berbasis bukti pembaruan pedoman: stimulasi saraf Vagus untuk

pengobatan epilepsy
Abstrak
Tujuan:
Untuk mengevaluasi bukti sejak penilaian 1999 tentang efikasi dan keamanan
stimulasi saraf vagus (VNS) untuk epilepsi, saat ini disetujui sebagai terapi
tambahan untuk kejang parsial-onset pada pasien> 12 tahun.
metode:
Kami meninjau literatur dan mengidentifikasi studi yang dipublikasikan yang
relevan. Kami diklasifikasikan studi ini menurut American Academy of
Neurology metodologi berbasis bukti.
hasil:
VNS dikaitkan dengan> 50% pengurangan kejang pada 55% (95% confidence
interval [CI] 50% -59%) dari 470 anak-anak dengan parsial atau umum epilepsi
(13 Kelas III studi). VNS dikaitkan dengan> 50% pengurangan kejang pada 55%
(95% CI 46% -64%) dari 113 pasien dengan sindrom Lennox-Gastaut (LGS) (4
Kelas III studi). VNS dikaitkan dengan peningkatan 50% tingkat pengurangan
frekuensi penyitaan ~7% dari 1 sampai 5 tahun pasaimplantasi (2 Kelas III studi).
VNS dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan dalam skala suasana standar
di 31 orang dewasa dengan epilepsi (2 Kelas III studi). resiko infeksi pada tempat
implantasi VNS pada anak-anak meningkat dibandingkan dengan pada orang
dewasa (odds ratio 3,4, 95% CI 1,0-11,2). VNS ini mungkin efektif untuk kejang
(baik parsial dan umum) pada anak-anak, untuk kejang LGS terkait, dan untuk
masalah mood pada orang dewasa dengan epilepsi. VNS mungkin telah
meningkatkan efikasi dari waktu ke waktu.
rekomendasi:
VNS dapat dipertimbangkan untuk kejang pada anak-anak, untuk LGS terkait
kejang, dan untuk meningkatkan suasana hati pada orang dewasa dengan epilepsi

(Level C). VNS dapat dianggap memiliki peningkatan efektivitas dari waktu ke
waktu (Level C). Anak-anak harus hati-hati dipantau untuk infeksi situs setelah
implantasi VNS.
ada tahun 1997, Food and Drug Administration (FDA) menyetujui stimulasi saraf
vagus (VNS) sebagai terapi tambahan untuk mengurangi frekuensi kejang pada
pasien> 12 tahun dengan kejang parsial onset tahan api untuk medications.1
antiepilepsi A 1999 American Academy Neurologi teknologi (AAN) penilaian
menyimpulkan bahwa VNS diindikasikan untuk pasien> 12 tahun dengan kejang
parsial medis keras yang tidak kandidat untuk reseksi bedah berpotensi kuratif
seperti lesionectomies atau lobectomies.2 sementara mesial Para penulis juga
merekomendasikan bahwa pasien menjalani epilepsi menyeluruh evaluasi untuk
menyingkirkan kondisi nonepileptic atau epilepsi gejala dapat diobati sebelum
implantasi stimulator saraf vagus. Pada saat itu, bukti tidak cukup untuk
merekomendasikan VNS untuk epilepsi pada anak-anak atau untuk kejang yang
berhubungan dengan sindrom Lennox-Gastaut (LGS). Karena penilaian AAN
1999, FDA telah menyetujui VNS untuk pengobatan jangka panjang ajuvan
depresi kronis atau berulang pada pasien> 18 tahun yang mengalami episode
depresi dan tidak memiliki respon yang memadai untuk 4 atau lebih memadai
perawatan antidepresan. 1 Selain itu, ada laporan baru dari keberhasilan jangka
panjang dan VNS digunakan dalam epilepsi pediatrik dan jenis kejang lain dan
sindrom. Kami mengevaluasi bukti ini menggunakan metodologi pedoman AAN.
Untuk pembaruan pedoman ini, kami meminta pertanyaan-pertanyaan berikut:
Pada anak-anak dengan epilepsi, menggunakan terapi VNS tambahan untuk
pengurangan frekuensi kejang lebih baik daripada tidak menggunakan terapi VNS
tambahan untuk pengurangan frekuensi kejang?
Pada pasien dengan LGS, menggunakan terapi VNS tambahan untuk pengurangan
frekuensi kejang lebih baik daripada tidak menggunakan terapi VNS tambahan
untuk pengurangan frekuensi kejang?

