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Ginecologa y Obstetricia I

Docente:
Dr. Vasquez Estela, Dario
Expositores:
Palacios Vargas , Luis
Palomino Diaz, Hugo
Paredes Alvarez, Andhy
NORMA TCNICA PARA LA PREVENCIN DE LA
TRASMISIN MADRE NIO DEL VIH Y LA SFILIS

Huacho Per
2016

VIH/ SIDA EN EL PER

Expositor: Paredes Alvarez, Andhy

Primeros casos de SIDA en el Per

Epidemiologia Mundial
VIH / SIDA

Epidemiologia Nacional
VIH / SIDA

FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la trasmisin madre- nio del
VIH, mediante la deteccin temprana, diagnostico,

tratamiento y seguimiento durante el embarazo, parto y


puerperio, con el enfoque de derechos , genero e
interculturalidad

La atencin incluye:
El tamizaje
El diagnostico
El tratamiento
El seguimiento
Prevencin primario

Tamizaje

Tamizaje
Debe realizarse en la primera atencin prenatal
idealmente el primer trimestre de gestacin, y una
segunda durante el tercer trimestre.

Tamizaje
Pruebas de Tamizaje
Prueba Rpida para VIH
ELISA
Tamizaje reactivo:
GESTANTE CON INFECCION DEL VIH PROBABLE
Serodiscordantes*: Se tomara la prueba de ELISA cada 3 Meses

Tamizaje
Pruebas Confirmatorias
IFI: Inmunofluorecencia indirecta.
LIA: Inmunoensayo en lnea.
WB: Inmunoelectrotrasferencia o Western Blot.
*Todo nio o nia expuesto al VIH debe realizarse obligatoriamente la PCR DNA VIH al 1, 3 mes y
adicionalmente al 6 mes ante lactancia evidente.

Diagnstico
Para administracin de terapia antirretroviral para la
prevencin de la transmisin madre nio del VIH, se
considerada aquellas gestantes con las siguientes condiciones:

GESTANTE CON PRUEBA DE TAMIZAJE REACTIVA


O
GESTANTE CON PRUEBA CONFIRMATORIA VIH POSITIVA

Diagnstico
A toda gestante diagnostica con VIH, se le
realizara estudios de recuento de linfocitos CD4 y
determinacin de la Carga Viral

Tratamiento
Se definen 3 ESCENARIOS
ESCENARIO 1 (VIH E1) :
GESTANTE QUE POR PRIMERA VEZ SE LE DIAGNOSTICA LA
INFECCIN POR VIH DURANTE LA ATENCIN PRENATAL O CON
DX PREVIO QUE NO RECIBE TARGA.
ESCENARIO 2 (VIH E2):
GESTANTE VIH QUE ESTUVO RECIBIENDO TARGA ANTES DEL
EMBARAZO.
ESCENARIO3 (VIH E3):
GESTANTE VIH DX POR PRIMERA VEZ DURANTE EL TRABAJO DE
PARTO

Para los 3 escenarios se abordara


el siguiente manejo
Manejo antirretroviral en la gestante

Manejo del Parto


Manejo del Recin nacido expuesto al VIH

ESCENARIO 1 (VIH E1)


Gestante infectada por VIH, diagnosticada durante la atencin
prenatal

Manejo antirretroviral en la gestante

Iniciar terapia antirretroviral desde la 14s de gestacin


Solicitar: CD4 y Carga Viral + Prueba confirmatoria

ESCENARIO 1 (VIH E1)


Gestante infectada por VIH, diagnosticada durante la atencin
prenatal

Manejo antirretroviral en la gestante

ESQUEMA

LaTE
La mivudina (3TC)
T enofovir (TDF)
E favirenz (EFV)

150mg
300mg

600mg

VO
VO
VO

C/12h
C/24h
C/12h

El tratamiento se continuar despus del embarazo, independientemente del CD4 y carga viral y la mujer ser incluida con el mismo esquema en el manejo
TARGA de adultos.

ESCENARIO 1 (VIH E1)


Gestante infectada por VIH, diagnosticada durante la atencin
prenatal

Manejo del Parto

La cesara electiva es la va de parto, para lo cual ser


programada oportunamente.

ESCENARIO 1 (VIH E1)


Gestante infectada por VIH, diagnosticada durante la atencin
prenatal

Manejo del Parto


El da del parto la gestante independientemente del
esquema que reciba, se le administrar Zidovudina (AZT)
EV.
La dosis recomendada es:
2 mg/Kg peso durante la primera hora de infusin.
Continuar a 1 mg/Kg./hora durante las siguientes horas
hasta el momento de ligar el cordn umbilical.

ESCENARIO 1 (VIH E1)


Gestante infectada por VIH, diagnosticada durante la atencin
prenatal

Manejo del Parto


Indicaciones especficas para el parto por va abdominal:
1) La cesrea electiva es la va obligatoria de parto en la gestante con VIH o
probable VIH. El parto va vaginal es excepcional.
2) Confirmar la edad gestacional, para prevenir la prematuridad iatrognica.

