LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA AFEKTIF TIPE MANIK

Oleh:
Shofwatul Ulya, S. Ked
NIM : 702010004

Pembimbing:
dr. Abdullah Sahab, Sp.KJ

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT DR ERNALDI BAHAR PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2015
0

BAB I
STATUS PENDERITA
I.

IDENTIFIKASI PENDERITA
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Suku / Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Alamat
Datang ke RS
Cara ke RS
Tempat Pemeriksaan

II.

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Ny.R
56 tahun
Perempuan
Menikah
Desa Pagar Indah / Indonesia
Tamat SD
Ibu Rumah Tangga
Islam
Desa Pagar Indah, Gunung Magang, Muara Enim
Minggu, 13 September 2015 Pukul 10.00 WIB
Diantar Keluarga
Instalasi Gawat Darurat
RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang

RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat psikiatri diperoleh dari:
1. Autoanamnesis dengan penderita pada Minggu, 13 September 2015
2. Alloanamnesis dengan anak penderita pada Minggu, 13 September 2015
A. Keluhan Utama
Penderita mengamuk 1 hari yang lalu.
B. Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak 7 tahun yang lalu penderita menjadi sering mengamuk dan
mengganggu masyarakat sekitar karena suami penderita meminta izin
untuk menikah lagi dengan tetangganya sendiri, penderita tidak
mengizinkan suaminya untuk menikah lagi tetapi suaminya memaksa
dengan alasan penderita sering sakit-sakitan dan tidak bisa mengurusnya
lagi. Semenjak itu, suaminya sering tinggal dirumah istri mudanya
membuat penderita merasa cemburu.
1 tahun yang lalu, penderita mengalami kecelakaan saat sedang
berjualan kue sehingga penderita harus menjalani operasi, setelah
menjalani operasi aktivitas penderita menjadi terbatas, penderita mulai
memikirkan keuangannya yang semakin menurun tanpa bekerja selain
itu, penderita juga sering ribut dengan suaminya yang membuatnya

merasa kesepian sehingga ia sering mengamuk dan mengganggu

lingkungan sekitar.
1 bulan yang lalu, penderita semakin sering menyendiri, kadang
berbicara sendiri dan tertawa sendiri, apabila melihat air penderita ingin
segera mandi sehingga menyebabkan penderita turun kedalam sumur
tetangga dan ditolong warga setempat. Penderita tidak pernah mencoba
untuk melukai orang lain.
3 hari yang lalu penderita susah tidur dimalam hari, penderita
sering mengoceh bahkan kadang mengamuk, oleh anaknya penderita
didiamkan saja. Penderita sudah tidak bisa melaksanakan aktivitas seperti
biasanya.
1 hari yang lalu penderita tidak bisa tidur, penderita terus
mengoceh sepanjang malam, oleh keluarga tidak dihiraukan kemudian
penderita mencoba kerumah tetangganya dan mengganggu masyarakat
sekitar dengan amukannya. Oleh keluarga, penderita dibawa ke IGD RSJ
Ernaldi Bahar.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA
A. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya
Penderita pertama kali datang ke instalasi gawat darurat RSJ
Ernaldi Bahar pada tahun 2008 (7 tahun lalu) karena mengamuk
mengganggu lingkungan sekitar, mengoceh tanpa henti tetapi isi
pembicaraan masih dapat dimengerti. Diduga faktor yang menyebabkan
keluhan seperti ini adalah karena suaminya menikah lagi dengan
tetangganya sendiri. Oleh keluarga penderita, penderita dibawa ke IGD
RSJ Ernaldi Bahar dan dirawat selama 2 minggu. Penderita kontrol
tidak teratur sehingga penderita sering keluar masuk perawatan rawat
inap RSJ Ernaldi Bahar pada tahun 2013, 2014 dan sekarang tahun 2015.
B. Riwayat Kondisi Medis Umum
1. Riwayat trauma kapitis (-)
2. Riwayat asma (-)
3. Riwayat demam tinggi (-)
4. Riwayat hipertensi (-) disangkal
5. Riwayat diabetes mellitus tipe 2 (+) sejak 5 tahun, konsumsi obat
tidak teratur
6. Riwayat kejang (-)
7. Riwayat NAPZA (-)
2

