 3.
Teraputica y 4. Recomendaciones de buenas
prcticas clnicas fundamentales, originadas de
la mejor evidencia.
En el formato de Guas de Bolsillo desarrolladas
en el IGSS, los diversos temas se editan, imprimen
y socializan en un ejemplar de pequeo tamao,
con la idea de tenerlo a mano y revisar los temas
incluidos en poco tiempo de lectura, para ayudar
en la resolucin rpida de los problemas que se
presentan durante la prctica diaria.
Las Guas de Prctica Clnica no pretenden
describir un protocolo de atencin donde todos
los puntos deban estar incorporados sino mostrar
un ideal para referencia y flexibilidad, establecido
de acuerdo con la mejor evidencia existente.
Las Guas de Prctica Clnica Basada en
Evidencia que se revisaron para la elaboracin
de esta gua, fueron analizadas mediante el
instrumento AGREE (por las siglas en ingls
de Appraisal of Guidelines, Research and
Evaluation for Europe), el cual evala tanto
la calidad de la informacin aportada en el
XIV

documento como la propiedad de algunos

aspectos de las recomendaciones, lo que
permite ofrecer una valoracin de los criterios
de validez aceptados en lo que hoy es
conocido como los elementos esenciales
de las buenas guas, incluyendo credibilidad,
aplicabilidad clnica, flexibilidad clnica, claridad,
multidisciplinariedad del proceso, actualizacin
programada y documentacin.
En el IGSS, el Programa de Elaboracin de
Guas de Prctica Clnica es creado con el
propsito de ser una herramienta de ayuda
a la hora de tomar decisiones clnicas. En
una Gua de Prctica Clnica (GPC) no existen
respuestas para todas las cuestiones que se
plantean en la prctica diaria. La decisin final
acerca de un particular procedimiento clnico,
diagnstico o de tratamiento depender de cada
paciente en concreto y de las circunstancias
y valores que estn en juego. De ah, la
importancia del propio juicio clnico.
Sin embargo, este programa tambin pretende
disminuir la variabilidad de la prctica clnica
y ofrecer, tanto a los profesionales de los
equipos de atencin primaria, como a los del
nivel especializado, un referente en su prctica
clnica con el que poder compararse.
Para el desarrollo de cada tema se ha contado con
el esfuerzo de los profesionales especialistas
y mdicos residentes que a diario realizan
XV

una labor tesonera en las diversas unidades

de atencin mdica de esta institucin, bajo la
coordinacin de la Comisin Central Para la
Elaboracin de Guas de Prctica Clnica
que pertenece a los proyectos educativos de la
Subgerencia de Prestaciones en Salud, con el
invaluable apoyo de las autoridades del Instituto.
La inversin de tiempo y recursos es considerable,
pues involucra muchas horas de investigacin y
de trabajo, con el fin de plasmar con sencillez
y claridad los diversos conceptos, evidencias y
recomendaciones que se dejan disponibles en
cada uno de los ejemplares editados.
Este esfuerzo demuestra la filosofa de servicio
de esta institucin, que se fortalece al poner al
alcance de los lectores un producto elaborado
con esmero y alta calidad cientfica, siendo as
mismo aplicable, prctica y de fcil estudio.
El IGSS tiene el alto privilegio de poner al alcance
de sus profesionales, personal paramdico y
de todos los servicios de apoyo esta Gua, con
el propsito de colaborar en los procesos de
atencin a nuestros pacientes, en la formacin
acadmica de nuevas generaciones y de
contribuir a la investigacin cientfica y docente
que se desarrolla en el diario vivir de esta noble
Institucin.
Comisin Central para la Elaboracin de Guas de
Prctica Clnica, IGSS
Guatemala, 2013
XVI

ndice
Gua de bolsillo 1
1. INTRODUCCIN 29
2. OBJETIVOS 31
3. METODOLOGA 32
Definicin de preguntas
32
Estrategias de Bsqueda
33
Poblacin Diana
33
Usuarios
33
4. CONTENIDO 35
Definicin
35
Datos epidemiolgicos
38
Fasiopatologa de la HUD
40
Hemorragia menstrual normal
40
Caractersticas del ciclo ovulatorio
y anovulatorio
41
Hemorragia uterina anormal
43
Clasificacin de HUD segn
etiologa hormonal
45
Presentacin clnica de la HUD
46
Hemorragia ovulatoria
46
Hemorragia anovulatoria
47
Diagnstico
49
Historia Clnica
49
Examen fsico
50
Evaluacin ginecolgica
51
Estudios de laboratorio e imgenes 52
Exmenes de laboratorio
52
Ultrasonido
52
Biopsia endometrial
53
Histeroscopa
54
XVII

Tratamiento 54
Tratamiento Farmacolgico (Mdico) 54
Terapia Hormonal
54
Dispositivo Intrauterino con
liberacin de levonorgestrel (DIU-L) 55
Anticonceptivos orales
55
Progestgenos
56
Anlogos de la GnRh (Hormona
Liberadora de Ganadotrofinas)
57
Terapia No Hormonal
58
Tratamiento Quirrgico
59
Legrado Uterino Instrumental
59
Histeroscopa Quirrgica
60
Ablacin de Endometrio
60
Histerectoma
61
5. ANEXOS 63
6. GLOSARIO DE TRMINOS Y
ABREVIATURAS 73
7. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 75

XVIII

GUA DE BOLSILLO
MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL (HUD):

2a

Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD) es

el trmino que se ha designado para hablar
de todos los cambios relacionados a la
frecuencia del ciclo menstrual en su
duracin o en la cantidad de la perdida
sangunea ocasionando sangrados de
origen uterino (HU) en los que no se
encuentra una causa orgnica, despus de
haber realizado a la paciente un estudio
minucioso.
Para el grupo de expertos de revisin de la
gua, se contempla la definicin de
hemorragia uterina normal y hemorragia
uterina anormal inicialmente como una
clasificacin semntica en cuanto a la
diferencia entre un estado fisiolgico y otro
patolgico, no en el sentido puramente
clnico de la causa de la hemorragia
uterina.
Las definiciones que frecuentemente se
acompaan
para
describir
las
caractersticas de las perdidas hemticas
en los casos de hemorragia uterina anormal
son las siguientes:

Menorragia: hemorragia prolongada (>

7 das) o excesiva (> 80 ml. / da) que
ocurre en intervalos regulares.
1

Metrorragia: hemorragia uterina que

sucede en intervalos irregulares y ms
frecuentes de lo normal.

Menometrorragia: hemorragia
excesiva y prolongada que ocurre en
perodos ms frecuentes e irregulares
que los normales.

Hemorragia intermenstrual:
hemorragia que se presenta en
cantidades variables en el perodo
entre una menstruacin y la siguiente.

Manchado intermenstrual: pequeo

sangrado que se presenta previo a la
ovulacin, con frecuencia coincide con
la disminucin de los niveles
estrognicos.

Hemorragia perimenopusica:
Episodios de sangrado irregulares,
previo a la aparicin de la
menopausia.

Hemorragia Postmenopusica:
Recurrencia de la hemorragia uterina
en el perodo Postmenopusico, al
menos de 6 meses a 1 ao despus
de haber cesado los ciclos
menstruales normales.

Oligomenorrea: Frecuencia de ciclos

menstruales con intervalos mayores
de 35 das.

Hipomenorrea: Cantidad del flujo

menstrual menor a 40 ml/da.

Polimenorrea: Frecuencia de ciclos

menstruales con intervalos menores a
21 das.

Hipermenorrea: Cantidad de flujo

menstrual mayor a 80 ml/da.

Amenorrea: Ausencia de la
menstruacin por 6 o ms meses o
ausencia de tres periodos menstruales
continuos.

*Para cuantificar el sangrado pueden

utilizarse algunos mtodos subjetivos y
semi-subjetivos que orientan la cantidad de

perdida
hemtica, como los siguientes:
Mtodo subjetivo para estimar la cantidad
de sangrado

1 a 3 toallas higinicas/da:
sangrado escaso (+)
4 a 7 toallas higinicas/da:
sangrado moderado (++)
> 8 toallas higinicas/da:
sangrado abundante (+++)
3

Mtodo semi-subjetivos de Higham, (Anexo

I); evala la cantidad de hemorragia en
base al nmero de toalla, tampones o
cogulos, con un punto de corte de 100 se
obtiene una sensibilidad del 89% para el
diagnstico de hemorragia.
Fisiopatologa de la HUD:
Hemorragia menstrual normal:

2a

Es importante conocer las caractersticas

de la menstruacin consideradas como
normales y tomarlas como referencia para
determinar si una paciente se encuentra
con alteraciones en el patrn menstrual
normal.
Estudios clnicos sobre los hbitos
menstruales permitieron determinar que la
duracin de la menstruacin normal es de 2
a 7 das (promedio 4 das), el intervalo o
perodo inter menstrual tiene un rango de
25 a 35 das con un promedio de 31 das.
La cantidad normal de prdida sangunea
se encuentra entre los 40 a 80 ml. (60 ml.
en promedio).

