TUGAS PATIENT SAFETY

KELOMPOK 1
STELLA ROSSA

G1A112006

HADIZA PEBRAMA

G1A112010

KHAIDARNI

G1A112011

M. HERU NANDING K

G1A112012

PREPTI SERRA .M

G1A112014

ABDUL RAHMAN .S

G1A112016

SISKA MELIANA

G1A112017

ANDREAS DESMON

G1A112020

LUZI INTAN A ALIMI

G1A1120021

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JAMBI
TAHUN 2016

Skenario
Seorang anak usia 2 tahun dibawa ke puskesmas dengan demam tinggi dan lemas selama

3 hari. Setelah melakukan pemeriksaan, dokter menginstruksikan pemeriksaan darah rutin. Di

wilayah tersebut sedang banyak kasus campak. Saat itu ada banyak pasien sedangkan
beberapa pegawai puskesmas cuti hamil sehingga petugas laboratorium ikut merangkap
menjadi perawat. Puskesmas sudah mengajukan usulan tambahan pegawai sejak setahun
sebelumnya tetapi belum dikabulkan. Ruang laboratorium juga sempit dan kurang tertata rapi
karena usulan renovasi ruang sejak beberapa tahun lalu belum disetujui. Karena kelelahan
dan tata letak yang buruk petugas laboratorium tertukar dalam menuliskan identitas sampel.
Karena hasil laboratorium dokter normal hanya memberikan obat penurun panas dan
menyarankan pasien untuk rawat jalan. Dokter memberikan edukasi jika masih panas kembali
kontrol ke puskesmas. Dokter menjelaskan bahwa pasien tersebut terkena campak. Selama
dirumah, orangtua pasien mendapati anaknya tambah lemas dan muntah. Muncul bintik
merah di badan. Karena demam berkurang, orangtua tidak membawa pasien untuk kontrol
karena mengira anaknya akan sembuh. Pada hari ke 5 demam pasien semakin lemas, tetap
muntah, disertai mimisan. Orangtua pasien membawanya kembali ke puskesmas. Saat itu
puskesmas sudah menjelang tutup. Dokter puskesmas melakukan tampon hidung dan
menginstruksikan rawat jalan dengan menambahkan obat muntah. Perawat mengusulkan
pemeriksaan ulang trombosit karena dia mencurigai pasien tersebut terkena demam berdarah.
Dokter menolak karena pemeriksaan darah hasilnya normal. Pada hari berikutnya pasien
dibawa lagi ke puskesmas dengan keluhan yang semakin memburuk. Pasien membiru di
mulut dan ujung jari, muntah darah dan mengalami penurunan kesadaran. Dokter langsung
merujuk ke rumah sakit terdekat. Pasien dilarikan ke rumah sakit daerah setempat. Dirumah
sakit tersebut dilakukan pemeriksaan dan menunjukkan tekanan darah palpatoar 50 mmHg,
nadi halus dan sulit teraba, Hb 16 gr/dl, jumlah trombosit 12.000 ml, hematokrit 54 %.
Dokter mendiagnosis pasien terkena sindrom syok dengue. Pasien dirawat intensif tetapi
tidak tertolong karena syok berkepanjangan dan akhirnya meninggal keesokan harinya.