hal 1

SCHOOL
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
IDENTITAS DIRI
1

NAMA

JENIS KELAMIN

3
4

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

ALAMAT

:
:

PENDIDIKAN TERAKHIR

SMK

JURUSAN

LISTRIK
MESIN
BANGUNAN
OTOMOTIF
DAN LAIN LAIN

SLTA

JURUSAN

IPA
IPS

NILAI RATA RATA RAPOR (2 SEMESTER TERAKHIR ) :

NILAI RATA RATA MATEMATIKA RAPOR (2 SEMESTER TERAKHIR ) :

NO KTP

HOBBY

10

JUMLAH SAUDARA KANDUNG

:
ANDA ANAK KEBERAPA
:
ADIK TERKECIL ANDA USIA
:
SAUDARA KANDUNG YANG SUDAH BEKERJA, BERAPA ORANG ?
BEKERJA SEBAGAI

12

NAMA ORANG TUA

: AYAH
IBU

11

PEKERJAAN ORANG TUA

: AYAH
IBU

13

BAGAIMANA POLA BELAJAR ANDA SELAMA INI ? JELASKAN

YAYASAN KARYA BAKTI UNITED TRACTORS

YAYASAN KARYA BAKTI UNITED TRACTORS

hal 2

SCHOOL
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
14
15
16

BERSEDIAKAH ANDA ON THE JOB TRAINING DILUAR LOKASI SAAT INI

:
(JAWA,BANJARMASIN, ADARO,MAKASSAR,MEDAN,PAKANBARU,SEMARANG)
BERSEDIAKAH ANDA MEMATUHI ATURAN SEKOLAH
:

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

BERSEDIAKAH ANDA MENDAPATKAN SANKSI,

JIKA MELANGGAR ATURAN YANG DITETAPKAN SEKOLAH

17

PROGRAM SEKOLAH YANG ANDA MINATI

18

JELASKAN MOTIVASI ANDA UNTUK MENGIKUTI PROGRAM SEKOLAH MEKANIK / OPERATOR

MEKANIK OPERATOR

INFORMASI KESEHATAN
19

PERNAHKAN ANDA MENGALAMI SAKIT SERIUS SEHINGGA

HARUS DIRAWAT

PERNAH
TIDAK PERNAH

BILA PERNAH, JELASKAN !

BERAPAKAH TINGGI BADAN ANDA
:
APAKAH ANDA MENGGUNAKAN KACA MATA:
APAKAH ANDA BUTA WARNA
:

YA
YA
YA

TIDAK
TIDAK
TIDAK

20

APABILA ADA SESUATU YANG PENTING, KEMANA/ KE-SIAPA-KAH

PIHAK SEKOLAH BISA MENGHUBUNGI
JELASKAN ALAMATNYA & NO TELP.

21

BERSEDIAKAH ANDA UNTUK DIPINDAHKAN PROGRAM/ DIARAHKAN

OLEH PIHAK SEKOLAH (SESUAI DENGAN HASIL EVALUASI SEKOLAH )

YA

TIDAK

INFORMASI YANG SAYA TULIS DI ATAS, SAYA BERIKAN DENGAN SEJUJUR-JUJURNYA,

DIKEMUDIAN HARI DIPEROLEH INFORMASI YANG TIDAK BENAR,
SAYA BERSEDIA MEMPERTANGGUNGJAWABKANNYA DI DEPAN HUKUM.
2008
PEMOHON

3X4

()
Nama jelas & Tandatangan

YAYASAN KARYA BAKTI UNITED TRACTORS