Tabla No. 1 Caractersticas del ciclo

menstrual ovulatorio y anovulatorio. *
Ciclo menstrual
ovulatorio

Ciclo menstrual
anovulatorio

-Desarrollo, maduracin
-Folculos en
del folculo y ovulacin. diferentes grados de
maduracin.
-Menstruacin al final del
-Cambios en el
ciclo con descamacin en
endometrio con
bloque.
necrosis distal.
-Hemostasia por
-Descamacin
vasoconstriccin de vasa
prolongada en
recta y contraccin
parches.
uterina.
-Hemostasia por
-Cese de menstruacin
nueva proliferacin
por cicatrizacin de
endometrio (estrgenos). del endometrio con
contraccin uterina
tarda.
-Cicatrizacin
endometrial tarda e
irregular.
*Gua prctica clnica 2008. Colegio Mexicano de Ginecologa y
Obstetricia (COMEGO) Diagnstico y tratamiento de Hemorragia
Uterina Disfuncional. Pg. 215-3.

Clasificacin de la HUD segn su etiologa

hormonal: 2, 9, 11,14
Hemorragia por supresin de
progesterona:
La HUD es una consecuencia del
descenso brusco en la concentracin de
progesterona, por ejemplo, cuando existe
una insuciencia del cuerpo lteo, o
cuando se interrumpe un tratamiento con
aporte exgeno de progesterona. Para
que se produzca sangrado uterino es
necesario que el endometrio haya sido
previamente transformado por la accin de
estrgenos endgenos o por un agente
exgeno.
2a

Hemorragia
por
saturacin
de
progesterona:
En este caso la HUD se debe al exceso de
progesterona en relacin con los niveles
de estrgenos, como sucede ante la
persistencia del cuerpo lteo por lo que
existe
excesiva
produccin
de
progesterona.
Hemorragia por supresin de estrgenos:
Se dice que la HUD sucede a
consecuencia de la cada brusca del
esperado soporte estrognico sobre el
endometrio. La mejor ilustracin es en los
casos de HUD que se presenta tras la
realizacin de una ooforectoma bilateral,
o debido a la supresin del aporte

exgeno de estrgenos en mujeres

ooforectomizadas o postmenopausicas y
las que reciben algn tipo de estrgeno
exgeno.

2a

Hemorragia
por
saturacin
de
estrgenos:
La HUD se debe a la accin proliferativa
continuada de los estrgenos sobre el
endometrio en ausencia de progesterona.
El ejemplo clnico ms frecuente es la
anovulacin crnica, si los niveles de
estrgenos son bajos pero de forma
crnica,
se
producen
hemorragias
intermitentes pero de poca intensidad,
denominadas spotting o manchado
intermenstrual.
Debe considerarse
tambin que niveles altos de estrgenos
ocasionan
periodos
de
amenorrea
seguidos de hemorragias abundantes.
Diagnstico:
Historia clnica:

2a

Debe realizarse una historia clnica

detallada y minuciosa, prestando especial
atencin a la edad, antecedentes
familiares y personales, alteraciones
nutricionales y factores psicgenos y
emocionales predisponentes. 13, 14, 18
El interrogatorio cuidadoso dirigido a las
causas de la hemorragia uterina
disfuncional proporciona la base e indica
la direccin para seguir realizando la
7

evaluacin. Es importante determinar el

flujo menstrual habitual, la asociacin de
signos y sntomas y el tiempo que ha
durado
la
hemorragia.
Indagar
prioritariamente el sitio de origen del
sangrado o si est asociado a sangrado
en otros sitios que no sea ginecolgico
(epistaxis, hematuria, hemorragia gingival,
hematoquecia, petequias, entre otros). Es
asimismo,
esencial
averiguar
los
antecedentes sexuales y acerca del uso
de anticonceptivos. Deben obtenerse los
detalles acerca de cualquier ciruga
ginecolgica reciente o de tratamientos
mdicos
previos
por
trastornos
ginecolgicos.
Examen Fsico:

2a

Debe observarse con atencin la

biotipologa de la paciente, pues asociado
a la obesidad hay aumento de la
conversin
de
androstendiona
a
estrgenos, que al final puede por s solo
ocasionar el cuadro caracterstico de la
Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD). El
examen fsico general debe buscar
evidencias de enfermedades sistmicas.
Deber palparse la glndula tiroides para
detectar su tamao (agrandamiento) y/o
acerca de la presencia de ndulos o
masas. Deber evaluarse con atencin el
hgado para determinar su tamao y
contorno. Debe inspeccionarse la piel para
detectar signos que sugieran enfermedad
suprarrenal, que incluyen estras de la
mama o el abdomen, hirsutismo, medir la

circunferencia de la cintura (normal < 88

cms), panculo adiposo excesivo en la
regin cervical posterior y la regin del
hombro. As tambin debe hacerse la
evaluacin de las mama en busca de
signos de patologa.
Deben documentarse los signos vitales en
general con especial atencin en la
presin arterial, temperatura y peso
corporal. 9,10, 11
Evaluacin ginecolgica:
Se debe prestar cuidadosa atencin los
genitales externos (vulva, vagina y el
recto) as como otros sitios posibles de
hemorragia.
El examen con especulo ayudar a
descartar lesiones vaginales y cervicales,
adems de evidenciar el origen uterino de
la hemorragia al observar la salida de
sangre a travs del crvix. Se necesita un
examen bimanual para valorar el posible
aumento en el tamao y posicin, as
como la presencia de dolor a la palpacin
del tero y los anexos.
La historia clnica cuidadosa, pruebas de
embarazo y
evaluacin ecogrfica son
claves para confirmar o descartar el
diagnstico de estos trastornos asociados
tambin a hemorragia uterina.

Estudios de laboratorio e imgenes: 12, 13,14

Exmenes de laboratorio:

Hematologa, que incluya evaluacin

de las plaquetas, es esencial para la
paciente con hemorragia uterina
disfuncional persistente o refractaria.
Factores y tiempos de la coagulacin
Exmenes
metablicos:
glicemia
prepandial, insulina en ayuno.
Nivel
srico
cuantitativo
de
gonadotrofina corinica para excluir
embarazo.
Nivel de prolactina.
Andrgenos sricos.
Nivel de progesterona de fase
lutenica media.
Gonadotrofinas hipofisarias.
Pruebas de funcin tiroidea
Pruebas de funcin renal.
Pruebas de funcin heptica.
Pruebas de funcin suprarrenal.
Pruebas de funcin hormonal. (FSH,
LH, Estrgenos, Prolactina)

Ultrasonido (USG):
2b

10

El USG es el estudio de primera

eleccin, para identificar anormalidades
estructurales u otro tipo de patologa que
pueda explicar el origen de la HU en
pacientes con esta patologa.

El USG, preferentemente si la condicin

de la paciente lo permite, debe
efectuarse va vaginal, en todas las
mujeres
con
sangrado
menstrual
abundante e irregular. Este estudio
puede
complementarse
con
Histerosonograma.
Biopsia endometrial:
La biopsia endometrial se debe realizar
para excluir el cncer endometrial y/o
hiperplasia anormal (excepto en mujeres
que no han iniciado vida sexual).
1b

Dentro de sus indicaciones se incluyen:

Lnea endometrial igual o mayor

a los 12 mm.
medida por
ultrasonido.
Hemorragia uterina persistente
principalmente en mayores de 40
aos con peso a 90 Kg.
En mujeres menores de 35 aos
que no responden al tratamiento
mdico.

La biopsia est indicada en la mujer

premenopusica
con
un
grosor
endometrial mayor de 5 mm. o
postmenopusica
con
un
grosor
endometrial de 4 mm. o mayor.

11

Histeroscopa:
1a

Consiste en la observacin interna del

tero mediante el uso de equipo ptico
llamado histeroscopio, sus indicaciones
ms frecuentes son aquellas relacionadas
a la HU, permite una visualizacin directa
de la cavidad uterina, lo que proporciona
un mtodo ms eficiente en la toma de
biopsia que la biopsia ciega convencional
o la dilatacin y legrado.
Adems, debe realizarse en aquellas
las que se sospeche la presencia
plipos o miomas 12 y deber
realizarse cuando los resultados
ultrasonido no son concluyentes o
sospecha de alteracin histolgica.

en
de
de
de
se

Tratamiento:
Tratamiento Farmacolgico (Mdico):
Terapia hormonal:
La finalidad del tratamiento es evitar
1a
episodios agudos de hemorragia, prevenir
riesgos como la anemia, y mejorar la
calidad de vida de las pacientes, est
indicado
cuando
no
existen
anormalidades
estructurales
o
histolgicas.

