Anda di halaman 1dari 48

Sub.15.

Boala Parkinson si sdr parkinsoniene


(BP, sdr park)
Definitie: BP este o afectiune neurodegenerativa multifocala progresiva, cu afectare la mai
multe niveluri: sinapse (dopa si non-dopa), SNC (inclusiv retina) si SNP vegetativ, structuri in afara
SNC (GI, cord, piele, SR, cel sg).
Se caracterizeaza clinic prin: akinezie, bradikinezie, rigiditate, tremor de repaus si anomalii
posturale, iar anatomopatologic prin degenerarea circumscrisa a populatiilor de neuroni, cu
precadere a celor dopaminergici din substanta neagra (pars compacta) si prin prezenta copusculilor
Lewy.
Parkinsonismul se caracterizeaza clinic prin orice combinatie de tremor de repaus (frecv de 4-7
cicli/s), bradi/hipokinezie, rigiditate musculara, posturi in flexie si fenomene de blocaj motor
(freezing).
Parkinsonismul apare in:
BP primara
Sdr Parkinson-plus (parkinsonism atipic):
1. Paralizia supranucleara progresiva;
2. Atrofia multisistemica Sdr Shy- Drager;
3. Degenerescenta strio-nigrica;
4. Atrofia olivo-ponto-cerebeloasa;
5. Boala difuza cu corpi Lewy;
6. Degenerescenta corticobazala;
Alte boli heredodegenerative (sdr park nu e trasatura dominanta):
1. Dementa frontotemporala cu parkinsonism;
2. Sdr overlap Alzheimer-Parkinson;
3. Sdr Parkinson-SLA-Dementa Guam;
4. Boala Huntington varianta rigida;
5. Boala Hallervorden-Spatz;
6. Hemiparkinsonism- hemiatrofie;
Parkinsonism secundar (dat unei lez cerebrale dobandite)
1.Toxic:
- MPTP (metil-4- fenil-tetrahidropirinina) in droguri sintetice;
- Mangan, mercur;
- metanol;
- CO, CS2;
- cianid;
2.Indus medicamentos:
- neuroleptic (antagonisti ai rec D2, metoclopramid,
proclorperazina);
- blocante ale rec dopaminergici (rezerpina, tetrabenazina);
- -metil-DOPA;
- blocanti ai canalelor de calciu (flunarizin, cinarizin);
- valproat;
3.Vascular
- lacune multiple in ganglionii bazali;
1

- Boala Binswanger;
4.Boli infectioase:
- stare postencefalita letargica;
- Boala Creutzfeldt-Jakob;
- infectia HIV/SIDA;
5.Hidrocefalii
6.TCC (encefalopatia pugilistica)
7.Tumori
8.Metabolice
- Degenerescenta cronica hepatocerebrala;
- Boala Wilson;
- hipoparatiroidism;
Epidemiologie:
-prevalenta = 0,16% din populatie (1% la 60 ani, 3% la 80 ani);
- F=B;
-Varsta medie de imbolnavire 55 ani (17-80);
A fost descrisa ptentru prima data de catre James Parkinson in 1817 (tremor, scaderea fortei
musculare, tendinta la anteflexia trunchiului, mers cu tendinta spre trecerea de la un ritm lent la
alergare, fara afectare cognitiva). In 1841 a fost numita de catre Marshall Hall paralysis agitans.
Etiopatogenie:
BP este consecinta unui proces degenerativ neuronal difuz al SNC, in care primele leziuni apar
in trunchiul cerebral inferior, si care, progresand, determina o degenerescenta a celulelor
dopaminergice din substanta neagra mezencefalica- pars compacta, ce se proiecteaza catre ggl
bazali, concomitent cu aparitia intracelulara a unor structuri proteice, corpii Lewy.
Sunt afectate atat calea directa cat si cea indirecta de la nivelul circuitelor cortico-strio-palidale
cu dezinhibitia nucleului subtalamic Luys consecinte: exacerbarea fenomenelor inhibitorii in
circuitul palido-talamo-cortical.
Fenomenele degenerative care duc la aceste modificari functionale sunt determinate de alterari
structurale ale unor proteine celulare, in unele cazuri printr-un defect genetic demonstrat (ex. synucleina, parkin, ubiquitin-carboxi-terminal-hidrolaza, DJ-1), alteori printr-un posibil factor toxic
care in final duce la moartea celulara.
Ipoteze:
1)
ipoteza factorilor de mediu (toxine exogene) sugerata de actiunea toxica a MPTP;
- expunere cronica la pesticide-erbicide (rotenone, paraquat) - prin mecanisme multiple;
-MPTP=1 metil-4 fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina este o substanta cu o toxicitate nigrala specifica
capabila sa produca o distructie selectiva a neuronilor dopaminergici ai locusului niger;
-AINS - studii contradictorii - posibil efect protector (cu exc.AAS care are rol protector doar la
femei);
- fumatul? (nicotina creste eliberarea dopaminei la nivel striatal);
2)
ipoteza stressului oxidativ: ruperea balantei producere-distructie a radicalilor liberi de
oxigen determina, la nivel celular, un proces selectiv progresiv de stress oxidativ, cuplat cu

acumulare excesiva de fier si moartea celulei. Substanta neagra este vulnerabila la atacul oxidativ
datorita:
- metabolizarii oxidative a dopaminei, capabila de a produce radicali liberi;
- continut crescut de fier, element facilitator al oxidarii;
- titruri scazute ale glutationului;
Odata cu varsta exista o pierdere de neuroni catecolaminergici si datorita cresterii activitatii
monoaminoxidazei A si B cresc reactiile oxidative (oxidare enzimatica si autooxidare a dopaminei si
a altor amine) ce duce la formare de radicali liberi de oxigen care daca nu sunt indepartati duc la
distrugerea neuronilor monoaminici.
In BP:
-exista o depletie severa a glutationului redus (necesar pt. eliminarea ROS), modificare intalnita in
creierul cu c.Lewy, posibil anomalie preceoce in BP;
-exista un nivel crescut de Fe cu feritina scazuta (Fe din subst. neagra poate cataliza formarea unor
radicali hidroxil inalt reactivi din hidrogen peroxid);
-post-mortem s-a demonstrat activitatea scazuta a complexului I al lantului respirator mitocondrial
din s.neagra, activitate care poate fi determinata de o toxina exogena, de un factor genetic transmis
pe linie materna sau de stressul oxidativ, dar totodata poate accentua stressul oxidativ.
3) ipoteza aberatiilor genetice (in special la cei cu debut <50 ani):
- 15-20% dintre pacientii cu BP au o ruda apropiata cu simptome parkinsoniene;
-pt tansmiterea AD s-a localizat o gena pe crs 4q21-q23 (produsul genei: -sinucleina), debutul
fiind precoce (<50 ani) Park1 (locus);
-sinucleina este o proteina presinaptica cu functii necunoscute. Se considera ca aceasta proteina
mutanta agrega si se acumuleaza intracelular ducand la moarte celulara.
Mutatiile genei park-1 determina parkinsonism cu transmitere AD, cu debut precoce, frecvent
asociat cu dementa si corpi Lewy.
Corpii Lewy sunt trasatura histopatologica definitorie a BP. Initial au fost descrisi in neuronii
colinergici ai substantei nenumite, ulterior in neuronii dopaminergici ai pars compacta ai SN in
asociere cu pierdere neuronala si glioza. Pot fi intalniti si in alte populatii neuronale care
degenereaza selectiv in cadrul BP (cortex cerebral, trunchi cerebral).
Corpii Lewy sunt alcatuiti din: -sinucleina, ubiquitina, proteine neurofibrilare.
-mutatii ale genei aflate pe crs 2p13 BP cu debut tardiv
-mutatii ale exonilor genei park-2 ce codifica o proteina=parkin crs 6q25, transm AR, BP
juvenila (debut<40 ani), fara corpi Lewy, poate lipsi tremorul;
-mutatii ale genei park-5: ubiquitin-carboxi-terminal-hidrolaza crs 4p, transmitere AD;
-mutatii ale genei park7: DJ-1 crs 1p36, transm AR,
-mutatii ale genei park 8: cazuri familiale sau idiopatice; nu in B.Alzheimer
Exista >10 forme diferite monogenices-a renuntat la termenul de BP idiopatica si se
foloseste cel de BP primara.
4) Varsta
Cu varsta se pierd cam 5 % din neuroni/decada. Pierderea este inegala: locus ceruleus si locus
niger: depopulare mai severa decat cortexul;
Daca se pierd >70% din celulele dopaminergice atunci:
-creste sinteza si eliberarea de dopamina;
-scade rata inectivitatii;

-scade rata de prelucrare a dopaminei;


-sinteza extraneuronala de dopamina;
Marca = corpii Lewy = incluziuni citoplasmatice eozinofile ce contin -sinucleina.
Ipoteze privind corpii Lewy:
-sunt rezultat al unui proces defensiv esuat;
-sunt principalii responsabili de clearance-ul ineficient al proteinelor aberante;
-epifenomen inofensiv si un marker alafectarii celulare.
Moartea celulara survine la 6-8 luni de la aparitia corpilor Lewy!
Alte teorii patogenice:
-rolul inflamatiei: activarea microgliei si a complementului ar fi responsabile de inflamatia cronica
din BP
-double hit theorie:
- agent trasmisibil (virus neurotrop) ce penetreaza SNC via bulb olfactiv: secretii
nazalestomacplex Meissnermaduva
- mecanism prion-like (evidentierea c.Lewy in cel fetale transplantate)
Atentie! Nu sunt afectate doar caile dopaminergice ci si cele non-dopaminergice (Ach, NE, 5HT).

Este afectat si SNC inclusiv retina si SNP vegetativ, dar si structuri in afara SN: GI, cord, vezica
urinara, piele, suprarenale, celule sangvine.
Exista ipoteze care sustin ca debutul BP ar fi la nivelul bulbului olfactiv, nc.dorsal al vagului si
plex mezenteric ce ar explica de ce apar mai intai fenomenele non-motorii (cu 4-6 ani inainte):
constipatie, anosmie, tulburari de somn, psihoze.
Atentie! Dopamina este un neuromodulator si nu un neurotransmitator!Are rol in
facilitarea/inhibarea altor informatii; actioneaza si la nivelul sistemelor: GABA-ergic, glutamatergic
si colinergic. Are efecte sinaptice, dar si extrasinaptice: receptorii D1 avand efect tonic in special
legat de neuroplasticitate.
Astfel, neuronii din s.neagra trimit prelungiri in striat; dopamina produsa in s.neagra inhiba
neuronii colinergici din striat, degenerarea neuronilor dopaminergici ducand la hiperreactivitatea
neuronilor colinergici producand dezechilibrul dopamina-acetilcolina in favoarea Ach care creste.
Scaderea dopaminei duce la cresterea activitatii inhibitorii gaba-ergice exercitata de neuronii
palidumului intern asupra nc. ventrolateral anterior al talamusuluiinhibitie tonica asupra
nc.ventrolateral si prin inhtermediul sau asupra ariei motorii suplimentareAKINEZIA
Fiziopatologia BP:
a)Anatomia si fiziologia ggl bazali
Ggl bazali = structuri anatomice cerebrale interconectate, ce constituie o unitate functionala: striatul,
palidusul, unii nuclei talamici, subst. neagra, ncl subtalamic
Nucleii striati = situati in profunzimea emisferelor cerebrale, alcatuiti din ncl caudat si ncl
lenticular (care e format din 2 str : putamen si globus palidus).
Ncl caudat = forma de virgula, alcatuit din cap, corp, coada, este orientat sagital cu concavitatea in
jos, in raport direct cu talamusul.

Ncl lenticular = forma unei piramide triunghiulare cu baza mare orientata lateral si varful medial in
raport cu genunchiul capsulei interne. Prin intermediul celor doua brate ale capsulei interne are
raporturi cu capul nucleului caudat ant si talamusul post. Ncl lenticular este despartit de lama
medulara externa in putamen (ext) si globus palidus (int). Globus palidus are o portiune ext si una
int, separate de lama medulara interna.
Datorita conexiunilor stranse cu nc.caudat si lenticular, nc.subtalamic al lui Luys si s.neagra sunt
considerate ca facand parte din ggl.bazali.
Unii fiziologi considera ca din ggl.bazali ar mai face parte si nc.rosu, nc.talamici intralaminari si
formatiunea reticulata.Aceste structuri primesc proiectii corticale directe si dau nastere la tracturile
rubro-spinal si reticulo-spinal care merg paralel cu tracturile corticospinale si astfel ar face parte din
sistemul extrapiramidal.
Dpdv functional:
-ncl caudat + putamenul = striatul dorsal (participa alaturi de cerebel la reglarea fct motorii)
-ncl accumbens (anexat capului ncl caudat) + tuberculul olfactiv = striatul ventral (limbic)
Impulsul initial pleaca de la ariile corticale premotorie si motorie suplimentara (nivel I), care
identifica obiectivul miscarii, stabilesc planul de desfasurare si il trimit la aria motorie primara (nivel
II), care trimite prin calea piramidala comenzi catre nervii periferici (nivel IV). Diferiti ncl ai
trunchiului cerebral (coliculii cvadrigemeni, ncl rosu, vestibulari, ncl formatiei reticulate) moduleaza
activitatea neuronilor motori periferici (nivel III). Primele trei niveluri sunt supuse actiunii
reglatoare a cerebelului si corpilor striati.
Dintre cele doua mari circuite motorii, circuitul putaminal este implicat in executia miscarilor
automate, semivoluntare, iar cel caudat in programarile temporo-spatiale, stabilind durata, viteza,
orientarea in special pt miscari noi, invatate.
Conventional in cadrul ggl.bazali putamenul este considerat principala structura receptoare
primind aferente de la cortexul cerebral si de la pars compacta a s.negre (SNc), iar structurile care
primesc toate eferentele ar fi globus palidus-pars interna (Gpi) si pars reticulata a s.negre (SNr).
Efluxul informatiilor striatale parcurge 2 cai:
-calea directa, monosinaptica, ce proiecteaza informatia direct in globus palidus-pars interna si
locus niger- pars reticulata, avand ca neuromediatori substanta P si dynorfina, exprimand preferential
rec dopaminergici tip D1,
-calea indirecta, a carei neuroni de origine exprima preferential receptori pt dopamina tip D2,
enkefalina, se proiecteaza in globus palidus-pars externa de unde direct sau indirect (prin ncl
subtalamic Luys) informatia va ajunge in globus palidus-pars interna si locus niger-pars reticulata.
Gpi si SNr pot fi vazute ca o structura unitara avand aceleasi eferente si aferente.
De la Gpi pleaca spre talamus 2 tipuri de fibre:
-ansa lenticularis care inconjura capsula interna
-fasciculus lenticularis care traverseaza capsula interna prin fascicule mici si care se uneste apoi cu
ansa lenticularis.Ele vor insoti fasciculul talamic care contine nu doar proiectii palidotalamice, ci si
mezotalamice, rubro-talamice si dento-talamice.Aceste proiectii sunt dirijate spre zone diferite din
talamus, in special in nc.ventro-lateral (VL), nc.ventro-anterior (VA) si nc.intralaminari.Nc.centromedian din grupul intralaminar proiecteaza din nou spre putamen si pe calea nucleului parafascicular
spre caudat.Un nr.mare de fibre de la nc.talamici ventrali proiecteaza spre cortexul premotor
ipsilateral formand circuitul cortico-strio-palido-talamo-cortical.
Consideratii fiziologice:

A.In mod normal:


1.Calea directa :
Calea directa este activata de proiectiile glutamatergice din cortexul senzitivo-motor si de
proiectiile nigro (pars compacta)-striatale dopaminergice. Activarea acestei cai duce la inhibarea Gpi
care in schimb va dezinhiba nucleii talamici ventro-lateral si ventro-medial (prin scaderea eliberarii
de GABA cu rol inhibitor) ducand la cresterea activitatii neuronilor corticali cu facilitarea
miscarilor.
cortexul (aria motorie, aria premotorie si aria motorie suplimentara)
+ glutamat, NMDA
+
SNc

striat (rec.D1)
DA
- GABA
Gpi/SNr
- GABA
talamus (VA,VL)
+ glutamat
cortex

2.Calea indirecta:
Calea indirecta incepe de la nivelul neuronilor putaminali ce contin GABA si enkefalina. Striatul are
proiectii inhibitorii asupra GPe care in schimb, prin scaderea eliberarii de GABA, dezinhiba nucleul
subtalamic care isi trimite proiectiile facilitatorii spre GPi si SNr. Astfel creste efluxul striatal
inhibitor (GABA) catre nucleii talamici cu scaderea influxului talamo-cortical spre aria motorie
precentrala cu supresia miscarilor voluntare.
cortexul (aria motorie, aria premotorie si aria motorie suplimentara)
+ glutamat, NMDA
SNc

striat (rec.D2)
DA
- GABA, enkefalina
GPe (globus palidus pars externa)
- GABA
NST (nucleu subtalamic)
+ glutamat
7

