PENGURUS KABUPATEN

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL

INDONESIA (PPNI)
(Indonesia National Nurses Association)

KUNINGAN
Sekretariat : Jln. Aruji Kartawinata No. 21 Kuningan Tlp. 0232871149
Lampiran 1

DATA IDENTITAS PRIBADI

NO ANGGOTA
(Diisi oleh PPNI Pusat)
1. Nama Lengkap (tanpa gelar)
2. No. KTP
3. Tempat Lahir
4. Tanggal/Bulan/Tahun Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Agama
7. Status Perkawinan
8. Alamat Rumah (diisi sesuai
KTP)
9. Alamat Korespondensi
10. Nomor Telepon
Nomor Telepon Rumah
Nomor HP

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

DATA IDENTITAS MEMBER SIM K

A. Data Pendidikan
1. Ijazah Terakhir
2. Nomor Ijazah
3. Tanggal Ijazah
4. Nama Institusi Pendidikan

B. Data Pekerjaan
1. Apakah anda sudah
bekerja
2. Nama tempat bekerja
(Institusi)
Alamat
Telepon Kantor
No. Faksimil
3. Status Kepegawaian
4. Nama Tempat Praktik
(diisi bila memiliki tempat
praktik mandiri)
Alamat
No. SIP
Masa Berlaku SIP
C. Data Pelatihan / Kursus
1. Nama Pelatihan / Kursus
No. SKP PPNI dan Jumlah
SKP
2. Kompetensi Keahlian
Kompetensi Dasar
No. Sertifikat Kompetensi
No. STR

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Masa berlaku STR

Kompetensi / Keahlian
yang dimiliki
Keahlian yang diikuti
No. Sertifikat Kompetensi

:
:
:
:

Biaya Registrasi Rp. 260.000,00 (Dua Ratus enam puluh ribu rupiah) untuk iuran PPNI
tahun 2016 dan pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas
persyaratan terlampir ditambah Rp. 100.000,00 (Seratus ribu rupiah) pendaftaran
anggota baru.
Pernyataan ini telah saya buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan
terlampir.

Kuningan,

Yang Membuat
Pernyataan
Foto 3x4
Latar biru

(
)

PENGURUS KABUPATEN
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL
INDONESIA (PPNI)
(Indonesia National Nurses Association)

KUNINGAN
Sekretariat : Jln. Aruji Kartawinata No. 21 Kuningan Tlp. 0232871149
Lampiran 2
Formulir A-2

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama

Umur

Pendidikan
Terakhir

Pekerjaan

Keanggotaan PPNI

Alamat

Rumah / Telp.

Kantor / Telp. Dan

Fax

Dengan ini menyatakan kesediaan mengikuti kegiatan yang akan diadakan

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) dan mentaati AD/ART dan aturan lain
yang mengikat dalam organisasi PPNI.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kuningan,

Mengetahui
Pengurus Komisariat / Kab.
Kuningan

(....................................................
.............)

Pemohon

(
)

PENGURUS KABUPATEN
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL
INDONESIA (PPNI)
(Indonesia National Nurses Association)

KUNINGAN
Sekretariat : Jln. Aruji Kartawinata No. 21 Kuningan Tlp. 0232871149
Formulir A-3

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama

Umur

Pendidikan
Terakhir

Pekerjaan

Keanggotaan PPNI

Alamat

Rumah / Telp.

Kantor / Telp. Dan

Fax

Dengan ini menyatakan kesediaan mentaati Kode Etik Perawat Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

dengan

sebenarnya

dan

dapat

Kuningan,
..
Mengetahui
Pengurus Komisariat / Kab.
Kuningan

(....................................................
.............)

Pedoman SIMK PPNI

Pemohon

(
)