ras2016 ‘vv buasiswa-kali,comieataleatakformult php FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA. MAHASISWA SELEKS| KAB/KOTA i PEMERINTAH PROVINSI KALTIM Hal: Permohonan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Seleksi Kab/Kota. Beasiswa Mahasiswa Miskin Dalam Daerah. Kepada Yth Gubernur Kalimantan Timur Cq. Kepala Dinas Pendidikan Prov. Kaltim Di- SAMARINDA Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap No, KTP. Tempat/Tgl. Lahir Asal Kabupaten/Kota Alamat Asal/Telp./HP Alamat Sekarang/Telp./HP Univ/Akademik/Sek.Tinggi/Institut Jurusan Program Studi Jenjang Semester NIM / NRM IPK (Mhs. Lama > 3 smstr)/ KHS (Mhs. Baru < 3 smstr) Nama Bank/Pemilik/No. Rekening Nama Orang Tua (Nama Ayah dan Ibu) Alamat Orang Tua Sajid Muhammad Wildan 6472050104980007 Samarinda/01-04-1998 Samarinda Jl. Merapi RT 012 kel Tanah Merah/081254784409 Jl. Merapi Rt. 12 No. 31 Kel tanah merah Kec. samarinda Utara Universitas Mulawarman Teknik Informatika FTIKOM STRATA 1 (S1) 2 1515015226 3,77/ BTN / SAJID MUHAMMAD WILDAN / 0060401610057421 Rachmad Budi Agus Widodo | Verdiana Jl. Merapi Rt.12 No, 31 Kel. Tanah Merah Dengan ini mengajukan permohonan bantuan Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2016, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan : _ semester 2; Mahasiswa yang mengajukan beasiswa jenis ini minimal berada pada | Pas Photo terbaru 3 x 4 (2 lembar ); Surat Keterangan aktif Kuliah (asli) 1 lembar; Foto Copy KTP legalisir oleh salah satu instansi yaitu kelurahan/kantor desa/kecamatan/disduk capil kab/kota sebanyak 1 lembar; ‘oto Copy Kartu Keluarga legalisir kelurahan/kantor desa/kecamatan/disduk capil kab/kota sebanyak 1 lembar hpihww_beasiswa-kali comicetakletakfermulr phpsazote vow bets alin comfstaetaktrmal ap CA Foto copy Buku rekening (salah satu bank konvensional BRI,BNI,BTN,BCA, Bank Kaltim dan Bank Mandiri) masing-masing dilegalisir sebanyak 1 _lembar; (J Surat keterangan miskin/tidak mampu dari lurah/Kepala Desa/ Camat (asli) "sebanyak 1 lembar; (1 Foto Copy KHS terakhir bagi mahasiswa mahasiswa semester 2 legalisir _ perguruan tinggi 1 lembar; (1 Foto copy transkrip nilai bagi mahasiswa semester 2 keatas yang dilegalisir _ perguruan tinggi 1 lembar; (J Foto copy Kartu mahasiswa; |] Foto copy KHS semester 1 sampai semester akhir bagi mahasiswa "semester 2 keatas ; (J Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari pihak manapun yang _ diketahui oleh perguruan tinggi (Form Ada Di Halaman Download); (1 Berkas dimasukkan dalam map berwama kuning, Samarinda, 13 Maret 2016 SAJID MUHAMMAD WILDAN hpihww_beasiswa-kali comicetakletakfermulr php