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Rehabilitacin (Madr). 2016;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/rh

REVISIN

Revisin sistemtica de la ecacia del tratamiento

combinado de sioterapia junto con toxina botulnica
tipo A en la espasticidad de miembros inferiores
en ni
nos con parlisis cerebral
A. Gallego Antnez a, y M.J. Rodrguez Bonache b
a
b

Clnica de Traumatologa Fisiomundo, Madrid, Espa

na
Rehabilitacin, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Rey Juan Carlos, Madrid, Espa
na

Recibido el 25 de agosto de 2015; aceptado el 3 de enero de 2016

PALABRAS CLAVE
Fisioterapia;
Parlisis cerebral;
Toxina botulnica;
Miembro inferior

Resumen
Introduccin: La parlisis cerebral es una lesin no progresiva del sistema nervioso central que
origina, entre otros posibles sntomas, un tono muscular patolgico. La espasticidad es muy
frecuente y conlleva limitaciones en las actividades de la vida diaria. Aunque existen multitud
de tratamientos fsicos y farmacolgicos para este alterado tono muscular, su ecacia est muy
discutida, ya que los resultados son muy dispares de un individuo a otro.
Objetivo: El objetivo del trabajo es realizar una revisin sistemtica de la ecacia del tratamiento de la espasticidad de miembros inferiores, en cualquier tipo de parlisis cerebral
infantil, mediante tratamiento sioterpico junto con tratamiento farmacolgico con toxina
botulnica tipo A. Dicha ecacia se reere a conseguir un aumento en el rango articular, una
disminucin en el tono muscular o una mejora en la marcha, que se reejarn en escalas de
valoracin especcas y en escalas de valoracin de las actividades de la vida diaria. Los objetivos secundarios del trabajo son conocer los efectos adversos de la inyeccin de la toxina y la
variabilidad de la duracin de los efectos de esta.
Material y mtodo: Se realiz una bsqueda bibliogrca de artculos desde enero de 2006
hasta enero de 2013, ambos incluidos, en las siguientes bases de datos: Biblioteca Cochrane,
Medline, CINAHL, ISI Web of Knowledge y PEDro. Se valor la calidad de los estudios prospectivos
y retrospectivos y de los ensayos clnicos con la Escala de Jadad (tambin llamada Sistema de
Puntuacin de Calidad de Oxford), y la de las revisiones sistemticas con la Assessment of
Multiple Systematic Reviews (herramienta de valoracin de revisiones sistemticas).
Resultados: Se encontraron 14 artculos que cumplan los criterios de inclusin. Se observ, en
9 de ellos, una disminucin en el tono muscular, un aumento del rango articular y una mejora
en la funcin motora gruesa. Dichos resultados variaron de unos pacientes a otros debido, entre

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: amandagallego.sio@hotmail.com (A. Gallego Antnez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2016.01.003
0048-7120/ 2016 Elsevier Espaa, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

Cmo citar este artculo: Gallego Antnez A, Rodrguez Bonache MJ. Revisin sistemtica de la ecacia del tratamiento
combinado de sioterapia junto con toxina botulnica tipo A en la espasticidad de miembros inferiores en ni
nos con
parlisis cerebral. Rehabilitacin (Madr). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2016.01.003

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A. Gallego Antnez, M.J. Rodrguez Bonache
otras causas, a la edad (mejores resultados en pacientes menores de 6 a
nos), la musculatura
inyectada (mejores resultados en el trceps sural), el uso de ecografa como gua para una mayor
precisin de la inyeccin o el estado cognitivo del paciente.
Discusin: Se observaron resultados estadsticamente signicativos en la reduccin del tono
muscular a corto plazo en 12 de los estudios, detectndose el momento de mayor disminucin
aproximadamente a las 4-5 semanas postinyeccin. Sin embargo, a largo plazo (un a
no) solo
en un estudio se mantena esta disminucin del tono muscular. El uso de multitud de escalas
obstaculiz la posibilidad de comparar los resultados de la medicin del tono muscular o la
valoracin de la funcin motora gruesa entre diferentes estudios. Por otro lado, algunos artculos
dejan en un segundo plano las tcnicas de rehabilitacin utilizadas, su frecuencia y sus efectos,
lo que ha dicultado saber en qu medida condicionaron la ecacia de la toxina. El tratamiento
ortopdico se incluy en 8 estudios y sus resultados coinciden en una ganancia mayor en la
dorsiexin de tobillo y en la funcin motora gruesa. La edad para comenzar el tratamiento
con la toxina para que esta sea ms ecaz est muy discutida: hay 5 estudios en los que se arma
que los menores de 6 a
nos obtuvieron mejores resultados en la disminucin del tono muscular,
mientras que en otro estudio se asegura que la edad no es un factor concluyente. Para estudios
futuros es importante incorporar el uso del ecgrafo durante la inyeccin, explicar las tcnicas
de rehabilitacin aplicadas y su frecuencia, mejorar la calidad de los estudios con muestras de
mayor tama
no y ms homogneas y utilizar las escalas ms actualizadas y aceptadas.
Conclusiones: El tratamiento combinado de sioterapia y toxina botulnica tipo A disminuye el
tono muscular, aumenta el rango articular de movimiento y mejora la funcin motora gruesa, lo
que incluye mejoras en las transferencias y en la marcha, especialmente si se a
nade tratamiento
ortopdico. Los pacientes presentaron tras la inyeccin un pico de mejora respecto al tono
muscular aproximadamente al mes; sin embargo, dicho pico no se mantena a largo plazo (un
a
no), surgiendo de nuevo el tono patolgico.
2016 Elsevier Espaa, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Physical therapy;
Cerebral palsy;
Botulinum toxin;
Lower limb

Systematic review of the effectiveness of physiotherapy plus type A botulimun toxin

in reducing lower limb spasticity in children with cerebral palsy
Abstract
Introduction: Cerebral palsy is the result of non-progressive damage to the central nervous
system and causes, among other possible symptoms, pathological muscle tone. Spasticity is
very common and leads to limitations in activities of daily living. There are many physical and
drug therapies for this altered muscle tone but their effectiveness is widely debated because
the results are very different from one individual to another.
Objective: The objective of this study was to conduct a systematic review of the effectiveness
of treatment of lower limb spasticity in any type of cerebral palsy, using physiotherapeutic and
drug treatment with type A botulinum toxin. This effectiveness refers to the achievement of
an increase in joint range, a decrease in muscle tone or an improvement in gait that will be
reected in specic rating scales and assessment of scales of activities of daily living. Secondary
objectives were to determine the adverse effects of botulinum toxin injection and variability
in the duration of its effects.
Material and method: A literature search was conducted of studies published from January
2006 to January 2013, inclusive, in the following databases: Cochrane Library, Medline, CINAHL,
ISI Web of Knowledge and PEDro. The quality of the clinical trials as well as those of the
prospective and retrospective studies was evaluated by the Jadad Scale (also known as the
Oxford Quality Scale) and by the Assessment of Multiple Systematic Reviews measurement tool.
Results: Fourteen articles met the inclusion criteria. Nine of these studies observed a decrease
in muscle tone, an increase in joint range and an improvement in gross motor function. These
results varied from one patient to another due to age (better results in patients younger than
6 years old), injected muscles (better results in the sural triceps), use of ultrasound-guided
injection for greater injection accuracy, and the patients cognitive status.
Discussion: Statistically signicant results were found in the short-term decrease of spasticity
in 12 studies, the best moment being detected approximately between the 4th and 5th week
after the injection. However, only one study reported that this decrease in muscle tone was
maintained in the long term (one year). The use of a large number of different scales hampered
comparison of the results of muscle tone measurement or gross motor function assessment in
distinct studies. Some articles did not describe the frequency and effects of the implemented
rehabilitation programme and therefore it was difcult to determine the extent of the inuence