12

Dispositivo Intrauterino con liberacin

de Levonorgestrel (DIU-L)*
Es una alternativa efectiva de manejo a
largo plazo sobre todo cuando es
necesario conservar la fertilidad. Con este
mtodo se obtiene una alta satisfaccin
por parte de las pacientes con un rango

de uso de hasta 5 aos, con lo cual se

conserva la integridad de la anatoma
uterina, se regula y controla el problema y
se logra una reduccin en cuanto a los
costos del tratamiento al comparar el
costo del dispositivo con los relacionados
a la Histerectoma y sus potenciales
complicaciones.
El uso de derivados de la progesterona
de accin como en los dispositivos
intrauterinos con Levonorgestrel permite
la reduccin de la hemorragia de manera
ms efectiva en comparacin de los
anticonceptivos orales.
*Nota: Actualmente, no se cuenta con
este dispositivo en el IGSS, por lo que;
hasta el momento en que est dispositivo
est disponible debe proveerse otro
mtodo para tratamiento.
Se prefieren los anticonceptivos que
contienen Etinilestradiol 35mcg. o
menos. Sin embargo, tambin son
efectivas
las
dosis
de
Medroxiprogesterona,
10
mgs.
diariamente de 10 a 14 das por mes.
Anticonceptivos orales:
Se prefieren los anticonceptivos que
contienen Etinilestradiol 35mcg. o menos.
Sin embargo, son tambin efectivas las
dosis de Medroxiprogesterona (cod. 316),
10 mgs. diariamente de 10 a 14 das por
mes.

13

En casos de hemorragia aguda, para

controlar el cuadro rpidamente, previo a
someter a la paciente a estudios
correspondientes, la dosis de ataque ser
Etinilestradiol + Norgestrel (cod. 320)
estradiol + Norgestrel (cod. 321) una
tableta cada 6 horas por 5 das y luego
iniciar tratamiento en base al diagnstico
etiolgico.
Progestgenos:
Los progestgenos son efectivos para
alcanzar la reduccin de la hemorragia
menstrual abundante, clsica de la las
causas ovulatorias de HUD.
El uso de progestgenos se recomienda
en ciclos de 21 das al mes como dosis
efectiva.
Se ha indicado utilizar Progesterona
Natural Micronizada* oral (200-300 mg
/da).
*Nota: Al momento de realizacin de esta
gua este medicamento no se encuentra
en el listado bsico de medicamentos del
IGSS.

14

Anlogos de la GnRh (Hormona

Liberadora de Gonadotrofinas):
Un anlogo es una sustancia de
caractersticas similares a otra que puede
cumplir con algunas funciones similares,
sin ser idntica a ella. GnRh es la sigla de
la Hormona liberadora de Gonadotrofinas.
Por esta accin, los anlogos de GnRh
estn indicados en todas aquellas
alteraciones clnicas en las que se desea

una supresin hormonal o en casos de

hemorragia
que
no
responde
a
tratamiento convencional.
El uso de anlogos de GnRh puede ser
considerado
previo
al
tratamiento
quirrgico, debe considerarse la terapia
ADD-BACK.
ADD-BACK: terapia que se instaura en
conjunto con los anlogos, para evitar sus
efectos
secundarios
(bochornos,
osteoporosis, entre otros).
Terapia No hormonal:
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
y procuagulantes: ibuprofeno (cod. 944),
naproxeno* sdico, cido mafenmico*, y
medicamentos como: cido tranexmico*.
*Nota: Al momento de realizar esta gua,
estos medicamentos no estn disponibles
en el listado bsico del IGSS.
Debido a la HUD abundante existe
elevacin de las prostaglandinas, las
substancias
con
capacidad
antiinflamatoria
como
los
AINES
disminuyen la liberacin de las mismas,
favoreciendo la disminucin de la
hemorragia,
asimismo,
cuando
la
hemorragia se hace acompaar de
dismenorrea se deben de utilizar
antiinflamatorios
no
esteroideos,
inicindose en el primero y tercer da
previo a la menstruacin y continuarse
por 5 das.
15

Tratamiento Quirrgico:
El diagnstico de plipos endometriales
as
como
fibromatosis
uterina
(especficamente submucosos) son las
indicaciones ms claras de tratamiento
quirrgico,
pacientes
que
deben
clasificarse como Hemorragia Uterina
Anormal y no ser clasificadas como HUD.
Dentro de las opciones teraputicas
quirrgicas, se tiene descritas: legrado
uterino
instrumental,
polipectoma,
ablacin endometrial e histerectoma; de
las cuales se describen sus indicaciones
a continuacin:
Legrado uterino instrumental:
Est indicado en pacientes con mala
respuesta al tratamiento mdico, se
realiza con fines hemostticos, y para la
obtencin de material de biopsia si
estuviera indicada. No se considera como
tratamiento de primera eleccin para
HUD.
Se indica especialmente en casos en los
que se sospeche hiperplasia endometrial
y
se
demuestre
engrosamiento
diagnosticado por USG y/o biopsia o si no
se tiene acceso a histeroscopa.
Histeroscopa Quirrgica:
Est indicada particularmente en casos
en los que se desea conservar la
fertilidad de la paciente.
16

Ablacin del endometrio:

La ablacin puede ser utilizada como
alternativa a la histerectoma en pacientes
con riesgo quirrgico-anestsico elevado
como cardipatas, diabticas y otras.
Puede ser un procedimiento de eleccin
en mujeres que poseen tero sin
anormalidades
anatmicas
y/o
histolgicas.
Al momento de la publicacin de esta
gua, no se cuenta con la tecnologa
necesaria en el IGSS para realizar este
procedimiento, por lo que hasta su
existencia, deber considerase otras
alternativas dentro de las descritas.
Histerectoma:
Consiste en la reseccin quirrgica del
tero, y se considera una alternativa
definitiva en los casos de hemorragia
uterina excesiva, estar indicada en
pacientes que no desean continuar su
fertilidad o en aquellas que los
tratamiento previos de tipo conservador
no han dado buenos resultados y en los
casos en los cuales se tiene riesgo de
descompensacin hemodinmica por
hemorragias excesivas e incontrolables
tratadas por otro mtodo.

17

2a

Tratndose
de
un
procedimiento
quirrgico mayor no est exenta de
riesgos inherentes, efectos adversos,
perodos largos de recuperacin y costos
ms elevados comparados con los de
otros procedimientos menores.
La histerectoma podr efectuarse por va
vaginal, laparoscpica o abdominal con
las excepciones especficas de cada caso
de acuerdo al criterio de los especialistas
en ginecologa.

18

Anexo I:
Estimacin semiobjetiva del sangrado
menstrual
PUNTOS

OBSERVACIN

Por
cada
tampn
ligeramente manchado

vaginal

por
cada
tampn
vaginal
moderadamente manchado

10

Por cada tampn completamente

manchado

Por
cada
toalla
ligeramente coloreada

Por
cada
toalla
higinica
moderadamente manchada

10

Por
cada
toalla
higinica
completamente manchada

Por la expulsin de un coagulo

pequeo

Por la expulsin de un coagulo

grande

higinica

Fuente: (Tomado de Higham y cols. Modificado IGSS 2013)

19

Anexo II:
Determinaciones hormonales
(unidades convencionales)

20

Anexo III:

21

Anexo IV:

22

Anexo V:

23

Anexo VI:
ALGORITMO DE DIAGNOSTICO DE HUD
Paciente con
sangrado
uterino anormal
Historia clnica,
examen fsico,
Pruebas de
laboratorio

Considerar
Diagnostico de
aborto

SI

Presencia de
embarazo?

Ultrasonido
plvico

Engrosamiento
endometrial
mayor
de 12 mm.

Histeroscopa
y/o biopsia de
endometrio

Anemia
confirmada,
iniciar
tratamiento

Otra alteracin
estructural
(miomatosis,
adenomiosis,
plipos
edometriales,
etc).

Diagnstico y
tratamiento de HU
(origen anatmico)

NO

Buena
respuesta a
tratamiento?

SI

SI

Sospecha de
anomala
estructural o
histolgica?

NO

Iniciar
tratamiento
mdico de HUD

Continuar
tratamiento y
vigilancia

NO

Sospecha de
cuagulopata?

SI

Pruebas de
cuagulacin

Referir a
especialista
hematlogo o
endocrinlogo

NO

Sospecha de
endocrinopata?