3) La evaluacin debe hacerse utilizando los parmetros clnicos obsttricos


establecidos en la Gua Nacional de Atencin Integral de la Salud Sexual y
Reproductiva (fecha de la ltima menstruacin, altura de fondo uterino y
ecografa realizada de preferencia en el primer trimestre de gestacin). Estos
criterios ayudarn para programar el da de la cesrea, el mismo que ser
realizada a partir de la semana 38 o con un estimado de peso fetal mayor a
2,500 gramos antes del inicio del trabajo de parto, y con membranas amniticas
ntegras.

ESCENARIO 1 (VIH E1)


Gestante infectada por VIH, diagnosticada durante la atencin
prenatal

Manejo del Parto


Indicaciones especficas para el parto por va abdominal:
4) Para la extraccin de la recin nacida o nacido se debe procurar mantener las
membranas amniticas ntegras, realizar el cambio de guantes y de campos
operatorios antes de la ruptura de membranas amniticas y extraccin del recin
nacido evitando el contacto de secreciones y fluidos de la madre con la recin nacida o
nacido.
5) Se debe pinzar el cordn umbilical, sin ordear, inmediatamente de producido el parto.
6) Se puede utilizar profilaxis antibitica luego de pinzado el cordn umbilical de acuerdo
a protocolos establecidos para minimizar los riesgos de infeccin por la ciruga.

ESCENARIO 1 (VIH E1)


Gestante infectada por VIH, diagnosticada durante la atencin
prenatal

Manejo del Parto


Indicaciones especficas para el parto por va VAGINAL

Excepcionalmente la va vaginal est indicada, cuando se presente una de las


siguientes condiciones:
a) La dilatacin > de 4 cm, o
b) Membranas amniticas rotas

ESCENARIO 1 (VIH E1)


Gestante infectada por VIH, diagnosticada durante la atencin
prenatal

Manejo del recin nacido expuesto a VIH


Inmediatamente luego del parto baar al recin nacido.
Aspirar delicadamente las secreciones de las vas
respiratorias evitando traumatismo de las mucosas.

Est contraindicada la lactancia materna y la lactancia


cruzada.

ESCENARIO 1 (VIH E1)


Gestante infectada por VIH, diagnosticada durante la atencin
prenatal

Manejo del recin nacido expuesto a VIH


El recin nacido, de madre que recibi terapia triple que incluy
Zidovudina (AZT) como parte de su esquema, recibir AZT a una
dosis de 4 mg/kg de peso va oral cada 12 horas por cuatro
semanas.
El recin nacido, de madre que recibi terapia por menos de 4
semanas, recibir AZT 4 mg/kg de peso va oral cada 12 horas por
seis semanas.
El inicio del tratamiento profilctico en los recin nacidos ser
dentro de las primeras 6 horas de vida, hasta un mximo de 24
horas de nacido.

ESCENARIO 2 (VIH-E2)
Gestante VIH que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo
Manejo antirretroviral en la gestante
Continuar con el tratamiento que vena recibiendo.
En caso de que el Efavirenz sea parte del esquema de
tratamiento, ste ser continuado si la gestante tiene carga viral
indetectable.

El tratamiento antirretroviral que vena recibiendo se continuar


durante el embarazo y despus de producido el parto, y ser
derivada al equipo multidisciplinario de manejo del TARGA
adulto.

ESCENARIO 2 (VIH-E2)
Gestante VIH que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo
Manejo del parto
Manejo del recin nacido expuesto al VIH

LAS MISMAS RECOMENDACIONES DEL


ESCENARIO 1

ESCENARIO 3 (VIH-E3)
Gestante diagnosticada con infeccin V1H durante el trabajo del parto

Manejo antirretroviral en la gestante

ESQUEMA

LaTE
La mivudina (3TC)
T enofovir (TDF)
E favirenz (EFV)

150mg
300mg
600mg

VO
VO
VO

C/12h
C/24h
C/12h

ZIDUVUDINA (AZT):
2 mg/Kg peso durante la primera hora de infusin. Continuar a 1 mg/Kg./hora durante
las siguientes horas hasta el momento de ligar el cordn umbilical.

ESCENARIO 3 (VIH-E3)
Gestante diagnosticada con infeccin V1H durante el trabajo del
parto
Manejo del Parto

La terminacin del parto ser va abdominal (cesrea)*.


Slo si la gestante llegara al establecimiento con una dilatacin
mayor de 4 cm y/o membranas rotas, la terminacin del parto
ser va vaginal; salvo exista una indicacin obsttrica para la
culminacin por va cesrea.

ESCENARIO 3 (VIH-E3)
Gestante diagnosticada con infeccin V1H durante el trabajo del
parto
Manejo del recin Nacido expuesto al VIH
LAS MISMAS RECOMENDACIONES DEL ESCENARIO 1
El recin nacido recibir:
Zidovudina (AZT) 4 mg/kg va oral cada 12 horas por 6 semanas y
Nevirapina (NVP) 12 mg/dia. en tres dosis por va oral: al nacimiento, 3 dia y 7 da de
vida.
El inicio del tratamiento profilctico en los recin nacidos ser dentro de las primeras 6
horas de vida hasta un mximo de 24 horas de nacido.

ITS

Expositor: Palacios Vargas, Luis

ITS
Segn la OMS las ITS se propagan predominantemente por
contacto sexual, incluidos el sexo vaginal, anal y oral. Tambin
se pueden propagar por medios no sexuales, por ejemplo, las
transfusiones de sangre o productos sanguneos.

Muchas ITS, en particular, la clamidiasis, la gonorrea, la


hepatitis B primaria, el VIH y la sfilis, pueden transmitirse
tambin de madre a hijo durante el embarazo o el parto.

OMS. Infecciones de Transmisin Sexual [Internet]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs110/es/

GENERALIDADES

Entre los ms de 30 virus,


bacterias y parsitos que se
sabe se transmiten por
contacto sexual, ocho se han
vinculado a la mxima
incidencia de enfermedades
de transmisin sexual

CURABLES
Sfilis
Gonorrea
Clamidiasis
Tricomoniasis

INCURABLES
Hepatitis B
Virus del herpes
simple (HSV o
herpes)
VIH
Virus del papiloma
humano (VPH)

OMS. Infecciones de Transmisin Sexual [Internet]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs110/es/

GENERALIDADES
Figuran

entre las cinco categoras principales por las que los


adultos buscan atencin mdica.

La

transmisin de la madre al nio puede dar lugar a muerte


prenatal, muerte neonatal, insuficiencia ponderal al nacer y
prematuridad, septicemia, neumona, conjuntivitis neonatal y
deformidades congnitas. Ms de 900 000 mujeres
embarazadas contrajeron sfilis en 2012, lo que caus
complicaciones en alrededor de 350 000 casos, incluidos
casos de muerte prenatal.

ITS

tales como la gonorrea y la clamidiasis son causas


principales de enfermedad inflamatoria de la pelvis, desenlace
adverso del embarazo e infertilidad.

OMS. Infecciones de Transmisin Sexual [Internet]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs110/es/

Algunas revisiones

Alrededor del 48,37% (228/470) de las pacientes con vaginosis


bacteriana eran asintomticos. Casi 45,38% (116/235) de los
pacientes con candidiasis vaginal eran asintomticos y el 30,35%
(26/87) de los pacientes con tricomoniasis eran asintomticas.

FRECUENCIA DE ITS EN EL
EMBARAZO
Las infecciones de transmisin sexual que afectan a las
embarazadas y quizs al feto incluyen:
Sfilis

Gonorrea

Tricomoniasis

Infecciones
por
Chlamydia

Hepatitis B

VIH

Virus del
herpes simple
1y2

Virus del
Papiloma
Humano

Cunningham, Leveno et al. Williams OBSTETRICIA. 24 ed. Mxico: Mc Graw Hill;2014.

Universidad Peruana Cayetano Heredia. NUEVAS EVIDENCIAS PARA LAS POLTICAS Y PROGRAMAS DE SALUD EN VIH/SIDA
E INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL EN EL PER. Lima. Organizacin Panamericana de la Salud; 2007.

Mara del Carmen Garaycochea, Raquel Pino, Imelda Chvez, Jos L. Portilla, Mara L. Miraval, Evelyn Arguedas, Pamela Linares,
Edwin Cabezudo1,a, Soledad Romero, Manuel Espinoza. INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL EN MUJERES
DE UN ESTABLECIMIENTO PENITENCIARIO DE LIMA, PER. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 423-7.

Se incluyeron 255 muestras. C. trachomatis fue detectada en 15/255 (5,9%)


gestantes. En la totalidad de las muestras negativas el control de amplificacin
del gen -globina fue positivo. T. vaginalis fue diagnosticada en 6/255 (2,4%)
casos, en 3 (50%) en el examen al fresco y en todas ellas porcultivo. N.
gonorrhoeae no fue aislada de las muestras. R

Alfredo Ovalle, Mara A. Martnez, Felipe de la Fuente, Nicols Falcon,Felipe Feli, Felipe Fuentealba y Romina
Gianini. Prevalencia de infecciones de transmisin sexual en mujeres embarazadas atendidas en un hospital pblico
de Chile. Rev Chilena Infectol 2012; 29 (5): 517-520.

MOTIVOS DE CONSULTA DE
MUJERES CON SINTOMAS DE ITS

Dario Estanislao Vasquez Estela. Autonegligencia percibida como conducta sexual de riesgo de embarazo y ETS en
adolescentes del distrito de Huacho -2004. [Tesis doctoral]. Huacho: Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 2004.

SIFILIS
Ms de 900 000 mujeres embarazadas contrajeron sfilis en
2012, lo que caus complicaciones en alrededor de 350 000
casos, incluidos casos de muerte prenatal. Se dispone de un tto
adecuado, pero sigue siendo problema importante durante emb.
Per: Prevalencia de sfilis gestacional en 0,7% y de
tamizaje de sfilis materna en 80,7%. La mayor
prevalencia de sfilis materna se encontr en la
selva baja seguida de la selva alta. Tendencias
decrecientes durante el ao 2010-2011.