Pada pasien dengan epilepsi, yang menggunakan VNS dikaitkan dengan

perbaikan suasana hati?
Pada pasien dengan epilepsi, yang VNS digunakan terkait dengan mengurangi
frekuensi kejang waktu ke waktu?
Pada pasien yang menjalani terapi VNS, tidak stimulasi yang cepat (biasanya
pengaturan VNS yang 7 detik "pada" dan 30 detik "off") meningkatkan frekuensi
kejang lebih sering daripada pengaturan rangsangan standar (30 detik "pada" dan
300 detik "off")?
Pada pasien yang menjalani terapi VNS, tidak menggunakan tambahan kereta
stimulasi magnet-diaktifkan untuk aura atau onset kejang mengganggu kejang
relatif tidak menggunakan tambahan kereta stimulasi magnet yang diinduksi
untuk aura atau onset kejang?
Pada pasien yang menjalani terapi VNS, telah kekhawatiran keamanan baru
muncul sejak penilaian terakhir?
Pada anak-anak menjalani terapi VNS, jangan efek samping (AE) berbeda dari
yang pada orang dewasa?
Pergi ke:
GAMBARAN PROSES ANALYTIC
The AAN Pedoman Pengembangan Sub-komite mengadakan sebuah panel ahli
untuk mengembangkan pedoman (Lampiran e-1 dan e-2 di situs Web Neurology
di www.neurology.org). Kami mencari MEDLINE, EMBASE, dan Web of
Science (1996-Februari 2012) dengan menggunakan kata kunci "kejang,"
"epilepsi," "gangguan mood," "gangguan depresi," "stimulasi saraf vagus," dan
"neurostimulation" (lampiran e-3-e-5). Pencarian ini menghasilkan 1.274 abstrak,
yang semuanya ditinjau untuk relevansi dengan minimal 2 anggota panel; 1.058
abstrak yang tidak relevan untuk memberikan jawaban atas pertanyaanpertanyaan. Kedua anggota tersebut kemudian secara independen Ulasan teks
lengkap dari 216 artikel. Artikel menggunakan pasien sebagai kontrol nya sendiri
dimasukkan hanya jika penilaian pasien kejang (misalnya, kejang buku harian)
adalah independen dari menilai dokter. Oleh karena itu, dalam pembaruan ini,
artikel-artikel yang digunakan buku harian kejang pasien-atau orang tua-

dipertahankan sebagai penilaian frekuensi kejang dianggap sebagai kriteria

pertemuan untuk Kelas bukti III (lihat lampiran e-6 untuk skema klasifikasi).
Ulasan dan laporan Kelas IV dikeluarkan, kecuali untuk laporan kasus masalah
keamanan serius. Karena kami hanya menemukan satu artikel di tingkat bukti
yang lebih tinggi dari kelas III, kami dikutip dan termasuk dalam tabel bukti (lihat
tabel e-1 dan e-2) Kelas artikel III ketika lebih dari salah satu artikel yang
didukung kesimpulan dalam menanggapi pertanyaan. Beberapa studi termasuk
beberapa jenis kejang dan kelompok umur membentang; tersebut dikutip dalam
jawaban atas pertanyaan yang sesuai untuk sebagian besar pasien studi jika bagian
tertentu tidak dapat diuraikan keluar. Semua Kelas III epilepsi dan studi efikasi
LGS pada anak-anak yang ditinjau untuk AE, seperti studi kelas IV yang
memiliki> 50 pasien. Namun, AE serius yang dilaporkan bahkan jika mereka
berasal dari kasus tunggal atau serangkaian kasus. artikel diambil tidak sistematis
menilai AE tapi deskriptif. Setelah klasifikasi studi, rekomendasi terkait dengan
bukti kekuatan (lampiran e-7).
ANALISIS BUKTI
Pada anak-anak dengan epilepsi, menggunakan terapi VNS tambahan untuk
pengurangan frekuensi kejang lebih baik daripada tidak menggunakan terapi VNS
tambahan untuk pengurangan frekuensi kejang?
Studi enam belas Kelas III diidentifikasi tentang kemanjuran VNS untuk
pengobatan kejang pada anak-anak (lihat tabel e-1 untuk rincian studi) 0,3-18
Kelompok studi termasuk 2 laporan dari pasien dengan sclerosis16,17 berbonggol
dan satu laporan dari pasien dengan Dravet syndrome.18 Sepuluh dari 16 studi
termasuk mata pelajaran melalui usia 18,3,5,6,8-12,14,15 dan masing-masing
termasuk mata pelajaran hingga usia 19,4 usia 20,13,17 usia 21,7 dan usia 25.18
satu studi dari 11 pasien dengan tuberous sclerosis memiliki usia rata-rata 14, dan
berbagai usia termasuk adalah 2-35, dengan 2 mata pelajaran lebih tua dari 19 (27
dan 35) .16
Kesimpulan.