Cmo citar este artculo: Gallego Antnez A, Rodrguez Bonache MJ. Revisin sistemtica de la ecacia del tratamiento
combinado de sioterapia junto con toxina botulnica tipo A en la espasticidad de miembros inferiores en ni
nos con
parlisis cerebral. Rehabilitacin (Madr). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2016.01.003

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Toxina botulnica tipo A y sioterapia en parlisis cerebral infantil: revisin sistemtica

of these factors on the effectiveness of botulinum toxin. Orthopaedic treatment was included in
8 studies, obtaining better results in ankle dorsiexion and in gross motor function. There is wide
debate on when botulinum toxin injections should be started to achieve maximal effectiveness;
5 studies claim better results in decreased muscle tone in children younger than 6 years, whereas
another study asserts that age is not a conclusive factor. Future studies should incorporate
the use of ultrasound during injection, explain the rehabilitation techniques applied and their
frequency, include larger and more homogeneous samples to improve quality, and use the most
updated and widely accepted scales.
Conclusions: Combined treatment with physiotherapy and type A botulinum toxin reduces muscle tone, increases joint range of motion and improves gross motor function, which includes
enhanced transfers and gait, especially if orthopaedic treatment is added. Patients showed a
peak improvement in muscle tone at approximately one month after the injection. However, this
improvement was not maintained in the long term, with pathological muscle tone developing
once again.
2016 Elsevier Espaa, S.L.U. and SERMEF. All rights reserved.

Introduccin

Material y mtodos

La parlisis cerebral infantil (PCI) puede denirse como un

trastorno de la postura que aparece a una edad temprana,
secundario a una lesin no progresiva del sistema nervioso
central1---3 . Se considera la principal causa de discapacidad
motora en ni
nos, ya que afecta a uno de cada 500 a 1.000
recin nacidos4,5 y es la lesin ms comn en ni
nos prematuros, que representan aproximadamente el 65% de los
casos6,7 . Es una de las causas ms comunes de limitacin
de la actividad en ni
nos, ya que puede provocar trastornos del movimiento tales como distona, atetosis, ataxia o
espasticidad8---12 . La parlisis cerebral ms comn es la de
tipo dipleja espstica, que se maniesta principalmente en
las extremidades inferiores13 .
La espasticidad se dene como una hiperactividad del
arco reejo miottico, de carcter velocidad-dependiente;
es uno de los componentes del sndrome de motoneurona
superior y est presente en un 70% de los ni
nos con parlisis
cerebral, adems provoca una afectacin de la funcionalidad del individuo debido a la rigidez, el movimiento
restringido o el desarrollo de contracturas9,12,13 .
El tono muscular patolgico requiere un tratamiento de
rehabilitacin precoz mediante sioterapia y terapia ocupacional, adems de existir otras estrategias como la ciruga
para mejorar el desarrollo, por ejemplo mediante alargamientos tendinosos14 . Con la toxina botulnica tipo A (TBA)
como tratamiento adyuvante para disminuir la espasticidad
se provoca un bloqueo neuromuscular que causa una reduccin del tono muscular15---17 .
El objetivo de esta revisin sistemtica es conocer la
ecacia del tratamiento de la espasticidad de miembros
inferiores, en cualquier tipo de PCI, mediante tratamiento
sioterpico junto con tratamiento farmacolgico con TBA.
Dicha ecacia se reere a conseguir un mayor rango articular, una disminucin del tono muscular o una mejora en el
patrn de la marcha, que se reejarn en escalas de valoracin especcas y en escalas de valoracin de las actividades
de la vida diaria (AVD). Los objetivos secundarios del trabajo
son conocer los efectos adversos de la inyeccin de la toxina
y la variabilidad de la duracin de los efectos de esta.

Estrategia de bsqueda
Se realiz una bsqueda bibliogrca desde enero de 2006
hasta enero de 2013, ambos incluidos, en las siguientes bases
de datos: Biblioteca Cochrane, Medline, CINAHL, ISI Web of
Knowledge y PEDro.
Para realizar dicha bsqueda se utilizaron las siguientes palabras clave en ingls: physical therapy, cerebral
palsy, botulinum toxin, lower limb, que en espa
nol
son: sioterapia, parlisis cerebral, toxina botulnica
y miembro inferior, respectivamente.

Criterios de seleccin
Los artculos incluidos en esta revisin sistemtica deban
cumplir los siguientes criterios de inclusin:
1. Estar escritos en ingls, espa
nol o francs.
2. Haber sido publicados desde enero de 2006 hasta enero
de 2013 (ambos incluidos).
3. Tener al menos una valoracin de 3 en la Escala de Jadad
en el caso de los estudios prospectivos y retrospectivos y
de los ensayos clnicos, y de 4 en la herramienta Assessment of Multiple Systematic Reviews (AMSTAR) en el caso
de las revisiones sistemticas.
4. Incluir participantes con edades comprendidas entre los
2 y los 17 a
nos, diagnosticados de PCI (de cualquier tipo,
pero al menos con afectacin espstica de miembros
inferiores).
5. Incluir participantes que hubieran sido tratados con TBA
en miembros inferiores junto con otros tratamientos,
como terapia fsica, destinada a la disminucin de la
espasticidad.
Los criterios de exclusin fueron:
1. Haber sido intervenidos quirrgicamente (por ejemplo,
mediante alargamientos tendinosos) para intentar corregir la espasticidad.

Cmo citar este artculo: Gallego Antnez A, Rodrguez Bonache MJ. Revisin sistemtica de la ecacia del tratamiento
combinado de sioterapia junto con toxina botulnica tipo A en la espasticidad de miembros inferiores en ni
nos con
parlisis cerebral. Rehabilitacin (Madr). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2016.01.003

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A. Gallego Antnez, M.J. Rodrguez Bonache

2. Todos aquellos que iban en contra de los de inclusin

(artculos escritos en otros idiomas distintos al ingls,
francs o espa
nol, anteriores a 2006, con un nivel de
evidencia menor de 3 en la Escala de Jadad o de 4 en
la herramienta AMSTAR, con participantes menores de 2
a
nos o mayores de 17, no diagnosticados de PCI, que no
presentasen el sntoma de espasticidad).

Valoracin de la evidencia y de la calidad

metodolgica
Los estudios prospectivos y retrospectivos y los ensayos clnicos seleccionados para la revisin fueron valorados con la
Escala de Jadad, tambin llamada Sistema de Puntuacin
de Calidad de Oxford18 . Con ella se responde a 5 cuestiones
binarias. Cada respuesta positiva corresponde a un punto,
siendo la puntuacin mxima de 5. Los estudios debieron
tener al menos una valoracin mayor o igual a 3, es decir,
una mnima calidad metodolgica. Por otro lado, las revisiones sistemticas, que fueron valoradas con la AMSTAR al ser
la herramienta ms vlida para evaluar la calidad metodolgica de las revisiones sistemticas19 , deban presentar al
menos 4 puntos. En ella se responde a 11 cuestiones, siendo
la puntuacin mxima de 11 puntos; se considera calidad
alta de 8 a 11, intermedia de 4 a 7 y baja de 0 a 3 puntos.

Resultados

las investigaciones, aunque tambin se midieron el rango

de movimiento de las articulaciones a estudiar, la funcin
motora gruesa o las mejoras en la realizacin de las AVD.
Las escalas y valoraciones presentes en la mayora de los
estudios son las siguientes: la medicin del rango articular,
la Escala de Ashworth, la Escala de Tardieu, la Medida de la
Funcin Motora Gruesa (GMFM) y el anlisis visual de la marcha. Algunos estudios a
nadieron otras escalas secundarias,
como el Test de Thomas, el Test de Duncan Ely, la medicin
de la distancia entre las rodillas, la Medida de la Independencia Funcional, la Escala Visual del Anlisis de la Marcha
de Edimburgo, la Escala de la Calidad de Vida y la medicin
del gasto energtico.
En la tabla 1 se describen las caractersticas principales
de los artculos incluidos en la revisin.