Gpi/ SNr
- GABA
nuclei talamici
+ glutamat
cortex
Cele 2 cai au actiune opusa si sunt implicate simultan in controlul miscarilor
voluntare!
Deci, in mod normal, striatul primeste influxuri corticale excitatorii, in principal
glutamatergice.Totodata s.neagra-pars compacta isi exercita asupra striatului, prin neuronii
dopaminergici, efect excitator asupra fibrelor striato-palidale directe (pe calea rec.D1) si efecte
inhibitorii asupra fibrelor striato-palidale indirecte (pe calea rec.D2).
Eliberarea dopaminei la nivelul striatului faciliteaza transmisia in calea directa (care faciliteaza
miscarea) si inhiba transmisia in cea indirecta (care suprima miscarea).
B.In boala Parkinson:
-pierderea de neuroni dopaminergici din pars compacta duce la scaderea activitatii in calea directa
(receptorii D1 nu mai sunt excitati, deci scade inhibitia GABA-ergica asupra Gpi/SNr ceea ce duce
la cresterea inhibitiei asupra nc.talamici) si cresterea activitatii in cea indirecta (receptorii D2 nu
mai sunt inhibati, deci creste inhibitia GABA-ergica asupra GPe care nu mai are o inhibitie atat de
puternica asupra nc.subtalamic; nc.subtalamic nu mai este atat de inhibat si prin urmare isi creste
actiunea stimulatoare glutamat-ergica asupra Gpi/SNr care vor inhiba si mai mult nc.talamici).In
final, cresterea inhibitiei asupra structurilor talamice, va duce la scaderea impulsurilor excitatorii
spre cortexul motor, cu aparitia bradi- si akineziei.
De aceea distrugerea stereotactica a nc.subtalamic duce la disparitia akineziei.
C.In coreea Huntington:
-scade inhibitia striatului pe calea indirecta determinand exces in activitatea talamo-corticala si astfel
apare hiperkinezia.
Tremorul parkinsonian este determinat de sisteme oscilatorii corticale multiple, care sunt
cuplate, operand cu o frecventa similara de 3-5 Hz si a caror activitate se rasfrange asupra
mecanismelor motorii periferice. S-a emis ipoteza existentei unui ritm tremorigen de origine
talamica, normal inhibat prin locus niger (distructia stereotaxica a partii anterioare a ncl ventrolat si
in special al ncl ventral intermediar duce la disparitia tremorului in hemicorpul controlateral).In BP
leziunile nigrice ar duce la anularea influentei inhibitorii ritm talamic ce s-ar transmite cortexului
motor si pe calea piramidala pana la motoneuronii-, tremorul fiind determinat de descarcari ritmice
ale motoneuronilor.
Hipertonia din BP este expresia depletiei dopaminergice centrale cu alterarea patternurilor
influxului transmis la nivel periferic. Mecanismul periferic pare a consta intr-o dereglare a sistemului
intrafusal static, datorat unei activari sustinute a motoneuronilor gamma statici, apoi cu
hiperactivare a neuronilor alfa tonici.Poate fi considerat ca o hiperactivitate a reflexului miotatic
(contractia muschiului ca raspuns la intinderea sa), fie in raport cu o hiperactivitate a sistemului
gamma, fie cu o hiperexcitabilitate a motoneuronului ; (exagerarea reflexului de postura= contractia
muschiului ca raspuns la scurtarea sa pasiva).
Prezenta leziunilor degenerative in mod constant si in alte structuri (locus coeruleus, ncl
rafeului, ncl bazali Meynert, ncl vagului si ggl simpatici periferici) explica alte tulburari neurologice
ce le insotesc pe cele motorii:

-leziunile sist. noradrenergice si serotoninergice depresie,


-leziunile sistemelor colinergice ascendente (cu punct de plecare in zona nenumita si septohipocampica) tulb de memorie, stari confuzionale,
-leziunile neuronilor catecolaminergici din tr cerebral si maduva tulb vegetatice de tipul hTA
ortostatice.
Anatomopatologie:
-macroscopic: paloarea substantei negre
-microscopic: un nr.mare de neuroni pigmentati dispar, iar o parte din neuronii restanti prezinta
grade diverse de atrofie.Pierderile neuronale sunt mai importante in p.mijlocie a zonei compacta, iar
pigmentul melanic eliberat din neuronii distrusi este fagocitat de macrofage aparand reactie gliala
satelita.Degenerarea neuronala este insotita de aparitia incluziunilor intracitoplasmatice eozinofile cu
o zona centrala densa si un halou mai putin colorat=C.Lewy.O diminuare mai putin severa se obs.la
nivelul ariei tegmento-ventrale, locus ceruleus, nc.dorsal al vagului etc.
Are loc deci pierderea si degenerarea neuronilor:
-dopaminergici predominent in portiunea ventrolat din subst neagra (pars compacta)
-noradrenergici (locus coeruleus)
-serotoninergici (ncl rafeului)
-colinergici(ncl bazali Meynert)
-din ncl dorsal al vagului
-din ggl simpatici periferici
Clinic
Subst neagra si striatul contin 80% din dopamina cerebrala. BP nu se evidentiaza clinic pana
cand pierderea neuronilor dopaminergici nu ajunge la 60-70%, ce sugereaza existenta unor
mecanisme compensatorii hiperactivitatea neuronilor restanti, hipersensibilitatea receptorilor
postsinaptici.
Debut:
-frecvent 55 ani, B>F
-<20 ani: parkinsonism juvenil, frecvent familial; exista degenerare in s.neagra cu c.Lewy; poate fi
datorat si unor afectiuni ereditare: boala Huntington, Wilson
-20-40 ani: BP cu debut precoce.
Debutul este frecvent unilateral.
Semne intalnite la debutul BP:
-tremor 70%
-anomalii de mers
-rigiditate
-lentoare
-dureri musculare
-pierderea dexteritatii
-modificarea scrisului
-depresie
Semne clinice majore:
A.Fenomene pozitive:

tremor de repaus
-distal lent frecv de 4-7 cicli /s
-predomina la mb sup (miscare de spiter care face pilule, de numarare a banilor, rasucire a unei
tigarete),
-poate interesa barbia, limba, mandibula,exceptional capul
-se accentueaza la emotii si stress, dispare in somn si cu miscarile voluntare
-este evident la mb sup in ortostatiune si mers
-EMG: model reciprocalternant la compartimentul poligrafic
-la 25% pacienti este absent
-la 40-60% - apare si tremor de postura (mai rar de actiune)
rigiditatea
-apare in stadiile avansate
-perceptibila ca hipertonie a maselor musculare atat la palpare si inspectie, cat si la testarea tonusului
(rezistenta la miscartile pasive),
-este plastica, cu cedarea sacadata la miscare (s.rotii dintate)
-amplificata daca efectueaza o miscare cu celalalt membru (s.Noica)
-intereseaza toate grupele musculare: agonisti si antagonisti, predominant la radacina membrelor si
pe muschii statici.Se datoreaza unei contractii simultane a antagonistului muschiului intins care tinde
sa fixeze noua pozitie
-la nivelul muschilor posturali predomina hipertonia flexorilor
-apar dureri musculare (musculatura dorsala, cervicala, solduri)
-testul pendulului pendularea artic mainii de amplitudine diminuata
-test Wartenberg pt ms axiala capul pacientului culcat este ridicat si eliberat brusc, iar acesta cade
lent sau nu
-reflexul de postura este exagerat (contractie carea apare in ms.flexori fiziologici supusi unei scurtari
pasive-flexia pasiva a antebratutrlui, flexia dorsala a piciorului evidentiaza contractie sustinuta a
bicepsului, respectiv a gambierului anterior; semnul pernei psihice: capul cade foarte lent)
atitudini posturale in flexie
-debut la mb.sup ulterir cuprinzand intreg corpul
-apare: cifoza, capul plecat, mb.sup si inf in flexie, deviatia cubitala a mainii
-flexia articulatiei MCF cu extensia articulatiei interfalangiene
-dorsiflexia halucelui
-flexia exagerata a corpului= camptocormie
B.Fenomene negative:
akinezia
hipokinezia (reducerea frecventei si amplitudinii miscarilor)
bradikinezia (lentoare in initierea si executia unei miscari)
-miscarile automate sunt diminuate sau absente
-pare imobil, activitate gestuala saraca, dificultati in executia miscarilor alternative, rapide
-in zona capului: facies inexpresiv (hipomimie), clipit rar (plus usoara largire a fantei palpebrale),
explorarea campului vizual se face prin miscarea ochilor, fara intoarcerea capului, vorbirea este
lenta, monotona, cu demaraj greoi, accentuat catre sfarsitul propozitiei tahifemie sau cu repetarea
unor silabe sau cuvinte-palilalie, dizartrie hipokinetica (Caekebeke), disfagie, tulburari de masticatie
-la extremitati: reducerea indemanarii pt.misc concomitente ale degetelor si picioarelor (tapping),
diadocokinezie (tulb misc rapid alternante), micrografie, scris tremurat (Charcot), ridicarea din
10

pozitia sezand este dificila, demararea mersului este greoaie, mersul cu pasi mici, tarsaiti, fara
ridicarea de pe sol, pare ca isi fugareste centrul de greutate, dand uneori impresia ca ar cadea
(festinatie), uneori cu fenomene de freezing (akinezie paradoxala) la aparitia unor obstacole sau
kinezie paradoxala (in conditii de pericol se misca cu o eficienta neasteptata) si caderi frecvente.
Pacientii sunt incapabili sa ramana mult timp intr-o pozitie (akatisie)
-axial: dificultate la realizarea ortostatiunii si la intoarcerea in pat
reflexe de postura
-segmentare exagerate,
-globale diminuate (tendinta la retro- si anteropulsie)
freezing phenomen
=incapacitate temporara de a efectua o miscare
-poate afecta mersul, vorbirea, scrisul, clipitul
-apare brusc si e tranzitor
-este depasit de anumite obstacole vizuale, fiind mai putin intalnit la urcarea scarilor decat la mers pe
teren plat.
Alte simptome non-motorii:
tulburari cognitive:
-afectarea fct lobului frontal (dementa subcorticala) cu dificultati de schimbare a strategiilor de
rezolvare a problemelor, inclinatie spre perseverenta si dificultati in elaborarea planurilor de actiune,
tulburari mnezice in special pt faptele recente.Dementa nu e la fel de severa ca in B.Alzheimer.
psihice
-depresie (20-60%)(rezultat al leziunilor de la nivelul locus coeruleus si nucleii rafeului).Depresia in
BP nu are caracter de autoblamare, de invinovatire; poate duce la sinucidere, dar riscul este mai mic
decat in depresia psihiatrica primara.Apare mai frecvent in OFF.Atentie!Boala Parkinson poate
mima depresia!, iar depresia poate simula BP! (facies hipomimic).De asemenea tratamentul cu
SSRI al depresiei poate agrava sindromul parkinsonian!
-in OFF pot aparea: anxietate, depresie, panica
-in ON: pot aparea: grandoare, hipersexualitate, impulsivitate.
-anhedonia (incapacitatea de a simti placere), poate aparea separat de depresie
-frica (40%), halucinatii, confuzie
facultative:
-disfunctie autonoma/semne vegetative hTAo, constipatie (rezultat al lez.de la nivelul nc.dorsal al
vagului si a neuronilor plexului enteric, poate aparea cu ani inaintea semnelor motorii din BP),
tulburari usoare de evacuare a vezicii, minime dereglari ale temperaturii, seboree
-frecvent absenta reflexului glabelar
-miscari sacadate ale gl oculari de urmarire, salturi ale privirii, uneori o tulburare de oculomotricitate
cu limitarea convergentei si a verticalitatii
-catabolism demential (15-20%)
-oboseala, scaderea in G/cresterea in G la pacientii tratati
-dificultati somatosenzoriale:
-tulb vizuale cu diminuarea perceptiei contrastelor si discriminatorie a culorilor, uneori
halucinatii vizuale frecvent legate de tratamentul BP
11

-tulburari de miros (leziuni la niv.bulbului olfactiv si nc.olfactiv anterior)


-durere la nivelul umerilor (uneori diagnosticata gresit ca artrita/bursita), durere la nivelul
membrelor inferioare, durere asemanatoare nevralgiei de trigemen
-poate aparea sdr.picioarelor nelinistite (noaptea) sau akatisia (ziua, raspunde la L-dopa)
-hipersialoree, hipersudoratie, hipersecretie sebacee
-tulburari de somn: este afectat somnul REM (secundar degenerarii neuronilor noradrenergici din
locus coeruleus si/sau a neuronilor serotoninergici pedunculo-pontini).Clinic apar: sdr.picioarelor
nelinistite, caderi din pat, lovirea partenerului in timpul somnului, vorbire/tipat in somn, simptome
care pot fi accentuate de medicatia dopaminergica si ameliorate de benzodiazepine (clonazepam).Pot
apare cu ani inaintea simptomelor motorii specifice din BP.
-ROT nu sunt modificate: BabinskiParkinson plus
-frecvent r.palmo-mentonier, r.nazo-palpebral exagerat, inepuizabil
Tipic: 60 ani, initial simptome motorii unilat, predominant la mb sup, cu progresie lenta, cuprind
si partea opusa, se amelioreaza sub L-Dopa
Progresia BP:
- std preclinic (tulb GI)
- std de prodrom (depresie, tulb de somn, anosmie)
- semne si simptome
Evolutia este lent progresiva spre agravare (in ~7,5ani imobilizare in scaun cu rotile). Sub
tratament cu L-DOPA speranta de viata se apropie de a persoanelor normale.Dupa 7 ani de terapie cu
L-DOPA, gradul de handicap corespunde celui de la inceputul terapiei
-tremorul este adesea progresiv si raspunde cel mai putin la terapie dopaminergica.
Prognostic:dificil
-debut tanar: raspuns bun la tratament, scor motor satisfacator, functiile intelectuale raman integre
-debut tardiv: raspuns mai putin satisfacator la dopamina, tulburari intelectuale importante.
Tipuri:
- tip echivalenta: akinezie, rigiditate si tremor aproximativ la fel manifeste
- tip akinetic-rigid: tremorul lipseste sau e minimal
- tip prediminant tremorigen: akinezie si rigiditate minimala
Scale de apreciere:
Hoehn si Yahr
Northwestern University Disability Scale (NUDS)
Unified Parkinsons Disease Rating Scale (UPDRS)
Scala Hoehn si Yahr
St I - simptomatologie unilaterala, cu disfunctie minora
St II - simptomatologie bilaterala
- disfunctie motorie minora
- pastrarea echilibrului
St III- afectarea echilibrului in tp mersului sau ortostatiunii
- disabilitate generalizata de intensitate medie
- activitate cotidiana usor restransa
St IV- simptomatologie severa
- mers posibil fara ajutor, pe distante limitate

12

- nu se poate deservi singur in activitatile cotidiene


St V - casexie
- imobilizat la pat
- necesita ingrijire permanenta

Diagnostic suplimentar (paraclinic)


-CT sau IRM neconcludent, relevant numai pt dg dif (hidrocefalia cu pres normala, microangiopatia
cerebrala, PEIC, atrofia multisistemica)
-PET sau SPECT pt cuantificarea aferentelor striatale dopaminergice ( cu 18-fluor-DOPA), a
consumului de glucoza cerebral (cu fluorodezoxiglucoza) si a receptorilor striatali de dopamina (cu
IBZM-SPECT: Racloprid-PET pt receptori D2, SCH23390 pt rec D1) are semnificatie pt
renuntarea la terapia L-DOPA in cercetarea stiintifica
-Laborator: neconcludent, pt excluderea b.Wilson la pac tineri, akinetic-rigizi
-Ex farmacologice:
-test L-DOPA: 50 mg L-DOPA (Madopar) x 3/zi pe stomacul gol 2-4sapt, ulterior 100mg x
3/zi
-test la apomorfina:
-pregatire: domperidon (3 x 20 mg (2tb) Motilium tp de 3 zile)
-executie in cursul terapiei cu L-DOPA posibil inainte de urmatoarea administrare sau in timpul fazei
OFF adm de doze progresive (1, 2, 3, 5, 7, 10mg) apomorfina s.c. la interval >3 ore sau pana la
max 10 mg sau pana la aparitia ef sec
-evaluare: imbunatatirea in UPDRS deficit motor cu 20%; test motor inainte de injectie, la 20, 40, 60
min dupa injectie; aparitia ef favorabil dupa 5-15 min; durata ef cca 1 h
Criterii de confirmare a diagnosticului
-bradikinezia
+
-cel putin 1 dintre: -rigiditate musculara
-tremor 4-6 Hz
-instabilitate posturala (necauzata de o disfunctie primara vizuala, vestibulara,
cerebeloasa sau proprioceptiva)
Criterii de sustinere a dg.de Boala Parkinson
Cel putin 3 dintre:
-debut unilateral
-tremor de repaus
-evolutie progresiva
-asimetrie persistenta
-raspuns excelent la L-Dopa
-coree severa indusa de L-Dopa
-responsivitate la L-Dopa cel putin 5 ani
-evolutie clinica >10 ani
Criterii de excludere a Bolii Parkinson:

13

-AVC repetate cu sdr.treptat evolutiv


-istoric de TCC repetate
-istoric de encefalita
-tulburari de mers cu numeroase caderi la debut
-crize oculogire
-traatment neuroleptic la debut
-remisiune sustinuta
-mioclonii
-simptome strict unilaterale dupa 3 ani
-paralizie supranucleara a privirii
-semne cerebeloase
-afectare vegetativa severa precoce
-dementa severa precoce cu tulburari de limbaj, memorie si praxie
-tulburari grave de deglutitie si de vorbire la debut
-semn Babinski
-CT: tumora cerebrala, hidrocefalie comunicanta
-raspuns negativ la doze mari de L-dopa
-expunere la MPTP
-halucinatii in primii 3 ani sau dementa la debut.
Diagnostic pozitiv
- Ex clinic + paraclinic
Diagnostic de certitudine:
-se bazeaza pe examenul anatomo-patologic post-mortem
Diagnostic diferential
A.Diagnosticul diferential al tremorului
Tremorul esential (Boala Minor)
-caracter heredofamilial in 50% cazuri, transmitere AD
-frecventa este > ca in BP (7-11 c/s); odata cu varsta scade in frecventa, dar creste in amplitudine
-este singurul semn de afectare neurologica
-poate aparea la sf.celei de a II-a decade de viata sau dupa 35 de ani, rar debut tardiv >60 ani, B=F
-se accentueaza cu emotiile, exercitiul si oboseala si se amelioreaza cu consumul de alcool
-este un tremor de postura/actiune
-debuteaza la mb.superioare si este bilateral simetric, ulterior afecteaza capul (barbia, buzele,
laringele, ajungand la voce tremuranda, miscarile de negatie ale capului sunt mai frecvente decat
cele de afirmatie); rar capul e afectat la debut
-mersul nu e niciodata afectat,
-scrisul este tremurat, micrografic,
-semne extrapiramidale sunt evidente doar la debutul tardiv
-nu rasp la trat cu L-DOPA
-tratament: poate raspunde la beta-blocante de tipul propanololului: 80-200 mg/zi, la
anticonvulsivante (primidona, gabapentin sau topiramat).In cazurile refractare se poate incerca

14

stimulare talamica ca in BP.S-au incercat injectarea de toxina botulinica si diferite tratamente


ablative chirurgicale dar fara succes.
Tremorul postural
-tremor prezent la nivelul membrelor sau trunchiului cand e mentinut intr-o anumita postura
-este dat de descarcari ritmice ale unui grup de neuromotori, dar care nu apare chiar simultan si
sincron in grupurile musculare opuse
Poate fi determinat de:
-stress, anxietate, oboseala, emotii
-medicatie psihotropa: litium, antidepresive triciclice,amfetamine
-beta-agonisti
-acid valproic
-cicloserine
-agenti dopaminergici
-toxice: alcool, arsen, bismut, mercur, brom
-cauze endocrine: hipoglicemii, tireotoxicoza, feocromocitom.
Tremorul psihogenic
-apare in cazul isteriei
-caracter complex, modificabil in functie de statusul psihic
-de obicei apare la un singur membru, ia forme variate, diminua sau dispare daca pacientului i se
distrage atentia, iar daca pacientul eset luat de mana care tremura, atunci tremurul se muta in alta
parte a membrului respectiv sau in alta parte a corpului (chasing tremor)
-se accentueaza daca pacientului i se cere sa faca o anumita actiune
-raspunde la medic placebo, psihoterapie
B.Diagnosticul diferential al sdr.extrapiramidal din alte afectiuni
Sdr pseudobulbar
sdr extrapiramidal + tulburari de fonatie si deglutitie + abolirea reflexelor de fund de gat +
tulburari psihice caracteristice
Depresia involutiva si senescenta
hemiparkinsonism inferior (in inf a corpului)/ lentoare in activ motorie asemanatoare a- si
bradikineziei; rasp terapeutic orienteaza dg;
C. Sindroamele Parkinson-plus
1. Paralizia supranucleara (Steele- Richardson-Olszewski)
-boala definita clinico-patologic prin sdr.akineto-rigid cu afectarea miscarilor conjugate
voluntare ale ochilor (cu precadere in jos), rigiditate axiala si simptome pseudobulbare,
determinata de pierderi neuronale in nucleii mezencefalici si diencefalici cu degenerescenta
neurofibrilara intracelulara.
Patogenie:

15

-degenerescenta neuronilor in nc.subtalamic, globus palidus (in special palid intern), substanta
neagra (compacta si reticulata), subst.cenusie periapeductala, coliculul superior, nc.dintat cu
includere de corpusculi neurofibrilari (globoid tangles) cu imunoreactivitate anti-proteina Tau
hiperfosforilat, asemanator bolii Alzheimer.
-simptomatologia oculara se manifesta prin disfunctii precoce mezencefalice (formatiunea reticulata
si nc.motori ai ms.oculari)
Epidemiologie:
-B>F, 43-73 ani (frecvent decada 6 de viata)
-sdr.parkinsonian cel mai frecvent intalnit dupa BP
Anatomo-patologic:
-pierdere neuronala si glioza in tectum si calota pedunculara, nc.subtalamic Luys, nc.vestibulari si
uneori nc.oculomotori
-MO: degenerescenta neurofibrilara identica cu cea din Alzheimer
-ME:apare doar 1 filament helicoidal si nu o pereche (diag.diferential cu B.Alzheimer)
Etiologie: necunoscuta
Tablou clinic:
-tipic: pacient de aprox 60 ani, adesea cu sdr.simetric akinetic, rigid, cu tulburari de mers pe primul
plan (caderi frecvente precoce) si rigiditate accentuata axiala ( partial cu extensia gatului) care
dobandeste o pareza supranucleara (in special pt.privire in jos) si tulburari de deglutitie (paralizie
pseudobulbara).
Simptome principale:
-akinezie, lentoare a miscarilor, dificultat in in intoarcere si asezare
-rigiditate axiala ( exista o rigiditate gradata a gatului)
-facies hipomimic, dar expresia fetei este data mai degraba de o grimasa tonica decat de lipsa
miscarii.Fata capata treptat aspect de masca, vorbirea devine din ce in ce mai groaie, gura tinde sa
ramana deschisa, iar deglutitia este dificila
-unii pacienti au posturi distonice ale mainii/piciorului
-tremorul lipseste!
-tulburari de echilibru, cu caderi bruste, fara pierderea cunostintei=cel mai frecvent simptom la
debut
Initial examenul neurologic poate fi irelevant si poate dura pana la 1 an pana sa apara semnul
caracteristic = oftalmoplegia supranucleara, paralizia pseudobulbara si distonia axiala.
Oftalmoplegia supranucleara:
-initial exista o atingere a sacadelor verticale si ulterior o pierdere a componentei rapide a
nistagmusului optokinetic care atinge adesea mai mult privire in jos decat privirea in sus.Odata cu
progresia bolii survine si o atingere a lateralitatii privirii cu conservarea reflexelor
oculovestibulare.In final se pierd toate miscarile oculare voluntare, initial cele verticale, apoi cele
orizontale.Apoi se pierde si capacitatea de convergenta si fenomenul Bell (miscarea reflexa a ochilor
in sus la inchiderea completa a pleoapelor), pupilele devenind mici, dar ramanand rotunde si raspund
inca la lumina si acomodatie.
-pleoapa superioara poate fi retractata, iar ochii raman larg deschisi, lipsa clipitului dand aspect de
surpriza continua.
-in unele cazuri poate aparea blefarospasm
In stadiile finale ochiul ramane fixat central si toate reflexele oculocefalice si oculovestibulare
se pierd.

16

!Au existat si cazuri in care tulburarile oculomotorii nu au aparut, predominand dementa si


dostonia sau parkinsonismul.
Alte simptome:
-tulburari de somn: scade durata somnului total, scade durata somnului REM< exista treziri spontane
in cursul noptii.
-dementa: de obicei este usoara, cu tulburari de memorie, incetinire ideatorie, apatie, dificultati in
utilizarea cunostintelor acumulate.
-sdr.prefrontale
-semne corticale: osoare sau absente; rar apare s.Babinski
-mai pot aparea: coree, distonie la membre, diskinezii respiratorii, mioclonii, rar tremor de repaus.
Diagnosticul trebuie evocat in fata unui pacient varstnic cu caderi bruste frecvente,
inexplicabile, cu s.extrapiramidal, rigiditate a gatului si paralizie a miscarilor oculare conjugate si ale
verticalitatii.
Diagnostic imagistic:
- IRM: atrofie ponto-mezencefalica si periventriculara la 50% pac, fara semne patologice in putamen
- PET: in stadiile avansate reducerea semnalului opioid-receptor cu 11 C Diprenorphin in caudat si
putamen, precum si reducerea activitatii rec.dopaminergici D2; hipometabolism al glucozei in
cortexul frontal si str nigrostriatale
-ENG: evidentiaza tulburarile de oculomotricitate
Criterii de excludere:
-tulburari cerebeloase manifeste precoce
-polineuropatie
-afazie/agnozie
-deficite senzoriale.
Diagnostic diferential:
-oftalmoplegii progresive determinate de leziuni vasculare
-degenerescenta cortico-bazala
-boala Whipple
-boala Parkinson
-alte boli neurodegenerative cu pareze supranucleare ale privirii, B.Niemann Pick tip C, atrofie
dento-rubro-palido-luysiana.
Tratament:
-nu exista tratament neuroprotectiv cunoscut
-antiparkinsonienele au un beneficiu minim
L-DOPA maxim 1500 mg/zi
Pergolid max.6 mg/zi
-noradrenergice
-serotoninergice
-pt.tulburari de oculomotricitate: ochelari prismatici, toxina botulinica pt blefarospasm.
-evolutie rapida cu supravietuire 5-6 ani de la diagnostic.
2.Atrofia multisistemica
Atrofia multisistem este o synucleinopatie care afecteaza mai multe sisteme: striat, s.neagra,
globus palidus, cerebelul, olivele inferioare, nucleii pontini bazali, celulele coarnelor
intermediolaterale, celulele coarnelor anterioare si tracturile cortico-spinale, avand drept manifestari

17

clinice tablourile clasice de degenerescenta strio-nigrica (manifestata prin parkinsonism neresponsiv


sau putin responsiv la levodopa), ataxie olivo-ponto-cerebeloasa non-familiala si sdr.ShyDrager.Aceste manifestari clinice pot sa apara separat sau in asociere intre ele in orice combinatie.
Etiologie-necunoscuta
Anatomo-patologic se caracterizeaza prin pierdere neuronala la nivelul cerebelului, nucleilor
puntii, olivei inferioare, s.neagra (si striat in cazul degenerescentei strio-nigrice), o glioza reactiva si
prezenta incluziunilor citoplasmatice, in special la nivelul oligodendrogliei. Prezenta acestor
structuri argiofile -synuclein-pozitive formate in special din microtubuli ce contin ubiquitin sau
proteina tau in toate subformele sustin ideea ca aceste sindroame clinice fac parte din aceeasi
boala.Lipsesc corpii Lewy.Poate aparea incarcare ferica in putamen.Este tipica persoanelor varstnice,
fiind sporadica in unele cazuri si cu transmitere genetica in altele.
Tablou clinic:
->50 % hTAortostatica (la autopsie s-a demonstrat a fi asociata cu pierdere de celule din coarnele
intermediolaterale si de nuclei pigmentati din scoarta cerebrala) mult mai importanta decat in BP
-alte semne de afectare a sistemului nervos autonom: impotenta, lipsa sudoratiei, senzatia de gura
uscata, mioza, retentie urinara/incontinenta
-paralizia de corzi vocale poate apare de la inceput
-stridor/disfonie, obstructia cailor aeriene impunand efectuarea traheostomiei
-paloarea tegumentelor data de scaderea circulatiei sangvine in periferie
-50 % debut prin parkinsonism asimetric (rigiditate, akinezie, tulburari de vorbire, tulburari de
echilibru, tendinta la cadere la trecerea in ortostatism, rar tremor)
-5% debut prin semne cerebeloase
-semnele parkinsoniene sunt mult mai severe decat in BP ducand la imobilizare in scaun cu rotile
inainte de 5 ani de la debut.
Dg.paraclinic si imagistic:
-stimulare magnetica transcraniana: confirmarea unei participari (subclinice) a primului neuron
motor
-potentiale evocate somatosenzitive: excluderea unei tulburari centrale de aferenta (foarte atipic
pt.atrofia multisistem)
-IRM: distrugerea partii compacte a s.negre, hipointensitate a putamenului in T2, chenar hiperintens
la limita dintre putamen si capsula externa, hiperintensitati ponto-cerebeloase in T2, atrofie cerebrala
si pontina in stadiul avansat de AOPC
-SPECT cu 123 J-IBZM: densitate redusa Dopamin D2-receptori in striat
-PET cu fluorodeoxiglucoza: reducere selectiva a metabolismului in putamen si cerebel.
Evolutie:
-agravare rapida in decurs de 1-4 ani
-dupa ~5 ani sunt dependenti de scaunul cu rotile
-durata medie de supravietuire este de 9,5 ani (2-20), independent de forma clinica
Subforme:
A.Degenersecenta strio-nigrica
B.Atrofie olivo-ponto-cerebeloasa
C.Sdr.Shy-Drager
3.Degenerescenta strio-nigrica

18

Este un sindrom rar intalnit care se aseamana clinic cu Boala Parkinson, dar de care difera in
plan anatomo-patologic.Clinic prezinta un sdr.akineto-hiperton (ce nu rasopunde la dopamina)
asociat unui sdr.piramidal si semnelor de disautonomie.A fost descris pt.prima data de Adams la 4
pacienti de varsta mijlocie, fara antecedente familiale.3 dintre acestia aveau semne tipice de BP, unul
asocia hTAortostatica, iar altul ataxie cerebeloasa.Pierderea neuronala predomina in striat si
subst.neagra.Uneori se asociaza cu ataxie progresiva aseamanandu-se cu atrofia olivo-pontocerebeloasa, in alte cazuri se asociaza cu o degenerescenta a neuronilor medulari ai sistemului
nervos autonom, asemanator cu sdr.Shy-Drager, in care hTAo este semnul major.Intensitatea
semnelor parkinsoniene depinde de probabil de extensia leziunilor substantei negre in raport cu cele
din cerebel si conexiunile sale.
Boala survine de obicei la pacientii varstnici, iar antiparkinsonienele clasice nu au nici un efect.

4.Atrofia olivo-ponto-cerebeloasa
Sub aceasta denumire sunt grupate mai multe afectiuni vecine caracterizate prin asocierea unei
degenerescente cerebelo-corticale, unei atrofii secundare a nucleilor olivari inferiori, unei
degenerescente si disparitii neuronale a nucleilor pontini si a proiectiilor lor la baza puntii si in
pedunculii cerebelosi mijlocii.
Konigsmark si Weiner au diferentiat 5 tipuri in functie de transmitere si de extensia anomaliilor
neurologice si extraneurologice.Cea mai mare parte a cazurilor sunt considerate in prezent ca forme
diferite ale degenerescentei multisistemice unde se intalnesc sdr.parkinsoniene, demente, spasticitate,
coreoatetoza, degenerescente retiniene, mielopatii si neuropatii periferice, aceste simptome mascand
uneori componenta ataxica.Dintre forme amintim:
1) forma cu transmitere AD (Menzel) intalnita in numeroase familii, la unele evidentiindu-se o
anomalie genetica localizata pe CRS 6.In aceasta grupa au fost incluse si familiile de origine
portugheza cu Boala Joseph.
2) forma cu transmitere AR (Fickel-Winkler), cu debut tardiv a tulburarilor neurologice, la varsta
adulta.La membrii acestor familii a fost pus in evidenta un deficit de glutamat dehidrogenaza in
leucocite si fibroblaste in culturi.Una dintre functiile glutamatului este de a fi neurotransmitator
excitator; el este implicat in influxurile excitatorii dirijate catre celulele Purkinje, pornind de la
celulele granulare ale cortexului cerebelos.Atunci cand este in exces, exista un efect neurotoxic ce
poate fi la originea degenerescentei celulelor Purkinje, foarte marcata in atrofia olivo-pontocerebeloasa.
3) forma cu transmitere AD cu degenerare retiniana
4) forma cu dementa, oftalmoplegie si sdr.parkinsonian
5) forma cu cu distonii: hemibalism, atetoza, contractii ale membrelor inferioare, pupile fixe,
oftalmoplegie, paralizie de oculomotori, surditate, degenerescenta retiniana, retard mental,
incontinenta urinara, parkinsonism.
Au fost descrise si forme cu paraplegie spastica si areflexie, forme cu neuropatie si tulburari
oculare (tip Wadia).
Cazurile sporadice (tip Dejerine-Thomas) sunt mai frecvente decat cele familiale, cele sporadice
aparand la varste mult mai inaintate, la ele putand lipsi nistagmusul, atrofia optica, degenerarea
retiniana, oftalmoplegia, incontinenta urinara.Exista insa numeroase cazuri care asociaza

19

sdr.parkinsonian usor cu s.neuropatice, miscari lente oculare, distonii, paralizie de coarda vocala si
surditate.
Anatomo-patologic se evidentiaza pirderi neuronale in concordanta cu clinica: s.neagra, striat,
degenerarea pedunculilor cerebrali mijlocii, a s.albe cerebeloase, nc.arcuat, nc.pontini, nc.olivar,
variabil pierdere de celule Purkinje; poate aparea si atingere neuronilor motori periferici.
Ex CT si IRM arata atrofia cerebelului si a puntii.

