Docente:
Dr. Vasquez Estela, Dario
Expositores:
Palacios Vargas , Luis
Palomino Diaz, Hugo
Paredes Alvarez, Andhy
NORMA TCNICA PARA LA PREVENCIN DE LA
TRASMISIN MADRE NIO DEL VIH Y LA SFILIS
Huacho Per
2016
Epidemiologia Mundial
VIH / SIDA
Epidemiologia Nacional
VIH / SIDA
FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la trasmisin madre- nio del
VIH, mediante la deteccin temprana, diagnostico,
La atencin incluye:
El tamizaje
El diagnostico
El tratamiento
El seguimiento
Prevencin primario
Tamizaje
Tamizaje
Debe realizarse en la primera atencin prenatal
idealmente el primer trimestre de gestacin, y una
segunda durante el tercer trimestre.
Tamizaje
Pruebas de Tamizaje
Prueba Rpida para VIH
ELISA
Tamizaje reactivo:
GESTANTE CON INFECCION DEL VIH PROBABLE
Serodiscordantes*: Se tomara la prueba de ELISA cada 3 Meses
Tamizaje
Pruebas Confirmatorias
IFI: Inmunofluorecencia indirecta.
LIA: Inmunoensayo en lnea.
WB: Inmunoelectrotrasferencia o Western Blot.
*Todo nio o nia expuesto al VIH debe realizarse obligatoriamente la PCR DNA VIH al 1, 3 mes y
adicionalmente al 6 mes ante lactancia evidente.
Diagnstico
Para administracin de terapia antirretroviral para la
prevencin de la transmisin madre nio del VIH, se
considerada aquellas gestantes con las siguientes condiciones:
Diagnstico
A toda gestante diagnostica con VIH, se le
realizara estudios de recuento de linfocitos CD4 y
determinacin de la Carga Viral
Tratamiento
Se definen 3 ESCENARIOS
ESCENARIO 1 (VIH E1) :
GESTANTE QUE POR PRIMERA VEZ SE LE DIAGNOSTICA LA
INFECCIN POR VIH DURANTE LA ATENCIN PRENATAL O CON
DX PREVIO QUE NO RECIBE TARGA.
ESCENARIO 2 (VIH E2):
GESTANTE VIH QUE ESTUVO RECIBIENDO TARGA ANTES DEL
EMBARAZO.
ESCENARIO3 (VIH E3):
GESTANTE VIH DX POR PRIMERA VEZ DURANTE EL TRABAJO DE
PARTO
ESQUEMA
LaTE
La mivudina (3TC)
T enofovir (TDF)
E favirenz (EFV)
150mg
300mg
600mg
VO
VO
VO
C/12h
C/24h
C/12h
El tratamiento se continuar despus del embarazo, independientemente del CD4 y carga viral y la mujer ser incluida con el mismo esquema en el manejo
TARGA de adultos.
ESCENARIO 2 (VIH-E2)
Gestante VIH que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo
Manejo antirretroviral en la gestante
Continuar con el tratamiento que vena recibiendo.
En caso de que el Efavirenz sea parte del esquema de
tratamiento, ste ser continuado si la gestante tiene carga viral
indetectable.
ESCENARIO 2 (VIH-E2)
Gestante VIH que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo
Manejo del parto
Manejo del recin nacido expuesto al VIH
ESCENARIO 3 (VIH-E3)
Gestante diagnosticada con infeccin V1H durante el trabajo del parto
ESQUEMA
LaTE
La mivudina (3TC)
T enofovir (TDF)
E favirenz (EFV)
150mg
300mg
600mg
VO
VO
VO
C/12h
C/24h
C/12h
ZIDUVUDINA (AZT):
2 mg/Kg peso durante la primera hora de infusin. Continuar a 1 mg/Kg./hora durante
las siguientes horas hasta el momento de ligar el cordn umbilical.
ESCENARIO 3 (VIH-E3)
Gestante diagnosticada con infeccin V1H durante el trabajo del
parto
Manejo del Parto
ESCENARIO 3 (VIH-E3)
Gestante diagnosticada con infeccin V1H durante el trabajo del
parto
Manejo del recin Nacido expuesto al VIH
LAS MISMAS RECOMENDACIONES DEL ESCENARIO 1
El recin nacido recibir:
Zidovudina (AZT) 4 mg/kg va oral cada 12 horas por 6 semanas y
Nevirapina (NVP) 12 mg/dia. en tres dosis por va oral: al nacimiento, 3 dia y 7 da de
vida.
El inicio del tratamiento profilctico en los recin nacidos ser dentro de las primeras 6
horas de vida hasta un mximo de 24 horas de nacido.
ITS
ITS
Segn la OMS las ITS se propagan predominantemente por
contacto sexual, incluidos el sexo vaginal, anal y oral. Tambin
se pueden propagar por medios no sexuales, por ejemplo, las
transfusiones de sangre o productos sanguneos.
GENERALIDADES
CURABLES
Sfilis
Gonorrea
Clamidiasis
Tricomoniasis
INCURABLES
Hepatitis B
Virus del herpes
simple (HSV o
herpes)
VIH
Virus del papiloma
humano (VPH)
GENERALIDADES
Figuran
La
ITS
Algunas revisiones
FRECUENCIA DE ITS EN EL
EMBARAZO
Las infecciones de transmisin sexual que afectan a las
embarazadas y quizs al feto incluyen:
Sfilis
Gonorrea
Tricomoniasis
Infecciones
por
Chlamydia
Hepatitis B
VIH
Virus del
herpes simple
1y2
Virus del
Papiloma
Humano
Universidad Peruana Cayetano Heredia. NUEVAS EVIDENCIAS PARA LAS POLTICAS Y PROGRAMAS DE SALUD EN VIH/SIDA
E INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL EN EL PER. Lima. Organizacin Panamericana de la Salud; 2007.
Mara del Carmen Garaycochea, Raquel Pino, Imelda Chvez, Jos L. Portilla, Mara L. Miraval, Evelyn Arguedas, Pamela Linares,
Edwin Cabezudo1,a, Soledad Romero, Manuel Espinoza. INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL EN MUJERES
DE UN ESTABLECIMIENTO PENITENCIARIO DE LIMA, PER. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 423-7.
Alfredo Ovalle, Mara A. Martnez, Felipe de la Fuente, Nicols Falcon,Felipe Feli, Felipe Fuentealba y Romina
Gianini. Prevalencia de infecciones de transmisin sexual en mujeres embarazadas atendidas en un hospital pblico
de Chile. Rev Chilena Infectol 2012; 29 (5): 517-520.
MOTIVOS DE CONSULTA DE
MUJERES CON SINTOMAS DE ITS
Dario Estanislao Vasquez Estela. Autonegligencia percibida como conducta sexual de riesgo de embarazo y ETS en
adolescentes del distrito de Huacho -2004. [Tesis doctoral]. Huacho: Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 2004.
SIFILIS
Ms de 900 000 mujeres embarazadas contrajeron sfilis en
2012, lo que caus complicaciones en alrededor de 350 000
casos, incluidos casos de muerte prenatal. Se dispone de un tto
adecuado, pero sigue siendo problema importante durante emb.
Per: Prevalencia de sfilis gestacional en 0,7% y de
tamizaje de sfilis materna en 80,7%. La mayor
prevalencia de sfilis materna se encontr en la
selva baja seguida de la selva alta. Tendencias
decrecientes durante el ao 2010-2011.
Va de ingreso: abrasiones
vaginales. Eversin de
cuello uterino, hiperemia,
friabilidad > transmisin
Microorganismo causal:
Treponema pallidum
Va de transmisin al feto:
transplacentaria, infeccin
durante parto o
membranas
transplacentarias
RIESGO DE SIFILIS
CONGNITA
Debido a una buena respuesta inmunitaria fetal
antes de 18 semanas aproximadamente, el
feto en general no manifiesta respuesta
inflamatoria inmunitaria.
Infeccin neonatal ocurre por contacto con
espiroquetas.
Incremento de sfilis materna asociado a:
Abuso de sustancias como cocana crack
La atencin y la deteccin prenatales
inadecuadas
Fallas terapeticas y la reinfeccin
FR: Raza o grupo tnico.
Cunningham, Leveno et al. Williams OBSTETRICIA. 24 ed. Mxico: Mc Graw Hill;2014.
MANIFESTACIONES
CLINICAS
Sfilis
materna
Riesgo de
infeccin
Clasificacin
Etapas de Sfilis
Materna
Sfilis Secundaria
Exantema
macular
difuso
Lesiones
en forma de
diana
Fiebre
Malestar
general
Anorexia
Cefaleas
Alopecia en
placas
Parches de
mucosa
Condilomas
en lata
Mialgias
Artralgias
Infeccin congnita
Anomalas hepticas, anemia,
trombocitopenia, ascitis e hidropesa
RN ictrico, petequias, lesiones cutnea
purpricas ,linfadenopata, rinitis, neumona,
miocarditis, nefrosis, afectacin de huesos largos
Placenta grande y
plida,
microvellosidades
gruesas y dilatadas
Vellosidades grandes
60% placentas
sifilticas
bito
Vasos sanguneos
disminuyen o
desaparecen
Nomograma de
referencia
Vintzileos et al.(90)
Definicin de Anormal
Hepatomegalia definida
en hgado con longitud
>95th % para EGE
Estructura/
Componente
Nomograma de
referencia
Definicin de
Anormal
Espesor placentario
Dopplers de ACM
ndice de Lquido
Amnitico (ILA)
>250 mm
Evaluacin para
ascitis
o hidropesa bruta
Norton SMFM
2014(94)
Martha W.F. Rac, MD, Paula A. Revell, Catherine S. Eppes, MD. Syphilis During Pregnancy: A Preventable Threat to
Maternal-Fetal Health. Am J Obstet Gynecol
.
Diagnstico
Pruebas Serolgicas: pcte
normal o asintomticas, no
treponmica VDRL y Reagina
Plasmina Rpida (RPR)
Anlisis Treponmico:
Prueba fluorescente de
absorcin de anticuerpos
antitreponmicos (FTA-ABS)
DX
Deteccin y confirmacin:
Tira inmunocromatogrfica
(ICS), Enzimoinmunoanlisis
(EIA)
Anlisis de aglutinacin de
partculas pasivas de
Treponema Pallidum (TP-PA)
NTS N115-MINSA/DGE V.01. Norma Tcnica de Salud para la Vigilancia Epidemiolgica en Salud Pblica de la Infeccin
por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y de las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) en el Per Lima, Per 2015
2)
3)
4)
Tratamiento
Gestante con sfilis o probable
sfilis
Terapia de la pareja
Seguimiento
1)
2)
3)
GONORREA
ITS tales como la gonorrea y la clamidiasis son causas
principales de enfermedad inflamatoria de la pelvis, desenlace
adverso del embarazo e infertilidad. Prevalencia en clnicas de
atencin prenatal en 2011 en mujeres de 15-24 fue 0.8%
Poblacin en general y poblaciones de
alto riesgo muestran baja prevalencia
de gonorrea. Poblacin en general 0.4%
Coinfeccin
concomitante por
Chlamydia 40%
Mayora de
embarazadas se
autolimita a Ap Genital
inferior
Microorganismo
causal: Neisseria
gonorrhoeae
Infecciones
gonoccicas
diseminadas frecuente
en embarazo
Infeccin gonoccica en el
embarazo
FACTORES DE RIESGO
Estado
civil soltero
Adolescencia
Infeccin
(<25 aos)
COMPLICACIONES
Parto
Prematuro
Desprendimient
o prematuro de
membranas
Corioamnionitis
Infeccin
puerperal
gonoccia previa
Pobreza
Toxicomanas
Prostitucin
Otras
No
ITS
uso de preservativos
Falta
de atencin prenatal
Septicemia
gonoccica
MANIFESTACIONES CLNICAS
N.gonorrhoeae
DETECCIN SISTEMTICA
Se lleva a cabo mediante cultivo o pruebas de amplificacin de
NTS N115-MINSA/DGE V.01. Norma Tcnica de Salud para la Vigilancia Epidemiolgica en Salud Pblica de la Infeccin
por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y de las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) en el Per Lima, Per 2015
TRATAMIENTO
Tratamiento de las infecciones gonoccicas no complicadas durante el
embarazo
Ceftriaxona, 250 mg por via IM en una sola dosis
+
Azitromicina, 1g por VO en una sola dosis
Datos de los Centers for Disease Control and Prevention, 2010
Infecciones gonoccicas
diseminadas
Endocarditis gonoccica
BACTERIEMIA GONOCCICA
Controversia en
las
complicaciones
del embarazo
Estudios lo
asocian con un
incremento de
infertilidad
Microorganismo
causal: Chlamydia
trachomatis
La mayora de
embarazadas
tiene infeccin
asintomtica
MANIFESTACIONES CLINICAS
SINTOMAS (33%
EMBARAZADAS)
COMPLICACIONES?
Bartholin
Cervicitis
Otras
Sndrome
uretral
Uretritis
Infecciones
de las glndulas de
mucopurulenta (
tambin puede ser gonoccica)
infecciones: Infrecuentes,
son endometritis, salpingitis,
peritonitis, artritis reactiva y
sndrome de Reiter
DETECCIN SISTEMTICA
Se
Se
TRATAMIENTO
LINFOGRANULOMA VENREO
Serotipos L1, L2 y
L3
Infeccin genital
transitoria
Adenitis inguinal:
supuracin
Elefantisis vulvar
y estenosis rectal
Formacin de
fistulas:
recto,perineo y
vulva
TRATAMIENTO
Eritromicina 500mg VO
4 veces al da x 21 das
Azitromicina 1000mg
VO c/sem x 3 sem
Tipo 1: infecciones no
genitales, salvo herpes
genital en adolescente y
adultos jvenes
2 tipos de HVS en
base a diferencias
inmunitarias y
clnias
HVS tipo 2 se recupera de
manera exclusiva de los
genitales, transmisin por
va sexual
Jorge Alarcn Villaverde, Franco Roman Roman , Silvia Montano Torres ,Joseph R. Zunt. TRANSMISIN VERTICAL DE HTLV-1 EN EL PER.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1):101-108.
Transmisin neonatal
3 vas de transmisin:
1)
Intrauterina en 5%
2)
Perinatal en 85%
3)
Postnatal en 10%
penetracin corporal
Etapa de infeccin materna
Lactantes nacido de madres HSV
MANIFESTACIONES CLINICAS
1er episodio primario
33% de infecciones
genitales se asla
HSV-2 sintomtico
Erupcin papulosa con
prurito y hormigueo,
luego se vuelve
dolorosa y vesicular.
Sntomas
seudogripales, pocas
veces enf diseminada.
Sin sntomas 2-4sem.
1er episodio no
primario
Enfermedad por
reactivacin
Se asla HSV en
mujeres que slo
tienen el anticuerpo
contra HSV en suero
Menos lesiones,
disminucin de
manifestaciones
generalizadas, menos
dolor, duracin mas
breve de las lesiones.
Confirmacin
serolgica puede ser
til.
Aislamiento de HSV 1
o 2 del aparato genital
de mujeres con
anticuerpos sertpicos
Periodo de latencia,
partculas virales
residen en los ganglios
nerviosos, reactivacin
es frecuente y
mediada por estmulos
variables.
Reactivacin se
denomina infeccin
recidivante, px
diseminacin,
generalmente HSV 2.
DIAGNOSTICO
Dx clnico de herpes genital es insensible e inespecfico
y debe confirmarse mediante exmenes de laboratorio.
Muestras se obtienen de lesin mucocutnea.
Un resultado negativo de
PCR no descarta infeccin
Portadores
asintomticos: pruebas
serolgicas para
anticuerpos contra
glucoprotenas G1 y G2
Pruebas de PCR
son mas sensibles
TRATAMIENTO
CHANCROIDE
CHANCROIDE
Agente:
Haemophilus ducreyi
bacteria cocobacilar gramnegativa
Manifestaciones clnicas
La ms importante es la lcera genital
Periodo de incubacin 3 14 das.
lesin inicial:
ppula
eritematosa
A los 3 das
se convierte
en una
pstula que
se rompe
espontneam
ente
dando lugar a
la lcera bien
circunscrita
por lo general
no presenta
induracin
dolorosas y
sangran
fcilmente
Localizacin
en la
mujer: los labios
mayores, labios
menores y rea
perianal
DIAGNSTICO
CULTIVO
clnico es impreciso
TRATAMIENTO
El
VPH
Se ha convertido en una de las enfermedades de
transmisin sexual ms frecuentes y se han
identificado ms de 30 tipos que infectan la regin
genital.
VPH
La mayora de las mujeres en edad de procrear se
infectan a los pocos aos de iniciar su actividad
sexual, aunque casi todas las infecciones son
asintomticas y transitorias.
Estudios
Se inform de una seroprevalencia del 27% para
personas de 18 a 25 aos de edad en el National
Longitudinal Study of Adolescent Health (Manhart et
al., 2006). Se han comunicado tasas similares de
positividad para HPV en embarazadas (Gajewska et
al., 2005).
Tratamiento
Puede haber una respuesta incompleta al
tratamiento durante el embarazo, pero las lesiones
suelen mejorar o experimentar regresin con rapidez
despus del parto.
Se dispone de varios frmacos, pero el embarazo
limita su empleo.
El cido tricloroactico solucin al 80 a 90%, topica 1
por semana
tratamiento
Durante el embarazo no se recomienda resina de
podofilina, podofilox en solucin o gel al 0.5%, crema
de imiquimod al 5% ni tratamiento con interfern
debido a problemas de toxicidad materna y fetal.
Vaginitis
Vaginitis
Las embarazadas suelen presentar un incremento de
la secrecin vaginal, que en muchos casos no es
patolgica. Sin embargo, a veces la leucorrea
problemtica es resultado de las infecciones
vulvovaginales que comprenden vaginosis
bacteriana, candidosis o tricomonosis
Vaginosis bacteriana
No es una infeccin es una mala distribucin de la
microflora vaginal normal. Se reduce el nmero de
lactobacilos y las especies desarrolladas en exceso
son bacterias anaerobias como Gardnerella vaginalis,
Mobiluncus, y algunas especies de Bacteroides.
Hasta 30% de las mujeres no embarazadas tienen
vaginosis
Se caracteriza
Por la descarga vaginal gris claro que se pegan
a la pared de la vagina, picazn vaginal.
Una secrecion mal oliente e irritante
tratamiento
Metronidazol 500 mg dos veces al da V.O 7d.
Tricomonosis
Trichomonas vaginalis puede identificarse durante la
exploracin prenatal hasta en 20% de las mujeres.
La vaginitis sintomtica es mucho menos frecuente y
se caracteriza por una leucorrea espumosa con
prurito e irritacin.
Las tricomonas
se demuestran con facilidad en las secreciones
vaginales en fresco como microorganismos
flagelados, de forma de pera, mviles que son un
poco ms grandes que los leucocitos.
Tratamiento
Metronidazol V.O 1 sola dosis de 2 g
Se recomienda no utilizarlo durante las primeras
etapas del embarazo.
Algunos estudios han asociado la infeccin por
tricomonas al parto prematuro; sin embargo, el
tratamiento no ha reducido este riesgo.
CANDIDIASIS
Candida albicans se puede identificar mediante el
cultivo de secreciones vaginales durante el embarazo
en casi 25% de las mujeres.
Se caracteriza
Por el flujo vaginal anormal, fluctua entre blanca
ligeramente acuosa, flujo blanco espeso y
abundante.
Ardor y prurito en los labios
Relaciones sexuales dolorosas
Miccin dolorosa
Tratamiento
butoconazol al 2%, clotrimazol al 1%,
miconazol al 2% y terconazol al 0.4 o al 0.8%
Si la infeccion reaparece se debe repetir el tto
durante el embarazo
BIBLIOGRAFIA
(1) OMS. Infecciones de Transmisin Sexual [Internet]. Disponible en:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs110/es
GRACIAS