Berdasarkan data dari 14 Kelas III studi, VNS ini mungkin efektif dalam
mencapai> 50% pengurangan frekuensi kejang (tingkat responden). Dalam
analisis dikumpulkan dari 481 anak-anak, tingkat responden adalah 55% (95%
confidence interval [CI] 51% -59%), tapi ada heterogenitas yang signifikan dalam
data. Dua dari 16 studies11,13 tidak dimasukkan dalam analisis karena baik
mereka tidak memberikan informasi tentang tingkat responden atau mereka
termasuk sejumlah besar (> 20%) orang dewasa dalam populasi mereka. Tingkat
kebebasan kejang dikumpulkan adalah 7% (95% CI 5% -10%).
Rekomendasi.
VNS dapat dianggap sebagai pengobatan tambahan untuk anak-anak dengan
parsial atau umum epilepsi (Level C).
konteks klinis.
VNS dapat dianggap sebagai pilihan yang mungkin efektif setelah anak dengan
epilepsi obat-tahan telah dinyatakan sebagai calon bedah miskin atau telah
menjalani operasi berhasil.
Pada pasien dengan LGS, menggunakan terapi VNS tambahan untuk pengurangan
frekuensi kejang lebih baik daripada tidak menggunakan terapi VNS tambahan
untuk pengurangan frekuensi kejang?
Kami menemukan 4 Kelas III studi yang dievaluasi kejang pada pasien dengan
LGS (table e-1) 0,19-22 Dalam 2 penelitian, usia berkisar 5-19 years.19,22 Dalam
penelitian ketiga, usia rata-rata adalah 13 tahun ( kisaran 4-52), dan 18 dari 30
mata pelajaran yang lebih muda dari 18 years20; dalam studi yang tersisa, usia
pada saat implantasi tidak stated.21
Kesimpulan.
Berdasarkan data dari 4 kelas III studi, VNS ini mungkin efektif dalam mencapai>
50% kejang pengurangan frekuensi pada pasien dengan LGS. analisis
dikumpulkan dari 113 pasien dengan LGS (termasuk data dari artikel dengan

beberapa jenis kejang dimana data LGS yang diurai out6,8,9) menghasilkan 55%
(95% CI 46% -64%) tingkat responden.
Rekomendasi.
VNS dapat dipertimbangkan pada pasien dengan LGS (Level C).
konteks klinis.
Tingkat responden untuk pasien dengan LGS tidak tampak berbeda dari yang dari
populasi umum dari pasien dengan epilepsi obat-tahan.
Pada pasien dengan epilepsi, yang menggunakan VNS dikaitkan dengan
perbaikan suasana hati?
Dua Kelas III studies23,24 menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam skala
penilaian standar pasien yang dilaporkan suasana hati pada pasien dewasa dengan
epilepsi

ketika

hasil

sebelum

implantasi

dibandingkan

dengan

hasil

pasaimplantasi (table e-1). Satu studi dievaluasi 11 subyek 1, 3, dan 6 bulan

postimplantation.23 Sebelum terapi VNS, 7 dari 11 pasien yang memenuhi
kriteria untuk "suasana subdepressive" oleh Montgomery-sberg Depresi Rating
Scale, dan rata-rata kelompok dalam rentang suasana hati subdepressive ; mean
setelah VNS berada di kisaran depresi. Demikian juga, 8 dari 11 memenuhi
kriteria untuk "gejala negatif ringan" dengan Skala Pengkajian Gejala Negatif
sebelum VNS. Skala dan subskala skor ditingkatkan di studi 3 bulan follow-up (p
<0,05). perbaikan suasana hati yang berkelanjutan di 6 bulan follow-up (9 dari 11
mata pelajaran).
Studi kedua dievaluasi 20 mata pelajaran 3 bulan postimplantation.24 Hasil untuk
perubahan dalam skala subjek-dinilai dengan tes t menunjukkan perbaikan di
dokter dikelola Cornell Dysthymia Rating Scale (p = 0,001) dan pasien laporan
diri Beck Depression Inventory (BDI) (p = 0,045); Hasil pada dokter-diberikan
Hamilton Depresi Index (penyidik-dinilai) juga meningkat secara signifikan. rata
skor BDI pra-VNS perlakuan kelompok adalah 12,0 ( "ringan suasana

gangguan"); ini menurun menjadi 9,4 ( "depresi") terapi pasca-VNS. Selanjutnya,

skor BDI secara signifikan menurun relatif terhadap orang-orang untuk kelompok
kontrol epilepsi (ada terapi) dipelajari selama periode yang sama (dengan ukuran
berulang analisis varians, p = 0,07). Manfaat ini tidak berkorelasi dengan
penurunan frekuensi kejang atau dengan frekuensi stimulasi atau intensitas.
Kesimpulan. Berdasarkan data dari 2 penelitian Kelas III, VNS ini
mungkin efektif untuk perbaikan suasana hati pada orang dewasa dengan epilepsi.
Rekomendasi. VNS dapat dianggap efektif secara progresif pada pasien
pasien dewasa menerima VNS untuk epilepsi, peningkatan suasana hati mungkin
manfaat tambahan (Level C).
konteks klinis.
Depresi adalah komorbiditas umum untuk orang dengan epilepsi. VNS dapat
memberikan manfaat tambahan dengan meningkatkan suasana hati pada beberapa
pasien; Namun, potensi untuk perbaikan suasana hati harus dipertimbangkan
sekunder bukan alasan utama untuk VNS impla
Pada pasien dengan epilepsi, apakah penggunaan VNS terkait dengan
penurunan frekuensi kejang dari waktu ke waktu? Dua Kelas studi III
melaporkan khasiat VNS secara berurutan untuk periode lebih dari 6 bulan dan
selama 12 tahun (tabel e-1).25,26 Dalam 2 laporan ini terutama subjek dewasa
dengan kejang refrakter, proporsi subyek dengan pengurangan 50% frekuensi
kejang sedikit meningkat dari waktu ke waktu. Meskipun studi tidak mengontrol
penambahan atau pengurangan obat dari waktu ke waktu, sehingga mustahil untuk
menilai efek dari terapi VNS secara independen, ukuran hasil dinilai secara
independen (subjek dan keluarga subjek menyimpan catatan terjadinya kejang;
investigator tidak melakukannya), jadi studi ini memenuhi kriteria untuk studi
Kelas III.
Dalam satu studi menggunakan data dari uji klinis stimulator saraf vagus
yang melibatkan 440 subyek dewasa dengan epilepsi parsial,

25

> 50% tingkat

pengurangan frekuensi kejang meningkat 7% dari 1 tahun sampai 3 tahun

paskaimplantasi. Penurunan kejang 50% terjadi pada 36,8% pasien pada 1 tahun,
43,2% pada 2 tahun, dan 42,7% pada 3 tahun. Median pengurangan kejang relatif
terhadap baseline 35% pada 1 tahun, 44,3% pada 2 tahun, dan 44,1% pada 3
tahun. Dalam studi lain, yang mengevaluasi 90 pasien berusia 13-64 dengan
beberapa jenis kejang,