5. Sindrom Shy Drager (hTAortostatica idiopatica)


Anomaliile functionale ale sistemului nervoas autonom se traduc in mod esential printr-o
tulburare a controlului tensional si incontinenta urinara si pot fi date de afectiuni degenerative ale
SNC sau in unele cazuri de atingere a SNP (neuronii simpatici postganglionari).In 1952 s-a atras
pt.prima data atentia unui sdr.ce asocia hTA ortostatica, incontinenta urinara, impotenta si tulburari
de sudoratie (anhidroza), ulterior aparand semnele extrapiramidale si cerebeloase.
Etiologia este necunoscuta.In 1960 Shy si Drager au descris modificari neuropatologice in
trunchiul cerebral si ganglionii bazali, alti autori au demonstrat existenta unei importante pierderi
neuronale in regiunile centrale ale sistemului nervos autonom, atingand in special celulele coloanelor
intermediolaterale ale maduvei dorsale.Aceleasi anomalii au fost gasite si in ggl vegetativi periferici
(pierdere neuronala).In trunchiul cerebral si ggl.bazali exista o degenerescenta neuronala intinsa si
simetrica, atingand nc.caudat, nc.dorsal al vagului si uneori cerebelul.Pierderea celulara este asociata
unei glioze.Exista uneori corpi Lewy.Din acest motiv unii considera sdr.Shy Drager ca o forma de
degenerescenta multisistemica.
Clinic debutul este insidios, spre 60-70 ani, barbatii find mai atinsi decat femeile.Semnele
inaugurale sunt reprezentate de tulburarile urinare cu ezitari si incontinenta, vertij postural cu
sincopa, impotenta, diminuarea sudoratiei.In evolutie pot sa apara tulburari extrapiramidale
asemanatoare sdr.parkinsonian sau semne cerebeloase.Semnul esential este hTAortostatica definita
prin scaderae TA> 20-30 mmHg in timpul treceriii din clino-in ortostatism.Aceasta scadere
tensionala nu se insoteste de tahicardie compensatorie.Mai pot aparea: asimetrie pupilara, sdr.Claude
Bernard Horner partial, denervare parasimpatica partiala.Anhidroza este frecventa si poate fi pusa in
evidenta prin plasarea pacientului intr-o camera incalzita dupa aplicarea cutanata a unei solutii
iodate.Semnele parkinsoniene pot fi ~ BP, dar predomina rigiditatea si akinezia fata de tremor.Se
poate intalni si o tulburare de echilibru prin ataxie cerebeloasa si o usoara ataxie a membrelor.Pot
exista paralizii laringiene si o apnee de somn.
Tratamentul este simptomatic.hTAo este simptomul cel mai invalidant.Ciorapii de contentie
permit reducerea acumularii sg.venos in mb.inferioare.Agentii farmacologici au rolul de a creste
volumul sangvin si reactivitatea vasculara.Un regim hipersodat asociat cu fludrocortizon 0,05-0,2
mg x 2/zi este adesea eficace.In cazuri severe medicatia adrenergica-efedrina, levodopa sau
amfetaminele pot reduce simptomatologia.Pt.simptomele parkinsoniene pot fi utili agonistii
dopaminergici, Sinemet, bromocriptina.

6.Boala difuza cu corpi Lewy

20

Boala difuza cu corpi Lewy este o entitate care face parte din spectrul de afectiuni inrudite cu
BP, care asociaza tabloului parkinsonian tulburari cognitive cu evolutie spre dementa cu aparitie
precoce (spre deosebire de BP primara in care dementa poate sa apara dupa mai multi ani de evolutie
clinica), tulburari comportamentale, frecvent halucinatii vizuale, tulburari semnificative de somn.
Semnele parkinsoniene pot fi usoare sau absente la debut, devin uneori mai importante, cu o
rigiditate severa.Tremuratura este adesea absenta.
Alte semne: mioclonii, miscari anormale, tetrapareza in flexie, hTAortostatica, uneori disfagie.
Corpii Lewy sunt abundenti in trunchiul cerebral, telencefalul bazal, nucleii hipotalamici si
neocortex.Evolutia este progresiva timp de mai multi ani.
7.Degenerescenta corticobazala
-afectiune sporadica, cu debut in general dupa 60 ani, F>B
-este un sdr.hipokinetic-rigid asimetric, cu raspuns prost la L-Dopa, si semne ale unei disfunctii
corticale circumscrise
Patologie:
-macroscopic: atrofie corticala asimetrica circumscrisa in jurul lui sulcus centralis (atrofia cortiala
asimetrica F-P la niv cortexului prerolandic), cu reducerea de aceeasi parte a pedunculilor cerebrali
si aparitia palorii in s.neagra.
-microscopic: pierdere de neuroni si glioza in regiuni cu neuroni tumefiati, balonati, care si-au
pierdut capacitatea de colorare (acromatici) ca urmare a unei depuneri intracelulare de
neurofilamente proteice; mai pot fi afectati neuronii circuitului striato-palido-talamic si
nc.cerebelosi.Lipsesc corpii Lewy,este prezenta proteina TAU-asociata microtubulilor in axoni si
predominant in celulele gliale.
Tablou clinic:
-la debut pot aparea: inabilitate motorie la membrul superior, mai rar la cel inferior, sau dificultate la
mers, rar tulburari de sensibilitate integrativa sau bizarerii comportamentale
Ulterior apar:
-sdr.akineto-rigid asimetric +sdr.piramidal
-apraxie unilaterala prin deficit cortico-senzorial (senzatie de membruu strain si miscari involuntare
ale unei maini)
-distonii de fixare a bratului + tulb.senzitive proprioceptive si de tip cortical
-mioclonii reflexe la stimuli senzitivi
-paralizia supranucleara a privirii (lentoare, miscari sacadate)
-tulburari de vorbire:disfonie, dizartrie, disfazie, ecolalie
-rar pot aparea diskinezii linguale, semne de descarcare frontala, s.Babinski
-tulburari psihice: dementa frontala/subcorticala medie, deficit de perceptie vizuo-spatiala.
Diagnostic suplimentar:
-EEG: leziuni de focar controlateral partii cele mai afectate clinic
-PES: nici uin potential gigant, desi exista mioclonii la stimulii senzitivi
-IRM: frecvent neconcludent, in evolutie: atrofie pericentrala asimetrica, uneori semne nespecifice in
s.alba subcorticala
-PET: asimetrie metabolica talamo-parietala, scaderea metabolismului glucozei pe partea cu leziunile
cele mai intinse
-teste de laborator nespecifice
- CT: atrofie cerebrala asimetrica cu dilatare ventriculara
- SPECT: reducerea fluxului sg in reg F-P si T

21

Diagnostic pozitiv: anatomo=patologic postmortem


Nu exista o cauza, nu exista istoric familial, nu exista alt organ afecat decat SNC.
Evolutie progresiva spre imobilizare in 5-7 ani
Deces frecvent prin pneumonie de aspiratie
Nu exista tratament.In caz de mioclonii se poate administra Clonazepam (Rivotril).

8.Calcificari bilaterale striato-palido-dentate (boala Fahr)


-sindrom parkinsonian asociat cu calcificari ale ganglionilor bazali si nucleilor dintati
-forme: calcificari idiopatice sporadice (boala Fahr) familiale ale ggl.bazali (transmisie AD sau AR),
calcificari ale ggl.bazali in caz de pseudo-hipoparatiroidism: cca 40% dintre pacientii cu calcificari
ale ggl.bazali nu prezinta simptome.
-anatomopatologic: calcificari ale vaselor mici, fara leziuni aterosclerotice, predominant in globus
palidus si nucleul dintat
-clinic: parkinsonism rezistent la levodopa + atetoza + distonie + sdr cerebelos dementa
Diagnostic suplimentar:
-CT: calcificari ale ggl bazali si ncl cerebelosi
-ser: determinare de calciu, fosfor si hormon paratiroidian
-urina: eliminare de fosfati
Tratament: in calcificarea prin hipoparatiroidism sau pseudo-hipoparatiroidism corectia
calcemiei poate ameliora si sdr.parkinsonian
D.Alte boli heredodegenerative (sdr park nu e trasatura dominanta):
9.Dementa fronto-temporala cu parkinsonism
Este o afectiune extrem de rara, cu transmitere AD, mai frecvent intalnita la femei decat la
barbati.Anatomopatologic exista o atrofie importanta fronto-temporala cu o linie de demaratie neta
intre zonele atrofiate si restul creierului ce apare normal/aproape normal.In unele forme predomina
atrofia frontala, in altele cea temporala.In general leziunile sunt bilaterale, rar unilateral-asa cum a
descris-o prima data Pick.
Atrofiile survin de asemenea in structurile subcorticale: nc.caudat, putamen, talamus, s.neagra,
sistemul de fibre fronto-pontine descendente.
Microscopic exista depozite fibrilare intracitoplasmatice ce se prezinta sub forma unor mase de
fibre rectilinii diferite de fibrilele din B.Alzheimer care sunt dispuse in perechi helicoidale.In
anumiti neuroni, metodele de impregnatie argentica arata existenta de agregate sferice foarte dense
(corpi Pick).In alti neuroni atinsi, fibrilele sunt dispersate mai larg si citoplasma neuronala are un
aspect rotund si destins, dand celulelor un aspect balonizat.
Tabloul clinic traduce o disfunctionalitate severa a lobilor frontal si temporal.Tipic, manifestarile
clinice precoce constituie o saracire a functiilor intelectuale, modificari de comportament si o
absenta frapanta a discernamantului. Fazele tardive ale bolii se caracterizeaza prin pierderea
memoriei de retinere (legata de atingerea lobului temporal), o tulburare de limbaj cu aparitia

22

reflexelor de prehensiune si de suctiune (leziune de lob frontal).CT si IRM pun in evidenta atrofia
corticala si hipodensitatea s.albe a lobului atins.Progresia este lenta, supravietuirea medie fiind de ~7
ani.In stadiile tardive rigiditatea, distoniile de postura si tremuraturile pot fi pe primul plan, aceste
semne traducand extensia procesului patologic la nivelul ganglionilor bazali.Diagnosticul diferential
se face in primul rand cu B.Alzheimer.

10.Sdr overlap Alzheimer-Parkinson


Dementa poate aparea la 20 % din pacientii cu BP.Incidenta dementei creste cu varsta, iar cei cu
dementa au o rata a mortalitatii mai crescuta.Cele 2 trasaturi patologice intalnite la parkinsonienii cu
dementa sunt cele din Alzheimer.Nu se stie daca modificarile din Alzheimer intalnite aici sunt o pura
coincidenta tinand cont ca pacientii cu BP sunt varstnici sau daca BP si BA sunt inrudite.De
asememenea, nu se stie daca corpii Lewy intalniti in BP arata progresia bolii sau sunt o entitate
aparte.Prezenta dementei limiteaza toleranta agentilor antiparkinsonieni deoarece tind sa cresca
starea de confuzie si psihozele.
11.Sdr Parkinson-SLA-Dementa Guam
O asociere de parkinsonism, dementa si boala neuronului motor ce a fost intalnita la nativii
Chamorro din Guam, Pacificul de Vest.Datele epidemiologice sugereaza o cauza probabil de mediu,
expunerea aparand in timpul adolescentei sau la adult.O ipoteza a fost expunerea la o neurotoxina
intalnita in semintele unei plante Cycas circinalis care ar fi responsabila de degenerarea
neuronala.Nativii din Guam foloseau aceste seminte pt.fabricarea painii in timpul celui de Al II-lea
Razboi Mondial.In afara de parkinsonism mai pot aparea dementa si SLA, in diferite combinatii si
paralizii de oculomotori.Caracteristice sunt neurofibrilary tangles din neuronii degenerati, inclusiv
in s.neagra.Lipsesc corpii Lewy si placile senile.
12.Boala Huntington varianta rigida
-boala degenerativa ereditara a SNC caracterizata prin asocierea unor miscari involuntare tip coreic,
cu deteriorarea functiilor psihice, expresie a leziunilor nc.gri centrali ai a cortexului cerebral
-transmitere AD, gena afectata fiind pe CRS 4
-macroscopic: atrofie corticala difuza, atrofia nc.caudat si a putamenului, hidrocefalie interna
-microscopic: leziuni corticale degenerative a straturilor III, IV, V, VI unde exista o proliferare gliala
intensa; in striat exista pierdere a neuronilor gabaergici si colinergiciexista o hiperactivitate
dopaminergica, glutamatergica si nonadrenergica si o hipoactivitate gabaergica si
colinergicasdr.extrapiramidal hipoton-hiperkinetic.
Tablou clinic:
a)sdr.coreic:
-debut 30-40 ani
-miscari coreice bruste, scurte, explozive, ce intereseaza membrele, exagerate de emotii, dispar in
somn

23

-fata: grimasa ce mobilizeaza fruntea, pleoapele, buza superioara, miscare a ochilor, imposibilitatea
de fixare a privirii, vorbire dizartrica exploziva
-gat: miscari de contorsiune
-mb.sup: miscare de ridicare a umarului, de proiectie a bratelor, antebratelor, mainii in toate
directiile
-mb.inf: mers cu baza larga de sustinere, saltaret, dansant, coregrafic
-initial exista hipotonie, apoi hipertonie
-in evolutie apar ROT exagerate, Babinski, corea se atenueaza, apare bradikinezia si rigiditatea
b) sdr.mental:
-tulburari psihice cu deteriorare intelectuala progresiva
-tulburarile psihice pot precede cu ani simptomatologia neurologica
-apar tulb.de caracter, de comportament, depresie, tulburari sexuale, manifestari psihotice cu delir si
halucinatii, cu tendinta la suicid, tulb. De lingvistica, tul.vizuo-spatiale, tulb.de memorie pt.memoria
indepartata si recenta
-crize epileptice tonico-clonice
-in evolutie apare dementa, casexia, hipermetabolism asociat
Forme:
-juvenila: cu debut <20 ani, miscari coreice absente, inlocuite de bradikinezie, rigiditate, deteriorare
cognitiva rapida.
-tardiva: >60 ani, predomina miscarile coreice.
-asociate.
Pt.formele rigide facem diagnosticul diferentiat cu BP.
Investigatii specifice nu exista.CT/IRM: atrofie cerebrala.
Tratament specific nu exista.Pt.miscarile involuntare: Haloperidol.
13.Boala Hallervorden-Spatz
Este o afectiune rara ce atinge frecvent mai multi membri ai aceleiasi familii, sugerand o
transmitere AR, fiind asociata unui tablou clinic variabil unde predomina tulburarile de postura si de
tonus muscular, miscarile involuntare si dementa cu agravare progresiva.Semnele clinice au fost
descrise de Hallervorden si Spatz in 1922.
Anatomo-patologic: caracteristic este acumularea unei mari cantitati de material pigmentar in
palidum si s.neagra.Acesta duce la o coloratie bruna vizibila a acestor structuri.Microscopic se
observa concretiuni si granule feruginoase neregulate si pigmentate a caror tenta variaza de la
aspectul brun la verde, dupa coloratia utilizata.Cu toate ca acesti pigmenti contin fier, fierul seric si
feritina sunt normale si nu exista tulburari sistemice ale metabolismului fierului.Exista si pierdere
neuronala. Un alt semn caracteristic este prezenta unui edem localizat al axonilor, mai ales in partea
lor terminala; aceasta anomalie este marcata mai ales in regiunile atinse de tulburarile pigmentare,
dar tipic il putem obs.la toate nivelurile SNC, inclusiv al cortexului cerebral.Aceste modificari
neuraxonale pot apropia aceasta boala de distrofiile neuraxonale infantile.
Clinic: boala debuteaza in copilarie sau adolescenta prin anomalii de tonus muscular si de
motricitate, dar si prin rigiditate si coreo-atetoza.Poate aparea o postura anormala a trunchiului,
caracteristic fiind spasmul de torsiune (distonie) sau semnele de tip parkinsonian.Exista si o ataxie
cerebeloasa.Limbajul devine neglijent, cu atingere intelectuala progresiva.Uneori miscarile
involuntare sunt inlocuite de o rigiditate generalizata crescanda.Mai pot aparea retinita pigmentara si
atrofie optica.