SI

Sntomas y/o
signos de
enfermedad
tiroidea

Pruebas
tiroideas

Obesidad,
hirsutismo y/o
virilizacin
Reporte sin
alteracin

Diagnstico y
tratamiento de
HUD

Determinacin de niveles
de testosterona-sulfato de
dehidroepiandrosterona y
17-hidroxiprogesterona
Descartar sndrome de
ovarios poliquisticos,
tumor de Sertoli

Fuente: Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica del IMSS (Base de

Datos de Internet) Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Uterina
Disfuncional. [C2010 Febrero 21]) (Modificado IGSS, 2013)

24

Anexo VII:
Manejo de la HUD

HUD

CONSIDERAR TRATAMIENTO
MEDICO POR 3 A 4 MESES

NO

VIDA SEXUAL ACTIVA

AINES, TX
HORMONAL
O ACIDO
TRANEXAMICO

DESEO DE
CONSERVAR LA
FERTILIDAD

SI

SI

NO

ACIDO
TRANEXAMICO,
AINES

DIU-L,
ACOS

NO

REFERIR A
ESPECIALISTA

SI

ANALOGOS DE
GnRH

MEJORIA
SI
VIGILANCIA
MEDICA

NO

ABLACION ENDOMETRIAL O
HISTERECTOMIA

SI

FERTILIDAD
SATISFECHA

NO
LEGRADO IU

NO

MEJORIA
SI

Fuente: Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica del IMSS (Base de

Datos de Internet) Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Uterina
Disfuncional. [C2010 Febrero 21]) (Modificado IGSS, 2013)

25

Anexo VIII:
Codificacin CIE-10 (Diagnsticos)
Cdigo

26

Descripcin

Sinnimo

N 80

Endometriosis

Endometriosis/
Adenomiosis

N 83.0

Quiste folicular de
ovario

Quistes ovricos

N 83.2

Otros quistes ovricos

y los no especificados

Ovarios Poliquisticos

N 84.0

Plipo el cuerpo el
tero

Plipos uterinos

N 85.0

Hiperplasia del
endometrio

Hiperplasia
endometrial

N 92.0

Menstruacin excesiva,
frecuente e irregular

Hemorragia uterina
(General)

N 92.6

Menstruacin irregular,
no especificadas

Hemorragia uterina
disfuncional

N 93.9

Hemorragia vaginal y
uterina anormal, no
especificada

Hemorragia anormal

D 06

Carcinoma in situ del

cuello del tero

Cncer cervical

D 07

Carcinoma in situ del

endometrio

Cncer endometrial

Codificacin CIE-09 (Procedimientos)

Cdigo

Descripcin

Sinnimo

67.11

Biopsia
Endocervical

Biopsia cervical

68.12

Histeroscopa

Histeroscopa diagnostica/
teraputica

68.16

Biopsia tero
cerrada

Biopsia endometrial

68.23

Ablacin
endometrial

Ablacin endometrial

68.30

Histerectoma
Supracervical
laparoscpica

Histerectoma Supracervical
laparoscpica

68.40

Histerectoma
abdominal total

Histerectoma abdominal
Total

69.09

Otra dilatacin y
legrado

Legrado uterino instrumental

69.5

Legrado por
aspiracin tero

Legrado por Aspiracin

(AMEU)

88.7

Diagnostico por
ultrasonido

Ultrasonido plvico o vaginal

91.41

Examen
microscpico genital
femenino, Frotis
bacteriano

Frote de secrecin vaginal

91.43

Examen
microscpico genital
femenino, cultivo y
sensibilidad

Cultivo de secrecin vaginal

795.00

Frotis Papanicolau
crvix glandular
anormal

Citologa exfoliativa
(Papanicolaou)

27

MANEJO DE LA HEMORRAGIA
UTERINA DISFUNCIONAL (HUD):
1- INTRODUCCIN:
Como Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD)
se identifica a todos los sangrados de origen
uterino en los que no se encuentra una causa
orgnica, despus de haber realizado a la
paciente un estudio minucioso.
En el Hospital de Gineco-Obstetricia (IGSS) se
evalan constantemente casos de HUD, que
ameritan evaluacin mdica especializada,
para lograr determinar el diagnostico e
instaurar un tratamiento adecuado y oportuno.
Por esa razn es importante estandarizar los
criterios de diagnstico y tratamiento en los
casos en los cuales la paciente presenta HUD.
La presente Gua de Prctica Clnica Basada
en Evidencia, expone a continuacin las
recomendaciones bsicas en cuanto al
diagnstico y tratamiento mdico y/o
quirrgico de las mujeres con Hemorragia
Uterina Disfuncional adaptadas y actualizadas
as como aplicables en nuestras unidades de
atencin mdica.
NO se incluye otras patologas que se
manifiestan con hemorragia vaginal que no se
identifiquen como hemorragias disfuncionales,
tales como las asociadas al embarazo, el
puerperio o la lactancia y las hemorragias
uterinas orgnicas.
29

La presente gua pretende ser una ayuda para

el clnico general o especialista que se
encuentra ante un posible caso de
Hemorragia Uterina Disfuncional, est basada
en estudios cientficos de calidad, con el
propsito de orientar a un mejor diagnstico y
tratamiento de esta patologa. No excluye el
buen examen fsico y el criterio del clnico sino
aporta
a
los
mdicos
institucionales
orientndoles en el diagnstico y el
tratamiento adecuado a favor de las pacientes
beneficiarias y derechohabientes, mejorando
su calidad de vida. No se exponen detalles en
cuanto a la tcnica de los procedimientos ni
detalles relacionados a casos que ameritan
atencin en unidades de medicina crtica.
Se recomienda que esta Gua de Prctica
Clnica se actualice peridicamente de
acuerdo a evidencia escrita, considerando que
los procedimientos de diagnsticos e
intervenciones quirrgicas y no quirrgicas,
evolucionan y cambian con el paso del tiempo.

30

2- OBJETIVOS:
Objetivo General:
Exponer la metodologa diagnstica, emitir
opiniones y recomendaciones acerca del
tratamiento y dar a conocer los conceptos
bsicos acerca de la atencin integral de la

mujer que consulta con diagnostico

relacionado
a
Hemorragia
Uterina
Disfuncional (HUD).

Objetivos Especficos:

Exponer los conceptos bsicos que

definen la patologa conocida como
HUD.
Dar a conocer los mtodos
diagnsticos que confirman el
diagnstico de HUD.
Mostrar de manera resumida los
tratamientos ms adecuados en las
mujeres con HUD.

31


3- METODOLOGIA

Definicin de Preguntas:
1. Cul es la definicin de Hemorragia Uterina
Disfuncional (HUD)?
2. Cul es la historia natural de la entidad clnica
conocida como HUD?
3. Cmo se puede determinar que se trata de
Hemorragia uterina normal o anormal?
4. Cules son las manifestaciones clnicas ms
evidentes para dar seguimiento a las pacientes
con HUD?
5. Cules

son

las

caractersticas

de

la

de

la

Hemorragia Uterina ovulatoria?

6. Cules

son

las

caractersticas

Hemorragia Uterina anovulatoria?

7. Cules son las alternativas de tratamiento por
HUD?
8. Cul es la opcin teraputica, dependiendo de
la edad y condicin clnica de las pacientes con
diagnstico de HUD?
9. Cules son las alternativas de tratamiento no
quirrgico?
10. Cules son las alternativas de tratamiento
quirrgico?

32

Estrategias de Bsqueda:
Se procedi a localizar la informacin deseada
mediante consultas electrnicas a las
siguientes referencias:
www.pubmed.com,
www.bjm.com,
www.cochrane.org,
www.clinicalevidence.com
www.hinary.org
Otras
fuentes
bibliogrficas:
revistas
internacionales, libros de texto, as como
Guas de Prctica Clnica actualizadas.
Poblacin Diana:
Pacientes
adultas
beneficiarias
y
derechohabientes del Instituto Guatemalteco
de Seguridad Social (IGSS).
Usuarios:
Personal mdico especializado y no
especializado en Ginecoobstetricia, Mdicos
Residentes
de
la
Maestra
de
Ginecoobstetricia y de otras Especialidades,
Mdicos de las unidades de ultrasonido, de
salas de emergencia y consulta externa as
como personal paramdico que presta sus
servicios en el Instituto Guatemalteco de
Seguridad Social y en otras instituciones que
ofrecen atencin mdica.
33

Fechas de elaboracin, revisin y ao de

publicacin de esta gua:
Elaboracin durante Febrero a Octubre del
ao 2012 y de Enero a Mayo de 2013
Revisin durante el mes de Junio - Julio del
ao 2013
Publicacin ao 2013
34

4- CONTENIDO:
Definicin:

2a

Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD) es

el trmino que se ha designado para hablar
de todos los cambios relacionados a la
frecuencia del ciclo menstrual en su

duracin o en la cantidad de la perdida

sangunea ocasionando sangrados de
origen uterino (HU) en los que no se
encuentra una causa orgnica, despus de
haber realizado a la paciente un estudio
minucioso.
Aproximadamente en un tercio de las
metrorragias
no
se
encuentra
un
fundamento histopatolgico que pueda
explicarlas, siendo uno de los sndromes
ginecolgicos ms frecuentes.1, 3, 5,7
La HUD o hemorragia anovulatoria es la
principal causa de hemorragia en la mujer
adulta, su diagnstico es por exclusin, por
lo cual se deber descartar inicialmente
alguna patologa orgnica. En mujeres
mayores de 40 aos debe tenerse en
mente la posibilidad de alguna lesin
premaligna o maligna, por lo que esta
posibilidad
debe
descartarse
intencionalmente, en mujeres ms jvenes
son ms comunes las etiologas benignas.