26

> 50% tingkat reduksi frekuensi kejang meningkat 7%

dari 1 tahun sampai 5 tahun pasaimplantasi. Penurunan frekuensi kejang> 50%

dilaporkan pada 41% pada 1 tahun, 53,2% dari 87 pasien pada 2 tahun, dan 48,9%
dari 85 pasien pada 5 tahun. Efek ini dijelaskan untuk kejang parsial dan umum,
dengan respon terbaik terlihat pada mereka yang kejang umum tonik-klonik
(tingkat reduksi 70%).
Kesimpulan. Berdasarkan data dari 2 penelitian Kelas III, VNS
kemungkinan terkait dengan peningkatan 50% tingkat reduksi frekuensi kejang
dari 7% dari 1 sampai 5 tahun pasaimplantasi.
Rekomendasi. VNS dapat dianggap semakin efektif pada pasien selama
beberapa tahun paparan (Level C).
Konteks klinis. Hilangnya efikasi obat dari waktu ke waktu adalah aspek
menantang manajemen epilepsi. Bukti dipertahankannya efikasi dalam jangka
panjang dan kecenderungan menuju peningkatan dari waktu ke waktu membuat
VNS menjadi suatu pilihan.
Pada pasien yang menjalani terapi VNS, apakah stimulasi yang cepat
(biasanya pengaturan VNS menyala selama 7 detik dan mati selama 30
detik) meningkatkan frekuensi kejang lebih sering dari pengaturan stimulasi
standar (menyala selama 30 detik dan mati selama 300 detik)? Dalam
semua studi, parameter awal diatur pada arus keluaran sebesar 0,25 mA, frekuensi
sinyal 30 Hz, lebar pulsa 250-500 mikrodetik, stimulasi "menyala" selama 30
detik, dan stimulasi "mati" selama 300 detik, dengan arus keluaran umumnya
ditingkatkan menjadi 2-3 mA karena ditoleransi.
Suatu artikel Kelas III khusus mengenai pengaturan rangsangan cepat vs
standar,

27

mengevaluasi luaran dari 73 pasien dewasa dengan epilepsi yang

mendapatkan pengaturan optimal stimulasi standar (menyala selama 30 detik

dan mati selama 300 detik; n = 41) atau stimulasi yang cepat (menyala selama
7 detik dan mati selama 30 detik; n = 32). Kelompok stimulasi standar memiliki
pengurangan frekuensi keseluruhan kejang lebih besar dari kelompok stimulasi
cepat setelah ~2 tahun masa tindak lanjut/follow-up . Sebuah kelompok pasien
dewasa dengan epilepsi dalam jumlah yang lebih kecil (dilaporkan dalam artikel
yang sama), diacak pada awal pengobatan VNS untuk menerima stimulasi standar
(n = 14) atau cepat (n = 14), tidak ada perbedaan dalam tingkat responden.
Namun, penulis melaporkan bahwa perubahan ke stimulasi cepat beberapa tahun
pascaimplantasi dikaitkan dengan perbaikan pada beberapa pasien.
Dua artikel Kelas III lainnya pada anak-anak