24

Diagnosticul diferential se face in primul rand cu boala Wilson.In cazurile avansate CT-ul arata
atrofie cerebrala foarte importanta, mai ales in regiunea ggl bazali, dar depozitele pigmentare nu dau
hiperdensitate scannografica.IRM-ul poate arata un hipersemnal caracteristic in palidum, inconjurat
de un hiposemnal in T2 (ochi de tigru).
Decesul survine in ~ 10 ani.Nu exista tratament eficace.
14.Hemiparkinsonism- hemiatrofie
Este un sdr.relativ benign ce consta in hemiparkinsonism asociat cu hemiatrofie ipsilaterala a
corpului sau cu hemiatrofie cerebrala controlaterala.Parkinsonismul debuteaza la adultul tanar si
adesea ramane doar ca parkinsonism, uneori cu hemidistonie.Tinde sa fie neprogresiv sau lent
progresiv in comparatie cu BP.Boala este considerata a fi rezultatul unei afectiuni din primii ani de
viata, posibil perinatal.Raspunde slab la medicatie.
15.Atrofie dento-rubro-palido-luysiana
-afectiune familiala rara, descrisa in Japonia si in unele tari europene, caracterizata prin ataxie
cerebeloasa asociata cu coreo-atetoza si distonie si in unele cazuri cu parkinsonism, mioclonii,
epilepsie sau dementa
-patologie: degenerare a sistemului dento-rubric si palido-luysian
-daca pe primul plan se afla coreea se face diag.diferential cu B.Huntington.
-cauza: defect genetic: trinucleotid CAG instabil repetitiv de pe CRS 12 ce codifica proteina atrofina
-ca si in coreea Huntington are transmitere AD si prezinta fenomen de anticipatie (cu fiecare
generatie varsta de debut este mai mica si severitatea mai mare)
-pt.diagnostic: teset genetice!
16.Boala Machado-Joseph-Azorean
-forma speciala de ataxie ereditara cu semne piramidale si extrapiramidale descrisa in special la
pacientii de origine portugheza
-transmitere AD
-caracterizata prin ataxie lent progresiva cu debut in adolescenta/adult tanar in asociere cu
hiperreflexie OT, semne extrapiramidale, distonie, semen bulbare, deficit motor distal, oftalmoplegie
-nu exista afectarea intelectului
-sdr.extrapiramidal se manifesta prin rigiditate si lentoare in miscari
-anatomo-patologic:degenerarea nucleului dintat si a tracturilor spino-cerebeloase si piedere de
celule din coarnele anterioare si de neuroni din punte, s.neagra si nc.oculomotorii
-IRM: atrofie fronto-temporala, atrofia puntii si a globus palidus, atrofie cerebeloasa
-nu exista tratament.
E.Parkinsonism secundar (datorat unei leziuni cerebrale dobandite)
1.Toxic:
-MPTP (metil-4- fenil-tetrahidropirinina) in droguri sintetice
Desi rar, parkinsonismul secundar MPTP este important deoarece aceasta toxina distruge in mod
selectiv neuronii nigrostriati dopaminergici, iar mecanismele sale au fost cercetate intens in stabilirea

25

patogeniei BP.MPTP este o protoxina care sub actiunea MAO-B este convertita in MPP+.MPP+ este
captata selectiv de catre neuronii dopaminergici, inhiba complexul I mitocondrial, determina depletie
de ATP, creste numarul radicalilor de ion superoxid.Superoxidul poate reactiona cu NO pt.a forma
oxiradicali peroxinitrit.Parkinsonismul indus de MPTP a fost pus in evidenta la cei cu abuz de
droguri, care isi administreaza i.v. un analog de meperidina si la muncitorii din laboratoare care au
fost expusi la aceasta toxina.De asemenea MPTP a fost folosit pt.a induce BP experimental la
maimute, aratandu-se ca determina cresterea activitatii in Gpi si scaderea activitatii in GPe asa cum
se intampla si in BP.Rapunde la tratamentul cu levodopa.
-mercur, CS2, cianid, metanol
-CO: sdr.parkinsonian oxicarbonic apare de obicei dupa intoxicatia acuta cu CO, fie imediat, fie
dupa un interval liber de 8-20 zile, datorita unor microhemoragii petesiale in ggl.bazali.Este un
sindrom akineto-hiperton, tremorul fiind moderat si atipic.Se pot asocia miscari involuntare de tip
coreic, atetozic, leziuni ale nervilor optic si acustic cu ambliopie-cecitate si hipoacuzie, semne
piramidale si tulburari psihice severe si constante.
-mangan: sdr.parkinsonian manganic este provocat de intoxicatiile acute/cronice cu mangan sau
sarurile acestuia.Tulburarile apar la ~1 an de la expunerea la toxic prin dizartrie, rigiditate sau
retropulsii.Clinic se realizeaza un sdr.akineto-hiperton cu tremuraturi fine si frecvente sau cu secuse
ample ce apar la sfarsitul gestului.Mersul este specific, in pas de cocos.Se asociaza tulburari
vegetative: hipersudoratie, sialoree, fenomene piramidale, nevrite senzitive, tulburari sexuale,
amiotrofii, tulburari psihice.
2.Indus medicamentos:
- neuroleptic (antagonisti ai rec D2, metoclopramid, proclorperazina).
Sdr.parkinsonian secundar tratamentului cu neuroleptice apare in zile/saptamani de la
introducerea sa, cedeaza in general dupa intreruperea drogului, nu este influentat de medicatia
dopaminergica, ci doar de medicatia anticolinergica.
O alta complicatie a tratamentului cu neuroleptice consta in aparitia diskineziilor.Ele pot aparea
la indivizii predispusi chiar si dupa prima doza de neuroleptic.Diskineziile post-tratament cu
neuroleptice apar la intreruperea/scaderea brusca a dozei de neuroleptic.Ele intereseaza fata
(diskinezii buco-faciale sau oro-mandibulare), membrele, laringele sau diafragmul.Sunt descrise si
diskinezii tardive care apar datorita unei hipersensibilitati a receptorilor la dopamina endogena si
care pot persista mai multi ani de la intreruperea neurolepticului.
- rezerpina (depletia striatului si a altor zone cerebrale de dopamina), tetrabenazina
- -metil-DOPA
- blocanti ai canalelor de calciu (flunarizin, cinarizin)
- valproat
3.Vascular
a) lacune multiple in ganglionii bazali
Parkinsonismul vascular secundar infarctelor lacunare nu este frecvent, dar poate fi diagnosticat
prin evidentierea la IRM de zone multiple de hipersemnal T2 corespunzatoare infarctelor mici.De
obicei acesti pacienti sunt hipertensivi.Debutul afectiunii este insidios, prin tulburari de mers,
evolutia este lent progresiva.Rar exista in antecedente un AVC masiv.Pe primul plan se afla
tulburarile
de mers (parkinsonism de tip inferior) cu freezing si pierderea reflexelor
posturale.Tremorul este rar.Rapunde slab la medicatia antiparkinsoniana.
b)Boala Binswanger

26

-asociata cu HTA in 90% cazuri


-microangiopatie tip I (hialinoza si ingrosarea fibrotica a peretelui arterial) in substanta alba
medulara, in apropierea venticulilor si a corpului calos, lobii temporali mai putin afectati; facultativ
microangiopatie tip II (lipohialinoza si necroze focale fibrinoide) ce determina lacune (in ggl bazali
si punte) si ischemii corticale
-dementa subcorticala, apraxia mersului, incontinenta urinara, AIT, deficite focale, vertij, obnubilare,
crize comitiale, labilitate afectiva, hipertonie
-CT/IRM: hipodensitati nete sau difuze in apropierea ventriculilor, respectiv hiperintensitati:
inconstant lacune multiple, atrofie cerebrala.
4.Boli infectioase:
a) stare postencefalita letargica
Sdr.parkinsonian postencefalic a fost descris initial in cursul pandemiei de encefalita letargica
Von Economo din 1918-1924 fiind considerat ca un stadiu cronic al acesteia.Leziunile
morfopatologice intereseaza substanta neagra (cu atrofii neuronale, fara corpi Lewy, dar cu o
degenerescenta neurofibrilara) si calota mezencefalica.Simptomatologia clinica (care apare dupa o
perioada de latenta variabila, saptamani/ani) comporta unele particularitati: sdr. parkinsonian este
predominant akineto-hiperton, cu manifestari asimetrice si debut in jurul varstei de 40 ani, se
asociaza cu crize oculogire (accese de deviere conjugata, fortata a globilor oculari, de plafonare a
privirii), paralizia convergentei si a miscarilor conjugate de verticalitate, mai rar de lateralitate,
uneori paralizia acomodarii sau paralizie de oculomotori, tulburari ale vigilentei (insomnie nocturna
asociata cu somnolenta diurna, uneori accese de narcolepsie), tulburari vegetative importante
(sialoree, hipersecretie sebacee, crize de sudoratie, polipnee), tulburari diskinetice: oro-linguale, ale
cefei si trunchiului (protruzia limbii, torsionarea buzelor, torticolis) si tulburari psihice-bradipsihie,
agresivitate, episoade delirante.Astazi rar se mai descriu sdr.parkinsoniene dupa episoade
encefalitice (virusul B japonez, virusul West Nile si dupa encefalita equina estica), dar nici un virus
nu a fost identificat.
b) Boala Creutzfeldt-Jakob
-boala cauzata de prioni, cazuri sporadice > transmitere autosomala
-anatomo-patologie: pierdere corticala si subcorticala de neuroni, glioze, degenerare spongioasa,
formare de amiloid, fara modificari inflamatorii; biopsia cerebrala confirmare a PrPCJD in tesutul
cerebral prin imunohistochimie
-oboseala, depresie, tulburari de somn dementa cu evolutie rapida, semne cerebeloase, sdr
extrapiramidal (mioclonii, hiperkinezie, rigiditate), sdr piramidal, fasciculatii semne de
decorticare
-CT: atrofie corticala
-EEG: unde trifazice 0,5-1/s, mioclonii; ex LCR: enolaza specific neuronilor
c) infectia HIV/SIDA
Complexul dementa -SIDA
-initial numita encefalopatie sau encefalita SIDA
-anatomie patologica : encefalita multifocala cu celule gigante, cu precadere in punte, ganglioni
bazali ; leucoencefalopatie progresiva difuza, cu precadere in cortexul frontal si sistemul limbic ;
encefalopatie spongiforma
-patogeneza : apoptoza celulelor neuronale, posibili mediatori ai citolizei : IL- 1, TNF-, IFNgamma, oxid de azot,

27

-ia forma unei demente lent progresive : tulburari de memorie, inatentie, tulburari de limbaj,
apatie asociate cu anomalii motorii.Pacientii se plang de incapacitate de a urmari o discutie, de a
indeplini sarcinile zilnice, de uitare, instabilitate a mersului, tulburari oculare.Pot prezenta
hiperreflexie osteo-tendinoasa, semn Babinski, semne extrapiramidale, reflex de apucare,
paraplegie lent progresiva, tulburari sfincteriene, iar in ultimele stadii abulie sau mutism.
-in cazurile netratate dementa evolueaza timp de cateva saptamani sau luni
-supravietuirea e de obicei de 3-6 luni, dar se poate prelungi daca se instituie tratamentul
-CT : hidrocefalie
-IRM : leziuni difuze sau confluente in substanta alba cu margini imprecis delimitate
-modificari patologice : rarefactie difuza si multifocala a substantei albe cerebrale insotita de
infiltrate perivasculare limfocitare si macrofagice, noduli microgliali si celule gigante
multinucleare.
5.Hidrocefalia cu presiune normala
Este o hidrocefalie comunicanta in care HIC este absenta sau nedetectata.
Poate surveni dupa o meningita, un TCC, o hemoragie meningee, hemoragie subarahnoidiana,
dar majoritatea pacientilor nu au astfel de antecedente.Studiul cisternografic izotopic a aratat ca este
probabil data de o obliterare partiala a spatiului subarahnoidian cu o tulburare a reabsorbtiei LCR de
catre vilozitatile arahnoidiene.Existenta episoadelor de HIC in evolutia bolii este controversata.La
anumiti pacienti exista fluctuatii ale presiuni LCR.
Clinic se manifesta prin triada: tulburari progresive de mers, deteriorare cognitiva progresiva si
incontinenta urinara.Cefaleea este inconstanta; nu apare edemul papilar.
Tulburarea de mers poate fi de mai multe tipuri: tulburari de echilibru, fatigabilitate, dificultate
la mobilizarea membrelor inferioare, desi probele de pareza sunt negative.Poate aparea mersul cu
pasi mici asemanator BP, dar lipseste rigiditatea si tremorul.Unii pot prezenta caderi bruste
inexplicabile.In final ridicatul, asezarea si miscarea in pat pot fi imposibile.
Tulburarile cognitive sunt de tip frontal si se manifesta prin: apatie, lentoare ideatorie, inatentie,
tulburari de memorie (necesita diag.diferential cu B.Alzheimer), indiferenta afectiva.Deteriorarea
cognitiva este progresiva spre dementa.
Tulburarile sfincteriene apar tardiv si se manifesta prin incontinenta urinara, in final ajungand la
incontinenta de tip frontal(pacientul este indiferent fata de pierderea urinara).
Diagnostic: CT cerebral: hidrocefalie, fara atrofie cerebrala; masurarea presiunii LCR
Tratament: in anumite cazuri prelevarea de 25-30 ml LCR a ameliorat tranzitor tulburarile de
echilibru.In fata unei demente si a unei tulburari de echilibru subacute cu o importanta dilatatie
ventriculara derivatia chirurgicala este justificata.Se prefera derivatiile ventriculo-peritoneale.4070% din pacienti sunt ameliorati prin chirurgie, dar acest tratament amelioreaza mai mult tulb.de
echilibru si nu dementa.
6.TCC (encefalopatia pugilistica)
Traumatismele craniene repetate cu pierderi de cunostinta (cum ar fi in cazul boxerilor) sau un
traumatism important cranian pot fi urmate, dupa cativa ani, de instalarea unui sdr.parkinsonian.Cel
mai bine studiat este parkinsonismul care apare in cadrul encefalopatiei cronice a vechilor boxeri
la care un sdr.piramidal, cerebelos, cu dizartrie si tulburari intelectuale completeaza tabloul.Ex.CT
arata adesea o atrofie cortico-subcorticala.Este dificil de apreciat insa relatia cauza-efect sau
asocierea fortuita a BP cu traumatismul cerebral.

28

7.Tumori
Sdr.parkinsonian tumoral se poate intalni prin localizarea tumorilor la nivelul ganglionilor bazali
precum si la nivel frontal, septal, ventricul III, parasagital (in aceste cazuri simptomatologia
extrapiramidala datorandu-se probabil compresiunii trunchiului cerebral).Un sdr.parkinsonian
asociat unui comportament demential poate fi revelator pt.o hidrocefalie cu presiune normala.