8. Riwayat alergi obat (-)

9. Riwayat merokok (-)
10. Riwayat alkohol (-)
C. Penggunaan Zat Psikoaktif
Penderita tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan menggunakan
zat-zat psikoaktif.
IV.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Riwayat Premorbid
1. Bayi
: Menurut keluarga penderita lahir spontan, ditolong dukun.
2. Anak
: Menurut keluarga penderita agak tertutup, rajin
3. Remaja : Menurut keluarga penderita pendiam, rajin, pintar
memasak
4. Dewasa : Menurut keluarga penderita mulai mengalami perubahan
sifat

menjadi

labil,

cepat

marah,

kadang-kadang

mengamuk
B. Situasi Kehidupan Sekarang
Penderita tinggal dengan anak ketiganya yang belum menikah
beserta suaminya yang kadang pulang kerumahnya dan kadang juga
pulang ke rumah istri mudanya
C. Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga dengan gejala penyakit yang sama disangkal.

D. Riwayat pendidikan
Penderita tamat SD
E. Riwayat pekerjaan
Penderita pernah bekerja sebagai pembuat tempe selama 10 tahun
kemudian penderita berjualan kue hingga penderita mengalami
kecelakaan saat menjual kue menyebabkan tangan kirinya patah dan
harus menjalani operasi sehingga membuat penderita berhenti bekerja
F. Riwayat pernikahan
Penderita sudah menikah 40 tahun, 5 tahun yang lalu suami
.penderita meminta izin untuk menikah lagi dengan tetangganya tetapi
penderita tidak mengizinkannya sehingga suaminya menikah sirih tanpa
sepengetahuan penderita
G. Agama
Penderita beragama islam
H. Riwayat pelanggaran hukum
Penderita tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum
maupun berurusan dengan pihak berwajib.

I. Persepsi Tentang Diri dan Kehidupan

Penderita merasa cemburu dengan istri muda suaminya dan merasa
selalu kesepian
V.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Penderita berjenis kelamin perempuan berusia 56 tahun dengan
penampilan sesuai dengan usia. Pada saat wawancara penderita
menggunakan daster berwarna coklat kekuningan dan sandal jepit
berwarna putih. Rambut dikuncir satu berantakan, ekspresi wajah
aktif, kuku tidak panjang, penampilan kurang rapi.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Penderita tampak aktif, kontak ada, selalu berbicara, isi
pembicaraan melompat-lompat, kadang menggunakan tangan seolaholah penderita sedang menyinden
3. Sikap terhadap pemeriksa
Kontak mata (+) inadekuat, sikap : pasien kurang kooperatif
B. Mood dan Afek
1. Mood
: hipertimik
2. Afek
: inappropriate
3. Keserasian : tidak serasi dalam hal pikiran, perasaan, dan perilaku
C. Pembicaraan
Inkoheren (+)
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi

: halusinasi auditorik (-), halusinasi

visual (-), ilusi (-)

2. Depersonalisasi dan derealisasi : (-)
E. Pikiran
1. Proses dan bentuk pikiran : inkoheren (+)
- Produktivitas
: terganggu
- Kontinuitas
: kontinu
- Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikiran :
- Preokupasi
: (-)
- Gangguan pikiran : Waham curiga (+)

- Thought of insertion (-)

F. Kesadaran dan Kognisi
1. Tingkat kesadaran dan kesigapan : compos mentis terganggu
2. Orientasi
- Waktu : baik
- Tempat : baik
- Orang : baik
3. Daya ingat
- Daya ingat jangka panjang

: baik

- Daya ingat jangka segera

: baik

- Daya ingat jangka pendek

: baik

- Daya ingat segera

: baik

4. Konsentrasi dan perhatian

: kurang

5. Kemampuan membaca dan menulis

: Penderita dapat membaca

dan menulis

6. Kemampuan visuospasial

: Penderita

dapat

menjelaskan cara perjalanan dari rumahnya sampai tiba ke RS. dr.

Ernaldi Bahar Palembang
7. Kemampuan menolong diri sendiri

: Terganggu,

pasien

berpenampilan lusuh, tidak rapi dan rambut berantakan

G. Pengendalian Impuls
Impulsivitas (+)
H. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
2. Uji daya nilai
3. Penilaian realita

: baik
: baik
: RTA terganggu dalam hal pikiran, perasaan,

perbuatan, dan perilaku.

4. Tilikan :
Derajat 6, tilikan emosional : penderita sejati, sadar sepenuhnya
tentang motif dan perasaan dalam dirinyalah yang menjadi dasar dari
gejala-gejalanya.
I. Taraf Dapat Dipercaya
Penjelasan yang diberikan penderita kurang dapat dipercaya.