35

Para el grupo de expertos de revisin de la

gua, se contempla la definicin de
hemorragia uterina normal y hemorragia
uterina anormal inicialmente como una
clasificacin semntica en cuanto a la
diferencia entre un estado fisiolgico y otro
patolgico, no en el sentido puramente
clnico de la causa de la hemorragia
uterina.
Las definiciones que frecuentemente se
acompaan
para
describir
las
caractersticas de las perdidas hemticas
en los casos de hemorragia uterina anormal
son las siguientes:

36

Menorragia: hemorragia prolongada (>

7 das) o excesiva (> 80 ml. / da) que
ocurre en intervalos regulares.

Metrorragia: hemorragia uterina que

sucede en intervalos irregulares y ms
frecuentes de lo normal.

Menometrorragia:
hemorragia
excesiva y prolongada que ocurre en
perodos ms frecuentes e irregulares
que los normales.

Hemorragia
intermenstrual:
hemorragia que se presenta en
cantidades variables en el perodo
entre una menstruacin y la siguiente.

Manchado intermenstrual: pequeo

sangrado que se presenta previo a la
ovulacin, con frecuencia coincide con

la disminucin
estrognicos.

de

los

niveles

Hemorragia
perimenopusica:
Episodios de sangrado irregulares,
previo a la aparicin de la
menopausia.

Hemorragia
Postmenopusica:
Recurrencia de la hemorragia uterina
en el perodo Postmenopusico, al
menos de 6 meses a 1 ao despus
de
haber
cesado
los
ciclos
menstruales normales.

Oligomenorrea: Frecuencia de ciclos

menstruales con intervalos mayores
de 35 das.

Hipomenorrea: Cantidad del

menstrual menor a 40 ml/da.

Polimenorrea: Frecuencia de ciclos

menstruales con intervalos menores a
21 das.

Hipermenorrea: Cantidad de
menstrual mayor a 80 ml/da.

Amenorrea:
Ausencia
de
la
menstruacin por 6 o ms meses o
ausencia de tres periodos continuos.

flujo

flujo

37

*Para cuantificar el sangrado pueden

utilizarse algunos mtodos subjetivos y
semi-subjetivos que orientan la cantidad de
perdida hemtica, como los siguientes:
Mtodo subjetivo para estimar la cantidad
de sangrado

1 a 3 toallas higinicas/da: sangrado

escaso (+)
4 a 7 toallas higinicas/da: sangrado
moderado (++)
> 8 toallas higinicas/da: sangrado
abundante (+++)

Mtodo semi-subjetivos de Higham, (Anexo

I); evala la cantidad de hemorragia en
base al nmero de toallas, tampones o
cogulos, con un punto de corte de 100 se
obtiene una sensibilidad del 89% para el
diagnstico de hemorragia.
Datos epidemiolgicos:
HUD sucede en el 9 a 14% de las mujeres
en el perodo de vida que va desde la
menarqua hasta la menopausia, influyendo
en la calidad de vida y las finanzas de las
personas que la padecen.1

38

La Hemorragia Uterina Disfuncional es una

causa frecuente de consulta ginecolgica,
despus de las infecciones crvico
vaginales. El 50% de los casos se presenta
en mujeres entre 40 y 50 aos, en perodo
perimenopusico. El 30% de las afectadas
estn en edad reproductiva entre 20 y 39

aos de edad y aproximadamente el 20%

de los casos se presenta en adolescentes
entre 13 y 20 aos de edad que no ovulan.
Se estima que a nivel mundial la HUD
constituye el 15% de consultas mdicas y
que el 25 % de las histerectomas se
realizan por esta causa. HUD disfuncional o
anovulatoria es la principal causa de
hemorragia en la mujer adulta, en algunos
pases como en Mxico se estima que diez
millones de personas sufren de HUD de las
cuales solo seis millones buscan atencin
mdica.
Entre las mujeres en edad reproductiva, del
6 al 10% que padecen HUD tienen
hiperandrogenismo con anovulacin crnica
(ovarios poliquisticos) lo cual incluye
trastornos
del
ciclo
menstrual
(Amenorrea/Oligomorrea), hirsutismo y
obesidad.
Segn los registros en el Hospital de
Gineco-Obstetricia (IGSS) se encuentra
que de todas las causas de Hemorragia
Uterina (HU) el 15% se relacionan al final
como HUD, de estas pacientes el
tratamiento utilizado para controlar este
problema es 35% tratamiento mdico y
65% tratamiento quirrgico. (Servicio de

Estadstica del HGO, 2012)

39

Fisiopatologa de la HUD:
Hemorragia menstrual normal:

2a

Es importante conocer las caractersticas

de la menstruacin consideradas como
normales y tomarlas como referencia para
determinar si una paciente se encuentra
con alteraciones en el patrn menstrual
normal.
Estudios clnicos sobre los hbitos
menstruales permitieron determinar que la
duracin de la menstruacin normal es de 2
a 7 das (promedio 4 das), el intervalo o
perodo inter menstrual tiene un rango de
25 a 35 das con un promedio de 31 das.
La cantidad normal de prdida sangunea
se encuentra entre los 40 a 80 ml. (60 ml.
en promedio). Estudios observacionales
concluyeron la edad influye en la cantidad
de las perdidas hemticas relacionadas a la
menstruacin; mujeres de 15 aos
sangraban aproximadamente 33.8 ml.
mientras que mujeres de 30 aos
presentaban menstruaciones de 49.7 ml.

40

Tabla No. 1 Caractersticas del ciclo

menstrual ovulatorio y anovulatorio. *
Ciclo menstrual
ovulatorio

Ciclo menstrual
anovulatorio

-Desarrollo,
maduracin del
folculo y ovulacin.

-Folculos en diferentes
grados de maduracin.

-Menstruacin al
final del ciclo con
descamacin en
bloque.

-Cambios en el endometrio
con necrosis distal.
-Descamacin prolongada
en parches.

-Hemostasia por nueva

-Hemostasia por
proliferacin del
vasoconstriccin de
endometrio con contraccin
vasa recta y
uterina tarda.
contraccin uterina.
-Cese de
menstruacin por
cicatrizacin de
endometrio
(estrgenos).

-Cicatrizacin endometrial
tarda e irregular.

*Gua prctica clnica 2008. Colegio Mexicano de Ginecologa y

Obstetricia (COMEGO) Diagnstico y tratamiento de Hemorragia
Uterina Disfuncional. Pg. 215-3.

41

1a

42

Se identifican diferentes tipos de

hemorragia disfuncional dependiendo de
su etiologa, pero en su mayora son
ocasionadas por alteraciones hormonales
relacionadas a la concentracin de
estrgenos y progesterona.

Tabla No. 2 Diagnsticos diferenciales

de las causas de Hemorragia Uterina
Anormal.
Hemorragia uterina anormal
Causa

Condicin clnica asociada

Uterina

Plipos, leiomiomas, adenomiosis,

carcinoma o sarcoma, endometritis, DIU.

Vulvo-vaginal

Neoplasias, plipos, erosiones,

inflamacin, condilomatosis, varices,
endometriosis.

Trompas de Falopio

Inflamacin (EPI), neoplasia.

Cervical

Neoplasia, plipos, ectropin, erosin,

condilomatosis, cervicitis, endometriosis.

Complicaciones del

Aborto, embarazo ectpico, enfermedad

embarazo

trofoblstica, placenta previa, abruptio

placentario.

Ovrica

Tumores funcionales, quistes benignos,

malignos, ovario poliqustico, cuerpo lteo
persistente, endometriosis.

Adrenal

Hiperplasia, tumores, enfermedad de

Cushing.

Tiroides

Hiper o hipotiroidismo.

Sistema Nervioso central

Neoplasia, adenomas hipofisarios,

Hiperprolactinemia.

43

Diagnsticos diferenciales de las causas

de
Hemorragia
Uterina
Anormal.
(Continuacin)
Hemorragia uterina anormal
Causa

Condicin clnica asociada

Discrasias sanguneas (prpura
trombocitopnica idioptica;
deficiencia del factor VII;
enfermedad de Von Willebrand;
leucemia).
Falla cardaca, renal o heptica,
Trastornos de la nutricin:
cambios marcados de peso;
ejercicio excesivo; anorexia
nerviosa; obesidad; caquexia.

Mdicas

Medicamentos: terapia
hormonal; anticonceptivos
hormonales; anticoagulantes;
herbales (Ginseng, Ginkgo),
Agentes psicotrpicos,
digitlicos, Tamoxifeno, agentes
tiroideos.
Trauma: cuerpos extraos,
abrasiones, laceraciones, abuso
sexual.

Hemorragia uterina disfuncional

Diagnstico de exclusin

*Adaptado de MORENO Escalln, Bernardo. Hemorragia

Uterina
Disfuncional.
Ministerio
de
la
Proteccin
Social. Guas para manejo de urgencias. Etiologa de HUD.
Pg. 297. Colombia, 2009.

44

Clasificacin de la HUD segn su etiologa

hormonal: 2, 9, 11,14

2a

Hemorragia
por
supresin
de
progesterona:
La HUD es una consecuencia del descenso
brusco
en
la
concentracin
de
progesterona, por ejemplo, cuando existe
una insuciencia del cuerpo lteo, o cuando
se interrumpe un tratamiento con aporte
exgeno de progesterona. Para que se
produzca sangrado uterino es necesario
que el endometrio haya sido previamente
transformado por la accin de estrgenos
endgenos o por un agente exgeno.
Hemorragia
por
saturacin
de
progesterona:
En este caso la HUD se debe al exceso de
progesterona en relacin con los niveles de
estrgenos, como sucede
ante la
persistencia del cuerpo lteo por lo que
existe
excesiva
produccin
de
progesterona.
Hemorragia por supresin de estrgenos:
Se dice que la HUD sucede a consecuencia
de la cada brusca del esperado soporte
estrognico sobre el endometrio. La mejor
ilustracin es en los casos de HUD que se
presenta tras la realizacin de una
ooforectoma bilateral, o debido a la
supresin del aporte exgeno de
45

estrgenos en mujeres ooforectomizadas o

postmenopausicas y las que reciben algn
tipo de estrgeno exgeno.

2a

Hemorragia por saturacin de estrgenos:

La HUD se debe a la accin proliferativa
continuada de los estrgenos sobre el
endometrio en ausencia de progesterona.
El ejemplo clnico ms frecuente es la
anovulacin crnica, si los niveles de
estrgenos son bajos pero de forma
crnica,
se
producen
hemorragias
intermitentes pero de poca intensidad,
denominadas spotting o manchado
intermenstrual. Debe considerarse tambin
que niveles altos de estrgenos ocasionan
periodos de amenorrea seguidos de
hemorragias abundantes.
Presentacin clnica de la HUD: 1, 3, 5,7

2a

Hemorragias ovulatorias:
Suelen caracterizarse por ciclos regulares,
en ocasiones se acompaan de sntomas
premenstruales. La alteracin que provoca
estos sangrados es la disminucin de
progesterona por insuciencia del cuerpo
lteo.
Si en la segunda mitad del ciclo hay una
produccin reducida de estrgenos y
progesterona
aparecern
ciclos
menstruales ms cortos. En contraste con
los patrones de hemorragia anovulatoria, la
hemorragia ovulatoria se caracteriza por
mantener intervalos regulares (cada 24 a

46

35 das) pero con volumen excesivo y con

ms de 7 das de duracin (menorragia).1
Menos del 1% de mujeres con causas
ovulatorias desarrollan cncer o hiperplasia
endometrial.18 Debe considerarse otras
causas de menorragia tales como
hipotiroidismo,
enfermedad
heptica
crnica,
o
trastornos
hemorrgicos
(enfermedad de Von Willebrand 13%) as
como causas estructurales como fibromas y
plipos endometriales.

2a

Hemorragias anovulatorias:
Est relacionado con mayor frecuencia a
las alteraciones en el cuerpo lteo, folculos
ovricos
persistentes
o
bien
a
consecuencia
de
quistes
ovricos
funcionales
(sndrome
de
ovarios
poliquisticos).
Se explican como la secrecin de
estrgenos de forma continuada sin
producirse la caracterstica elevacin de
hormona luteinizante (LH). Se maniestan
como sangrados irregulares con flujos
hemorrgicos que pueden ser leves o muy
severos.18 Aparecen con mayor frecuencia
en los primeros ciclos tras la menarquia y
en el perodo perimenopusico.

47

Los trminos asociados a las hemorragias

anovulatorias
son
los
siguientes:
amenorrea, oligomenorrea, metrorragia, y
en general se incluye a la HUD cuando se
han
descartado
otras
causas
de
hemorragia.
Las hemorragias anovulatorias tambin se
asocian a otras patologas tales como
diabetes mellitus, hipo o hipertiroidismo, e
hiperprolactinemia,
el
uso
de
anti
epilpticos (cido Valproico), que pueden
ocasionar aumento del peso corporal
consecuentemente hiperandrogenismo y
anovulacin, asimismo se pueden asociar
al uso de anti psicticos (Haloperidol,
Clorpromazina, Tiotexane, Clozapina) que
pueden
ocasionar
anovulacin
a
consecuencia de la elevacin de los niveles
de prolactina.18
Es
importante
considerar
que
la
anovulacin recurrente aumenta el riesgo
de hiperplasia endometrial ( con o sin
atipias) y cncer endometrial lo cual es raro
en adolescentes pero se considera muy
probable en mujeres mayores, obesas,
multparas, infrtiles, diabticas, con
antecedentes familiares de cncer de
Colon, que han estado bajo terapia
estrognica prolongada o con historia de
uso de Tamoxifeno. 18

48

Diagnstico:
Historia clnica:

2a

Debe realizarse una historia clnica

detallada y minuciosa, prestando especial
atencin a la edad, antecedentes familiares
y personales, alteraciones nutricionales y
factores
psicgenos
y
emocionales
13,
14,
18
predisponentes
El interrogatorio cuidadoso dirigido a las
causas
de
la
hemorragia
uterina
disfuncional proporciona la base e indica la
direccin para seguir realizando la
evaluacin. Es importante determinar el
flujo menstrual habitual, la asociacin de
signos y sntomas y el tiempo que ha
durado
la
hemorragia.
Indagar
prioritariamente el sitio de origen del
sangrado o si est asociado a sangrado en
otros sitios que no sea ginecolgico
(epistaxis, hematuria, hemorragia gingival,
hematoquecia, petequias, entre otros). Es
asimismo,
esencial
averiguar
los
antecedentes sexuales y acerca del uso de
anticonceptivos. Deben obtenerse los
detalles acerca de cualquier ciruga
ginecolgica reciente o de tratamientos
mdicos
previos
por
trastornos
ginecolgicos.

49

Debe investigarse en relacin a los ciclos

menstruales de la paciente en cuestin,
considerando los datos expuestos con
anterioridad en esta Gua y tratando de
encontrar hallazgos que expliquen el origen
de la hemorragia, descartando las
patologas detalladas en el cuadro No. 2.
2a

50

Examen Fsico:
Debe
observarse
con
atencin
la
biotipologa de la paciente, pues asociado a
la obesidad hay aumento de la conversin
de androstendiona a estrgenos, que al
final puede por s solo ocasionar el cuadro
caracterstico de la Hemorragia Uterina
Disfuncional (HUD).
Un examen fsico
general debe buscar evidencias de
enfermedades sistmicas. Deber palparse
la glndula tiroides para detectar su tamao
(agrandamiento) y/o acerca de la presencia
de ndulos o masas. Deber evaluarse con
atencin el hgado para determinar su
tamao y contorno. Debe inspeccionarse la
piel para detectar signos que sugieran
enfermedad suprarrenal, que incluyen
estras de la mama o el abdomen,
hirsutismo, medir la circunferencia de la
cintura (normal < 88 cms), panculo adiposo
excesivo en la regin cervical posterior y la
regin del hombro. As tambin debe
hacerse la evaluacin de las mama en
busca de signos de patologa mamaria.

Deben documentarse los signos vitales en

general con especial atencin en la presin
arterial, temperatura y peso corporal. 9,10, 11
Evaluacin ginecolgica:
Se debe prestar cuidadosa atencin los
genitales externos (vulva, vagina y el recto)
as como otros sitios posibles de
hemorragia.
El examen con especulo ayudar a
descartar lesiones vaginales y cervicales,
adems de evidenciar el origen uterino de
la hemorragia al observar la salida de
sangre a travs del crvix. Se necesita un
examen bimanual para valorar el posible
aumento en el tamao y posicin, as como
la presencia de dolor a la palpacin del
tero y los anexos.
Deben considerarse otras causas de
sangrado uterino irregular que
es
frecuentemente el primer sntoma asociado
con distintos tipos de aborto, embarazo
ectpico y mola hidatiforme. La historia
clnica cuidadosa, pruebas de embarazo y
la evaluacin ecogrfica son las claves para
confirmar o descartar el diagnstico de
estos trastornos asociados tambin a
hemorragia uterina.

51

Estudios de laboratorio e imgenes: 12,13, 14

Exmenes de laboratorio:

Hematologa, que incluya evaluacin

de las plaquetas, es esencial para la
paciente con hemorragia uterina
disfuncional persistente o refractaria.
Factores y tiempos de la coagulacin
Exmenes
metablicos:
glicemia
prepandial, insulina en ayuno.
Nivel
srico
cuantitativo
de
gonadotrofina corinica para excluir
embarazo.
Nivel de prolactina.
Andrgenos sricos.
Nivel de progesterona de fase
lutenica media.
Gonadotrofinas hipofisarias.
Pruebas de funcin tiroidea
Pruebas de funcin renal.
Pruebas de funcin heptica.
Pruebas de funcin suprarrenal.
Pruebas de funcin hormonal.
(FSH, LH, Estrgenos, Prolactina)

Ultrasonido (USG):
El USG es el estudio de primera eleccin,
para identificar anormalidades estructurales
u otro tipo de patologa que pueda explicar
el origen de la HU en pacientes con esta
patologa.

52

El USG ginecolgico nos permite valorar la

lnea endometrial estableciendo una
conducta en funcin del grosor de dicha
lnea. Es conveniente realizarlo en la
primera mitad del ciclo menstrual.
2b

El USG, preferentemente si la condicin de

la paciente lo permite, debe efectuarse va
vaginal en todas las mujeres con sangrado
menstrual abundante e irregular. Este
estudio
puede
complementarse
con
Histerosonograma.
Biopsia endometrial:
La biopsia endometrial se debe de realizar
para excluir el cncer endometrial y/o
hiperplasia anormal (excepto en mujeres
que no han iniciado vida sexual).
Dentro de sus indicaciones se incluyen:

Lnea endometrial igual o mayor a los

12 mm. medida por ultrasonido.
Hemorragia
uterina
persistente
principalmente en mayores de 40 aos
con peso a 90 Kg.
En mujeres menores de 35 aos que
no responden al tratamiento mdico.

La biopsia est indicada en la mujer

premenopusica con un grosor endometrial
mayor de 5 mm. o postmenopausica con un
grosor endometrial de 4 mm..

53

Histeroscopa:
Consiste en la observacin interna del tero
mediante el uso de equipo ptico llamado
histeroscopio,
sus indicaciones
ms
frecuentes son aquellas relacionadas a la
HU, permite una visualizacin directa de la
cavidad uterina, lo que proporciona un
mtodo ms eficiente en la toma de biopsia
que la biopsia ciega convencional o la
dilatacin
y
legrado.
Mediante
la
Histeroscopa se puede identificar lesiones
ocupativas del tero y el cncer endometrial
con una sensibilidad de 86.4% y un
especificidad del 99.26%, sin embargo no
se ha evaluado en trminos de costo
beneficio y requiere de equipo y
entrenamiento especial para su adecuada
aplicacin.
Adems, debe realizarse en aquellas
pacientes en las que se sospeche la
presencia de plipos o miomas 12 y deber
de realizarse cuando los resultados de
ultrasonido no son concluyentes o se
sospecha de alteracin histolgica.
Tratamiento:
Tratamiento Farmacolgico (Mdico):
1a

54

Terapia hormonal:
La finalidad del tratamiento es evitar
episodios agudos de hemorragia, prevenir
riesgos como la anemia, y mejorar la
calidad de vida de las pacientes, est

indicado cuando no existen anormalidades

estructurales o histolgicas.
Dispositivo Intrauterino con liberacin
de Levonorgestrel (DIU-L)*:
Es una alternativa efectiva de manejo a
largo plazo sobre todo cuando es necesario
conservar la fertilidad. Con este mtodo se
obtiene una alta satisfaccin por parte de
las pacientes con un rango de uso de hasta
5 aos, con lo cual se conserva la
integridad de la anatoma uterina, se regula
y controla el problema y se logra una
reduccin en cuanto a los costos del
tratamiento al comparar el costo del
dispositivo con los relacionados a la
Histerectoma
y
sus
potenciales
complicaciones.
El uso de derivados de la progesterona de
accin
como
en
los
dispositivos
intrauterinos con Levonorgestrel permite la
reduccin de la hemorragia de manera ms
efectiva
en
comparacin
de
los
anticonceptivos orales.
*Nota: Actualmente, no se cuenta con este
dispositivo en el IGSS, por lo que; hasta el
momento en que est dispositivo est
disponible debe proveerse otro mtodo
para tratamiento.
Anticonceptivos orales:
En principio ACOG* recomienda el uso de
anticonceptivos orales o progestgenos, los
cuales inducen los ciclos hemorrgicos
55

ordenados, disminuyen los riesgos de

hiperplasia o cncer y corrigen la
hemorragia menstrual excesiva.
(*American College of Obstetrics and Gynecology) 1

Se prefieren los anticonceptivos que

contienen etinilestradiol 35mcg. o menos.
Sin embargo, son tambin efectivas las
dosis de Medroxiprogesterona (cod. 316),
10 mgs. diariamente de 10 a 14 das por
mes.
En casos de hemorragia aguda, para
controlar el cuadro rpidamente previo a
someter a estudios a la paciente, la dosis
de ataque ser Etinilestradiol + Norgestrel
(cod. 320) estradiol + Norgestrel (cod. 321)
a dosis de una tableta cada 6 horas por 5
das y luego iniciar tratamiento en base a la
causa.
Progestgenos:
Los progestgenos son efectivos para
alcanzar la reduccin de la hemorragia
menstrual abundante, clsica de la las
causas ovulatorias de HUD.
El uso de progestgenos se recomienda en
ciclos de 21 das al mes como dosis
efectiva.
El uso de progesterona de accin
prolongada como en los dispositivos
intrauterinos con Levonorgestrel permite la
reduccin de la hemorragia de manera ms
efectiva
en
comparacin
de
los
anticonceptivos orales.
56

Se ha indicado utilizar Progesterona natural

micronizada* oral (200-300 mg /da).
*Nota: Al momento de realizacin de esta
gua este medicamento no se encuentra en
la lista bsica de medicamentos del IGSS.
Anlogos de la GnRh (Hormona
Liberadora de Gonadotrofinas):

1a

Un anlogo es una sustancia de

caractersticas similares a otra que puede
cumplir con algunas funciones similares, sin
ser idntica a ella. GnRh es la sigla de la
Hormona liberadora de Gonadotrofinas.
Esta estimula a la hipfisis para que
produzca las gonadotrofinas FSH y LH. Las
mismas estimulan, en el caso de la mujer,
la produccin hormonal de estrgenos y
progesterona por el ovario. Un anlogo de
GnRH es un compuesto similar al GnRh
nativa. Los anlogos GnRH son sustancias
que tienen una gran afinidad por el receptor
de GnRH de la hipfisis y lo ocupan
fcilmente impidiendo la accin de la GnRh
natural. Los anlogos de GnRh (tanto
agonistas como antagonistas) producen la
inhibicin del eje hipfiso-gonadal con la
consiguiente privacin de la secrecin de
LH, FSH y de las hormonas sexuales. Por
esta accin, los anlogos de GnRh estn
indicados en todas aquellas alteraciones
clnicas en las que se desea una supresin
hormonal o en casos de hemorragia que no
responde a tratamiento convencional.
57

El uso de anlogos de GnRh puede ser

considerado
previo
al
tratamiento
quirrgico, debe considerarse la terapia
ADD-BACK.
ADD-BACK: terapia que se instaura en
conjunto con los anlogos, para evitar sus
efectos
secundarios
(bochornos,
osteoporosis, entre otros).
Terapia No hormonal:
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y
pro-coagulantes: ibuprofeno (cod. 944),
Naproxeno sdico*, cido mafenmico*, y
medicamentos como: cido tranexmico**.
Nota: * ** Al momento de realizar esta gua,
estos medicamentos no estn disponibles
en el listado bsico de medicamentos del
IGSS.
Debido a la HUD abundante existe
elevacin de las prostaglandinas, las
substancias con capacidad antiinflamatoria
como los AINES disminuyen la liberacin
de las mismas, favoreciendo la disminucin
de la hemorragia, asimismo, cuando la
hemorragia se hace acompaar de
dismenorrea
se
deben
de
utilizar
antiinflamatorios
no
esteroideos,
inicindose en el primero y tercer da previo
a la menstruacin y continuarse, al menos
por 5 das.
58

Tratamiento Quirrgico:
El diagnstico de plipos endometriales as
como fibromatosis uterina (especficamente
submucosa) son las indicaciones ms
claras de tratamiento quirrgico, pacientes
que deben clasificarse como Hemorragia
Uterina Anormal y no ser clasificadas como
HUD.
Dentro de las opciones teraputicas
quirrgicas, se tiene descritas: legrado
uterino instrumental, polipectoma, ablacin
endometrial e histerectoma; de las cuales
se
describen
sus
indicaciones
a
continuacin:
Legrado uterino instrumental:
1C