Va de ingreso: abrasiones
vaginales. Eversin de
cuello uterino, hiperemia,
friabilidad > transmisin

Incubacin: 3 semanas (390 das)

Microorganismo causal:
Treponema pallidum

Va de transmisin al feto:
transplacentaria, infeccin
durante parto o
membranas
transplacentarias

RIESGO DE SIFILIS
CONGNITA
Debido a una buena respuesta inmunitaria fetal
antes de 18 semanas aproximadamente, el
feto en general no manifiesta respuesta
inflamatoria inmunitaria.
Infeccin neonatal ocurre por contacto con
espiroquetas.
Incremento de sfilis materna asociado a:
Abuso de sustancias como cocana crack
La atencin y la deteccin prenatales
inadecuadas
Fallas terapeticas y la reinfeccin
FR: Raza o grupo tnico.
Cunningham, Leveno et al. Williams OBSTETRICIA. 24 ed. Mxico: Mc Graw Hill;2014.

MANIFESTACIONES
CLINICAS
Sfilis
materna

Trabajo de parto prematuro.


Muerte fetal, RCIU e infeccin
neonatal.

Riesgo de
infeccin

En cualquier etapa fetal.


Riesgo directo con densidad de
espiroquetas.

Clasificacin

Segn manifestaciones clnicas


Duracin de le enfermedad

Sfilis primaria: Chancro,


indoloro, borde elevado,
eritematoso y firme.
Linfadenopata no purulenta.
Resolucin espont. 2-8 sem

Sfilis Secundaria: Dao a


mltiples rganos y sistemas. 4-10
sem del chancro, anomalas
dermatolgicas 90% de mujeres.

Etapas de Sfilis
Materna

Sfilis latente: Sin


manifestaciones clnicas y
pruebas serolgicas reactivas.
Latente inicial: 12 meses previos,
Latente tarda: 12 meses despus

Sfilis tercera o tarda: progresa


en forma lente y afecta cualquier
rgano o sistema, poco frecuente
en mujeres en edad de procrear

Sfilis Secundaria

Exantema
macular
difuso

Lesiones
en forma de
diana

Sntomas generales presentes en


la mayora:

Fiebre

Malestar

general

Anorexia
Cefaleas

Alopecia en
placas

Parches de
mucosa

Condilomas
en lata

Mialgias
Artralgias

40% alteraciones en LCR, 1-2%


meningitis asptica clnica. Tambin
posible hepatitis, nefropata,
cambios oculares, uvetis anterior y
periostitis

Cunningham, Leveno et al. Williams OBSTETRICIA. 24 ed. Mxico: Mc Graw Hill;2014.

Infeccin congnita
Anomalas hepticas, anemia,
trombocitopenia, ascitis e hidropesa
RN ictrico, petequias, lesiones cutnea
purpricas ,linfadenopata, rinitis, neumona,
miocarditis, nefrosis, afectacin de huesos largos
Placenta grande y
plida,
microvellosidades
gruesas y dilatadas

Vellosidades grandes
60% placentas
sifilticas

bito

Vasos sanguneos
disminuyen o
desaparecen

Prevalencia de anomalas ecogrficas en los fetos, estructuras /


componentes recomendados para ser visualizados y documentados en
ultrasonido completo en mujeres con sfilis activa:

Longitud del hgado


Espesor placentario
Pico de la velocidad sistlica de la arteria cerebral media (ACM)
ndice del lquido amnitico
Evaluacin para ascitis o hidropesa
Nomogramas sugeridos para los marcadores ecogrficos
de la sfilis fetal
Estructura/
Componente
Longitud del higado

Nomograma de
referencia
Vintzileos et al.(90)

Definicin de Anormal
Hepatomegalia definida
en hgado con longitud
>95th % para EGE

Estructura/
Componente

Nomograma de
referencia

Definicin de
Anormal

Espesor placentario

Hoddick et al. (91)

Espesor placentario que


excede 2 desviaciones
estndar para EGE

Dopplers de ACM

Mari y otros (92)

ACM> 1,5 MoM

ndice de Lquido
Amnitico (ILA)

Moore et al. (93)

>250 mm

Evaluacin para
ascitis
o hidropesa bruta

Norton SMFM
2014(94)

Ascitis: fluido libre


dentro de la Cavidad
abdominal fetal
Hydrops:> 2 cavidades
con Colecciones
anormales de fluidos

EGE: Edad Gestacional Estimada.

Martha W.F. Rac, MD, Paula A. Revell, Catherine S. Eppes, MD. Syphilis During Pregnancy: A Preventable Threat to
Maternal-Fetal Health. Am J Obstet Gynecol
.