VI.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan dilakukan pada hari Minggu 13 September 2015
A. Status Internus
- Keadaan umum : cukup stabil
- Kesadaran
: compos mentis terganggu
- Tanda vital
: TD : 170/100 mmHg
N : 110 x/menit
RR : 22 x/menit
Temp : 36,5 0C
- Kepala
: normosefali, conj. palpebra tidak anemis,
sklera ikterik (-)
- Thorax
: Jantung : SI-SII normal, suara tambahan (-)
Paru : vesikuler normal (+)
- Abdomen
: datar, lemas, nyeri epigastrium (-), BU (+) normal
Pembesaran hepar dan lien (-)
- Ekstremitas
: hangat, edema (-), sianosis (-)
B. Status Neurologikus
GCS: 15
E : membuka mata spontan (4)
V : berbicara spontan (5)
M : gerakan sesuai perintah (6)
Fungsi sensorik : tidak terganggu
Fungsi motorik : kekuatan otot
otot

N
N

N
N

tonus

5
5
5
5
Ekstrapiramidal sindrom :
Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal seperti tremor (-),
bradikinesia (-), dan rigiditas (-).
Refleks fisiologis
: normal
Refleks patologis
: tidak ditemukan reflex patologis
VII. IKHTISAR PENEMUAAN BERMAKNA
Berdasarkan wawancara psikiatri didapatkan informasi bahwa
penderita seorang perempuan berusia 56 tahun, asal Desa Pagar Indah,
Gunung Magang, Muara Enim, Agama Islam, dengan pendidikan tamat SD,
pekerjaan ibu rumah tangga. Penderita dibawa ke RS. dr. Ernaldi Bahar
Palembang pada Minggu, 13 September 2015 dengan keluhan mengamuk
1 hari yang lalu.

Pada pemeriksaan status mental, didapatkan penderita berpenampilan

kurang rapi menggunakan menggunakan daster berwarna coklat kekuningan dan
7

sandal jepit berwarna putih. Rambut dikuncir satu berantakan, ekspresi wajah aktif,
kuku tidak panjang. Selama pemeriksaan, penderita tampak kurang kooperatif

dalam menjawab setiap pertanyaan pemeriksa.

Suasana mood penderita didapatkan

hipertimik dengan afek

inappropriate (tidak sesuai). Penderita tampak tidak serasi dalam hal pikiran,
perasaan, dan perilaku. Selama pembicaraan penderita tampak inkoheren.
Gangguan persepsi berupa halusinasi disangkal. Proses dan bentuk pikiran
pada penderita inkoheren dengan produktivitas terganggu dan kontinu.
Gangguan pikiran pada penderita ditemukan terdapat waham cemburu.
Dalam penilaian realitas pada penderita terganggu dalam hal pikiran,
perasaan, perbuatan, dan perilaku.
Dalam pertimbangan tilikan terhadap penyakit, termasuk tilikan
Derajat 6, tilikan emosional : penderita sadar sepenuhnya tentang motif dan
perasaan dalam dirinyalah yang menjadi dasar dari gejala-gejalanya.
Selama wawancara psikiatri, penjelasan yang diberikan penderita dapat
dipercaya.
VIII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan riwayat penderita, ditemukan adanya kejadian yang
mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi
timbulnya gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan dengan adanya
gangguan kejiwaan serta ditemukan adanya disfungsi dan distres
(penderitaan). Dengan demikian dapat disimpulkan penderita mengalami
suatu gangguan kejiwaan.
Pada pemeriksaan status internus ditemukan adanya kelainan.
Penderita ditemukan riwayat DM tipe 2 sudah 5 tahun yang lalu tetapi
tidak minum obat teratur serta tidak ditemukan adanya riwayat kejang,
riwayat demam tinggi dan riwayat trauma capitis. Tetapi Status neurologi
juga tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan adanya gangguan
medis umum yang secara fisiologi dapat menimbulkan disfungsi otak serta
mengakibatkan gangguan kejiwaan yang diderita selama ini. Dengan
demikian, gangguan mental oganik (F00 F09) dapat disingkirkan.
Pada wawancara psikiatri tidak ditemukan penderita memiliki riwayat
minum-minuman beralkohol serta penderita tidak pernah mengkonsumsi

obat-obatan terlarang sehingga kemungkinan gangguan mental akibat zat

psikoaktif (F10 F19) juga dapat disingkirkan.
Pada diagnosis multiaksial aksis I ditemukan adanya inkoherensi serta
gejala positif lainnya seperti waham cemburu. Pada penderita ditemukan
ada masalah dengan lingkungan (tetangga) dan keluarga. Maka, diagnosis
pada penderita ini termasuk dalam F.25.0 Skizofrenia Afektif Tipe Manik.
Pada aksis II tidak terdapat diagnosis gangguan kepribadian.
Pada aksis III penderita memiliki penyakit DM Tipe 2
Pada aksis IV penderita memiliki masalah keluarga yaitu cemburu
terhadap suaminya
Pada aksis V didapatkan Global Assessment of Functioning (GAF)

IX.

