Anda di halaman 1dari 12

BIDANG KEDOKTERAN DAN

KESEHATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TINGKAT III
ANTON SOEDJARWO PONTIANAK

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT


BAHAYANGKARA TK.III ANTON SOEDJARWO PONTIANAK
No. .................................................
tentang
SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR MUTU
DI RUMAH SAKIT BAHAYANGKARA TK.III ANTON SOEDJARWO
PONTIANAK
KEPALA RUMAH SAKIT BAHAYANGKARA TK.III ANTON SOEDJARWO
PONTIANAK
Menimbang

: a

bahwa dalam upaya memberikan pelayanan kesehatan

dengan kualitas tinggi dan mengutamakan keselamatan


pasien, maka diperlukan Panduan Pencatatan dan
Pelaporan Indikator Rumah Sakit Bahayangkara Tk.III

Mengingat

Anton Soedjarwo Pontianak


bahwa sesuai butir a dan b tersebut diatas perlu

ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit

: 1

Bahayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak


Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

.
2

2009 tentang Rumah Sakit


Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

.
3

2004 tentang Praktik Kedokteran


Peraturan
Menteri
Kesehatan

1691/MENKES/PER/VIII/2011
Pasien Rumah Sakit

MEMUTUSKAN :

tentang

RI

Nomor

Keselamatan

Menetapkan :

PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT BAHAYANGKARA


TK.III

ANTON

SOEDJARWO

PONTIANAK

TENTANG

PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR


RUMAH

SAKIT

BAHAYANGKARA

TK.III

ANTON

SOEDJARWO PONTIANAK.
Kesatu

Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikaotr Rumah Sakit


Bahayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak dimaksud
dalam

Diktum

Kesatu

sebagaimana

tercantum

dalam

lampiran peraturan ini.


Kedua

Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Rumah Sakit


Bahayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak sebagaimana
dimaksud dalam Diktum Kedua harus dijadikan acuan dalam
melakukan pencatatan dan pelaporan insiden di Rumah Sakit
Bahayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak.

Ketiga

Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan


apabila

dikemudian

penetapan

ini,

akan

hari

terdapat

diadakan

kekeliruan

perbaikan

dalam

sebagaimana

mestinya.
Ditetapkan di : Pontianak.
Pada tanggal : Desember 2016
KARUMKIT BHAYANGKARA
TK. III ANTON SOEDJARWO
PONTIANAK

drg. SUGIYATO
AKBP NRP 66050671

Lampiran
PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT BAHAYANGKARA TK.III ANTON SOEDJARWO
PONTIANAK
NOMOR
: .../PER/KARUMKIT/.../2016
TANGGAL : DESEMBER 2016

BAB I
PENDAHULUAN
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di
Rumah Sakit Bahayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak disusun suatu
indikator sederhana untuk mengukur kualitas pelayanan.
Rumah

Sakit

Bahayangkara

Tk.III

Anton

Soedjarwo

Pontianak

menetapkan indikator yang harus dipenuhi oleh semua unit.

telah

Indikator

tersebut terdiri dari Indikator Manajerial, Indikator Mutu Pelayanan dan


Indikator Patient Safety (Insiden yang harus dicatat) serta Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien.
Setiap

unit/bagian/instalasi

wajib

melaksanakan

kegiatan

pemenuhan

indikator yang sudah ditetapkan sesuai dengan regulasi rumah sakit.


Kegiatan tersebut dilaporkan setiap bulan kepada Direktur rumah sakit.
Agar terdapat keseragaman pada sistem pencatatan dan pelaporan indikator
mutu, seluruh staf rumah sakit harus mengikuti standar pencatatan dan
pelaporan indikator mutu yang berdasarkan Petunjuk Pelaksanaan Indikator
Mutu Pelayanan RS yang dikeluarkan oleh Depkes pada tahun 1998.

BAB II
INDIKATOR RUMAH SAKIT
A. Definisi dan Cara Pemakaian
Indikator adalah suatu cara untuk menilai pelayanan yang di gunakan
untuk menilai suatu perubahan.
Kriteria indikator yang ideal : ampilan dari suatu kegiatan dengan
menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel
a. Sahih (valid) yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek
yang akan dinilai
b. Dapat dipercaya (reliable) yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama
pada saat berulang kali, untuk waktu sekarang maupun yang akan
datang
c. Sensitif yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya tidak
perlu banyak
d. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas,
tidak bertumpang tindih
B. Indikator Rumah Sakit Bahayangkara Tk.III Anton Soedjarwo
Pontianak
a. Indikator manajemen
Merupakan indikator yang menilai seluruh struktur, proses, output dan
outcome manajemen rumah sakit. Indikator manajemen meliputi :
Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi

kebutuhan pasien
Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
Manajemen risiko
Manajemen penggunaan sumber daya
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Harapan dan kepuasan staf
Demografi pasien dan diagnosis klinik
Manajemen keuangan
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien

dan staf
b. Indikator mutu pelayanan

Merupakan indikator yang menilai seluruh struktur, proses, output dan


outcome seluruh unit/instalasi di rumah sakit
c. Indikator klinis
Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinik yang meliputi :
- Assesmen terhadap area klinik
- Pelayanan laboratorium
- Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
- Prosedur bedah
- Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
- Kesalahan medis (medicatioan error) dan kejadian nyaris cedera
(KNC)
- Anestesi dan penggunaan sedasi
- Penggunaan darah dan produk darah
- Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
- Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan
d. Indikator keselamatan pasien
e. Formulir yang digunakan dengan cara pengisian :
- Formulir sensus harian : format harian sederhana rumah sakit yang
mencakup semua variabel (satuan) yang ada dalam formula danri
-

seluruh indikator yang dipakai


Formulir KPC
Formulir insiden

PETUNJUK PENGISIAN
1. Sensus harian indikator rumah sakit diberikan kepada semua unit/bagian
2. Penanggung jawab pengisian sensus harian adalah kepala ruang/kepala
bagian
3. Kepala ruang mengkompilasi seluruh data yang ada dan menyerahkan
kepada Kepala Instalasi
4. Kepala instalasi/kepala bagian menganalisa secara sederhana hasil
pemenuhan indikator dan menyerahkan kepada manajer terkait
5. Hasil analisa tersebut diserahkan kepada Direktur Rumah Sakit dalam
laporan bulanan
6. Laporan pemenuhan indikator dianalisa setiap 3 bulan oleh Panitia PMKP
untuk mengetahui trend dan menemukan akar permasalahan mengapa
sebuah indikator tidak tercapai
7. Berdasarkan analisa akar masalah (RCA) Panitia PMKP memberikan
rekomendasi perbaikan kepada Direktur

8. Direktur akan memutuskan rekomendasi dan memberikan umpan balik


kepada unit terkait
9. Panitia PMKP mengawasi pelaksanaan perbaikan berdasarkan umpan
balik dari Direktur

BAB III
ANALISA MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
Beberapa tahapan yang harus dilalui pada waktu menerima data-data dari
lapangan yaitu :
1. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang
diterima. Hal ini penting untuk menjamin validitas dan akurasi data
secara statistik
2. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanna yang
jelek saja sedang yang baik tidak perlu diperhatikan.

3. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu


disusun tabel umum, bar chart dan chart line graph untuk seluruh
bulan. Pada visualisasi data tersebut dapat dipilih kecenderungan dari
tingkat mutu pelayanan yang diukur
4. Untuk dapat mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai
pada bulan tertentu perlu diketahui beberapa angka sederhana yang
ada pada statistik deskriptik, antara lain :
a. Angka rata-rata = mean
b. Angka simpanan = SD (standar deviasi)
c. Rentang (range)
Pengukuran cara sederhana ini disebut time series analysis (analisis
kecenderungan menurut waktu)

BAB IV
VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Dilaksanakan validasi data bila :
1. Indikator baru ditetapkan. Khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan
untuk membantu RS melakukan evaluasi dan meningkatkan proses atau
hasil klinis yang penting.
2. Agar diketahui publik yaitu data dimuat diwebsite RS atau dengan cara
lain.
3. Terdapat perubahan pada indikator yang ada, seperti cara pengumpulan
data diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktor diganti.

4. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada
penjelasan.
5. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien
digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang
berupa kertas maupun elektronik.
6. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur
rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan
pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodelogi baru
pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.
7. Data-data menunjukkan hasil yang berbeda. Misalnya, setiap bulan
trennya meningkat namun tiba-tiba bulan tertentu menurun.
A. Tahap 1 : Memastikan Keakuratan Profil Indikator
Profil indikator merupakan panduan untuk melakukan pengumpulan data.
Validasi tahap awal adalah dengan memastikan bahwa pengumpulan data
sudah

sesuai

dengan

profil

indikator,

yaitu

dimulai

dari

definisi

operasional, kemudian numerator dan denumerator serta frekuensi


pengambilan data.
Profil
indikator

disusun

KomiteMutudanKeselamatanPasiendengan

bersama
Unit/Instalasi/Bagian

antara
yang

bersangkutan.