Diagnstico
Pruebas Serolgicas: pcte
normal o asintomticas, no
treponmica VDRL y Reagina
Plasmina Rpida (RPR)

Anlisis Treponmico:
Prueba fluorescente de
absorcin de anticuerpos
antitreponmicos (FTA-ABS)

DX
Deteccin y confirmacin:
Tira inmunocromatogrfica
(ICS), Enzimoinmunoanlisis
(EIA)

Anlisis de aglutinacin de
partculas pasivas de
Treponema Pallidum (TP-PA)

NTS N115-MINSA/DGE V.01. Norma Tcnica de Salud para la Vigilancia Epidemiolgica en Salud Pblica de la Infeccin
por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y de las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) en el Per Lima, Per 2015

DIAGNSTICO POR INFECCIN DE


SIFILIS EN LA GESTANTE Y
PURPERA
1)

2)

3)

4)

La prueba de RPR o SPR( Prueba Rpida Sfilis) para para


Sfilis, debe solicitarse a toda gestante en la atencin prenatal, el
puerperio, y la mujer con diagnstico de aborto. ( en tamizaje si
son + iniciar tto con penicilina)
Se solicitar un RPR cuantitativo. Diluciones (Dils) = o > a 8 Dils
son sugerentes de Sfilis activa, resultados de < de 8 Dils
indicativos de probable sfilis de memoria inmunolgica o de
reaccin cruzada.
Pruebas confirmatorias de Sfilis ( ELISA total, FTA-ABS, TPHA)
se realizar a toda gestante o purpera con prueba de RPR para
sfilis reactivo. De encontrarse recibiendo tratamiento al llegar el
resultado confirmatorio negativo, se suspender el mismo.
El personal de salud realizar bsqueda activa de las parejas
sexuales, reportados por la paciente.

NTS N1 OS - MINSA/DGSP - V. 01 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PREVENCIN DE LA TRANSMISIN


MADRE-NIO DEL VIH Y LA SFILIS 2014

Tratamiento
Gestante con sfilis o probable
sfilis

Penicilina Benzatnica 2.4 millones UI va IM,


por dosis semanal durante 3 semanas.

Considerado tratamiento adecuado para


prevenir Sfilis Congnita la ltima dosis debe
haber sido aplicada a la gestante hasta antes
de 4 semanas previas al parto.

Purperas y mujeres con diagnstico de


aborto,mismo esquema de tto.

Uso de penicilina en alrgicas: en caso la


respuesta sea afirmativa derivar a la gestante
al Hospital de referencia.

Toda gestante o purpera con diagnstico de


Sfilis debe recibir informacin en ITS, que
incluya las 4C (Consejera, bsqueda de
Contactos,
entrega
de
Condones
y
Cumplimiento de tratamiento)

Terapia de la pareja

No se requieren hacer pruebas de


diagnstico de sfilis para iniciar
tratamiento.

La pareja sexual debe recibir


tratamiento completo can Penicilina
Benzatnica 2,4 millones UI va IM, 1
ampolla semanal durante 3 semanas.

Si existe la informacin de alergia a la


penicilina en el caso de la pareja, se
puede ofrecer tratamiento alternativo
con Eritromicina 500 mg c/8horas va
oral por 14 das o Ceftriaxona 2 g. IM
en dosis nica

Es importante evitar la reinfeccin, por


lo que se indicar en la gestante y su
pareja el uso del condn

NTS N1 OS - MINSA/DGSP - V. 01 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PREVENCIN DE LA TRANSMISIN


MADRE-NIO DEL VIH Y LA SFILIS 2014

Cunningham, Leveno et al. Williams OBSTETRICIA. 24 ed. Mxico: Mc Graw Hill;2014.

Seguimiento
1)

El seguimiento con pruebas de laboratorio RPR cuantitativo a la


gestante es peridico (cada 03 meses) durante el embarazo y
luego cada 06 meses luego del parto hasta dos aos despus.

2)

El RPR cuantitativo se solicita para el seguimiento de la gestante


con Sfilis o probable Sfilis

3)

A toda purpera inmediata y a su recin nacido se solicitar


prueba de RPR cuantitativo para definir caso de Sfilis
Congnita.

NTS N1 OS - MINSA/DGSP - V. 01 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PREVENCIN DE LA TRANSMISIN


MADRE-NIO DEL VIH Y LA SFILIS 2014

GONORREA
ITS tales como la gonorrea y la clamidiasis son causas
principales de enfermedad inflamatoria de la pelvis, desenlace
adverso del embarazo e infertilidad. Prevalencia en clnicas de
atencin prenatal en 2011 en mujeres de 15-24 fue 0.8%
Poblacin en general y poblaciones de
alto riesgo muestran baja prevalencia
de gonorrea. Poblacin en general 0.4%

Coinfeccin
concomitante por
Chlamydia 40%

Mayora de
embarazadas se
autolimita a Ap Genital
inferior

Microorganismo
causal: Neisseria
gonorrhoeae
Infecciones
gonoccicas
diseminadas frecuente
en embarazo

Infeccin gonoccica en el
embarazo
FACTORES DE RIESGO

Estado

civil soltero

Adolescencia
Infeccin

(<25 aos)

COMPLICACIONES
Parto
Prematuro

Desprendimient
o prematuro de
membranas

Corioamnionitis

Infeccin
puerperal

gonoccia previa

Pobreza
Toxicomanas
Prostitucin
Otras
No

ITS

uso de preservativos

Falta

de atencin prenatal

Septicemia
gonoccica

MANIFESTACIONES CLNICAS
N.gonorrhoeae

puede infectar tero, crvix y Trompas de


Falopio, con el eventual riesgo de infertilidad o embarazo
ectpico.
La gran mayora de las embarazadas son asintomticas y
slo algunos reportes aislados sealan algunas
manifestaciones como flujo vaginal mucopurulento
proveniente del endocrvix, disuria, inflamacin de glndulas
de Skene y Bartholino.
La infeccin gonoccica diseminada es causada por la
bacteremia de N.gonorrhoeae, siendo el embarazo un factor
predisponente a este cuadro. Su presentacin clsica es la
del sndrome artritis-dermatitis, con poliartralgia migratoria,
rash vesico-pustular en articulaciones distales, asociado a
fiebre, tenosinovitis, lesiones petequiales o pustulares.