Valoracin de la evidencia y de la calidad

metodolgica
Para valorar la calidad de los estudios prospectivos y retrospectivos y de los ensayos clnicos se utiliz la Escala de
Jadad, cuya mxima puntuacin es de 518 . La puntuacin
total de cada artculo, as como las cuestiones a las que se
responde, quedan establecidas en la tabla 2.
En la valoracin de las revisiones sistemticas se utiliz la
herramienta AMSTAR19 . Sus 11 tems aparecen respondidos
en la tabla 3.

Resultados de la bsqueda: diagrama de ujo

El diagrama de ujo se encuentra representado en la
gura 1.

Descripcin de los artculos incluidos

Los artculos incluidos en el estudio fueron un total de
14. La medicin del tono muscular fue realizada en todas

Resultados de inters segn los objetivos a estudiar

En los estudios revisados se observaron resultados favorables
tras el tratamiento combinado de inyeccin de TBA y sioterapia, ya que al disminuir el tono muscular hay una mejora
en la funcin motora gruesa, en la movilidad y, por tanto,
en las AVD. Sin embargo, existen resultados muy dispares
de unos estudios a otros segn el tipo de parlisis cerebral

Artculos encontrados tras la bsqueda con palabras clave:

5.172

Artculos excludos por los lmites de bsqueda establecidos: 5.034

Artculos anteriores a enero de 2006: 3.573
Artculos cuyos participantes son adultos: 1.461

Artculos seleccionados:
138

Artculos excludos por no cumplir los criterios de inclusin: 124

No utilizaban TBA/ uso para otro fin: 46
Estudiaban miembros superiores: 17
Incluan intervenciones quirrgicas: 15
No estudiaban la funcionalidad: 20
La patologa a estudiar no era PC: 14
No eran estudios clnicos: 2
No presentaban una calidad metodolgica mnima: 10
TBA: Toxina botulnica tipo A
PC: Parlisis cerebral

Artculos includos en la revisin sistemtica: 14

Revisiones sistemticas: 3
Ensayos clnicos: 4
Estudios prospectivos: 6
Estudios retrospectivos: 1

Figura 1

Diagrama de ujo.

Cmo citar este artculo: Gallego Antnez A, Rodrguez Bonache MJ. Revisin sistemtica de la ecacia del tratamiento
combinado de sioterapia junto con toxina botulnica tipo A en la espasticidad de miembros inferiores en ni
nos con
parlisis cerebral. Rehabilitacin (Madr). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2016.01.003

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Toxina botulnica tipo A y sioterapia en parlisis cerebral infantil: revisin sistemtica

Tabla 1

Resumen de las caractersticas de los estudios

Autores

Tipo de PC

Cantidad de TB utilizada y
musculatura inyectada

Escalas de
valoracin

Otros tratamientos utilizados.

Cardoso et al.13

Tetrapljica,
dipljica o
hemipljica
Dipljica,
tripljica o
tetrapljica

No se especica la cantidad de
TB. Tibial posterior,
gastrocnemios o sleo
15 U/kg. Iliopsoas,
isquiotibiales, aductores,
gastrocnemios o sleo

VGA, ROM

No denido

Estiramientos,
fortalecimiento,
electroestimulacin

Scholtes
et al.21

Dipljica o
hemipljica

Nolan et al.22

Dipljica,
tripljica o
tetrapljica

Colovic et al.30

Dipljica o
hemipljica

18 4,74 U/kg. Psoas,

isquiotibiales, aductores, recto
femoral, sleo, gastrocnemios
o tibial posterior
2-30 U/kg. Iliopsoas,
isquiotibiales, aductores, recto
femoral, gastrocnemios, sleo
o tibial posterior
8-21 U/kg. Aductores,
isquiotibiales o gastrocnemios

TDE, ROM,
TT, DBK,
MAS, MTS,
GMFM, FIM
EVGS, ROM,
MTS. GE
durante la
marcha
MAS, ROM,
COPM

Ryll et al.31

Hemipljica,
dipljica,
tripljica o
tetrapljica
Dipljica o
hemipljica
Hemipljica

Depedibi
et al.20

Pascual-Pascual
et al.35
Bandholm
et al.36
Py et al.37

Dipljica

Symons et al.42

Cualquiera

Park et al.43

Dipljica,
hemipljica,
monopljica o
tripljica
Cualquiera

Coutinho dos
Santos
et al.44
Crowner y
Racette45

Hemipljica

Papavasiliou
et al.46

Hemipljica o
dipljica

MAS, GMFCS

No denido

ROM, GMFM,
EVGS

3-6 U/kg. Gastrocnemios o

sleo
2-4 U/kg. Gastrocnemios o
sleo

MAS, ROM,
GMFCS
GMFM, MAS,
EOM

5-6 U/kg. Aductores,

gastrocnemios o sleo
No denido

GMFM, TS,
ROM, EOM
Escala
Likert
MAS, MTS,
ROM, GMFM

5 U/kg. Gastrocnemios

15 U/kg (mx). Iliopsoas,

aductores, isquiotibiales,
gastrocnemios, sleo o tibial
posterior
11-25 U/kg. Isquiotibiales,
aductores, gastrocnemios o
sleo
12-20 U/kg. Isquiotibiales,
aductores, gastrocnemios o
sleo

MAS, EOM,
GMFCS, QLQ

Estiramientos,
fortalecimiento,
entrenamiento de HHFF y
marcha. Ortesis
No denido

Cinesiterapia, estiramientos,
fortalecimiento, ejercicios de
equilibrio, coordinacin,
correccin postural, marcha y
entrenamiento de HHFF.
Ortesis
Fisioterapia (no especicada),
terapia ocupacional. Ortesis

Cinesiterapia y fortalecimiento
Entrenamiento de marcha,
equilibrio y resistencia,
estiramientos
No denido
No denido
Tcnicas de neurodesarrollo,
entrenamiento de HHFF,
transferencias y marcha,
estiramientos. Ortesis
Estiramientos. Ortesis

MAS, dinamometra

No denido

ROM,
GMFCS,
EOM, TS

Tcnicas de neurodesarrollo.
Ortesis

COPM: Canadian Occupational Performance Measure (Medida Canadiense de Rendimiento Ocupacional); DBK: distance between the knees
(distancia entre las rodillas); EOM: Escala Observacional de la Marcha; EVGS: Edinburgh Visual Gait Score (Escala Visual de Anlisis de la
Marcha de Edimburgo); FIM: Functional Independence Measure (Medida de la Independencia Funcional); GE: gasto energtico; GMFCS:
Gross Motor Function Classication System (Sistema de Clasicacin de la Funcin Motora Gruesa); GMFM: Gross Motor Function Measure
(Medida de la Funcin Motora Gruesa); HHFF: habilidades funcionales; MAS: Modied Ashworth Scale (Escala Modicada de Ashworth);
MTS: Modied Tardieu Scale (Escala Modicada de Tardieu); PC: parlisis cerebral; QLQ: Quality of Life Questionnaire (Cuestionario de
Calidad de Vida); ROM: range of movement (rango de movimiento); TB: toxina botulnica; TDE: Test de Duncan Ely; TS: Tardieu Scale
(Escala de Tardieu); TT: Test de Thomas; VGA: Video Gait Analysis (Anlisis Visual de la Marcha).