3,8

juga menunjukkan

perbaikan yang tidak konsisten pada stimulasi cepat relatif terhadap stimulasi
standar. Dalam suatu studi, 3 putaran cepat dicoba tanpa menunjukkan
keberhasilan pada 6 dari 46 pasien yang telah mendapat putaran VNS standar
namun tidak berhasil; catatan, "putaran cepat" dalam penelitian ini didefinisikan
sebagai mati kurang dari 148 detik tanpa menyebutkan perubahan lamanya
menyala. Dalam studi lain, 8 putaran cepat (waktu-menyala 7 detik, waktu-mati
12 detik) diuji cobakan pada 7 pasien yang tidak memiliki pengurangan kejang
signifikan setelah mencapai target pengaturan sasaran standar; hanya 1 dari 7
pasien ini yang menunjukkan perbaikan.
Kesimpulan. Tiga studi Kelas III yang kurang kuat untuk mendeteksi
perbedaan efikasi antara stimulasi cepat (7 detik "menyala," 30 detik "mati") yang
digunakan baik setelah stimulasi standar (30 detik "menyala," 300 detik "mati")
tidak berhasil atau sebagai pengobatan awal.
Rekomendasi. Pengaturan VNS optimal masih belum diketahui, dan buktibukti belum cukup untuk mendukung rekomendasi untuk penggunaan stimulasi
standar dibandingkan stimulasi yang cepat untuk mengurangi terjadinya kejang
(Level U).
Konteks klinis. Putaran cepat meningkatkan putaran wajib dan
mempercepat penggantian baterai; Oleh karena itu, bila digunakan, efikasi putaran
cepat harus dinilai hati-hati.

Pada pasien yang menjalani terapi VNS, apakah menggunakan tambahan

kereta stimulasi diaktivasi magnet untuk aura atau saat onset kejang dapat
mengganggu kejang relative terhadap tidak menggunakan tambahan kereta
stimulasi diaktivasi magnet untuk aura atau saat onset kejang? Lima studi
Kelas III

9,28-31

melaporkan tentang efikasi rangsangan diaktifkan magnet untuk

aura (kejang parsial sederhana) atau kejang

Dalam laporan kedua menggunakan data dari studi double-blind, acak,
terkontrol pertama mengenai keamanan dan efikasi VNS (Kelas III karena analisis
luaran retrospektif, yang juga dirancukan oleh asosiasi dengan luaran primer)

28

(E03) pada 114 subyek dewasa dengan epilepsi parsial, 21,3% dari kelompok
magnet aktif melaporkan kejang abortif, sedangkan 11,9% dari kelompok kontrol
(magnet mati) melaporkan hasil yang sama; perbedaan ini tidak bermakna.
Namun, respon terhadap penggunaan magnet aktif dikaitkan dengan respon secara
keseluruhan terhadap pengobatan VNS (2, p = 0,0479).
Di studi Kelas III lainnya 29 dari 35 pasien dengan epilepsi parsial (usia
rata-rata 30 tahun, rentang 10-49 tahun), 21 pasien mampu menggunakan sendiri
atau memiliki pengasuh yang memberikan rangsangan diaktifkan magnet dan
memberikan informasi penggunaan magnet yang handal. Dari 21 pasien tersebut,
14 (67%) mampu menghentikan kejang parsial atau kejang umum sekunder secara
konsisten. Delapan dari 14 pasien ini akhirnya menjadi responden, dengan tingkat
pengurangan frekuensi kejang minimal sebesar 50%.
Studi Kelas III lain pada 34 pasien30 (usia rata-rata 28 tahun, kisaran 5-70
tahun) dengan epilepsi parsial, 12 pasien dengan aura kejang, 8 (67%) bisa
menghentikan kejang menggunakan aktivasi magnet. Studi

Kelas III yang

keempat31 pada 34 pasien (usia rata-rata 30 tahun, rentang 16-57 tahun)

melaporkan bahwa 7 (22%) pasien bisa menghentikan kejang dengan aktivasi
magnet selama aura. Studi Kelas III yang kelima pada pasien (encephalopathik,
terutama anak) dengan penurunan serangan9 tidak menunjukkan dampak
penggunaan magnet; Namun, populasi pasien ini berfungsi rendah dan tidak
mungkin untuk berkomunikasi tentang keandalan aura kejang.