DETECCIN SISTEMTICA
Se lleva a cabo mediante cultivo o pruebas de amplificacin de

cido nucleico (NAAT).


Los mtodos rpidos para gonorrea estn disponibles, pero no

alcanzan la sensibilidad o la especificidad de las pruebas anteriores.

Mujeres con resultados positivos en la prueba, debe realizarse


deteccin sistemtica de sfilis, Chlamydia Trachomatis y VIH antes
de administrar tratamiento

Cunningham, Leveno et al. Williams OBSTETRICIA. 24 ed. Mxico: Mc Graw Hill;2014.

NTS N115-MINSA/DGE V.01. Norma Tcnica de Salud para la Vigilancia Epidemiolgica en Salud Pblica de la Infeccin
por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y de las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) en el Per Lima, Per 2015

TRATAMIENTO
Tratamiento de las infecciones gonoccicas no complicadas durante el
embarazo
Ceftriaxona, 250 mg por via IM en una sola dosis
+
Azitromicina, 1g por VO en una sola dosis
Datos de los Centers for Disease Control and Prevention, 2010

Tableta de Cefixima en situaciones que impiden el tto con ceftriaxona


Mujeres alrgicas a la cefalosporina: Azitromicina, 2g por VO dosis
nica

Infecciones gonoccicas
diseminadas
Endocarditis gonoccica

BACTERIEMIA GONOCCICA

Ceftriaxona, 1000mg por va IM o IV


c/24h

Plan terapetico continuarse 24-48 h


despus de mejora.

Rgimen cambia a un frmaco oral


para completar semana de tto.

Ceftriaxona a razn de 1000-2000


mg IV c/12 h durante 4 semanas, y
por 10-14 das en caso de meningitis

INFECCIONES POR CHLAMYDIA


Enfermedad infecciosa notificada con mas frecuencia en
EEUU. 2012 se informaron 1.4 millones de casos. En 2011 las
clnicas de deteccin sistemtica prenatal comunicaron un
promedio de infeccin de 7.7%

Per: Prevalencia es mucho mayor en


mujeres que hombres ( H:4.7%, M:7.5%)

Controversia en
las
complicaciones
del embarazo

Estudios lo
asocian con un
incremento de
infertilidad

Microorganismo
causal: Chlamydia
trachomatis
La mayora de
embarazadas
tiene infeccin
asintomtica

MANIFESTACIONES CLINICAS
SINTOMAS (33%
EMBARAZADAS)

COMPLICACIONES?

Estudios no muestran correlacin


entre C. trachomatis y el aborto

Debate entre infeccin cervicouterina


no tratada aumenta riesgo de parto
prematuro, RPM y mortalidad
perinatal

Bartholin

Riesgo 2 veces ms alto de lactantes


con BPN

Cervicitis

No se relaciona con corioamnionitis


ni infeccin plvica despus de la
cesrea

Otras

Infeccin uterina puerperal tarda:


2-3 semanas del parto

Transmisin vertical 30-50% de RN


por Va vaginal, puede causar
neumona, oftalmia neonatal.

Sndrome

uretral

Uretritis
Infecciones

de las glndulas de

mucopurulenta (
tambin puede ser gonoccica)

infecciones: Infrecuentes,
son endometritis, salpingitis,
peritonitis, artritis reactiva y
sndrome de Reiter

DETECCIN SISTEMTICA
Se

dispone de escasos datos sobre eficacia en mujeres


asintomticas que no pertenecen a grupos de alto riesgo.

Se

recomienda la deteccin sistemtica prenatal en la primera


consulta de mujeres que tienen un riesgo ms alto de infeccin por
Chlamydia y de nuevo durante el tercer trimestre si contina el
comportamiento de alto riesgo.

Estudios muestran que ha habido reinfeccin de 14%, casi todas en

los primeros 8 a 10 meses. Otro estudio de mostro en 50% de


embarazos hubo curacin espontnea de la misma.
DIAGNSTICO: Medio de cultivo o NAAT (PCR)

TRATAMIENTO

Se recomiendan las pruebas posteriores para Chlamydia 3-4


semanas despus de concluir el tratamiento.

Cunningham, Leveno et al. Williams OBSTETRICIA. 24 ed. Mxico: Mc Graw Hill;2014.