X.

Scale 60-51.
.
EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F 25.0 Skizofrenia Afektif Tipe Manik
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Diabetes Mellitus Tipe II
Aksis IV : Masalah keluarga
Aksis V : GAF Scale 60-51
DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik
Tidak ditemukan faktor genetik gangguan kejiwaan.
B. Psikologik
Penderita menyangkal mengalami halusinasi auditorik dan
halusinasi visual, tetapi mengalami waham cemburu
C. Lingkungan dan Sosial Ekonomi
Penderita tinggal dengan anak ketiganya yang belum bekeluarga
serta suaminya yang pulang kerumahnya apabila tidak menginap
dirumah istri mudanya

XI.

PROGNOSIS
A. Quo ad vitam
: dubia
B. Quo ad functionam : dubia
C. Quo ad sanasionam : dubia

XII. RENCANA PENATALAKSANAAN

A. Psikofarmaka

1. Injeksi Valdimex 1 x 1 amp

2. Injeksi Lodomer 1 x 1 amp IM

3. Risperidone 2x2 mg
4. Clozapine 1 x 25 mg
5. THP 2x2 mg
6. Metformin 3x500mg
7. Glimepirid 1x2mg
B. Psikoterapi
1. Terhadap penderita
a. Masuk Rumah Sakit
b. Memberikan penjelasan kepada pasien yang bersifat komunikaif,
edukatif, dan informaif tentang keadaan pasien sehingga pasien
dapat menjaga kepatuhan minum obat, mengerti tentang
gangguan yang dideritanya dan juga menyadari bahwa keluhankeluhan yang dideritanya didasari oleh faktor psikologis dan
dapat mencari bantuan psikiatri pada saat pasien membutukannya.
c. Mengembalikan pasien pada fungsi optimal dalam keidupan,
minimal pasien bisa menjalani kehidupan sehari-hari dan merawat
kebersihan diri dengan baik.
d. Memberitahu penderita agar kontrol teratur ke rumah sakit.
e. Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa
percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial, dan pencapaian
kualitas hidup yang baik.
f. Memotivasi penderita agar tidak merasa putus asa dan semangat
dalam menjalani hidup.
2. Terhadap keluarga
a. Menggunakan metode psiko-edukasi dengan menyampaikan
informasi kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan
penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan yang
dapat dilakukan sehingga keluarga dapat memahami dan
menerima kondisi penderita serta membantu penderita dalam
hal minum obat serta kontrol secara teratur dan mengenali
gejala-gejala kekambuhan untuk segera dikonsultasikan kepada
dokter.

10

b. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran

keluarga pada perjalanan penyakit dan proses penyembuhan
penyakit pada penderita.
c. Meminta keluarga untuk lebi mendengarkan dan berkomunikasi
dengan pasien

BAB II
DISKUSI
Pada kondisi penderita ditemukan inkoherensi dan waham cemburu. Selama
wawancara psikiatri, terdapat kontak yang baik dari penderita, afek tidak sesuai,
sikap penderita kurang kooperatif, ekspresi wajah aktif, artikulasi jelas, mengoceh
terus-menerus dan volume suara yang menggebu-gebu, pandangan tidak fokus
terhadap pemeriksa jika dipanggil dan diajak berbicara, asosiasi longgar.
Pada penderita dipilih terapi anti anxietas golongan Benzodiazepine
(Diazepam) 5 mg injeksi intravena, obat anti psikotik golongan typikal seperti
Haloperidol 5 mg injeksi intra muskular, serta penderita diberikan obat anti
psikotik golongan atipikal berupa Risperidon 2 x 2 mg dan clozapine 1 x 25 mg
untuk menurunkan gejala positif dan negatif. Penderita juga diberikan obat anti
psikotik golongan tipikal berupa THP untuk mengurangi efek ekstra piramidal
yang timbul dengan dosis 2x2 mg perhari. Pasien juga diberikan obat diabetes
mellitus yang sering dikonsumsinya yaitu metformin 2 x 500 mg dan glimepirid 1
x 2 mg.
Pada penderita ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi. Dalam
perspektif dalam bahasa kata psikoterapi berasal dari kata psyche yang berarti jiwa
dan hati.