8.Metabolice
Degenerescenta cronica hepatocerebrala
Alterarea statusului mental ca urmare a insuficientei hepatice acute, subacute sau cronice poarta
denumirea de encefalopatie hepatica.Severitatea encefalopatiei poate fi clasificata in 4 stadii:
confuzie, letargie, somnolenta si coma.Coma fatala apare de obicei dupa insuficienta hepatica acuta
si se datoreaza nivelului crescut al amoniemiei.Coma este precedata de delir, convulsii si stare de
decerebrare si are o evolutie fulminanta.Mecanismul acestei encefalopatii acute nu este cunoscut.
Encefalopatia hepatica cronica apare de obicei la pacientii cu afectiune hepatica cronica care
dezvolta hipertensiune portala cu circulatie colaterala importanta; ca urmare sangele portal ocoleste
zona de detoxifiere hepatica si ajunge direct in circulatia sistemica ajungand si la nivelul creierului
unde produce encefalopatie portal-sistemica.
Clinic se manifesta prin episoade de ataxie, tremor de actiune, dizartrie, tulburari senzitive si
asterixis. Aceste episoade sunt de obicei reversibile, dar recurente. Morfologic, la nivel cerebral apar
astrocite tip II Alzheimer.In unele cazuri, pe langa aceste episoade reversibile, poate aparea o
afectare neurologica progresiva ce se manifesta prin: dementa, ataxie, dizartrie, tremor intentional,
miscari coreo-atetozice,
grimasari.Morfologic la nivel cerebral apar zone de necroza
pseudolaminara la nivelul cortexului cerebral si cerebelos, cavitati si pierdere neuronala in ganglionii
bazali si cerebel.Microscopic: hiperplazia astrocitelor din straturile profunde ale cortexului cerebral
si cerebelos, in nc.lenticular si talamici; in zonele necrotice fibrele mielinizate si celulele nervoase
sunt distruse, aparand glioza marginala; la nivelul jonctiunii cortico-medulare, in striat (putamen) si
s.alba cerebeloasa pot aparea microcavitati. Astrocitele marite contin granulatii intranucleare PASpozitive.Aceasta afectiune cronica ireversibila poarta denumierea de degenerare hepatocerebrala
cronica dobandita si apare probabil datorita distructiei morfologice secundare disfunctiei
metabolice cronice ce insoteste suntul port-sistemic.
Primele simptome constau in apatie si somnolenta; pacientii casca frecvent, adorm usor, dar se si
trezesc usor.Ulterior apare asterixis (pierderea brusca a tonusului flexorilor, cel mai bine vizualizat la
nivelul mainii intinse), fiind considerat o mioclonie negativa.Pe masura ce encefalopatia progreseaza
apare o parapareza spastica cu s.Babinski bilateral.Convulsiile sunt rare, spre deosebire de
encefalopatia uremica.Starea de decerebrare/decorticare apare spre stadiile finale de coma.
Diagnostic:
-usor la pacientul cu insuficienta hepatica cronica cu ascita
-cresterea amoniemiei (!atentie: nivelul amoniemiei nu se coreleaza cu progresia bolii si cu
raspunsul la tratament),
-LCR:cresterea glutaminei-sensibilitate diagnostica mare
-CT: atrofie cerebrala, edem cerebral/normal, uneori calcificari in mezencefal si punte
-IRM: hipersemnal T1 in globus palidus, edem cerebral.
Fiziopatologie

29

Numeroase substante au fost considerate posibile neurotoxine in cadrul encefalopatiei


hepatice.Dintre acestea cele mai importante raman amoniacul si GABA.
Amoniacul, o neurotoxina importanta, este convertit in uree la nivel hepatic.Cand mecanismul
de detoxifiere hepatica este suntat, creste nivelul sangvin si cerebral de amoniac.Administrarea de
amoniac la animalele experimentale induce crize epileptice, dar acestea sunt rare la oameni.De aceea
se sustine ideea ca amoniacul nu ar sta la baza modificarilor din cadrul encefalopatiei hepatice, fiind
detoxifiat de astrocitele cerebrale si transformat in glutamina non-toxica.
Cresterea sensibilitatii la neurotransmitatorul GABA ar putea sta la baza mecanismelor
encefalopatiei.Aceasta idee ar fi sustinuta de observatiile clinice ale pacientilor cu nivel GABA
crescut si de experimentele pe animale.De asemenea, antagonistul GABA-ergic, flumazenil, duce la
remiterea semnelor clinice si elctrofiziologice la unii pacienti cu encefalopatie hepatica.
Si sistemul dopaminergic a fost incriminat in patologia encefalopatiei hepatice.Ideea a pornit de
la faptul ca levodopa amelioreaza starea pacientilor cu coma hepatica.De aceea s-a emis ipoteza unui
fals neurotransmitator ce ar putea explica mecanismul acestui efect benefic.S-a sugerat ca
octopamina, un aminoacid aromatic, precursor al tirozinei si fenilalaninei, ce se formeaza sub
actiunea bacteriilor intastinale, ar scapa oxidarii hepatice si ar ajunge in circulatia sistemica si
cerebrala.Ea ar inlocui noradrenalina si dopamina din terminatiile nervoase si ar actiona ca un fals
neurotransmitator, acumularea ei la nivel cerebral stand la baza encefalopatiei si de aici ideea ca daca
s-ar ajunge la disparitia acestui fals neurotransmitator prin cresterea nivelului dopaminei s-ar
ameliora simptomatologia clinica.L-dopa insa are un efect periferic puternic ducand la cresterea
excretiei renale de amoniac si uree si probabil de aceea duce la ameliorarea simptomatologiei la
pacientii cu encefalopatie hepatica.Iar experimental s-a demonstrat la sobolani ca o crestere de
20.000 de ori a nivelului cerebral de octopamina asociata cu depletia de noradrenalina si dopamina
nu produce alterarea starii de constienta.Prin urmare, desi secundar encefalopatiei hepatice se
acumuleaza numerosi falsi neurotransmitatori la nivel cerebral, nu sunt date care sa sustina ca acestia
ar determina modificarile patologice specifice.
Diagnostic diferential: encefalopatia etanolica, delirum tremens, intoxicatia acuta cu etanol,
encefalopatia Wernicke, sdr.Korsakoff, intoxicatia medicamentoasa, encefalopatiile de alta cauza
metabolica (uremica, hiponatriemica), boala Wilson, traumatisme cerebrale.
Tratament:
-antibiotice (neomicina sau metronidazol) care scad flora intestinala producatoare de amoniac si alte
neurotoxine
-lactuloza: scade ph-ul intestinal, creste captarea amoniacului in proteine,
-antiedematoase cerebrale
-transplant hepatic.
Boala Wilson (vezi curs boli metabolice)
-descrisa in 1912 de Dr.Wilson
-afectiune AR provocata de o perturbare a metabolismului Cu (deficit de ceruloplasmina),
determinata genetic, exprimata clinic prin manifestari: cerebrale (tremor postural cu aspect de
bataie de aripi, afectare psihica, semne cerebeloase, spasm opozitional), oculare (inel Kayser
Fleicher), renale, hepatice; teste biochimice specifice
hipoparatiroidism
Hipoparatiroidismul duce la tulburarea metabolismului calciului si fosforului manisfestata in
special prin tetanie.Poate aparea ca urmare a deficitului de hormon paratiroidian sau datorita lipsei

30

raspunsului periferic la hormonul paratiroidian.Poate aparea dupa tiroidectomie, ca partea


sdr.DiGeorge=agenezie de toroida si paratiroide sau poate fi parte dintr-un sindrom autoimun
idiopatic care uneori include insuficienta multipla de organ .
Pseudohipoparatiroidismul apare fie datorita actiunii ineficiente a hormonului paratiroidian sau
a actiunii unui antagonist la nivelul receptorilor celulari specifici.
Se caracterizeaza prin:
-biochimic: hipocalcemie, cresterea fosfatazei alcaline, hormon paratiroidian: scazut in
hipoparatiroidism/crescut in pseudohipoparatiroidism
-schelet: mic de statura, fata rotunda, obez, scurtarea oaselor metatarsiene si metacarpiene, anomalii
dentare
-cataracta
-calcificari subcutanate si in ganglionii bazali, nc.dintat si cortexul cerebelos (dg.dif cu boala Fahr)
-piele uscata, alopecie, tulburari trofice ale unghiilor
-neurologic:
-crampe musculare, parestezii, tetanie: spasm carpopedal, s.Chvostek, s.Trousseau
-spasm laringean
-crize epileptice secundare hipocalcemiei cu raspuns slab la anticonvulsivante
-retard mental, dementa, psihoze cu raspuns variabil la corectia hipocalecemiei
-ca urmare a calcificarilor in ganglionii bazali pot aparea tulburari cognitive si tremor
unilateral, miscari coreo-atetozice, rigiditate bilaterala, lentoare a miscarilor, posturi in flexie
asemanator BP, ataxia membrelor si tulburari de mers, simptome care pot fi reversibile sub tratament
adecvat.
-rar: cresterea presiunii intracraniene cu edem papilar (mecanism necunoscut), dispare odata cu
corectia calcemiei
-rar: hipoacuzie neurosenzoriala si miopatie oculara
-tratament: calciu si vitamina D
TRATAMENT
1.Consideratii farmacologice privind ganglionii bazali
Pt.a intelege rationamentul tratamentului BP si a altor sdr.extrapiramidale trebuie luate in calcul
cateva elemente farmacologice.
Cei mai importanti neurotransmitatori de la nivelul ggl.bazali sunt:
1.glutamatul, neurotransmitatorul proiectiilor excitatorii de la nivelul cortexului la nivelul
putamenului si a neuronilor excitatori ai nc.subtalamic
2.GABA, neurotransmitator inhibitor al striatului, globului palidus si s.negre pars reticulata
3.Acetilcolina, neurotransmitator al jonctiunii neuromusculare si a ggl.autonomi, activa insa si la
nivelul ggl.bazali.Concentratia cea mai mare se gaseste la nivelul striatului, acolo unde se gasesc si
enzimele de sinteza si degradare (colin-acetil transferaza si acetilcolinesteraza).Are in principal efect
excitator asupra neuronilor din putamen.Actioneaza la nivelul membranei presinaptice a celulelor
striatale si influenteaza eliberarea neurotransmitatorilor.
4.Alte s.biologic active: substanta P, enkefaline, colecistokinina, somatostatina, neuropeptid Y care
actioneaza ca si neuromodulatori
4.Dintre catecolamine, cel mai important rol il are dopamina, anomalii ale semnalului dopaminergic
stand la baza mai multor afectiuni a ggl.bazali: parkinsonism, schizofrenie, ADHD (attention-deficit

31

hyperactivity disorder)etc.Zona cerebrala cea mai bogata in dopamina este s.neagra, fiind sintetizata
la nivelul pars compacta.
Efectele dopaminei depind de tipul de receptor asupra caruia actioneaza.
Sunt 5 tipuri de rec.dopaminergici (D1, D2, D3, D4 si D5) cu concentratii diferite in variate
zone cerebrale si cu afinitate diferita pt.dopamina si alti agenti farmacologic:
1.la nivelul ggl.bazali:
striat :D1,D2,D3,D4,D5
globus palidus-pars externa: D2, D4
nc.subtalamic: D1,D2,D3
globus palidus pars interna/s.neagra pars reticulata:D1
s.neagra-pars compacta : D1,D2,D3
2.in afara ggl.bazali:
nc.accumbens: D1, D3
cortex frontal: D1, D4
structuri limbice: D4
hipocamp: D4
hipotalamus: D3,D5
tubercul olfactiv:D3
gl.pituitara :D2
scoarta cerebrala: D4
3.afinitati pt medicamente:
dopamina: D3>D2>D1
bromocriptina: D2=D3
pergolide: D2>D3>D1
ropinirol:D3>D2
pramipexol: D3>D2
Receptorii D1 si D2 au cea mai mare concentratie in striat, D3 in nc.accumbens, D4 in cortexul
frontal si D5 in hipocamp.La nivelul striatului se gasesc toate cele 5 tipuri de rec., iar dopamina
poate actiona tip D1 (pe rec.D1 si D5) sau tip D2 (pe rec. D2, D3 si D4).Actionand pe rec.tip D1
stimuleaza adenilat-ciclaza, iar actionand pe cei de tip D2 inhiba adenilat ciclaza.Asa cum am mai
mentionat, actionand pe D1 se stimuleaza calea directa, care favorizeaza miscarea, iar actiunea pe
rec.tip D2 stimuleaza calea indirecta care suprima miscarea.
Unele dintre efectele farmacologice si clinice ale dopaminei sunt mai usor de inteles daca se ia
in calcul locul anatomic al diferitelor tipuri de receptori si efectele lor fiziologice.De ex. se pare ca
parkinsonismul indus medicamentos si diskineziile tardive apar datorita competitiei pe rec.D2,
antipsihoticele de generatie noua, care au o afinitate mai mare pt.rec D4, producand mai putine astfel
de efecte secundare. Haloperidolul si fenotiazinele blocheaza diferiti rec.dopaminergici de la nivelul
striatului, dar rezerpina duce la depletia de dopamina a striatului si a altor zone cerebrale.
S-a incercat corectia deficitului de dopamina din BP prin administrare de dopamina, dar aceasta
nu traverseaza BHE si prin urmare nu are nici un efect terapeutic.L-dopa, un precursor al dopaminei,
traverseaza BHE, iar sub influenta unei decarboxilaze este transformata in DA.La nivel periferic, in
peretii stomacului exista o decarboxilaza care determina transformarea L-dopa in DA periferica care
nu trece BHE si este responsabila de efectele adverse digestive si cardio-vasculare.Aceste efecte pot
fi prevenite prin administrarea concomitenta a inhibitorilor de decarboxilaza periferica: carbidopa si

32

benserazida, crescand astfel concentratia L-dopa ce strabate BHE.Similar actiunii acestora, la nivel
cerebral, administrarea de ICOMT determina cresterea concetratiei L-dopa si dopaminei.
Tinand cont de asemenea de efectele farmacologice ale DA si Ach s-a sugerat ca in mod normal
la nivelul striatului ar exista un echilibru intra activitatea excitatorie a acetilcolinei si cea inhibitorie
a dopaminei.In BP scaderea eliberarii de DA din s.neagra duce la dezinhibitia neuronilor ce
sintetizeaza Ach, determinand o activitate predomiant colinergica, idee sustinuta de faptul ca
simptomele parkinsoniene se agraveaza in conditiile administrarii de droguri cu activitate colinergica
centrala si se amelioreaza sub anticolinergice.Conform acestei terorii administrarea de anticolinegice
ar restabili echilibrul DA-Ach.
Metabolismul L-dopa:
Perete intestinal

BHE

3-orto-metil-dopa
inhibata de
COMT Entacapone
Tolcapone
L-DOPA
L-DOPA
Decarboxilaza
(inhibata de
Carbidopa,
Benserazida)
DOPAMINA

MAO-B

3-orto-metil-dopa
inhibata de
COMT Tolcapone

COMT

L-DOPA (decarboxilaza) DOPAMINA


MAO-B

IMAO-B
metab.deaminati

Acid homovanilic
MAO-B
3-metoxitiramina

MAO-B
IMAO-B

metab.deaminati

metab.deaminati

A. Tratament nonfarmacologic:
-educarea pacientului cunoasterea bolii, stadializarii acesteia, prognosticului vital si functional,
afilierea la organizatii specifice
-analiza aspectelor emotional-afective in echipa cu un medic psihiatru
-exercitarea profesiei optimizarea sau redirectionarea profesionala
-ex fizic
-regim alimentar echilibrat, cu o cantitate suficienta de lichide si fibre vegetale; restrictie proteica
in stadiile tardive cu complicatii motorii, cand absorbtia competitiva dintre aminoacizii alimentari si
L-DOPA poate modifica efectul acesteia.
B.Tratament farmacologic
Optiuni terapeutice:
I.dopaminergice:

33

-cresterea concentratiei dopaminei sinaptice (L-DOPA)


-agonisti dopaminergici (ergolinici sau nonergolinici) cu selectivitate diferita pt subtipurile de
rec de dopamina
-cresterea eliberarii de dopamina in fanta sinaptica
-blocarea recaptarii de dopamina
-inhibitia degradarii dopaminei
II.nondopaminergice- anticolinergice si medicamente care modifica activitatea sinaptica a altor
neurotransmitatori (serotonina, glutamat, noradrenalina, GABA)
III.neuroprotectoare-unele medicamente de mai sus au ef neuroprotectoare
IV.terapii medicamentoase in dezvoltare
V.interventii chirurgicale
- ablative
- stimulare cerebrala profunda
- de transplant celular
1.Terapia cu L-DOPA-cel mai eficient medicament
Generice si preparate:
1.Madopar (benserazid + L-DOPA) 25/100mg, 50/200mg, Madopar HBS 125mg, forma
dispersabila de Madopar 25/100mg
2.Nacom ( carbidopa + L-DOPA), Isicom, Sinemet 25/100mg, 25/250mg
3.Duodopa adm. continua a L-DOPA direct in intestinul subtire
Tratamentul se incepe cu 50 mg x 3/zi inainte de mese timp de 3 sapt., dupa care se creste doza
treptat pana la 100mg x 3/zi (max.600-800 mg/zi).
Cresterea brusca duce la complicatii neuropsihice, iar scaderea brusca la sdr.akinetic rigid acut si
precipitarea unui sdr.neuroleptic malign-like.
Actiune:
-Efect favorabil akinezie>rigiditate>tremor
-Mai putin favorabil: tulb de mers, dizartrie, tulb vegetative
-Scaderea actiunii dupa 3-5 ani, cu aparitia complicatiilor
-Ef neurotoxic controversat, prin producerea de radicali liberi in procesul metabolizarii dopaminei
Farmacologie
-T a formelor neretard=90 min (fara IDC) si 120-140 min (cu IDC)
-se adm cu 1 h inainte sau dupa masa (absorbtie competitiva cu aminoacizii din alimente)
-Prep retard au absorbtie < (70%), vf serice <, concentratii serice prelungite
Indicatii:
-BP, distonie dopa-reactiva
-Dozaj: 100-1000 mg/zi; se initiaza cu 50mg x 3/zi, cu crestere la 100mg x 3/zi; cresterea brusca det
complicatii neuropsihice, scaderea brusca sdr akinetic-rigid acut si precipitarea unui sdr
neuroleptic malign-like.
Efecte adverse:
-dependente de doza si reversibile
-eficacitate in relatie cu mesele: de aceea se administreaza cu 1 ora inainte de masa
-vit B6 suplimentara scade eficacitatea L-dopa
-neurologice: tulb de somn, diskinezii, fluctuatii motorii
-psihice: neliniste, anxietate, agresivitate, halucinatii, depresie, stari hipomaniacale