Cmo citar este artculo: Gallego Antnez A, Rodrguez Bonache MJ. Revisin sistemtica de la ecacia del tratamiento
combinado de sioterapia junto con toxina botulnica tipo A en la espasticidad de miembros inferiores en ni
nos con
parlisis cerebral. Rehabilitacin (Madr). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2016.01.003

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A. Gallego Antnez, M.J. Rodrguez Bonache

Tabla 2

Valoracin de los artculos mediante la Escala de Jadad

Las cuestiones a las que se responde son las siguientes:

1. El estudio se describe como aleatorizado?
2. Se describe el mtodo utilizado para generar la secuencia de aleatorizacin y este mtodo es adecuado?
3. El estudio se describe como doble ciego?
4. Se describe el mtodo de cegamiento y este mtodo es adecuado?
5. Hay una descripcin de las prdidas de seguimiento y los abandonos?
Autores

Cuestin 1

Cuestin 2

Cuestin 3

Cuestin 4

Cuestin 5

Puntuacin
total

Depedibi et al.20
Scholtes et al.21
Colovic et al.30
Pascual-Pascual et al.35
Bandholm et al.36
Py et al.37
Symons et al.42
Park et al.43
Coutinho dos Santos et al.44
Crowner y Racette45
Papavasiliou et al.46

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No

No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

3/5
3/5
3/5
3/5
3/5
3/5
3/5
3/5
3/5
3/5
3/5

Tabla 3

Valoracin de las revisiones sistemticas mediante la herramienta AMSTAR

Estudios

tems AMSTAR

Nolan et al.22

Ryll et al.31

Cardoso et al.13

1. Se brind un dise
no a priori?
2. Hubo duplicacin en la seleccin de estudios y
extraccin de datos?
3. Se realiz una bsqueda exhaustiva de literatura?
4. Se utiliz el estado de publicacin (es decir, literatura
gris) como criterio de inclusin?
5. Se brind una lista de estudios (incluidos y excluidos)?
6. Se brindaron las caractersticas de los estudios incluidos?
7. Se evalu y document la calidad cientca de los
estudios incluidos?
8. Se utiliz de manera adecuada la calidad cientca de
los estudios al formular las conclusiones?
9. Fueron adecuados los mtodos utilizados para combinar
los hallazgos de los estudios?
10. Se valor la probabilidad de sesgo de publicacin?
11. Se plante el conicto de intereses?
Puntuacin total

S
No responde

S
S

S
S

S
No

S
No

S
No

S
S
S

No
S
S

S
S
S

No responde

No
No responde
7

No
No responde
8

No
No responde
9

La calidad metodolgica de las revisiones sistemticas incluidas en este trabajo se evalu mediante el uso de la herramienta Assessment
of Multiple Systematic Reviews (AMSTAR). Evala, mediante 11 preguntas, los mtodos utilizados en una revisin sistemtica, la calidad
metodolgica y el conicto de intereses. Cada pregunta puede ser respondida con un s (denitivamente hecho), un no (denitivamente no hecho), un no responde (estado no claro) o un no corresponde (no se puede aplicar). Una respuesta s es tomada como
un indicador de calidad adecuada en todas las preguntas, exceptuando la cuarta, donde la respuesta no es la que contabiliza el punto.
Se categorizan como de alta calidad los estudios puntuados entre 8 y 11, de calidad intermedia los puntuados entre 4 y 7, y de baja
calidad los puntuados entre 0 y 3.

de que se trate, la edad de los pacientes, la terapia fsica

empleada o la dosis de toxina botulnica administrada.
Depedibi et al.20 , en un estudio prospectivo con 18 participantes de entre 3 y 10 a
nos, utilizaron una dosis de toxina
de 15 U/kg; la inyeccin se realiz con la gua de un aparato
de ecografa para detectar las bras del psoas ms afectadas. Los pacientes siguieron una sioterapia intensiva a base

de estiramientos, fortalecimiento y nicamente corrientes

rusas como electroestimulacin en la musculatura antagonista. Las mediciones del rango articular se llevaron a cabo
en la quinta y la duodcima semanas y a los 12 meses (pasivamente, con un gonimetro). Como resultados obtuvieron
una mejora signicativa del rango articular de la cadera a las
12 semanas tras la inyeccin y una ganancia de 5 de media

Cmo citar este artculo: Gallego Antnez A, Rodrguez Bonache MJ. Revisin sistemtica de la ecacia del tratamiento
combinado de sioterapia junto con toxina botulnica tipo A en la espasticidad de miembros inferiores en ni
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Toxina botulnica tipo A y sioterapia en parlisis cerebral infantil: revisin sistemtica

a largo plazo (a los 12 meses), aunque los resultados del
Test de Thomson de extensin de cadera fueron negativos
en todo momento. Las mediciones de la exoextensin de
rodilla y dorsiexin de tobillo tuvieron mejores resultados
de media en la quinta semana (en el caso del tobillo con una
ganancia de 10,5 , y en el de la rodilla, de 6 ), siendo algunos
de estos valores en la duodcima semana similares a los del
comienzo. Adems, hubo un aumento estadsticamente signicativo en las puntuaciones de la GMFM, especialmente en
el apartado del patrn de la marcha y en la Escala de Tardieu
en comparacin con las previas a la inyeccin. Se reere una
mayor ecacia con un tratamiento precoz, debido a que con
la edad se van formando en estos pacientes unas contracturas crnicas, y a
naden los autores textualmente que el
patrn de marcha puede cambiar fcilmente con este tratamiento de la musculatura espstica, especialmente durante
los primeros periodos de la infancia. Como efectos secundarios se presentaron dolor, calambres, irritacin local, prurito
y ebre; el 16,8% de los pacientes rerieron debilidad muscular.
En el estudio de Scholtes et al.21 , siendo un ensayo
clnico aleatorizado de 46 participantes de entre 4 y 12
a
nos, la dosis de toxina inyectada a los pacientes fue de
18,01 4,74 U/kg. Se realiz a multinivel (varias inyecciones
en el mismo miembro) y se incluy una rehabilitacin integral con una o 2 sesiones por semana durante 30 a 60 min,
en las que se realizaban estiramientos, entrenamiento de
la fuerza, de las habilidades funcionales y de la marcha.
Adems, se usaron ortesis. Se encontr una mejora estadsticamente signicativa entre 12 y 24 semanas despus
de la inyeccin durante la marcha (en el apoyo medio exista una alineacin ms correcta de rodilla y cadera) y en el
rango articular (aument de media 5 la extensin de rodilla), adems de una disminucin del tono muscular en la
regin isquiotibial, en el sleo y en los gastrocnemios. Ni la
mejora del patrn de la marcha ni la disminucin de tono
muscular se mantuvieron a partir de las 24 semanas. Por otro
lado, tras 48 semanas, los padres de los ni
nos tratados aseguraron un progreso en las AVD de sus hijos por la mejora
del equilibrio, y en el 95% de los pacientes se observaron
mejoras en la GMFM-66.
En la revisin bibliogrca de Nolan et al.22 , de 462 participantes de entre 2 y 17 a
nos, queda reejada la reduccin
de la espasticidad, utilizando como mtodo de valoracin
la Escala Modicada de Ashworth; en el estudio de Heinen et al.23 se redujo notablemente el tono muscular de
la regin aductora y existi una disminucin del pie equino,
al igual que en el de Corry et al.24 , aunque estos efectos no
estaban presentes a las 12 semanas tras la inyeccin. Adems, el rango de movimiento pasivo de las articulaciones
mejora su valor al disminuir el tono muscular23 , especialmente la abduccin de cadera si la inyeccin es aplicada
en aductores, y la dorsiexin de tobillo cuando la aplicacin es en gastrocnemios, mejorando la posicin del pie y
el modo de caminar, hecho que previene el desarrollo de
contracturas y deformaciones articulares25 . Por otro lado,
la funcin motora gruesa tambin mejor de manera signicativa y se se
nal que los pacientes con deterioro moderado
de esta funcin se beneciaron ms del tratamiento26 . En el
caso de la marcha, los estudios de Koman et al. y de Cosgrove et al., reejan un mejor resultado mediante la Escala
Observacional de la Marcha, con un cambio de 2 puntos

sobre 14, observndose una mejora signicativa en la fase

de oscilacin por una posicin ms correcta del tobillo; adems, los sujetos rerieron una capacidad ambulatoria ms
independiente27,28 . Se investigaron la dosis-respuesta de la
TBA y sus efectos sobre el patrn de la marcha en un estudio
realizado por Wissel et al.29 . Estos investigadores utilizaron una dosis alta (200 U de toxina por miembro tratado)
y una dosis baja (100 U de toxina por miembro tratado)
en 2 grupos, y el anlisis de la marcha revel signicativos
aumentos de la longitud de la zancada y mayor velocidad
durante la deambulacin en los pacientes que recibieron la
dosis alta.
En el estudio prospectivo de Colovic et al.30 , de 27 participantes de entre 2 y 6 a
nos de edad, se utiliz una dosis
de toxina con un rango de 8,33 a 20,83 U/kg, mejorando
signicativamente el rango de movimiento articular medido
pasivamente en la extensin de cadera y de rodilla entre
las 3 y 16 semanas tras la inyeccin, volviendo a los valores
basales a los 6 meses. La funcin motora gruesa fue valorada con el Sistema de Clasicacin de la Funcin Motora
Gruesa, con la que se obtuvieron mejores puntuaciones en
las transferencias y deambulacin despus de las 8 semanas,
y mejores an a las 16. Se describi en 3 pacientes infeccin
del tracto respiratorio a las 2 semanas de la aplicacin.
En otra revisin sistemtica realizada por Ryll et al.31 ,
de 172 participantes de entre 2 y 13 a
nos, se lleg a la
conclusin de que el tratamiento combinado de TBA junto
con sioterapia resulta ser benecioso funcionalmente en
el paciente peditrico a las 6 semanas, y especialmente
en la marcha, que fue valorada en varios estudios con el
Anlisis Visual de la Marcha de Edimburgo a las 12 y 24 semanas, y se observ una mejora signicativa en el apoyo del
retropi32---34 . Sin embargo, en los resultados de otro estudio, de calidad metodolgica ms alta, pero no incluido en
esta revisin por haber sido publicado en 2002 y, por tanto,
no cumplir los criterios de inclusin, se arma que la comparacin de los resultados entre un grupo de pacientes que
recibe nicamente tratamiento de sioterapia frente a otro
grupo que recibe tratamiento combinado no obtiene resultados signicativos en la mejora de la GMFM en un periodo
de tiempo de 24 semanas33 .
En el estudio retrospectivo de Pascual-Pascual et al.35 ,
en el que integraron 117 pacientes de entre3 y 11 a
nos, los
autores se centraron en el tratamiento del pie equino, en el
que se inyectaba una dosis de la toxina de 2,99 a 4,32 U/kg.
Los pacientes recibieron sioterapia 2 veces por semana,
en la que se realizaban movilizaciones activas y pasivas y
fortalecimiento de la musculatura antagonista. Las mejoras
estadsticamente signicativas se dieron en la disminucin
de la espasticidad segn la Escala Modicada de Ashworth,
en la posicin del pie al caminar (menor exin plantar),
e incluso en la disminucin del varo y valgo de rodilla en
una observacin frontal entre las 6 y las 8 semanas. Por otro
lado, se arma que una dosis mayor inyectada implica un
mayor grado de mejora y se da importancia a la diferencia entre tratar a un dipljico y a un hemipljico con este
tipo de tratamiento; la dosis ptima para un dipljico es
de 3 a 3,99 U/kg por miembro, ya que con dosis mayores
de 4 U/kg no se lograban mejores resultados, mientras que
en pacientes hemipljicos se obtienen mejores resultados
con ms de 4 U/kg, siendo la dosis ptima de 5 a 6 U/kg.
Por ltimo, aseguran que los pacientes menores de 7 a
nos

Cmo citar este artculo: Gallego Antnez A, Rodrguez Bonache MJ. Revisin sistemtica de la ecacia del tratamiento
combinado de sioterapia junto con toxina botulnica tipo A en la espasticidad de miembros inferiores en ni
nos con
parlisis cerebral. Rehabilitacin (Madr). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2016.01.003

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A. Gallego Antnez, M.J. Rodrguez Bonache

obtuvieron mejores resultados en el apoyo monopodal

durante la marcha.
Bandholm et al.36 presentan un ensayo clnico aleatorizado con 14 participantes de entre 5 y 14 a
nos a los que
aplicaban 2 sesiones de sioterapia semanales de 45 min
destinadas a entrenar la marcha, el equilibrio bipodal y
monopodal, la resistencia muscular y la longitud muscular
mediante estiramientos. Utilizaron una dosis de toxina de
2-4 U/kg. Los mejores resultados se obtuvieron entre las 4
y las 12 semanas, con un aumento del rango articular de
la exo-extensin de tobillo y una disminucin del tono
muscular, pero no observaron cambios signicativos en la
cinemtica del tobillo ni en la rodilla durante la marcha ni
en la funcin motora gruesa.
Utilizando una vez ms la ecografa como gua, aunque
solo en un grupo de participantes, de los 54 totales, y con
una dosis de 5-6 U/kg, Py et al.37 . en su estudio prospectivo
de ni
nos de entre 3 y 17 a
nos, obtuvieron buenos resultados
en aquellos pacientes en los que se utiliz este mtodo como
ayuda (54 frente a 45%), especialmente en ni
nos menores
de 6 a
nos y mayores de 12. La mejora fue estadsticamente
signicativa en los msculos isquiotibiales y gastrocnemios,
por lo que mejor la funcionalidad en la marcha (mejor
en el 55% de los ni
nos menores de 6 a
nos y en el 34% de
los mayores de 6). Por otro lado, encontraron una mejora
de la funcin motora gruesa en las categoras de caminar,
correr y saltar en el 55% de los pacientes menores de 6
a
nos. En este estudio hubo un grupo placebo que no recibi la inyeccin de TBA pero s realiz el mismo tratamiento
de rehabilitacin (aunque no se especica ni el tipo de tratamiento ni la frecuencia); tras realizar una comparacin de
resultados entre ambos grupos, se obtuvieron mejoras estadsticamente signicativas en el aumento del rango articular
en la dorsiexin de tobillo y en la exoextensin de rodilla
entre la tercera y la cuarta semana del estudio en el grupo
que s recibi la toxina. Como efecto adverso infrecuente
se destac la astenia de un ni
no de 3 a
nos hasta la tercera
semana de tratamiento.
Cardoso et al. realizaron una revisin sistemtica con
335 participantes de entre 2 y 16 a
nos en la que se interesaban concretamente por la ecacia del tratamiento con
TBA en el pie equino en relacin con la mejora del patrn
de la marcha13 . Sin efectos adversos graves, varios estudios
demostraron que este tipo de tratamiento junto con terapia
fsica produca una mejora estadsticamente signicativa en
el control motor (tanto al caminar como en una posicin
esttica) debido a la relajacin del tibial posterior, de los
gastrocnemios y del sleo, aunque las evaluaciones a largo
plazo no demostraron un mantenimiento de este efecto38---40 .
Otro estudio asegura que la calidad de vida mejora respecto
a la participacin de los ni
nos y a su estado de nimo, segn
reeren subjetivamente los tutores de los pacientes, mientras se mantiene el efecto del frmaco, aproximadamente
12-14 semanas, y destacan la importancia de mantener una
terapia fsica y ocupacional, aunque no exista una evidencia
formal de su benecio41 .
Un enfoque muy distinto dio el ensayo clnico aleatorizado de Symons et al.42 de 59 participantes de entre 5 y 16
a
nos, en el que tras realizar el tratamiento farmacolgico no
se centraron solo en la ecacia respecto al tono muscular,
que disminuy signicativamente, sino que tambin dieron
importancia a la satisfaccin de los pacientes y sus tutores

respecto al tratamiento. Sus opiniones fueron que este procedimiento proporciona ms benecio por la mejora de la
calidad de vida que produce, aunque se experimente dolor
en un principio. Por otro lado, no hubo diferencias signicativas en los resultados de los pacientes segn el sexo, la
edad, la gravedad de la discapacidad o el estado cognitivo.
En el ensayo clnico aleatorizado de Park et al.43 se cont
con 38 participantes de entre 3 y 6 a
nos de edad, los cuales recibieron una terapia fsica intensiva (30 min de terapia
ocupacional y 30 min de sioterapia, 6 veces por semana).
Dicha terapia inclua tcnicas de neurodesarrollo, transferencias, estiramientos, entrenamiento de la marcha y de las
AVD. La dosis media inyectada en los gastrocnemios fue de
5 U/kg y se utiliz un ecgrafo como gua. En este estudio se
establecieron 2 grupos de pacientes: uno que reciba tratamiento ortopdico para facilitar la exin dorsal de tobillo y
otro que no lo reciba. Existieron datos de mejora estadsticamente signicativos en la escala GMFM-66 y en la medida
del rango articular del tobillo en ambos grupos (sobre todo
realizando la medicin con exin de rodilla, cuyo cambio
de rango fue de 15,00 12,32 al mes de la intervencin en
el grupo en el que fueron aplicadas las ortesis), mientras
que en el grupo control se obtuvo una ganancia media de
6,40 9,19 .
En el estudio prospectivo de Coutinho dos Santos et al.44 ,
los pacientes fueron 57 ni
nos de entre 5 y 6 a
nos y realizaban
de una a 2 sesiones de sioterapia y una de terapia ocupacional a la semana, y se utilizaron durante 3 semanas frulas de
polipropileno para facilitar la extensin de la rodilla y la exin dorsal del tobillo. La dosis mxima de toxina inyectada
fue de 15 U/kg. Como resultados positivos se obtuvieron un
aumento del peso de los pacientes (una media de 2,2 kg),
un incremento de la altura de 7 cm de media, una mayor
movilidad en las transferencias y una mejora en el Sistema
de Clasicacin de la Funcin Motora Gruesa. Como resultados negativos, se reere la aparicin de depresin en uno
de los pacientes. Como datos relevantes, se destaca que la
espasticidad se presentaba ms reducida a las 3 semanas
en los pacientes ms jvenes (los mejores resultados fueron
en ni
nos con una edad media de 6,5 a
nos); en los pacientes
que padecan epilepsia y/o retraso mental, en la Escala de
Ashworth no se objetivaron cambios estadsticamente signicativos en sus puntuaciones, teniendo peor pronstico
funcional. Los autores aseguran que la mejora en las AVD y,
por tanto, de la calidad de vida est inuida por innidad de
variables, destacando la situacin econmica, el estado de
nimo de la familia y el cuidador, la participacin del ni
no
en la escuela, la rehabilitacin, etc.
Segn el estudio prospectivo de Crowner y Racette45 ,
quienes utilizaron una dosis media de TBA de 12,6 U/kg en
varios grupos musculares (aductores, cudriceps, isquiotibiales, gastrocnemios o tibial posterior) en 53 pacientes de
entre 4 y 17 a
nos, nicamente existi una disminucin del
tono muscular estadsticamente signicativa al mes de la
inyeccin en los gastrocnemios. Varios pacientes presentaron efectos adversos durante las 2 primeras semanas: fatiga,
ebre, nuseas y una debilidad excesiva en los miembros
inferiores, que dicultaba su funcin.
Papavasiliou et al.46 , en un estudio prospectivo de 57
participantes de entre 2 y 13 a
nos, inyectaron una dosis
de 12-20 U/kg de toxina combinada con 2 o 3 sesiones de
sioterapia a la semana, en las que se aplicaban tcnicas de

Cmo citar este artculo: Gallego Antnez A, Rodrguez Bonache MJ. Revisin sistemtica de la ecacia del tratamiento
combinado de sioterapia junto con toxina botulnica tipo A en la espasticidad de miembros inferiores en ni
nos con
parlisis cerebral. Rehabilitacin (Madr). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2016.01.003

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Toxina botulnica tipo A y sioterapia en parlisis cerebral infantil: revisin sistemtica

neurodesarrollo como procedimiento principal y tratamiento ortopdico con el objetivo de disminuir la
espasticidad, estabilizar los miembros inferiores, prevenir
deformidades y mantener la funcin. Se observaron cambios
estadsticamente signicativos en la escala GMFM-66 a los 3
meses de la inyeccin, aunque nicamente los cambios en la
deambulacin se mantuvieron hasta los 18 meses. Realizaron medidas del rango articular a los 10 das de la inyeccin,
al mes y a los 3 meses. La mejora fue estadsticamente signicativa en las 3 mediciones, aunque el rango articular fue
disminuyendo de una revisin a otra. Por tanto, los mejores
resultados se demostraron a los 10 das en la dorsiexin
de tobillo con la rodilla extendida, que aument una media
de 10,7 , y no se
nalaron diferencias segn las edades de
los pacientes. Los efectos secundarios se explicaron como
infrecuentes, transitorios y reversibles, destacando entre
ellos la debilidad muscular y, como novedad, la enuresis.
Los autores aportaron un nuevo dato: una mejora en la
funcin motora en un porcentaje mayor de pacientes (el
31,7%) si padecan una parlisis cerebral causada por un
nacimiento prematuro. Por otro lado, los autores no arman
un mejor pronstico si se comenzaba el tratamiento a una
edad temprana.
Se presenta en la tabla 4 una sntesis de los datos de
inters de todos los estudios revisados para facilitar la comprensin de los resultados.

Discusin
Esta revisin sistemtica pretende analizar la ecacia de la
TBA en la reduccin de la espasticidad y en la mejora de la
funcionalidad en ni
nos con parlisis cerebral. Sin embargo,
se han encontrado resultados muy dispares entre los estudios incluidos. En primer lugar, existe una limitacin clara
en algunos de los artculos respecto al tama
no de la muestra estudiada, menor de 30 participantes en 3 de ellos20,30,36 .
Por otro lado, es difcil que la muestra sea homognea respecto al tipo de parlisis cerebral, edad del paciente o
estado cognitivo; este hecho podra alterar los resultados
o incluso tomarse como sesgo. Adems, las escalas de valoracin utilizadas no son las mismas en todos los estudios;
el ejemplo ms claro son las Escalas de Ashworth y de Tardieu, que miden ambas un mismo factor, la espasticidad, y
sin embargo, no se pueden comparar sus resultados entre
s al valorar este sntoma de manera distinta. Por tanto,
para evitar sesgos y poder describir en conjunto o comparar los resultados de diferentes estudios deberan utilizarse
las mismas escalas y, adems, elegir las que presenten la
menor subjetividad posible para el grupo de pacientes que
se vayan a estudiar; en este caso la ms aceptada sera la
Escala Modicada de Tardieu. Tambin es importante se
nalar
que las mediciones, como, por ejemplo, las del rango articular, han de ser realizadas durante el estudio por la misma
persona y con el mismo instrumento. El uso de otro gonimetro o la medicin del arco de movimiento de una misma
articulacin por parte de 2 profesionales diferentes pueden
conllevar algunos grados de error y no en todos los estudios
se especica si fue el mismo examinador el que realiz las
evaluaciones, ni si se emple el mismo instrumento.
La cantidad de frmaco inyectada en U/kg se especica
en todos los estudios, pero no siguen ningn protocolo para

ello. Para un mismo vientre muscular se inyecta una cantidad muy diferente de un estudio a otro, desde las 2 U/kg
que utilizan Bandholm et al.36 hasta las 25 U/kg en el estudio de Crowner y Racette45 . Si se comparan las cantidades de
toxina inyectada respecto al resultado funcional, no hay una
mejora directamente proporcional, aunque Nolan et al.22 en
su revisin bibliogrca encontraron un estudio de Wissel
et al.29 en el que se discuta este hecho, ya que los investigadores utilizaron una dosis alta y una dosis baja de
tratamiento en 2 grupos distintos, y el anlisis de la marcha
revel signicativos aumentos de la longitud de la zancada y
una mayor velocidad durante la deambulacin en los pacientes que recibieron la dosis alta.
Algunos estudios utilizaron instrumentacin como gua
durante la inyeccin para aplicar el frmaco en el lugar en el
que se observaba ms brosis o contractura muscular; el instrumento ms empleado fue el ecgrafo20,37,44 , aunque en un
estudio de Balbaloglu et al. (no incluido en esta revisin por
obtener una puntuacin de 1 en la Escala de Jadad y tener,
por tanto, una baja calidad metodolgica) utilizaron el electromiograma para reconocer la musculatura ms afectada47 .
En cualquier caso, todos ellos estaban de acuerdo en que la
inyeccin es ms efectiva con esta asistencia, e incluso Py
et al. la utilizaron en uno de los grupos nicamente, resultando que la mejora funcional se vio modicada (el 54% de
los pacientes en los que se utiliz el ecgrafo como gua
obtuvieron una mejora en la funcin motora gruesa, frente
al 45% de pacientes que mejoraron en el otro grupo sin usar
la gua)37 .
Otro factor discutible es el pico de mxima mejora tras
la aplicacin de la TBA; por lo general, aparecen los mejores resultados respecto a la disminucin del tono muscular
y mejora de la funcin motora gruesa a las 4-5 semanas
postinyeccin20,30,35,36,43---46 , aunque otros autores arman
que no aparecen hasta pasada la dcima semana21 . Adems,
el rango de tiempo en el que se mantienen estos resultados tambin es muy diferente de un estudio a otro; varias
investigaciones coinciden en que en la evaluacin a las 12
semanas se vuelven a encontrar valores similares a los del
comienzo22,35,46 , mientras que otras establecen este hecho a
las 24 semanas21,30 . En la mayora de los estudios no se realizaron evaluaciones a largo plazo35,37,43---46 y nicamente en
uno se arm una ganancia de la exoextensin de cadera
de 5 de media a partir de las 24 semanas20 .
Una evidencia formal que an falta por establecer es el
benecio de la rehabilitacin con terapia fsica durante la
aplicacin de la TBA, as como cul debe ser su frecuencia
semanal y cules son sus efectos reales y el mtodo ms
adecuado. La mayora de los estudios seleccionaron el tipo
de terapia, que por lo general englobaba estiramientos, fortalecimiento de la musculatura antagonista, cinesiterapia y
entrenamiento de las habilidades funcionales20,21,30,35,36,43 ,
aunque uno de ellos parece muy incompleto al incluir nicamente estiramientos44 , 3 no explicaban en qu consista la
rehabilitacin llevada a cabo37,42,43 y otros, en cambio, incluyen tcnicas de neurodesarrollo como novedad43,46 . En los
artculos en los que se incluy fortalecimiento de la musculatura antagonista como terapia fsica20,21,30,35 no se describa
ms que en 2 el mtodo utilizado: en el estudio de Depedibi
et al. se utiliz la electroestimulacin con corrientes rusas20 ,
y en un artculo de Mulligan y Wilmshurst (que se excluy de
esta revisin por obtener una puntuacin de 2 en la Escala

Cmo citar este artculo: Gallego Antnez A, Rodrguez Bonache MJ. Revisin sistemtica de la ecacia del tratamiento
combinado de sioterapia junto con toxina botulnica tipo A en la espasticidad de miembros inferiores en ni
nos con
parlisis cerebral. Rehabilitacin (Madr). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2016.01.003

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ARTICLE IN PRESS

10
Tabla 4

A. Gallego Antnez, M.J. Rodrguez Bonache

Sntesis de los resultados

Estudio

Cambios signicativos

Pico de
mejora
(semanas)

Efectos
adversos

Uso de gua
para la
inyeccin

Cardoso et al.13

Mejora en posicin esttica corporal

Mejora en patrn de la marcha
Mejora en ROM en DF de tobillo
Mejora en ROM en FE de cadera a largo plazo (5 )
Mejora en ROM en FE de rodilla y en DF de tobillo
GMFM (mejora del patrn de la marcha en < 6
a
nos)
Disminucin del tono muscular (Escala de
Tardieu)
GMFM-66 (mejora del patrn de la marcha)
Mejora en ROM en FE de rodilla (20 ) y en DF de
tobillo (5,8 )
Mejora en ROM en ABD de cadera y en DF de
tobillo
Disminucin del tono muscular en aductores y
gastrocnemios (Escala Modicada de Ashworth)
Patrn de la marcha (mejora en la posicin del
pie y la fase de oscilacin)
GMFM (mejora en las transferencias y en la
marcha)
Mejora en ROM en FE de cadera y de rodilla
Mejora en ROM en DF de tobillo
Patrn de la marcha (mejora en la colocacin
del retropi)
Disminucin del tono (Escala Ashworth)
Patrn de la marcha (disminucin de la exin
plantar de tobillo)
Mejor alineacin de las rodillas
Mejora en ROM en DF de tobillo (34 )

12-14

Ecografa

12-24

Dolor,
calambres,
irritacin local,
prurito, ebre,
debilidad
muscular
-

3-16

Infeccin
respiratoria

6-8

4-12

3-4

Astenia

Ecografa

Depresin

Ecografa

Fatiga, ebre,
nuseas,
debilidad en
miembros
inferiores
Debilidad
muscular,
enuresis

Depedibi
et al.20

Scholtes
et al.21
Nolan et al.22

Colovic et al.30

Ryll et al.31

Pascual-Pascual
et al.35

Bandholm
et al.36
Py et al.37

Symons et al.42
Park et al.43

Coutinho dos
Santos
et al.44
Crowner y
Racette45

Papavasiliou
et al.46

Mejora en patrn de la marcha (ms en < 6 a

nos
o inyectados con un ecgrafo como gua)
Mejora en ROM en FE de rodilla (13,2 ) y en DF
de tobillo (11,8 )
Disminucin del tono muscular
Mejor calidad de vida
GMFM-66 (mejora en transferencias)
Mejora en ROM en DF de tobillo (12,1 , en
pacientes con ortesis)
GMFM (mejora en transferencias y posicin en
bipedestacin, en < 6 a
nos)
Disminucin del tono (Escala de Ashworth)
Disminucin del tono (Escala de Ashworth)

Mejora en patrn de la marcha

Mejora en GMFM-66 (ms en pacientes
prematuros)
Mejora en ROM en DF de tobillo (10,7 con la
rodilla extendida)

3-12

ABD: abduccin; DF: dorsiexin; FE: exoextensin; GMFM: Gross Motor Function Measure (Medida de la Funcin Motora Gruesa); ROM:
range of movement (rango de movimiento).

Cmo citar este artculo: Gallego Antnez A, Rodrguez Bonache MJ. Revisin sistemtica de la ecacia del tratamiento
combinado de sioterapia junto con toxina botulnica tipo A en la espasticidad de miembros inferiores en ni
nos con
parlisis cerebral. Rehabilitacin (Madr). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2016.01.003

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ARTICLE IN PRESS

Toxina botulnica tipo A y sioterapia en parlisis cerebral infantil: revisin sistemtica

de Jadad y tener, por tanto, una baja calidad metodolgica)
es interesante mencionar que incluyeron ejercicios de contraccin concntrica y excntrica en cadena cintica abierta
y cerrada48 . No existe tampoco un consenso respecto a la
frecuencia adecuada de las sesiones de rehabilitacin, y se
lleva a cabo desde una a 2 veces por semana30,35,36,44 hasta
6 veces por semana43 . Si se comparan los estudios en los
que hubo mejores resultados y se observa la terapia fsica
aplicada y su frecuencia, no existe una relacin clara entre
mejores resultados y un tipo especco de terapia, ni entre
una frecuencia intensiva de tratamiento y que este sea ms
efectivo. Por tanto, al ser los tratamientos de rehabilitacin
considerablemente diferentes unos de otros no se pueden
atribuir los resultados nicamente a la terapia fsica.
Por otra parte, en algunos de los estudios se incluy tratamiento ortopdico21,30,43,44,46 combinado con la sioterapia,
y en la mayora se aplicaba el mximo de horas toleradas
durante el da, a excepcin del de Balbaloglu et al., en
el que la aplicacin fue nocturna47 . Las ortesis fueron de
tipo AFO ---Ankle-Foot Ortesis u ortesis tobillo-pie--- o KAFO
---Knee-Ankle-Foot Orthesis u ortesis de rodilla-tobillo-pie---,
y en ambos casos, en todos los estudios en los que se utilizaron, hubo una ganancia estadsticamente signicativa en
la dorsiexin de tobillo y/o una mejora en la GMFM. En
el estudio de Park et al.43 aseguraron que el tratamiento
ortopdico es especialmente til para obtener una ganancia adicional del rango articular en los casos en los que hay
una contractura muscular ja. En este mismo estudio, en
el que el grupo control no recibi tratamiento ortopdico,
la dimensin D en la GMFM-66 (apartado de transferencias)
obtuvo mejor resultado en el grupo que s se trat mediante
la aplicacin de frulas.
Algunos autores describieron factores que podan modicar los resultados del tratamiento con TBA. En primer lugar,
se describi que a una edad temprana, entendindose por
ella menos de 6 a
nos, se obtenan mejores resultados respecto a la disminucin del tono muscular y a la funcin
motora gruesa tanto en transferencias como en el patrn
de la marcha20,35,37,44 , e incluso Molenaers et al.49 , cuyo
estudio no fue incluido en esta revisin por incumplir un
criterio de inclusin (algunos pacientes haban sido intervenidos quirrgicamente), armaron que exista un retraso en
las deformidades seas y aconsejaban utilizar la TBA ya que
esta retrasaba la ciruga correctiva una media de 3,8 a
nos.
En el caso del estudio de Depedibi et al.20 , se explicaba
que el patrn de la marcha poda modicarse fcilmente
con este tratamiento precoz debido a que los ni
nos no han
desarrollado tantas contracturas crnicas, lo que coincide
con la explicacin de Py et al.37 , quienes atribuyen esa ventaja a fenmenos de brosis y tejidos retrctiles que son
menos signicativos en ni
nos peque
nos, lo que permite que
un efecto antiespstico sea revelado ms fcilmente. Estas
armaciones son discutidas por Papavasiliou et al.46 , ya que
aseguraban que en sus resultados la edad no fue un factor
importante para este tratamiento y que no hubo una diferencia evidente en los resultados de sus pacientes, cuyas
edades estaban comprendidas entre los 2 y los 13 a
nos.
El segundo factor discutido es si el tipo de parlisis cerebral, su origen y algunos de sus posibles sntomas modican
la ecacia del tratamiento. Segn Pascual-Pascual et al.35 ,
cualquier tipo de parlisis cerebral que presente espasticidad se puede beneciar de este tratamiento combinado,

11

pero la dosis de TBA para una dipleja ser menor que para
una hemipleja. La funcin motora gruesa mejora de manera
signicativa especialmente cuando la afeccin presenta un
deterioro moderado de esta funcin y, por tanto, se benecian ms del tratamiento segn Mall et al.26 . Papavasiliou
et al.46 introdujeron un nuevo dato por el que aseguran
una mejora en la funcin motora en un porcentaje mayor
de pacientes (el 31,7%) si padecan la parlisis cerebral por
causa de prematuridad. Por ltimo, se ha observado un peor
pronstico funcional en pacientes diagnosticados, adems
de parlisis cerebral, de epilepsia y retraso mental44 .
Los msculos gastrocnemios parecen ser el grupo muscular que mejor responde al tratamiento combinado de
sioterapia e inyeccin de TBA tanto en la ganancia de rango
articular de tobillo ---y por tanto en la disminucin del tono
muscular--- como en la mejora del patrn de la marcha debido
a la disminucin del pie equino en comparacin con otros
grupos musculares21,24,25,37---40,45 .
Los efectos adversos se describen en algunos de los
estudios, que coinciden en que el riesgo-benecio est
justicado20,30,37,44---46 . De cualquier modo, los ms frecuentes son debilidad muscular, calambres, irritacin local,
ebre y astenia. En 3 de los estudios se describen efectos
secundarios que los autores sospechan que no tienen que ver
con el frmaco: enuresis temporal46 , infeccin respiratoria30
y astenia37 .
Como orientacin para futuros estudios en este campo,
en primer lugar, sera de inters mejorar su calidad metodolgica aumentando el tama
no de la muestra y que
esta presente mayor homogeneidad respecto a la dolencia
(mismo tipo de parlisis cerebral en todos los participantes).
En segundo lugar, resultara ms correcto utilizar aquellas
escalas de valoracin que estn validadas y son ms empleadas en el mbito cientco internacional; de este modo, la
comparacin de resultados de unos estudios con otros sera
siempre posible. Por otro lado, habra que esclarecer cul
debe ser la cantidad de frmaco a inyectar y el paciente tipo
en el que administrarlo y evidenciar qu mtodos de rehabilitacin fsica y ortopdica estaran ms indicados. Adems,
parece que la musculatura gastrocnemia es la que ms se
benecia de este tratamiento, pero ningn artculo explica
el porqu; resultara de inters el investigar si la inyeccin es ms efectiva en musculatura tnica que en fsica.
Por ltimo, resulta indiscutiblemente til el uso de un ecgrafo para aplicar la toxina en las bras musculares que se
observen con una contraccin mayor en un miembro, ya que
asegura una mayor precisin en la localizacin de la zona en
la que realizar la inyeccin.

Conclusiones
El tratamiento combinado de sioterapia junto con TBA,
inyectada en bras musculares espsticas, en ni
nos con
parlisis cerebral, disminuye el tono muscular. Adems, el
tratamiento ortopdico demuestra ser una estrategia teraputica para mejorar los benecios de la inyeccin en cuanto
a la ganancia del rango articular de dorsiexin de tobillo
y a la mejora en la GMFM. Como consecuencia, existe una
modicacin en la ejecucin de las AVD, en las transferencias y en la marcha, ayudando a reducir los lmites en la
actividad del individuo.

Cmo citar este artculo: Gallego Antnez A, Rodrguez Bonache MJ. Revisin sistemtica de la ecacia del tratamiento
combinado de sioterapia junto con toxina botulnica tipo A en la espasticidad de miembros inferiores en ni
nos con
parlisis cerebral. Rehabilitacin (Madr). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2016.01.003

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12
Estos cambios son limitados en el tiempo. El pico de
mejora se encuentra un mes despus de la inyeccin de
la toxina, y tras un a
no, el tono se encuentra como antes
de empezar el tratamiento. Existen factores que parecen
mejorar la ecacia de este procedimiento: comienzo del
tratamiento a una edad temprana, aplicarlo sobre pacientes
que no presenten retraso mental ni epilepsia, que la parlisis cerebral sea consecuencia de un nacimiento prematuro,
y que la inyeccin sea en la musculatura gastrocnemia y con
un ecgrafo como gua.

A. Gallego Antnez, M.J. Rodrguez Bonache

17.
18.

19.

20.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

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