11

Dalam hal ini diberikan edukasi terhadap penderita agar memahami

gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan dan penanganannya, efek samping
yang dapat muncul, serta pentingnya kepatuhan dan keteraturan dalam minum
obat.
Keluarga penderita juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi dengan menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai berbagai
kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan yang dapat
dilakukan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi penderita
serta membantu penderita dalam hal minum obat serta kontrol secara teratur dan
mengenali gejala-gejala kekambuhan untuk segera dikonsultasikan kepada dokter.
Islam juga menganjurkan umatnya untuk berobat dan mendatangi dokter
spesialis. Hal ini tercermin dari nasihat Rasulullah kepada Saad bin Abi Waqash
ketika menderita sakit untuk mendatangkan seorang dokter Arab, yaitu Al-Harist
bin Kaldah. Nabi kemudian berkata kepada Saad bin Abi Waqash:
Sesunggunya engkau terkena penyakit, maka datangkanlah Al-Harist bin
Kaldah, saudara bani Tsaqif, karena dia sesungguhnya dokter yang pandai
memilih pengobatan (HR. Abu Daud).
Prognosis penderita ini adalah dubia karena ada riwayat gangguan psikiatri
sebelumnya. Bila penderita taat menjalani terapi, adanya motivasi penderita untuk
sembuh, serta adanya dukungan dari keluarga yang cukup maka akan membantu
perbaikan penderita.

12

TABEL FOLLOW UP
Senin, 14
September 2015

S: masih sering bicara sendiri, terlihat seperti bingung

O: mood hipertimik, afek tidak sesuai, emosi labil,
kontak (+), tidak kooperatif, impulsifitas (+), Waham
cemburu (+), TD: 130/80 mmhg, N: 96 x/menit Temp:
afebris.
A: F.25.0 Skizofrenia Afektif Tipe Manik
P: Risperidone 2x2 mg, Clozapine 1 x 25 mg, THP 2x2
mg capsul, Metformin 3x500mg, Glimepirid 1x2mg

Selasa, 15

S: masih berbicara sendiri tetapi sudah tidak terlalu

September 2015
Bangsal

sering, os masih tampak bingung

O: Keadaan fisik tampak baik.
A: F.25.0 Skizofrenia Afektif Tipe Manik
P: Risperidone 2x2 mg, Clozapine 1 x 25 mg, THP 2x2

Cempaka

mg capsul, Metformin 3x500mg, Glimepirid 1x2mg

Rabu, 16

S: Keluhan berkurang jarang berbicara sendiri. Os tidur

September 2015
Bangsal

nyenyak, tapi os mengatakan suka sakit pinggang

O: Keadaan fisik tampak baik
A: F.25.0 Skizofrenia Afektif Tipe Manik

Cempaka

P: Risperidone 2x2 mg, Clozapine 1 x 25 mg, THP 2x2

mg capsul, Metformin 3x500mg, Glimepirid 1x2mg

13

Kamis, 17
September 2015
Bangsal
Cempaka

S: keluhan berkurang jarang berbicara sendiri.

O: Keadaan fisik tampak baik.
A: F.25.0 Skizofrenia Afektif Tipe Manik
P: Risperidone 2x2 mg, Clozapine 1 x 25 mg, THP 2x2
mg capsul, Metformin 3x500mg, Glimepirid 1x2mg

Jumat, 18
September 2015
Bangsal
Cempaka

S: os sudah tampak stabil

O: Keadaan fisik tampak baik.
A: F.25.0 Skizofrenia Afektif Tipe Manik
P: Risperidone 2x2 mg, Clozapine 1 x 25 mg, THP 2x2
mg capsul, Metformin 3x500mg, Glimepirid 1x2mg

Sabtu, 19
September 2015
Bangsal
Cempaka

S: os sudah tampak stabil

O: Keadaan fisik tampak baik
A: F.25.0 Skizofrenia Afektif Tipe Manik
P: Risperidone 2x2 mg, Clozapine 1 x 25 mg, THP 2x2
mg capsul, Metformin 3x500mg, Glimepirid 1x2mg

14