Manipulacin
o
instrumentacin
del
endometrio con el propsito de obtener del
interior uterino el tejido endometrial
mediante la aplicacin de una legra,
realizando un curetaje o raspado.
Est indicado en pacientes con mala
respuesta al tratamiento mdico, se realiza
con fines hemostticos, y para la obtencin
de material de biopsia si estuviera indicada.
No se considera como tratamiento de
primera eleccin para HUD.
Se indica especialmente en casos en los
que se sospeche hiperplasia endometrial y
se demuestre engrosamiento diagnosticado
por USG y/o biopsia o si no se tiene acceso
a histeroscopa.
59

Histeroscopa Quirrgica:
Implica la reseccin de los plipos y/o
miomas
uterinos
submucosos,
est
indicada particularmente en casos en los
que se desea conservar la fertilidad de la
paciente.
Ablacin del endometrio:
Consiste en la destruccin quirrgica del
endometrio, se considera un procedimiento
permanente y no se indica en personas que
desean conservar la fertilidad, podr
considerarse cuando la hemorragia uterina
influye negativamente en la calidad de vida
de las pacientes y una ciruga mayor
(histerectoma) no es una opcin adecuada.
1b

La ablacin puede ser utilizada como

alternativa a la histerectoma en pacientes
con riesgo quirrgico-anestsico elevado
como cardipatas, diabticas y otras.
Puede ser un procedimiento de eleccin en
mujeres
que
poseen
tero
sin
anormalidades anatmicas y/o histolgicas.
Al momento de la publicacin de esta gua,
no se cuenta con la tecnologa necesaria en
el IGSS para realizar este procedimiento,
por lo que hasta su existencia deber
considerase otras alternativas dentro de las
considerarse
descritas.

60

Histerectoma:
Consiste en la reseccin quirrgica del
tero, y se considera una alternativa
definitiva en los casos de hemorragia
uterina excesiva, estar indicada en
pacientes que no desean continuar su
fertilidad o en aquellas que los tratamientos
tratamiento
previos de tipo conservador no han dado
buenos resultados y en los casos en los
cuales se tiene riesgo de descompensacin
hemodinmica por hemorragias excesivas e
incontrolables tratadas por otro mtodo.

2a

Tratndose de un procedimiento quirrgico

mayor no est exenta de riesgos
inherentes, efectos adversos, perodos
largos de recuperacin y costos ms
elevados comparados con los de otros
procedimientos menores.
La histerectoma podr efectuarse por va
vaginal, laparoscpica o abdominal con las
excepciones especficas de cada caso de
acuerdo al criterio de los especialistas en
ginecologa.

61

5- ANEXOS
Anexo I:
Estimacin semiobjetiva del sangrado
menstrual
PUNTOS

OBSERVACIN

Por
cada
tampn
ligeramente manchado

vaginal

por
cada
tampn
vaginal
moderadamente manchado

10

Por cada tampn completamente

manchado

Por
cada
toalla
ligeramente coloreada

Por
cada
toalla
higinica
moderadamente manchada

10

Por
cada
toalla
higinica
completamente manchada

Por la expulsin de un coagulo

pequeo

Por la expulsin de un coagulo

grande

higinica

Fuente: (Tomado de Higham y cols. Modificado IGSS 2013)

63

Anexo II:
Determinaciones hormonales
(unidades convencionales)

64

Anexo III:

65

Anexo IV:

66

Anexo V:

67

Anexo VI:
ALGORITMO DE DIAGNOSTICO DE HUD
Paciente con
sangrado
uterino anormal
Historia clnica,
examen fsico,
Pruebas de
laboratorio

Considerar
Diagnostico de
aborto

SI

Presencia de
embarazo?

Ultrasonido
plvico

Engrosamiento
endometrial
mayor
de 12 mm.

Histeroscopa
y/o biopsia de
endometrio

Anemia
confirmada,
iniciar
tratamiento

Otra alteracin
estructural
(miomatosis,
adenomiosis,
plipos
edometriales,
etc).

Diagnstico y
tratamiento de HU
(origen anatmico)

NO

Buena
respuesta a
tratamiento?

SI

SI

Sospecha de
anomala
estructural o
histolgica?

NO

Iniciar
tratamiento
mdico de HUD

Continuar
tratamiento y
vigilancia

NO

Sospecha de
cuagulopata?

SI

Pruebas de
cuagulacin

Referir a
especialista
hematlogo o
endocrinlogo

NO

Sospecha de
endocrinopata?

SI

Sntomas y/o
signos de
enfermedad
tiroidea

Pruebas
tiroideas

Obesidad,
hirsutismo y/o
virilizacin
Reporte sin
alteracin

Diagnstico y
tratamiento de
HUD

Determinacin de niveles
de testosterona-sulfato de
dehidroepiandrosterona y
17-hidroxiprogesterona
Descartar sndrome de
ovarios poliquisticos,
tumor de Sertoli

Fuente: Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica del IMSS (Base de

Datos de Internet) Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Uterina
Disfuncional. [C2010 Febrero 21]) (Modificado IGSS, 2013)

68

Anexo VII:
Manejo de la HUD

HUD

CONSIDERAR TRATAMIENTO
MEDICO POR 3 A 4 MESES

NO

VIDA SEXUAL ACTIVA

AINES, TX
HORMONAL
O ACIDO
TRANEXAMICO

DESEO DE
CONSERVAR LA
FERTILIDAD

SI

SI

NO

ACIDO
TRANEXAMICO,
AINES

DIU-L,
ACOS

NO

REFERIR A
ESPECIALISTA

SI

ANALOGOS DE
GnRH

MEJORIA
SI
VIGILANCIA
MEDICA

NO

ABLACION ENDOMETRIAL O
HISTERECTOMIA

SI

FERTILIDAD
SATISFECHA

NO
LEGRADO IU

NO

MEJORIA
SI

Fuente: Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica del IMSS (Base de

Datos de Internet) Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Uterina
Disfuncional. [C2010 Febrero 21]) (Modificado IGSS, 2013)

69

Anexo VIII:
Codificacin CIE-10 (Diagnsticos)
Cdigo

70

Descripcin

Sinnimo

N 80

Endometriosis

Endometriosis/
Adenomiosis

N 83.0

Quiste folicular de
ovario

Quistes ovricos

N 83.2

Otros quistes ovricos

y los no especificados

Ovarios Poliquisticos

N 84.0

Plipo el cuerpo el
tero

Plipos uterinos

N 85.0

Hiperplasia del
endometrio

Hiperplasia
endometrial

N 92.0

Menstruacin excesiva,
frecuente e irregular

Hemorragia uterina
(General)

N 92.6

Menstruacin irregular,
no especificadas

Hemorragia uterina
disfuncional

N 93.9

Hemorragia vaginal y
uterina anormal, no
especificada

Hemorragia anormal

D 06

Carcinoma in situ del

cuello del tero

Cncer cervical

D 07

Carcinoma in situ del

endometrio

Cncer endometrial

Codificacin CIE-09 (Procedimientos)

Cdigo

Descripcin

Sinnimo

67.11

Biopsia
Endocervical

Biopsia cervical

68.12

Histeroscopa

Histeroscopa diagnostica/
teraputica

68.16

Biopsia tero
cerrada

Biopsia endometrial

68.23

Ablacin
endometrial

Ablacin endometrial

68.30

Histerectoma
Supracervical
laparoscpica

Histerectoma Supracervical
laparoscpica

68.40

Histerectoma
abdominal total

Histerectoma abdominal
Total

69.09

Otra dilatacin y
legrado

Legrado uterino instrumental

69.5

Legrado por
aspiracin tero

Legrado por Aspiracin

(AMEU)

88.7

Diagnostico por
ultrasonido

Ultrasonido plvico o vaginal

91.41

Examen
microscpico genital
femenino, Frotis
bacteriano

Frote de secrecin vaginal

91.43

Examen
microscpico genital
femenino, cultivo y
sensibilidad

Cultivo de secrecin vaginal

795.00

Frotis Papanicolau
crvix glandular
anormal

Citologa exfoliativa
(Papanicolaou)

71

6- GLOSARIO DE
ABREVIATURAS:

TRMINOS

AINES

Antiinflamatorios No Esteroideos

ACOG

American College of Obstetrics and

Gynecology

COMEG

Colegio Mexicano de Ginecologa y

Obstetricia.

DIU

Dispositivo Intrauterino

DIU-L

Dispositivo

Intrauterino

con

Levonorgestrel
EPI

Enfermedad Pelviana Inflamatoria

FSH

Hormona Folculo estimulante

GnRh

Hormona liberadora de Gonadotrofinas

HU

Hemorragia Uterina

HUA

Hemorragia Uterina Anormal

HUD

Hemorragia Uterina Disfuncional

Hb.

Hemoglobina

Hct.

Hematocrito

Kg

Kilogramos

LH

Hormona Luteinizante

ml.

mililitros

Spotting

(Ingls) manchado, puntead

USG

Ultrasonido, Ultrasonograma

73

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Centro Cvico, Ciudad de Guatemala
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