Kesimpulan. Berdasarkan data dari 2 studi Kelas III, kejang abortif

dengan stimulasi diaktifkan magnet mungkin terkait dengan respons secara
keseluruhan terhadap terapi VNS. Berdasarkan 3 penelitian Kelas III, stimulasi
diaktifkan magnet dapat diharapkan untuk menggagalkan kejang seperempat
sampai sampai dua-pertiga kali ketika digunakan selama aura kejang (satu studi
kelas III dihilangkan karena tidak digeneralisasikan).
Rekomendasi. Pasien dapat dinasihati bahwa aktivasi magnet VNS dapat
berhubungan dengan penghentian kejang bila digunakan pada saat aura kejang
(Level C) dan kejang abortif dengan penggunaan magnet dapat berhubungan
dengan respons secara keseluruhan terhadap terapi VNS (Level C).
Pada pasien yang menjalani terapi VNS, apakah kekhawatiran mengenai
keamanan baru muncul sejak penilaian yang terakhir? Selama tinjauan
literatur, kami mengidentifikasi beberapa laporan kasus mengenai komplikasi
yang berhubungan dengan penggunaan VNS.32-40, e1-E11 Informasi ini dirinci dalam
tabel e-3.
Konteks klinis. Dokter saat ini memperhatikan gangguan irama
intraoperatif dari penggunaan VNS tidak perlu diubah. Sifat paroksismal epilepsi
memiliki tantangan untuk mengidentifikasi gangguan irama jantung berhubungan
dengan perangkat bukan sebagai manifestasi kejang tambahan. Video-EEG dan
pemantauan EKG peristiwa onset baru yang mungkin terkait-jantung akan
dibenarkan untuk mengecualikan kemungkinan ini dalam sejumlah kecil pasien.
Penurunan kematian mendadak yang tak terduga pada epilepsi (SUDEP) dari
waktu ke waktu adalah temuan penting terkait dengan terapi VNS; dalam kohort
dari 1.819 individu yang diikuti 3,176.3 orang-tahun dari implantasi VNS, tingkat
SUDEP adalah 5,5 per 1.000 selama 2 tahun pertama, tetapi hanya 1,7 per 1.000
setelahnya.e12 Kepentingan klinis efek VNS pada apnea tidur dan terapi tidak jelas,
tapi disarankan hati-hati mengenai penggunaan VNS dalam pengaturan ini.
Pada anak-anak yang menjalani terapi VNS, apakah AE berbeda dengan
pada orang dewasa? Dalam studi Kelas IVe13 dari 74 anak-anak (usia rata-rata

8,8 tahun, rentang 11 bulan-18 tahun) dengan minimal tindak lanjut selama 1
tahun dan rata-rata tindak lanjut dari 2,2 tahun, 4 anak-anak (5,4%) memiliki
perangkat diangkat karena tidak memiliki efek dan intoleransi, termasuk
takikardia simtomatik dan demam yang tidak diketahui (masing-masing 1) dan
ketidaknyamanan di lokasi (2 pasien). Komplikasi bedah infeksius terjadi pada 6
(7,1%), termasuk infeksi dalam membutuhkan eksplantasi di 3 (3,6%) pasien dan
infeksi superfisial yang diterapi dengan antibiotik oral (2 pasien) dan dengan
antibiotik IV dan debridement secara bedah (1 pasien). Dua pasien mengalami
fraktur elektroda, dan satu memiliki kelumpuhan pita suara ipsilateral. Satu pasien
masing-masing melaporkan suara serak, batuk, gerakan lengan tak terkendali,
tawa yang tidak pantas, drooling, tortikolis, dan retensi urin. Salah satu dari 2
fraktur elektroda diduga diakibatkan oleh anak menarik dari lokasi bedah.
Dalam studi Kelas IV laine14 dari 102 pasien (usia rata-rata 12 tahun 3
bulan, rentang 21 bulan-40 tahun) dengan hanya 12 pasien yang berusia> 18
tahun, 4 pasien (4%) memiliki infeksi luka. Satu diterapi dengan IV antibiotik
(tidak ada eksplantasi); satu diterapi dengan antibiotik IV tapi akhirnya
eksplantasi bahkan setelah perubahan generator diikuti oleh implantasi VNS yang
berhasil 6 minggu kemudian; satu diterapi dengan antibiotik tetapi akhirnya
diperlukan eksplantasi dan reimplantasi 2 bulan kemudian; dan satu diterapi
dengan antibiotic IV untuk abses yang diduga disebabkan pasien menggaruk luka
dan diperlukan eksplantasi dan reimplantasi perangkat 6 minggu kemudian.
Satu pasien mengalami luka dehiscence dari gulat 9 hari pasaimplantasi
dan diterapi dengan antibiotik IV dan kemudian oral. Lima pasien (5%) memiliki
fraktur. Empat dari 46 pasien yang merespon kuesioner tindak lanjut melaporkan
kesulitan menelan selama stimulasi perangkat.
Dalam studi Kelas IV laine15 pada 69 pasien (usia rata-rata 10,7 tahun,
kisaran usia 3-16 tahun), 3 memiliki infeksi luka yang memerlukan eksplantasi, 2
di antaranya memiliki reimplantasi kemudian. Dua dengan pengumpulan cairan di
sekitar perangkat diterapi dengan aspirasi dan antibiotik meskipun aspirasi tidak
menumbuhkan organisme. Salah satu memerlukan perbaikan lead. Dua kasus
lainnya mengalami fraktur lead. Satu pasien mengalami kesulitan menelan, dan