34

-generale: greata, varsaturi, anorexie, constipatie, hepatocitoliza pasagera, cresterea FA, ureei,
creatininei, aritmii, tahicardie, hTAo (30%), TA, modif pasagere ale hemogramei-leucopenie,
granulocitopenie, tromocitopenie, anemie hemolitica, polakiurie, incontinenta, transpiratii,
uscaciunea gurii, scadere in G
-atentie: la pac cu glaucom cu unghi inchis- cotroale regulate
Contraindicatii:
-absolute: IC grava, IH, IR, I de maduva osoasa, adm concomitenta de IMAO-A (risc de crize
hipertensive!) (pauza 14 zile) sau rezerpina, psihoze, primele luni de sarcina
-relative: glaucom cu unghi inhis, tireotoxicoza, tahicardii, IM vechi, UG, AB
-se intrerupe cu 5-6 h inaite de o interventie chirurgicala si se reia dupa 3-4 zile
Interactiuni:
-rezerpina, neurolepticele, opioidele, alimente hiperproteice si antiacidele, piridoxina (vit B6)
actiunea L-DOPA. Dintre antipsihoticele atipice, numai clozapina si quetiapina nu agraveaza
park.Olanzepina si risperidona pot agrava simpt.BP
-L-DOPA actiunea catecolaminelor
Complicatiile tratamentului cu L-dopa:
1.fluctuatiile motorii: wearing-off, on-off, delayed-on, no-on
2.diskinezii: de varf de doza, disfazice, distonia perioadei OFF
3.non-motorii: durere, depresie, akatisie, anxietate, panica, tulburari vegetative.
Aparitia acestor complicatii depinde de:
-durata bolii
-doza de L-dopa:>300-600 mg/zi
-severitatea bolii
-debutul precoce al BP
1.fenomenele wearing-OFF (scurtarea duratei beneficiului indus de o doza de L-dopa) si on-off
(disparitia brusca imprevizibila a efectului L-dopa) sunt determintate de degenerarea continua a
terminatiilor dopaminergice nigro-striatale; in timp scade capacitatea de stocare a L-dopa si
transformarea ei la acest nivel in DA, la un moment dat durata efectului clinic al unei doze de Ldopa apropiindu-se de timpul de injumatatire (2,5 ore)
2.fenomenele delayed-on (latenta prelungita intre administrarea dozei de L-dopa si instalarea
perioadei ON) si no-on (lipsa totala a raspunsului la L-dopa) apar in cazul tulburarilor de motilitate
digestiva (se prelungeste timpul de evacuare gastrica), scazand absorbtia medicamentelor
administrate p.o.
3.Diskineziile sunt consecinta unor tulburari metabolice neuronale si de transmisie sinaptica
extrem de complexe care afecteaza si alte sisteme de neurotransmitatori (glutamatergice,
enkefalinergice) si modifica sistemele de semnalizare normala la nivelul circuitelor, direct si mai ales
indirect, de la nivelul conexiunilor strio-palido-talamo-corticale.Diskineziile pot fi:
-de varf de doza: sunt cele mai frecvente.Apar miscari pseudo-coreice, pseudo-atetozice.Apar cand
efectul L-dopa este maxim cores.concentratiei maxime sangvine, in timpul perioadei de deblocaj a
akineziei datorita hipersensibilizarii de denervare a rec.dopaminergici (dupa adm.de L-dopa sinteza
de dopamina devine suficienta pt.a debloca bolnavul, dar daca receptorii sunt hipersensibilizati,
efectul motor isi depaseste scopul si se declanseaza miscari involuntare) si/sau printr-o perturbare a
catabolismului dopaminei.
-de inceput si de sfarsit de doza: aspect de miscari balice, survin la trecerea blocaj/deblocaj si
corespund unui nivel sangvin deja/inca ineficient.In acest caz se recomanda fractionarea si/sau
cresterea dozelor de L-dopa

35

-distoniile de dimineata: miscare de flexie dureroasa a piciorului inainte de prima doza de L-dopa
Fluctuatiile independente de doza sunt favorizate de emotii sau anxietate.
Fluctuatiile dependente de doza pot fi:
-de debut (paradoxale)= akinezii survenite la inceputul/mijlocul perioadei dintre 2 prize (sunt date de
excesul de dopamina ce provoaca un bloc de depolarizare tranzitorie a rec.dopaminergici striatali)
-de sfarsit de doza: probabil datorita unor tulburari presinaptice legate de sinteza, eliberarea sau
stocarea dopaminei.
2.Agonistii dopaminergici
- ergolinici: bromocriptina, cabergoline, lisurid, pergolid
- nonergolinici: pramipexol, ropinirol, piribedil, rotigotina
Avantaje:
-Act direct pe receptori, fiind independenti de neuronii care degenereaza
-Act pe subseturi de receptori (apomorfina pe rec D1, pramipexol pe D3)
-Nu sunt in competitie cu aminoacizii pt absorbtie si transport
-Durata de act > decat a L-DOPA, efect antiparkinsonian comparabil cu L-DOPA, cu o durata a
tratamentului monoterapic de 3-5 ani
-Nu genereaza radicali liberi (nu se metabolizeaza pe cai oxidative)
-Reduc efectele, necesarul si complicatiile tratamentului cu L-DOPA
-Efect neuroprotector
Dezavantaje:
-Actiune antiparkinsoniana limitata
-efecte adverse specifice fiind indicate la varste < 65-70 ani pt ca determina halucinatii si
somnolenta diurna importanta la varstnici
-Nu previn in totalitate complicatiile L-DOPA
-Nu au efect pe: tulburarile disautonomice, dementa, instabilitate posturala
-Nu opresc evolutia bolii
-Eficienta scade in timp (1-2ani)
-Risc mic de a determina diskinezii.
Efecte adverse date de stimularea rec.dopaminergici:
-greata
-varsaturi
-hTAortostatica
-vise stralucitoare, colorate
-psihoza cu halucinatii si iluzii
-tendinta la adormire brusca in timpul zilei.
Derivatii de tip ergolinic (din secara cornuta) cum ar fi bromocriptina si carbegolina dau
sdr.fibrotice pulmonare si retroperitoneale si inflamatorii importante si de aceea astazi nu mai sunt
folosite in mod curent.
Bromocriptina
Generice: Pravidel 2,5/5/10mg
Actiune: stimuleaza rec.D2, inhiba usor rec.D1, stim rec.adrenergici si serotoninergici, inhiba
secretia de prolactina si hormon somatotrop
Doze: initial 1,25mg x 3/zi, cu crestere progresiva la 3-4 zile 15-60mg/zi

36

EA: greturi, varsaturi, constipatie, ameteli, hTAo, confuzie, halucinatii, disomnii, numai derivatii de
ergot: livedo reticularis, fen Raynaud, eritromegalie, fibroza pulmonara si retroperitoneala
reversibila/ partial reversibila
CI: absolute hipersensibilitate;
relative: psihoze, boli card grave, IH, IR, UG, conducere autovehicole
Cabergolina
Generice: Cabaseril 1/2/4mg
Actiune - stimuleaza rec D2, nu interactioneaza cu rec adrenergici si serotoninergici
Doze: initial 0,5mg/zi 5-6mg/zi
EA: idem
Pergolide
Generice: Parkotil 0,05/0,25/1mg
Actiune - stimuleaza rec D2 postsinaptici si autoreceptorii presinaptici, rec serotoninergici si alfa2adrenergici
Doze: adm po, sc sau in perfuzie (micropompe), in doze de 1-5mg/zi
EA: idem + manifestari paranoide, edeme mb inf, posibila hemoragie cerebrala
Lisurid
Generice: Cuvalit 0,025; Dopergin 0,2mg
Actiune - stimuleaza rec D2, D1, D3
Doze: initial 0,05mg/zi 1,5mg x 3/zi
EA: idem
Pramipexol
Generice: Mirapexin cp cu eliberare imediata 0,088/0,18/0,35/0,7/1,1 mg
prelungita 0,26/0,52/1,05/2,1/3,15mg;
Oprymea 0,088/0,18/0,35/0,7/1,1 mg
Actiune - stimuleaza rec D3>D2>D4, cu o mica intensitate rec D1, moderata asupra alfa2-adrenorec;
ef neuroprotector in vivo
Doze: Mirapexin 0,088 x 3/zi (sau 0,26mg/zi), se va dubla sapt 1,1mg x 3/zi
EA: atacuri de somnolenta, insomnii, greturi, cefalee, halucinatii, diskinezii, tulb de control al
impulsurilor
Ropinirol
Generice: Requip 0,25/0,5/1/2/5mg; Requip Modutab 2/4/8mg
Actiune - stimuleaza rec D3>D2, afinitate redusa pt rec opioizi; ef antidepresiv, anxiolitic,
neuroprotector
Doze: Requip 0,25mg x 3/zi, cu dublarea dozei la o sapt 24mg/zi
Requip Modutab 2mg/zi in doza unica 4mg/zi in sapt 2 titrare cu 2-4mg la 2 sapt
EA: idem
Piribedil
Generice: Pronoran 50mg

37

Actiune - stimuleaza rec familiei D2 si partial pe rec alfa2-adrenergici; efecte remarcabile asupra
tremorului, amelioreaza instabilitatea posturala si tulb de mers
Doze: 1-3 cp/zi titrate in interval de 1-3 sapt
EA: idem
Apomorfina
Actiune: cel mai puternic agonist dopaminergic, stimuleaza, ca si dopamina , ambele tipuri de rec
D1 si D2; ca medicatie de urgenta in starile off
Doze: adm sc,im, sublingual, po, intrarectal, transdermal, efect rapid, de scurta durata
EA: greturi intense, noduli cutanati si ulceratii la locul inj
Rotigotina
Generice: Neupro patch 1/2/3/4/6/8mg
Actiune stimuleaza toti rec dopaminergici, agonist al rec alfa-adrenergici, partial agonist al celor
serotoninergici
Doze: BP incipienta 2mg/24h, crestere sapt cu 2mg/24h max 8mg/24h
BP avansata 4mg/24h , crestere sapt cu 2mg/24h max 16mg/24h
Sdr picioarelor nelinistite 1mg/24h, crestere sapt cu 1mg/24h
EA: idem, reactii locale
3.Anticolinergice
-pot fi utilizate la pacientii tineri < 60 ani cu forme tremorigene si functii cognitive intacte
Generice: Trihexyphenidyl hidroclorid (Romparkin, Artane 2/5mg)
Benztropine mesylate (cogentin)
Biperiden hidroclorid (Akineton 2/4mg-tb, sol inj f 1ml=5mg)
Actiune : blocarea rec. muscarinici periferici si centrali;
actioneaza mai ales asupra tremorului > rigiditatii
Indicatii: BP, sdr parkinsonian iarogen, intoxicatii cu nicotina sau derivati organo-fosforici
Doze: Romparkin 0,5-1mg x 3/zi 6-15mg/zi
Benztropina 1mg x 3/zi 1-6mg/zi
Akineton 4-6mg/zi
EA: generale: tulb de mictiune (retentie), constipatie, glaucom, scaderea sudoratiei, uscaciunea gurii,
eritem, tulb de acomodare, scaderea TA la adm parenterala, farmacodependenta, reactii de
fotosensibilizare
Neurologice:vertij, tulb de memorie, diskinezii, ataxie, tulb vizuale si de vorbire
Psihice:obnubilare, agitatie, oboseala, anxietate, delir
CI: absolute: HBP, glaucom cu unghi inchis, stenoze mecanice gastrointestinale (prelungeste timpul
de evacuare gastrica), megacolon;
relative: dementa, dezorientare, tulb de evacuare a vezicii urinare, tahiaritmii, convulsii, adm cu
atentie la pac cu AB, BPOC (creste vascozitatea secretiilor bronsice), tahicardie, hTA, HTA,
hipertiroidism, BCI, ICC, UG, colita ulcerativa
Interactiuni:
-Poate accentua act anticolinergica a antihistaminicelor si spasmoliticelor
-Accentueaza act central-nervoasa a petidinei
-Accentuarea diskineziilor datorate L-Dopa, a diskineziilor tardive datorate neurolepticelor
38

4.Amantadina (Antagonist NMDA)


Generice: Viregyt 100mg
Actiune:
-cresterea eliberarii de dopamina din terminatiile presinaptice,
-efecte anticolinergice (evidentiate in vitro la doze mai mari decat cele terapeutice),
- blocant de mica afinitate a rec NMDA ( actiune antiglutamat),
-amelioreaza simptomele parkinsoniene cu exceptia tremorului (util in formele cu rigiditate si
bradikinezie), mai eficient decat anticolinergicele,
-ef posibil neuroprotectoare
-utilizat in tratamentul BP la debut pt a amana terapia cu L-dopa
-previne diskineziile induse de L-dopa.
Indicatii: BP, afectiuni functionale cerebrale si stari postcomatoase, pt cresterea vigilentei, in SM pt
oboseala prematura
Doze: 100mg/zi cu crestere sapt 300mg/zi (intreruperea se face lent)
EA: neurologice: vertij, tulb de somn, (nu se adm dupa ora 16), dezorientare, HIC, greata, scaderea
pragului convulsivant
Psihice: psihoze cu aspect paranoid, neliniste, oboseala
Generale: edeme, hipotonie, livedo reticularis, tahicardie supraventriculara, retentie de urina
prin HBP, hTA, fotosensibilitate, greate, anorexie
5.Inhibitori de COMT
-impiedica degradarea levodopei dupa absorbtia intestinala ameliorand penetrarea acesteia prin BHE
-creste T de injumatatire al levodopei, prelungindu-i efectele clinice (creste concentratia de L-dopa)
-nivelurile de L-dopa sunt mentinute la valori medii, reducand vf.nivelurilor maxime (curba mai
neteda)
-stimularea dopaminergica cat mai continua se poate realiza prin administrarea a cel putin 4 prize de
levodopa+entacapone.
Generice si preparate:
-Entacapone (Comtan) 200mg
-Tolcapone (Tasmar) 100, 200mg
-Stalevo (L-DOPA-carbidopa-entacapone)
Actiune
-inhiba catecol-o-metil transferaza, inhiba o-metilarea L-DOPA ; tolcapone actioneaza periferic si
central; entacapone numai periferic
Indicatii: combinare cu L-DOPA la pacientii cu fluctuatii motorii
Doze: Entacapone 200mg la fiecare adm de L-DOPA 2000mg/zi
Tolcapone 3 x 100(200)mg/zi
EA: neurologice: diskinezii, tulb de somn, sdr neuroleptic malign
Psihice: dezorientare, halucinatii
Generale: inapetenta,diaree, greata, hTAo, colorarea urinei in galben/portocaliu, cresterea
transaminazelor, uneori hepatita fulminanta sub Tolcapone, controale transaminaze inainte, apoi
lunar in primele 6 luni, intrerupere la aparitia icterului sau cresterea > de 5 ori a coeficientului
ALT/SGPT
CI: IH, IR grave

39

Interactiuni:
-Valori crescute ale altor medic metabolizate de COMT (- metil-dopa, dobutamin, apomorfina,
adrenalina, izoprenalina)
-Posibile interactiuni cu warfarina
-Atentie la asocierea cu inhibitori selectivi de repreluare a noradrenalinei ( desipramin, maprotilin,
venlafaxin)

6.Inhibitori de MAO-B
-MAO-B=enzima ce catabolizeaza dopamina la nivel cerebral
-IMAO-B:
-determina cresterea locala a concentratiei de DA, prelungind transmisia dopaminergica
-se opune formarii de radicali liberi oxidativi, limitand procesul oxidativ la nivelul neuronilor
dopaminergici, fiind astfel singurele care s-ar opune evolutiei boliiindicat in stadiile initiale ale
bolii.
Generice si preparate:
-Selegilina (Deprenyl 5mg, Antiparkin 5mg)
-Rasagilina (Azilect) 1mg
Actiune inhiba ireversibil MAO-B, reduce restocarea dopaminei, prelungirea T1/2 a dopaminei,
efect amfetaminic stimulent, posibil efect neuroprotector
Indicatii: terapie de asociere cu L-DOPA, in monoterapie la debut intarzie progresia bolii
Doze: 5mg/zi Selegilina; 1mg/zi Rasagilina
EA: neurologice: accentuarea EA ale L-DOPA
Psihice: halucinatii, obnubilare, insomnie (nu se administreaza seara), anxietate, reducerea
capacitatii de a conduce autovehicole
Generale: greata, hTAo, transpiratii; doza de 10mg/zi Selegilina cresterea mortalitatii (2
studii)
CI:
sarcina,
HTA,
tireotoxicoza,
feocromocitom,
glacom,
HBP,
aritmii,
BCI, psihoze, dementa, trat cu fluoxetin (doar dupa o pauza de 5 sapt)
Interactiuni:
-accentueaza actiunea medicamentelor de temperare centrala, alcool, amantadina, efectele sec ale
anticolinergicelor
-nu se combina cu antidepresivele
-Rasagilina in combinatie cu tiramina/alimente bogate in tiramina poate declansa crize HTA!
7.Bupidina
-mecanism incomplet cunoscut: anticolinergic/ noradrenergic/ actiune dopaminergica indirecta
8.Coenzima Q10-in studiu: scade stressul oxidativ, reface complexul respirator
mitocondrial
9.Safinamida-inhibitor de IMAO-B: in studiu.

40

Strategii terapeutice
BP nu poate fi vindecata!
1.BP recent diagnosticata, fara afectarea functionala: Rasagilina 1mg/zi
A.Tratamentul in BP recent diagnosticata:
I.cu debut recent (<65ani):
1.daca nu interfera cu functionalitatea vietii zilnice: rasagilina /amantadina /anticolinergice (mai
putin recomandabil) monodrog
2.agonisti dopaminergici ca monoterapie sau combinatii
-se prefera Pramipexol, Ropinirol,Rotigotina
-se evita derivatii tip ergolinic datorita complicatiilor fibrotice importante
3.L-DOPA in doze minime (<400mg/zi) daca activitatea socio-profesionala o impune, daca cele
anterioare nu sunt eficiente sau dau EA intolerabile
II.diagnosticata in stadiu mai avansat de boala:
-se poate incepe cui Rasagilina sau agonist dopaminergic sau cu L-dopa
-pt.tremor sunt mai eficiente:pramipexolul si ropinirolul
-Propranololul poate fi util pt tremor in doze de 40-120mg/zi
B.Trat in BP avansata:
1.Daca aveau in schema rasagiline/amantadina/anticolinergice se introduce:
-agonist dopaminergic (varsta <65 ani) sau
-L-DOPA (varsta >65 ani), cu posibilitatea renuntarii la primele
2.Daca era sub trat.cu agonist dopaminergic:
-se impune cresterea dozelor : Pramipexol max.4,5 mg/zi
Ropinirol max.24 mg/zi
Rotigotina max 16 mg/zi
-schimbarea agonistului de la o zi la alta,

daca nu e eficient se adauga L-dopa si IDC

41

sau


daca nici aceasta schema nu e eficace se adauga ICOMT (200 mg)

daca e eficient se inlocuieste cu Stalevo.


-asociere de Rasagilina
Daca au aparut fluctuatii motorii/non-motorii/diskinezii se fractioneaza dozele, iar pt diskinezii
se adauga Amantadina.

3.Daca era in tratament cu L-DOPA de la debut

cresterea dozelor (<600mg/zi)

daca nu e eficientse asociaza IDC

daca nu e eficient

se asociaza ICOMT (cel putin 4 prize/zi) ulterior Stalevo

daca raspunsul e ineficient se adauga agonist dopaminergic, cu posibilitatea de a scadea dozele


de L-DOPA ulterior.

Boala Parkinson avansata + fluctuatii +/- diskinezii

levodopa + IDC + entacapone


+
agonist dopaminergic
raspuns nefavorabilchirurgie/Duodopa
+/rasagilina
Boala Parkinson +depresie- se adauga:

+ADT-Nortriptilina (cardiotoxicitate mai redusa decat Amitriptilina)


sau
+ SSRI:contraindicatie relativa daca au IMAO-B, rasagilina/selegilina
sdr.parkinsonian

Boala Parkinson + dementa:

+ inhibitori de colinesteraza: Rivastigmina


-se poate folosi si Donezepilul sau Galantamina.

Boala Parkinson + tulburari psihice:


+ Clonazepina 25-100 mg/zi (!leucopenie)
-alternativa: Quetiapina: 25-100 mg/zi

42

pt.ca

agraveaza

! Antipsihoticele de prima generatie (Haloperidol) sunt contraindicate!DECES

Boala Parkinson + tulburari de somn:


-somnolenta diurna: cofeina sau modafinil 100-200 mg/zi sau metilfenidat 5-10 mg/zi.
-introducerea cabergolinei/ L-DOPA cu elib controlata asociata la un preparat standard si/sau
ICOMT
Trat complicatiilor L-DOPA - induse
a)
Fluctuatii motorii
-fenomen wearing-off- de sfarsit de doza, akinezia matinala; reprezinta o scurtare progresiva a
efectului terapeutic, cu aparitie regulata si previzibila, in 2-4 ore de la ingestia dozei. Presupune
simptome motorii si simptome non-motorii off (psihocomportamentale in off anxietate,
panica; in on manie; senzoriale dispnee, tremor interior, dureri in mb inf, dureri
asemanatoare nevralgiei trigeminale; vegetative transpiratii, disfunctia VU, constipatie, hTA).
Terapia:
Cresterea frecventei dozelor
Utilizarea de prep de L-DOPA cu eliberare controlata
Agonisti dopaminergici
Asocierea de IMAO-B
Asocierea ICOMT
Utilizarea apomorfinei
Tratament chirurgical
-fenomen on-off schimbari imprevizibile ale raspunsului motor; datorat fluctuatiilor nivelului
intrastriatal de L-DOPA. Tratament:
Marirea dozei de L-DOPA
Forme solubile de L-DOPA
Utilizarea de agonisti dopaminergici
Utilizarea apomorfinei, a formelor de infuzie continua
ICOMT
Clozapina
Reducerea ingestiei proteice.
-fenomendelayed-on- cresterea intervalului de timp dintre administrarea dozei si aparitia
efectului terapeutic, datorita tulb de motilitate digestiva si scaderea absorbtiei
-fenomen no-on lipsa raspunsului la tratament, dat scaderii absorbtiei.
Tratament:
Administrarea medicatiei inainte de masa
Regim hipoproteic
Utilizarea de antiacide
Administrarea de Domperidone 10-30 mg cu 20-30 min inainte de masa.
Folosirea formelor solubile de L-DOPA
Utilizarea apomorfinei
-fenomenul de OFF:
cresterea frecventei si dozelor de levodopa
43

administrarea inainte de mese


folosirea formelor lichide, dispersabile de levodopa
apomorfina
tratament chirurgical.
-fenomen on-off: folosirea agonistilor dopaminergici/ apomorfina/ duodopa.
-raspunsul inhibitor agravarea de inceput si de sfarsit de doza, cand concentratia este imediat
sub nivelul de baza
-fenomen de freezing- asemanator cu fenomenul off, pare a fi independent de medicatie si este
refractar. Tratament:
Cresterea dozelor de levodopa
Folosirea de agonisti dopaminergici
IMAO-B
Orfenadrin (Norflex) = anticolinergic
Reeducarea functionala a mersului
Tratament chirurgical
b) Diskinezii (posturi distonice, misc pseudobalice, coreiforme)
-de varf de doza (nivel crescut)- combinatii de distonie si coree, bine tolerate. Trat:
Reducerea dozelor
Utiliz antagonistilor dopaminergici
Utiliz amantadinei
Clozapina (antipsihotic)
Antagonisti de glutamat
-Utiliz yohimbinei = alcaloid ,blocheaza alfa-2adrenoreceptorii presinaptici centrali si periferici,
dilata vasele periferice ca reserpina, numai ca mai slab si pentru un timp mai scurt. Creste tonusul
parasimpatic si-l descreste pe cel simpatic precum si activitatea motorie.
Toxina botulinica
Tratament chirurgical
- de inceput si de sfarsit de doza (nivel scazut al dopaminei), diskinezii bifazice, se manifesta prin
posturi predominant distonice, foarte dureroase, misc involuntare violente, repetitive. Trat:
Cresterea dozelor
Agonisti dopaminergici
Toxina botulinica
Trat chirurgical
- din perioada off (cel mai scazut nivel)- distonia matinala la niv mb inf, a degetelor, accentuata
de misc voluntare
c) Trat efectelor secundare induse de L-DOPA si probleme terapeutice speciale
1.Periferice
Greata, varsaturi, anorexie
- domperidone 10-20mg cu 30 min inaintea L-DOPA
- hiroxizin, ondansetron
- cresterea dozelor de Carbidopa

44

hTAo

-midodrine
- cresterea NaCl in alim
- cresterea dozelor de Carbidopa
- ciorapi elastici medicali
2.Centrale
Coree, stereotipii
-reducerea dozelor de L-DOPA
-reducerea sau excluderea anticolinergicelor
-amantadina
-yohimbina
- antagonisti de glutamat
-trat chir
Distonie (poate face parte din tabloul bolii)
- reducerea dozelor de L-DOPA (daca apare ca manifestare a diskineziei bifazice se creste doza)
- L-DOPA cu elib controlata
- anticolinergice
- antidepresive triciclice
- baclofen, tizanidina, mexiletina
- agonisti dopaminergici
- litiu
-toxina botulinica
- trat chir
Mioclonusul (nu intotdeauna det de L-DOPA)
- reducerea dozelor
- clonazepam
- valproat
Akatisia (nu intotdeauna det de L-DOPA)
- anxiolitice
- propranolol
Halucinatii
- reducerea dozelor
- clozapina
- ondansetrona
Psihoze farmacogene
- corectia fact declansatori: infectie, deshidratare
-reducerea medicatiei parkinsoniene (anticolinergice, amantadina, agonisti dopaminergici, L-DOPA)
-neuroleptice atipice: clozapina 12,5-25 mg/noapte 50mg x 4/zi (risc de agranulocitoza control
sapt) si de crize (EEG)
quetiapina 25-150mg/zi
risperidon 0,5-1mg/zi
odansetron 12-20mg/zi
Dementa (progresia nat a bolii, apare la 20-30% pac)
- inh de colinesteraza ( donepezil, rivastigmina 6-12mg/zi, galantamina)
Depresia
45

- optimizarea terapiei parkinsoniene


- antidepresive triciclice ( amitriptilin 25-150mg/zi, nortritilin 20-100mg/zi)
- inh selectivi de recaptare a serotoninei ( sertralina 20-40mg/zi). A nu se asocia cu IMAO!
Tulb de somn
- somnolenta diurna (det de modif patogenice diencefalice si de agonistii dopaminergici) cofeina,
metilphenidat (Ritalin 5-10mg/zi), modafinil 100-200mg/zi
- det de sdr- restless-legs sau sdr picioarelor nelinistite in somn (periodic leg movement in sleep) ca
simptom al unei subdozari de L-DOPA nocturne L-DOPA retard/agonisti dopaminergici cu T1/2
prelungit inainte de culcare
Tremorul refractar la terapie
1.
tip I =tremor clasic de repaus (4,5-5 Hz) alegerea 1: anticolinergice, alegerea 2:
L-DOPA+benserazida/dopaminagonist; alegerea 3: clozapin pana la 75mg/zi
2.
tipII = tremor de repaus si postura (4,5-7 Hz): ca tipul I
3.
tip III = tremor de repaus (4,5-5Hz) si tremor de postura cu frecv mai inalta
(5,5-8Hz): ca tipul I si II + Propranolol 120-240mg/zi sau primidon pana la 250mg/zi
4.
tip IV = tremor postural (5-10Hz): propranolol sau primidon
5.
tremor grav unilat, toate tipurile: talamotomie sau stimulare cr in ncl ventrolat
Crize akinetice (imobilitate, disfagie, tahicardie, cresterea TA, transpiratie)
- intreruperea medicam declansatoare (neuroleptice, antagonisti de Ca), trat afect declansatoare
(deshidratare, infectii), aport de calorii si lichide, profilaxia pneumoniilor, trombozelor
- amantadina iv (200mg in 500ml): 2-3 x 500ml/zi
- L-DOPA solubil in apa prin sonda stomacala: 125mg x 4-6/zi; tb sau cps dizolvate in doza analoaga
de vit C (2g/l) ca antioxidant
- L-DOPA in perfuzie 1-2mg/kgc/h tp de 12-24h (125mg L-DOPA in 250ml sol de glucoza 5%)
- Lisurid 6 x 0,025-0,05mg/zi iv
Sdr malign de privare de L-DOPA
-la 48 h de la intreruperea/reducerea brusca a L-Dopa pot aparea: hipertermie, akinezie, rigiditate,
tulb de constienta, scaderea TA, tahicardie, transpiratii,
-dg.suplimentar: cresterea CK, TGO, TGP, leucocitoza
- agonisti dopaminergici, dantrolen (4 x 100mg/zi).
C.Trat chirurgical
1.leziuni ablative (interventii stereotaxice):
-pt tremor ncl. talamic ventrolateral controlateral, in GP posteroventrolat;
-pt simptome axiale si diskinezii palidotomie posteroventrolaterala
Complicatii perioperatorii:
-hemoragii
-crize epileptice
2.stimulare cerebrala profunda
In BP tremorul de repaus pare a fi determinat de o grupare neuronala localizata in talamus si
ganglionii bazali care se descarca sincron (actioneaza ca un pacemaker activand cortexul premotor,
cortexul motor si aria motorie suplimentara).In conditii normale acesti neuroni se descarca haotic.
46

Stimularea talamica/subtalamica cu frecvente mari (pulsuri periodice cu frecvente inalte-4100


Hz) suprima aceasta activitate de pacemaker si in consecinta si tremorul.
Stimularea cerebrala profunda a fist aprobata de FDA in 2002.
-stimularea talamica are efect asupra tremorului (este utilizata si in tremorul esential)
-stimularea palidala are efect asupra diskineziilor, amelioreaza rigiditatea, creste perioadele ON,
are efect minim sau poate agrava akinezia
-stimularea subtalamica are efect asupra bradikineziei si rigiditatii si fluctuatiilor motorii
severe (necesita intensitati mai mici de stimulare, utilizare de lunga durata)
Studiile recente au aratat ca nucleii pedunculo-pontini pot fi tinta pt.DBS la pacientii cu BP cu
tulburari de mers, freezing si instabilitate posturala cu raspuns slab la L-dopa.Nucleii pedunculopontini au conexiuni stranse cu ggl.bazali, talamusul, regiunile corticale si maduva spinarii jucand un
rol important in controlul motricitatii.

Studiile PET au aratat la pacientii cu PPN-DBS o crestere a fluxului sangvin si modificari ale
activitatii neuronale in zonele corticale si subcorticale implicate in controlul motricitatii si
echilibrului, incluzand zona mezencefalica si structurile din cadrul circuitului cerebelo-rubro-talamocortical.PPN-DBS s-a dovedit utila si pt.ameliorarea simptomelor non-motorii, in special a functiei
executive, a memoriei si a somnului.
Tratamentul chirurgical este indicat pacientilor tineri cu complicatii motorii severe ce nu mai pot
fi controlati corespunzator prin metode farmacologice, care sunt levodopa-responsivi si nu prezinta
afectare cognitiva si psihologica.
Unii pot renunta complet la levodopa, la altii este necesara o scadere a dozelor.
Efecte adverse:

47

-tulburari cognitive
-modificari comportamentale
-tulburari de vorbire
3.Transplantul si celulele stem
S-a incercat transplantul de celule dopaminergice mezencefalice fetale la nivelul putamenului,
dar desi testele initiale aratau rezultate promitatoare, acestea nu au mai putut fi reproduse la
incercarile ulterioare.Mai mult au aparut complicatii importante legate in special de diskinezii .
Transplantul de celule stem (avorton de 6-8 saptamani) in BP a fost realizat pt.prima data in
1980 in Londra, la 3 pacienti, cercetarile efectuate la 10 ani aratand rezultate promitatoare (pacientii
nu au mai necesitat medicatie dopaminergica). Studiile efectuate insa in 2001 nu au mai putut replica
aceleasi rezultate favorabile, ci din contra au obtinut efecte adverse importante (diskinezii).Se pare
ca acestea sunt legate in primul rand de o tehnica defectuasa (nu se pot recolta doar celule
dopaminergice, ci si serotoninergice si acestea ar fi responsabile de diskinezii).
Transplantul de celule stem nu va reprezenta o alternativa terapeutica in cadrul BP datorita
rezulatelor negative deja obtinute in trialuri, datorita mentinerii problemei legate de recoltarea doar a
celulelor nigrale si a celei de indepartare a celorlalte tipuri de celule.
4.Terapia genica
Sunt in prezent studii care folosesc virus tip 2 adeno-asociat recombinat (rAAV2) sau vectori
lentivirus care urmaresc cresterea nivelului de dopamina prin cresterea productiei de
neurotransmitatori (aminoacid decarboxilaza, tirozin-hidroxilaza, guanozin trifosfat-ciclohidrolaza),
modularea fenotipului neuronal si neuroprotectie (livrarea unei gene neuroprotectoare=neurturin).

48