B. Tahap 2 : Validasi Data-Data Yang Digunakan Oleh Instalasi Rekam


Medik Dalam Membuat Laporan
Laporan RM terdiri dari 2 Jenis, Yaitu :
1. Laporan eksternal (laporan yang diharuskan oleh pemerintah), yaitu
laporan mortalitas, morbiditas, imunisasi, surveilans, dll.
2. Laporan Internal, yaitu laporan produktivitas RS dan mutu pelayanan
yang menjadi laporan kinerja RS. Laporan internal sangat penting
karena menjadi laporan Direktur RS kepada pemilik dan acuan dalam
menentukan target kinerja RS untuk tahun berikutnya.
Seluruh laporan yang dihasilkan oleh Rekam Medik sudah melalui
beberapa tahapan validasi, yaitu :

1. Memvalidasi data jumlah pasien yang terdapat dalam sistem informasi


RS dengan data manual yang diperiksa berdasarkan berkas RM pasien.
Petugas RM harus memeriksa status pembayaran pasien, apabila belum
membayar berarti tidak dimasukkan dalam jumlah pasien pada hari
tersebut.
2. Memvalidasi data pasien rujukan dari luar (bidan,dokter kerjasama)
yang terdapat dalam sistem informasi RS dengan surat rujukannya dari
bidan atau dokter pengirim. Apabila data pasien tidak dapat dilengkapi
dengan surat rujukan maka tidak dimasukkan dalam data pasien
rujukan.
3. Data-data laporan kasus survei (morbiditas yang terdapat dalam sistem
informasi RS harus divalidasi dengan data diagnosa yang tertulis di
berkas RM, untuk melihat kesesuaian antara diagnosa, jenis kelamin,
data pasien.
4. Semua laporan yang sudah divalidasi oleh petugas RM akan diperiksa
kembali oleh kepala Instalasi RM. Apabila sudah dapat di pertanggung
jawabkan/akuntabilitasnya, maka laporan tersebut dapat dipublikasikan.
C. Tahap 3 : Telusur Lapangan Apabila Ada Data Meragukan
Validasi data dilakukan dengan menelusuri kelapangan untuk melihat
bagaimana data dikumpukan dan dicatat.
D. Tahap 4 : Pengumpulan Data Kembali Oleh Individu Yang Berbeda
Validasi data dilakukan oleh orang kedua (validator) yang tidak terlibat
dalam pengumpulan data asli (data pertama).
Orang kedua bisa merupakan panitia PMKP atau staf diunit yang
bersangkutan, namun bukan pengumpul data pertama.
Dilakukan untuk :
1. Data yang akan dipublikasikan
2. Indikator baru atau ada perubahan dalam profilnya.

BAB V
VALIDASI DENGAN 2 PENGAMBIL DATA
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan
penting untuk menetapkan tingkat kepercayaan (Confidence Level) dari
pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Validasi data menjadi salah
satu langkah dalam proses menetapkan prioritas evaluasi, memilih apa yang
harus dievaluasi, memilih dan mengkaji indikator, mengumpulkan data,
validasi data dan menggunakan data untuk peningkatan mutu.
Penentuan sampel untuk pengambilan data :
(Sampel 100% hanya akan dibutuhkan ketika jumlah data sangat kecil
kurang dari 50%)
Ketentuan

Contoh

Jika populasi < 50


Jika populasi > 50

Diambil semua populasi Populasi 40 : sampel 40


Sampel diambil minimal Populasi 50 : sampel 50
50 atau 10% populasi Populasi 80 : sampel 50
(mana

yang Populasi 600 : sampel

jumlahnyalebihbesar)

(10% x 600) = 60

A. Tahapan
1. Pengumpulan data pertama mengumpulkan data sesuai dengan jumlah
sampel yang disepakati. Data dapat diambil dari berkas rekam medis
atau buku laporan lainnya (sampel statistik yang valid dari rekam medik
dan data lainnya).
2. Berkas rekam medis atau buku laporan lainnya yang sama dan sudah
digunakan oleh pengumpul data pertama diberikan ke pengumpul data
kedua dilakukan pengumpulan ulang.
3. Pengumpulan data kedua melakukan pengumpulan data pada semua
sampel atau populasi yang sudah dikumpul oleh pengumpul data
pertama.
4. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
menghitung akurasi dengan :
Jumlah kesamaan data yang di temukan
100
Jumlah total data
Apabila hasilnya > 90% artinya baik.
Contoh :
Data yang terkumpul sebanyak

64 elemen data

Data dicocokkan antara pengumpul data 1 dengan pengumpul data 2


Data yang cocok

59

Data yang tidak cocok

Tingkat akurasi

59/64 x 100

92%

Nilai > 90%, tidak perlu investigasi


Apabila hasilnya < 90%, maka perlu dilakukan perbaikan.

5. Ketika elemen data yang ditemukan tidak sama, maka dibuat catatan
alasannya. Misalnya definisi data tidak jelas, data yang dikumpulkan
tidak sesuai dengan indikator, jumlah sampel tidak sesuai, dll.
6. Lakukan tindakan untuk perbaikan.
7. Mengumpulkan sampel baru setelah semua tindakan perbaikan
dilaksanakan untuk memastikan tindakan validasi menghasilkan tingkat
akurasi yang di inginkan.

BAB IV
PENUTUP
Keberadaan suatu indikator untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit
akan mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi rumah sakit, terutama
untuk mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri (self assessment). Manfaat
tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol
dan jasa sebagai alat untuk mendukung pengambilan keputusan di dalam
rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang.