Anda di halaman 1dari 12

ASUHAN KEPERAWATAN KOLELITIASIS

A. Pengkajian
Tanggal pengkajian : 22 April 2008
Jam pengkajian : 15. 00 WIB
Tanggal masuk : 10 April 2008
No. RM : 891767
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Tn. M
Tempat tanggal lahir : 08 April 1948
Umur : 60 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Sumodilagan, Joyosuran 04/09 Ps. Kliwon
Surakarta
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. M
Umur : 46 th
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sumodilagan, Joyosuran 04/09 Ps. Kliwon
Surakarta
Hubungan dng pasien : Istri
2. Keluhan utama
Penurunan mengatakan nyeri pada perut kanan atas
3. Riwayat keperawawatan
a. Riwayat keperawatan sekarang
Pasien dengan keluhan perut nyeri pada kanan atas sejak 5 tahun yang lalu, nyeri
seperti ditusuk-tusuk menjalar sampai ke pinggang, nyeri dirasakan hilang timbul kadang
nyeri hilang sendiri, kemudian pasien memeriksakan diri ke dokter di USG dan di diagnosis
batu empedu pasien menolak untuk operasi dan minta pulang, selama 5 tahun nyeri sering

kumat-kumatan, tiap kumat pasien memeriksakan diri ke dokter dan diberi obat pengurang
nyeri, dalam 1 tahun terakhir kumat 2 kali, terakhir kumat 3 bulan yang lalu. 3 hari yang
lalu sebelum masuk RS pasien mendadak panas, panas hilang timbul di periksakan ke dokter
pada 1 hari di RS di USG di diagnosis batu empedu, diberi obat penurun panas dan pengurang
nyeri, tetapi sakit tidak berkurang lalu dibawa ke RSDM.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan belum pernah mondok di RS, bila pasien sakit sering dibawa ke dokter dan
setelah di diagnosis batu empedu pasien menolak untuk operasi.
c. Riwayat keperawatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti yang diderita
oleh pasien, keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit keturunan dan menular.
4. Pola fungsional (Gordon)
a. Biologis
1) Pola oksigenasi
Pasien tidak ada gangguan dalam bernafas, tidak terpasang O2, bernafas 20 x/menit, sebelum
sakit pasien juga tidak ada gangguan dalam bernafas.
2) Pola cairan dan elektrolit
Pasien mendapatkan cairan dari infus RL 20 tpm, sehari sebanyak 2000 cc/hari, dari minum
sebanyak 1000 cc per hari.
Sebelum sakit : pasien sehari minum 1500 cc air putih, dan 200 cc teh hangat tiap pagi hari.
3) Pola nutrisi

um sakit : pasien makan 3 x sehari dengan porsi sedang dengan nasi, lauk dan sayur.

a sakit : pasien makan 3 x sehari dengan porsi dari porsi rumah sakit 75 cc, diit 1700 k.kalori, diit
rendah lemak, pasien mengatakan mual dan tidak nafsu makan

a eliminasi

um sakit : pasien BAB 1 x sehari, kebiasaan pada pagi hari dengan konsistensi lembek, warna kuning dan
berbau khas. BAK : 5-6 x/hari, dengan warna kuning jernih dan berbau khas.

a sakit : pasien selama sakit BAB 3 kali, dengan konsistensi 1000 cc, lembek, warna seperti dempul dan
berbau khas.

4-5 x/hari, warna gelap seperti teh 1000-1500 cc

a keamanan dan kenyamanan

um sakit : pasien tidak ada masalah dengan keamanan, pasien merasa tidak nyaman bila sakitnya kambuh.

a sakit : selama di RS pasien merasa aman karena selalu ditunggui oleh keluarganya, pasien kurang nyaman
dengan keadaannya saat ini, karena nyeri yang dirasakannya.

a personal hygiene

um sakit : pasien mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, keramas 2 x/minggu, melakukan personal hygiene
secara mandiri

a sakit : pasien mandi disibin oleh keluarga 1 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, selama di RS belum pernah keramas.

a istirahat tidur

um sakit : pasien istirahat 2jam/hari, tidur malam 5 jam/hari, tidur siang 1 jam/hari.

a sakit : pasien istirahat 4 jam/hari, tidur malam 8 jam/hari, tetapi sering terbangun, tidur siang 3
jam/hari.

a aktivitas dan latihan

um sakit : pasien beraktivitas secara mandiri.

a sakit : pasien beraktivitas dibantu oleh keluarga.

nsep diri

an diri : pasien tidak merasa malu dengan keadaannya saat ini


: pasien menerima sakitnya saat ini dan akan berusaha semaksimal mungkin untuk kesembuhannya.

ri : pasien tidak merasa harga dirinya terganggu dengan keadaannya saat ini

i : pasien berperan sebagai seorang suami dan ayah dari 3 orang anak
diri : pasien mengakui sebagai seorang laki-laki sepenuhnya

b. Psikologis
Pasien cemas dengan keadaanya saat ini, karena sudah lama mondok di RS, dan pasien selama di
rS tidak dapat bekerja
c. Sosial
Pasien mengatakan bahwa hubungan dengan keluarga dan masyarakat sekitar baik, interaksi
antara anggota keluarga dan masyarakat sekitar terjalin baik.
d. Spiritual dan kultur
Pasien beragama Islam dan menjalankan ibadah sesuai agama yang dianutnya, tidak ada budaya
yang bertentangan dengan kesehatan.
e. Pengetahuan
Pasien mengatakan mengetahui sedikit-sedikit tentang penyakitnya saat ini.
5. Pemeriksaan fisik

umum : Baik

esadaran : Composmentis

da vital : TD : 140/80 mmHg N : 95 x/menit


20 x/menit

: 63 kg

g : 60 kg

idak ada massa, kulit kepala kotor, rambut pendek, beruban.

njungtiva anemis, sklera an ikterik, fungsi penglihatan baik, simetris kanan kiri

imetris, tidak ada polip, tidak ada gangguan fungsi

Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan fungsi pendengaran

dak ada stomatitis, bersih, tidak terpasang NGT

ak ada pembesaran kelenjar tyroid

IC tidak tampak

uat angkat

tung tidak melebar

II

gembangan dada kanan = kiri

raba kanan = kiri

: P : Nyeri bertambah jiak beraktivitas banyak dan berkurang jika berbaring

tusuk,

nan atas

eri sedang (5)

hilang timbul, durasi 5 menit

Tidak ada lesi, ada asites

k usus 12 x/menit

nyeri tekan pada perut kanan atas

nan atas

as Atas : Terpasang infus pada tangan kanan

ak mengalami gangguan pada ekstremitas bawah, tidak oedem

naria : Bersih, tidak terpasang DC

wo matang
: 63 kg

60 kg
6. Pemeriksaan penunjang 22 April 2008
a. Hasil laboratorium tanggal 11 April 2008

Pemeriksaan

Hemoglobin

Hasil
13,0 gr/dl
4,62 100 ul
38,3 %

Normal
13,5-18,0 gr/dl
4,6-6,2 100 ul
40-54 %

Eritrosit

Hematokirt

Leukosit

Trombosit

8,3 103 ul
97 103 ul

4,5 11,0 103 ul


150 440 103 ul

Hasil laboratorium tanggal 16 April 2008

Hemoglobine

Eritrosit

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

12,5 gr/dl
3,8 10 ul
31,5 %
7,8 103 ul
408 103 ul

Hasil laboratorium tanggal 21 April 2008

Hemoglobine

Eritrosit

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

7. Program terapi
a. Parenteral :
1) Ceftazidine 1 gr/12 jam
2) Hexer 500 mg/12 jam
3) Antrain 500 mg/8 jam
4) Neurobion 500 mg/24 jam

11,6 gr/dl
3,87 10 ul
34,2 %
5,1 103 ul
529 103 ul

5) Infus RL : 20 tpm (2000 cc/hari)


6) Infus albumin 25 % 100 cc
7) Tranfusi PRC 4 kolf
b. Enteral :
1) Diit nasi 1700 k kalori, rendah lemah
2) Noperten 1 x 1 tablet 350 mg (malam)
3) Gemfibrosil 1 x 300 mg
4) Diltiazen 3 x 30 mg
5) Curcuma 3 x 1 tablet
6) Urdofalk 3 x 1 tablet
8. Data fokus
a. Data subyektif :
1) Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan atas
P : Nyeri bertambah jika beraktivitas banyak dan berkurang jika berbaring
Q : Ditusuk-tusuk
R : Perut kanan atas
S : Skala nyeri sedang (5)
T : Kadang hilang timbul, durasi 5 menit
2) Pasien mengatakan mual jika habis makan
3) Pasien mengatakan nafsu makan menurun
4) Pasien mengatakan badan terasa lemes
5) Pasien mengatakan bahwa aktivitasnya dibantu oleh keluarga
6) Pasien mengatakan jika telalu lama duduk terasa pusing
b. Data obyektif :
1) Pasien tampak meringis kesakitan
2) TTV : TD : 140/80 mmHg, N : 95 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 37,1C
3) BB sebelum 63 kg, BB sekarang 60 kg
4) Pem abdomen :
I : Tidak ada lesi, ada asites
A : Peristaltik usus 12 x/menit
P : Terdapat nyeri tekan pada perut kanan atas
P : Pekak perut kanan atas
5) Makan habis porsi RS 75 cc
6) Pasien tampak dibantu dalam beraktivitas
7) Pasien disibin oleh keluarga

B. Analisa Data

No

Data Fokus

DS1.: - Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan


atas
P : Nyeri bertambah jika beraktivitas banyak
dan berkurang jika berbaring
Q : Ditusuk-tusuk
R : Perut kanan atas
S : Skala nyeri sedang (5)
T : Kadang hilang timbul, durasi 5 menit

Etiologi

Problem

Nyeri akut

Proses
inflamasi

DS2: - Pasien mengatakan mual jika habis makan


- Pasien mengatakan nafsu makan menurun
DO: - BB sebelum 63 kg
- BB sekarang 60 kg
- Makan habis porsi RS (x241 75 cc)

Resiko
tinggi
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh

Intake yang
tidak adekuat

DS3.: - Pasien mengatakan badan terasa lemas


- Pasien mengatakan bawah aktiviasnya dibantu
oleh keluarga
- Pasien mengatakan jika terlalu lama duduk
terasa pusing
DO: - Pasien tampak dibantu dalam beraktivitas
- Pasien mandi disibin oleh keluarga

gangguan
pemenuhan
ADL

kelemahan
fisik

DO: - Pasien tampak meringis kesakitan


- TTV : TD : 140/80 mmHg, N : 95 x/menit,
RR : 20 x/menit, S : 37,1C
- Pem abdomen :
I : Tidak ada lesi, tidak ada asites
A : Peristaltik usus 12 x/menit
P : Terdapat nyeri tekan pada perut kanan atas
P : Tympani

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi.

2. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungand engan intake yang
tidak adekuat.
3. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan fisik.

D. Intervensi
1. Dx. I. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi.
Tujuan : Nyeri hilang atau berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam
Kriteria hasil :
1. Skala nyeri berkurang atau skala nyeri 0
2. Pasien tampak rileks
Intervensi :
1. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
2. Observasi dan catat tingkat atau skala nyeri
3. Lakukan teknik managemen nyeri
4. Ajarkan teknik managemen nyeri
5. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai program (antrain 500 mg)
2. Dx. II. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam.
Kriteria hasil :
1. Nafsu makan bertambah
2. BB stabil atau tidak turun
3. Mual-muntah hilang
Intervensi :

1. Observasi atau timbang BB tiap hari


2. Kaji pola makan pasien
3. Berikan makan selagi hangat
4. Anjurkan makan sedikit tapi sering
5. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit (diit nasi 1700 k kalori, diit rendah
lemak)
3. Dx. III. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan fisik.
Tujuan : Pasien dapat beraktivitas secara mandiri setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
jam.
Kriteria hasil : Pasien dapat beraktivitas secara mandiri.
Intervensi :
1. Kaji tingkat ketergantungan pasien.
2. Bantu pasien dalam beraktivitas
3. Anjurkan pasien untuk beraktivitas secara betahap
4. Libatkan keluarga dalam aktivitas pasien

E. Implementasi

No

Hari/tgl/jam

Dx

1.

Rabu,
23-04-2008
08.30

I,
II,
III

08.45

Implementasi

Kaji dan catat


keadaan umum
dan TTV

Mengkaji tingkat
nyeri

Respon
KU : Baik
TD : 130/80
mmHg, S : 37C,
RR : 20 x/menit,
N : 80 x/menit
Skala nyeri sedang
(4)

Ttd

No

Hari/tgl/jam

Dx

Implementasi

09.30

Mengajarkan
teknik bernafas
dalam

09.45

Menganjurkan
untuk melakukan
nafas dalam jika
nyeri

11.00

09.00

Pasien dapat
mendemontrasikan

Pasien mau
melakukan

Obat masuk

Memberikan
injeksi sesuai
program (antrain
500 mg)

Mengkaji pola
makan pasien

Pasien makan habis


porsi RS 100
cc

Anjurkan makan
sdikit tapi sering

Pasien mengatakan
masih mual jika
habis makan

II

12.00

13.30

Respon

Berikan makan
selagi hangat
sesuai program,
diit nasi 1700
kkalori, diit
rendah lemak

Mengkaji tingkat
ketergantungan
pasien

III

Pasien mau makan


habis porsi RS
75 cc

Pasien hanya bisa


tiduran dan duduk
di tempat tidur
Pasien mengatakan
masih lemas
Keluarga

Ttd

No

Hari/tgl/jam

Dx

Implementasi

Anjurkan pasien
untuk beraktivitas
secara bertahap

Melibatkan
keluarga dalam
aktivitas pasien

Respon

Ttd

mengatakan
membantu aktiviats
pasien

F. Evaluasi

Tgl/hari/jam
Rabu
24 April
2008
13.45

Dx

Evaluasi

SI : Pasien mengatakan masih nyeri di perut


kanan atas, nyeri hilang timbul, seperti
ditusuk-tusuk, durasi 3 menit, skala nyeri
sedang (4)
O : Pasien tampak gelisah
A : Masalah keperawatan nyeri teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Kolaborasi pemberian analgetik


(antrain 500 mg)

II
S : Pasien mengatakan belum nafsu makan, dan
masih mual
O : Pasien makan habis porsi RS 75 cc
A : Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Sajikan makan selagi hangat

Berikan obat oral curcuma 3 x 1


tablet

III
S : Pasien mengatakan masih pusing jika duduk
lama, dan nyeri jika banyak bergerak
O : Pasien terlihat hanya tiduran

TTD

Tgl/hari/jam

Dx

Evaluasi

A : Masalah gangguan pemenuhan ADL teratasi


sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Libatkan keluarga dalam aktivitas pasien

TTD

Anda mungkin juga menyukai