salah satu memiliki VNS yang dimatikan karena sakit leher terus-menerus. Satu
pasien meninggal karena penyebab yang tidak berhubungan.
Uji klinis mengarah ke persetujuan FDA untuk perangkat VNS yang
digunakan untuk perbandingan.e16 Ini termasuk 254 pasien dewasa dengan epilepsi
parsial refrakter (usia rata-rata 32 tahun, rentang 13-60 tahun). Komplikasi infeksi
bedah terjadi pada 3 pasien; semuanya dieksplantasi, dan satu ditanam kembali
kemudian dalam studi (kerangka waktu yang tidak ditentukan). Sisa kelumpuhan
pita suara terjadi pada 2 pasien, paresis otot wajah bawah terjadi di 2 pasien, dan
akumulasi cairan melebihi generator yang membutuhkan aspirasi terjadi pada 1
pasien. Frekuensi AE lainnya terkait "dosis"; yaitu, lebih besar pada intensitas
rangsangan tertinggi yang ditoleransi dibandingkan intensitas stimulasi terendah
yang dapat diterima: perubahan suara 47,4% vs 9,7%, dyspnea 11,6% vs 1,0%,
faringitis 15,8% vs 3,9%. Dua pasien tambahan menghentikan penelitian karena
AE.
Ketika data pasien dewasa ini digunakan, risiko infeksi di lokasi VNS
pada anak-anak (30/764) meningkat dibandingkan dengan pada orang dewasa
(3/254) (rasio odds 3,4 [95% CI 1,0-11,2]).
Konteks klinis. Anak-anak mungkin memiliki risiko lebih besar untuk
infeksi luka daripada orang dewasa karena perilaku lebih sering terjadi pada anakanak. Kewaspadaan ekstra dalam monitoring untuk terjadinya infeksi pada anak
harus dilakukan.
REKOMENDASI UNTUK PENELITIAN MASA DEPAN

Informasi lebih lanjut diperlukan untuk pengobatan epilepsi umum primer

pada orang dewasa. Hanya satu studi Kelas IIe17 mengenai populasi ini.
Efektivitas VNS harus dipelajari di jenis epilepsi selain yang dibahas di sini,
seperti sindrom umum primer. Beberapa laporan telah membahas VNS yang
digunakan dalam sejumlah kecil pasien dengan epilepsi mioklonik juvenile
(JME); laporan yang lebih besar akan membantu memperkuat apakah VNS
tepat untuk JME refrakter.

Informasi lebih lanjut tentang pengaturan parameter (misalnya, panjang

waktu siklus) akan berpotensi membantu manajemen dan penggunaan VNS

yang lebih baik.

Teknik untuk mengurangi risiko infeksi di lokasi VNS pada anak-anak harus

dikembangkan.
Informasi lebih lanjut diperlukan pada efek dari VNS terhadap apnea tidur.

AAN

American Academy of Neurology

AE

adverse effect

BDI

Beck Depression Inventory

CI

confidence interval

FDA

US Food and Drug Administration

JME

juvenile myoclonic epilepsy

LGS

Lennox-Gastaut syndrome

SUDEP

sudden unexpected death in epilepsy

VNS

vagus nerve stimulation