BERITA ACARA PEMERIKSAAN DOKUMEN

Pada hari ini .., yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap
: .
NIP
: .
Jabatan
: .
Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Sabang Nomor 010 Tahun 2016 tanggal 22
Februari 2016, ditugaskan untuk membantu memverifikasi dokumen dan bukti-bukti pelaksanaan
Kegiatan BOK tahun anggaran 2016 di Puskesmas , sesuai dengan SPTB Nomor
Bulan .., dan SPU Nomor ..
Tanggal .. Besaran Nominal Dana ..
Kami menemukan kenyataan sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Hasil verifikasi :
Jumlah Dokumen Yang diperiksa
Dokumen yang memenuhi syarat
Dokumen yang harus diperbaiki

:
:
:

Setelah dokumen-dokumen yang dipersyaratkan diperbaiki sebagaimana arahan dan masukan, kami
merekomendasikan untuk segera melaksanakan pencairan dana sesuai dengan SPU pada bulan
tersebut.
Sabang, .2016
Verifikator

..
NIP.