LINFOGRANULOMA VENREO
Serotipos L1, L2 y
L3

Infeccin genital
transitoria

Adenitis inguinal:
supuracin

Elefantisis vulvar
y estenosis rectal

Formacin de
fistulas:
recto,perineo y
vulva

TRATAMIENTO
Eritromicina 500mg VO
4 veces al da x 21 das

Azitromicina 1000mg
VO c/sem x 3 sem

VIRUS DEL HERPES SIMPLE


Ms de 500 millones de personas son portadoras del virus que
provoca el herpes genital tipo 2 (HSV2). Adems que puede
incrementar el riesgo de contraer el VIH. Se estima que 0.5 -2% de
las embarazadas adquiere HVS-1 o 2 durante el embarazo
Per: HSV-2 es una infeccin prevalente en
mujeres de bajo riesgo (20.0%), hombres y
mujeres de alto riesgo (23.0%)

Tipo 1: infecciones no
genitales, salvo herpes
genital en adolescente y
adultos jvenes

Incremento del tipo 1 por


prcticas orales-genitales

2 tipos de HVS en
base a diferencias
inmunitarias y
clnias
HVS tipo 2 se recupera de
manera exclusiva de los
genitales, transmisin por
va sexual

Jorge Alarcn Villaverde, Franco Roman Roman , Silvia Montano Torres ,Joseph R. Zunt. TRANSMISIN VERTICAL DE HTLV-1 EN EL PER.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1):101-108.

Transmisin neonatal
3 vas de transmisin:
1)

Intrauterina en 5%

2)

Perinatal en 85%

3)

Postnatal en 10%

Riesgo de infeccin neonatal


Mayora de lactantes infectados nace

de madrea sin antecedente


notificado
Presencia HSV en aparato genital

Procedimientos obsttricos con

Feto se infecta debido al virus


eliminado del cuello uterino, invade
el tero por rotura de membranas o
se transmite durante el parto
Predomina en la herpes neonatal el
HSV-2

penetracin corporal
Etapa de infeccin materna
Lactantes nacido de madres HSV

riesgo de infeccin 30 al 50%

MANIFESTACIONES CLINICAS
1er episodio primario
33% de infecciones
genitales se asla
HSV-2 sintomtico
Erupcin papulosa con
prurito y hormigueo,
luego se vuelve
dolorosa y vesicular.
Sntomas
seudogripales, pocas
veces enf diseminada.
Sin sntomas 2-4sem.

1er episodio no
primario

Enfermedad por
reactivacin

Se asla HSV en
mujeres que slo
tienen el anticuerpo
contra HSV en suero
Menos lesiones,
disminucin de
manifestaciones
generalizadas, menos
dolor, duracin mas
breve de las lesiones.
Confirmacin
serolgica puede ser
til.

Aislamiento de HSV 1
o 2 del aparato genital
de mujeres con
anticuerpos sertpicos
Periodo de latencia,
partculas virales
residen en los ganglios
nerviosos, reactivacin
es frecuente y
mediada por estmulos
variables.
Reactivacin se
denomina infeccin
recidivante, px
diseminacin,
generalmente HSV 2.

DIAGNOSTICO
Dx clnico de herpes genital es insensible e inespecfico
y debe confirmarse mediante exmenes de laboratorio.
Muestras se obtienen de lesin mucocutnea.

Pruebas elegidas cultivo celular y PCR

Un resultado negativo de
PCR no descarta infeccin

Portadores
asintomticos: pruebas
serolgicas para
anticuerpos contra
glucoprotenas G1 y G2

Pruebas de PCR
son mas sensibles

Anticuerpos IgG casi


siempre se detectan a 2
semanas despus de
infeccin primaria

TRATAMIENTO

CHANCROIDE

Expositor: Palomino Diaz, Hugo

CHANCROIDE
Agente:

Haemophilus ducreyi
bacteria cocobacilar gramnegativa

Puede causar lceras genitales dolorosas no induradas,


denominadas chancros blandos que a veces se
acompaa de linfadenopata inguinal purulenta
dolorosa
Mayor

afeccin de hombres que de mujeres, con una


relacin 3:1 a 25:1

Manifestaciones clnicas
La ms importante es la lcera genital
Periodo de incubacin 3 14 das.

lesin inicial:
ppula
eritematosa

A los 3 das
se convierte
en una
pstula que
se rompe
espontneam
ente

dando lugar a
la lcera bien
circunscrita
por lo general
no presenta
induracin
dolorosas y
sangran
fcilmente

Aunque es frecuente en algunos pases en vas de


desarrollo, se haba vuelto rara en Estados Unidos
para la dcada de 1970. Sin embargo, para 1987 su
incidencia se haba incrementando en 10 veces
durante la dcada anterior y se demostr que el
empleo de drogas y de sexo por drogas eran factores
de riesgo importantes (Schmid et al., 1987).

Localizacin

en la
mujer: los labios
mayores, labios
menores y rea
perianal

DIAGNSTICO
CULTIVO

de H. ducreyi a partir de la lesin


Pero es difcil debido a que no se dispone
siempre de los medios apropiados.
Diagnstico

clnico es impreciso

TRATAMIENTO
El

tratamiento recomendado durante el


embarazo es azitromicina en dosis de 1 g V.O 1
sola dosis
Eritromicina base 500mg V.O, cada 8 hrs/7
Ceftriaxona 250mg I.M, dosis nica.

