Anda di halaman 1dari 3

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL


Nama Mahasiswa
NIM
Tanggal Resume
Ruangan

: Lidatu Nara Shiela, S.Kep


: 122311101048
: 13 Desember 2016
: Poli Hemodialisa

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN


1. Identitas Pasien
a. Nama

: Ny. R

b. Umur

: 35 tahun

c. Jenis kelamin

: Perempuan

d. Status

: Menikah

e. Agama

: Islam

f. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

g. Alamat

: Patrang

h. RM

: 1803xx

i. Diagnosa Medis

: CKD St. V

j. Tanggal masuk RS

: 13 Desember 2016 pukul 05.30 WIB

k. Tanggal pengkajian

: 13 Desember 2016 pukul 06.30 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Kaki bengkak
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien sudah menderita gagal ginjal selama 2 tahun. Pasien rutin
menjalankan hemodialisa setiap tiap hari selasa dan jumat. Saat ini BB
pasien 51 kg, terjadi kenaikan BB pada Ny.R dari hari jumat setelah HD

seberat 49 kg. Pasien mengalami kenaikan BB 2 kg selama 4 hari.


Frekuensi BAK 2x sehari.
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
Pasien tidak memiliki riwayat Diabetes Melitus atau Hipertensi
d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)
Pemeriksaan ekstremitas bawah:
Inspeksi : kulit kaki terlihat bengkak.
Palpasi : pitting edema derajat 1

3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND


NOW
S (Subjektif):
Pasien mengatakan kakinya bengkak
O (Objektif):
BB meningkat 2 kg selama 4 hari. BAK 2x sehari. Pitting edema derajat 1
A (Analisa)/ Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan DO):
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi cairan yang ditandai
dengan kenakan BB, kaki bengkak, pitting edema derajat 1

P(Perencanaan):
Diagnosa
Kelebihan volume
cairan berhubungan
dengan retensi
cairan yang ditandai
dengan kenakan BB,
kaki bengkak,
pitting edema
derajat 1

I (Implementasi):
Waktu

NOC
Setelah dilakukan perawatan
selama 1 x 4 jam, kelebihan
volume cairan dapat dikurangi
dengan kriteria hasil, dengan
kriteria hasil:
a. BB turun
b. Edema hilang

Implementasi

NIC
Timbang berat bdan
pre=post
Pantau
indikasi
kelebihan
cairan,
edema, asites, sesak
Setting program HD
sesuai kebutuhan
Observasi RR
Jadwalkan terapi HD
untuk
hari
selanjutnya

Paraf

07.00

a. Menimbang berat bdan pre=post


b. Memantau indikasi kelebihan cairan, edema,
asites, sesak
c. Mengatur program HD sesuai kebutuhan, waktu
4 jam, UF Goal 4L
d. Mengobservasi RR
e. Menjadwalkan terapi HD untuk hari selanjutnya

E (Evaluasi):
S (Subjektif) :
Pasien mengatakan bengkak berkurang
O (Objektif):
BB pre 51 kg, BB post 48 kg, tidak ada pitting edema, RR 22x/menit
A (analisa) :
Masalah teratasi
P (Planning):
Jadwalkan hemodialisa selanjutnya