: 122311101048 : 13 Desember 2016 : Poli Hemodialisa
FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN
1. Identitas Pasien a. Nama
: Ny. R
b. Umur
: 35 tahun
c. Jenis kelamin
: Perempuan
d. Status
: Menikah
e. Agama
: Islam
f. Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
g. Alamat
: Patrang
h. RM
: 1803xx
i. Diagnosa Medis
: CKD St. V
j. Tanggal masuk RS
: 13 Desember 2016 pukul 05.30 WIB
k. Tanggal pengkajian
: 13 Desember 2016 pukul 06.30 WIB
2. RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan utama: Kaki bengkak b. Riwayat kesehatan sekarang: Pasien sudah menderita gagal ginjal selama 2 tahun. Pasien rutin menjalankan hemodialisa setiap tiap hari selasa dan jumat. Saat ini BB pasien 51 kg, terjadi kenaikan BB pada Ny.R dari hari jumat setelah HD
seberat 49 kg. Pasien mengalami kenaikan BB 2 kg selama 4 hari.
Frekuensi BAK 2x sehari. c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya: Pasien tidak memiliki riwayat Diabetes Melitus atau Hipertensi d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS) Pemeriksaan ekstremitas bawah: Inspeksi : kulit kaki terlihat bengkak. Palpasi : pitting edema derajat 1
3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND
NOW S (Subjektif): Pasien mengatakan kakinya bengkak O (Objektif): BB meningkat 2 kg selama 4 hari. BAK 2x sehari. Pitting edema derajat 1 A (Analisa)/ Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan DO): Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi cairan yang ditandai dengan kenakan BB, kaki bengkak, pitting edema derajat 1
P(Perencanaan): Diagnosa Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi cairan yang ditandai dengan kenakan BB, kaki bengkak, pitting edema derajat 1
I (Implementasi): Waktu
NOC Setelah dilakukan perawatan selama 1 x 4 jam, kelebihan volume cairan dapat dikurangi dengan kriteria hasil, dengan kriteria hasil: a. BB turun b. Edema hilang
Implementasi
NIC Timbang berat bdan pre=post Pantau indikasi kelebihan cairan, edema, asites, sesak Setting program HD sesuai kebutuhan Observasi RR Jadwalkan terapi HD untuk hari selanjutnya
Paraf
07.00
a. Menimbang berat bdan pre=post
b. Memantau indikasi kelebihan cairan, edema, asites, sesak c. Mengatur program HD sesuai kebutuhan, waktu 4 jam, UF Goal 4L d. Mengobservasi RR e. Menjadwalkan terapi HD untuk hari selanjutnya
E (Evaluasi): S (Subjektif) : Pasien mengatakan bengkak berkurang O (Objektif): BB pre 51 kg, BB post 48 kg, tidak ada pitting edema, RR 22x/menit A (analisa) : Masalah teratasi P (Planning): Jadwalkan hemodialisa selanjutnya