VPH
Se ha convertido en una de las enfermedades de
transmisin sexual ms frecuentes y se han
identificado ms de 30 tipos que infectan la regin
genital.

VPH
La mayora de las mujeres en edad de procrear se
infectan a los pocos aos de iniciar su actividad
sexual, aunque casi todas las infecciones son
asintomticas y transitorias.

Los HPV de alto riesgo de tipo 16 y 18 se relacionan


con displasia.
Las verrugas genitales externas mucocutneas suelen
ser causadas por los HPV de tipo 6 y 11, pero
tambin pueden ser causadas por HPV de riesgo
oncgeno intermedio y alto.

Estudios
Se inform de una seroprevalencia del 27% para
personas de 18 a 25 aos de edad en el National
Longitudinal Study of Adolescent Health (Manhart et
al., 2006). Se han comunicado tasas similares de
positividad para HPV en embarazadas (Gajewska et
al., 2005).

Verrugas genitales externas


stas aumentan de nmero y de tamao durante el
embarazo. La aceleracin de la replicacin vrica por
los cambios fisiolgicos del embarazo podra explicar
el crecimiento de las lesiones perineales y la
evolucin de alguna a neoplasia cervicouterina. Estas
lesiones a veces aumentan de tamao y llenan la
vagina o cubren el perineo por lo que es difcil el
parto vaginal o la episiotoma

Tratamiento
Puede haber una respuesta incompleta al
tratamiento durante el embarazo, pero las lesiones
suelen mejorar o experimentar regresin con rapidez
despus del parto.
Se dispone de varios frmacos, pero el embarazo
limita su empleo.
El cido tricloroactico solucin al 80 a 90%, topica 1
por semana

tratamiento
Durante el embarazo no se recomienda resina de
podofilina, podofilox en solucin o gel al 0.5%, crema
de imiquimod al 5% ni tratamiento con interfern
debido a problemas de toxicidad materna y fetal.

Vaginitis

Vaginitis
Las embarazadas suelen presentar un incremento de
la secrecin vaginal, que en muchos casos no es
patolgica. Sin embargo, a veces la leucorrea
problemtica es resultado de las infecciones
vulvovaginales que comprenden vaginosis
bacteriana, candidosis o tricomonosis

Vaginosis bacteriana
No es una infeccin es una mala distribucin de la
microflora vaginal normal. Se reduce el nmero de
lactobacilos y las especies desarrolladas en exceso
son bacterias anaerobias como Gardnerella vaginalis,
Mobiluncus, y algunas especies de Bacteroides.
Hasta 30% de las mujeres no embarazadas tienen
vaginosis

Se caracteriza
Por la descarga vaginal gris claro que se pegan
a la pared de la vagina, picazn vaginal.
Una secrecion mal oliente e irritante

tratamiento
Metronidazol 500 mg dos veces al da V.O 7d.

Gel de metronidazol 0.75%, 1 dosis 250 mg por va


intravaginal tres veces al dia 7d
Crema de clindamicina al 2%, 1 dosis, cavidad vaginal
a la hora de acostarse 7d
El tratamiento no reduce el parto prematuro

Tricomonosis
Trichomonas vaginalis puede identificarse durante la
exploracin prenatal hasta en 20% de las mujeres.
La vaginitis sintomtica es mucho menos frecuente y
se caracteriza por una leucorrea espumosa con
prurito e irritacin.

Las tricomonas
se demuestran con facilidad en las secreciones
vaginales en fresco como microorganismos
flagelados, de forma de pera, mviles que son un
poco ms grandes que los leucocitos.

Tratamiento
Metronidazol V.O 1 sola dosis de 2 g
Se recomienda no utilizarlo durante las primeras
etapas del embarazo.
Algunos estudios han asociado la infeccin por
tricomonas al parto prematuro; sin embargo, el
tratamiento no ha reducido este riesgo.

CANDIDIASIS
Candida albicans se puede identificar mediante el
cultivo de secreciones vaginales durante el embarazo
en casi 25% de las mujeres.

Se caracteriza
Por el flujo vaginal anormal, fluctua entre blanca
ligeramente acuosa, flujo blanco espeso y
abundante.
Ardor y prurito en los labios
Relaciones sexuales dolorosas
Miccin dolorosa

Tratamiento
butoconazol al 2%, clotrimazol al 1%,
miconazol al 2% y terconazol al 0.4 o al 0.8%
Si la infeccion reaparece se debe repetir el tto
durante el embarazo

BIBLIOGRAFIA
(1) OMS. Infecciones de Transmisin Sexual [Internet]. Disponible en:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs110/es

(2) Cunningham, Leveno et al. Williams OBSTETRICIA. 24


ed. Mxico: Mc Graw Hill;2014.

(3) NTS N115-MINSA/DGE V.01. Norma Tcnica de Salud para la


Vigilancia Epidemiolgica en Salud Pblica de la Infeccin

por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y de las


Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) en el Per Lima, Per 2015

(4) NTS N1 OS - MINSA/DGSP - V. 01 NORMA TCNICA DE SALUD


PARA LA PREVENCIN DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL
VIH Y LA SFILIS 2014

GRACIAS

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