Lampiran 1

LEMBAR PERNYATAAN
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
KESEDIAAN MENGIKUTI MINI PROJECT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama

Jenis Kelamin

Umur

Kelas

Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta memahami sepenuhnya tentang

mini project,
Judul

:Tingkat Pengetahuan dan Sikap Remaja Tentang Penyakit Menular

Seksual di Pondok Pesantren Al- Muntaha

Instansi : Dokter Internsip Puskesmas Cebongan Salatiga

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi subyek mini project dengan
sukarela dan tanpa paksaan.

Salatiga, .................................... 2016

( ___________________________ )
Nama dan Tanda Tangan

Lampiran 2
KUESIONER
Nama

Jenis kelamin :
Umur

Kelas

I.Pengetahuan
1. Apa yang di maksud dengan Penyakit Menular Seksual ?
(boleh jawab lebih dari 1)
a. Tidak tahu
b. Sekelompok penyakit yang bisa diderita akibat ganti-ganti pasangan
c. Sekelompok penyakit yang bisa diderita orang-orang yang mempunyai
perilaku seks menyimpang
d. Sekelompok penyakit yang ditularkan/menular melalui hubungan
seksual dengan penderita penyakit menular seksual
e. Sekelompok penyakit yang bisa di tularkan ibu ke bayinya melalui
proses kelahiran, jika ibu tersebut menderita penyakit menular seksual
2. Penyakit yang ditularkan melalui hubungan kelamin ?
(boleh jawab lebih dari 1)
a. Tidak tahu
b. Sifilis
c. Chlamydia
d. Gonore
e. HIV
3. Penyakit menular seksual(PMS) bisa di sebabkan oleh ?
(boleh jawab lebih dari 1)
a. Tidak tahu
b. Bakteri
c. Virus
d. Parasit
e. Jamur
4. Penyakit menular seksual dapat ditularkan melalui ?
(boleh jawab lebih dari 1)
a. Tidak tahu

b.
c.
d.
e.

Berhubungan seksual dengan penderita penyakit kelamin

Memakai handuk atau celana dalam penderita penyakit kelamin
Tindakan aborsi yang tidak steril
Melakuakan oral seks(hubungan seksual dengan kelamin ke mulut)

5. Gejala yang timbul akibat penyakit menular seksual pada laki-laki adalah ?
(boleh jawab lebih dari 1)
a. Tidak tahu
b. Rasa sakit atau panas saat kencing
c. Keluar darah saat kencing
d. Keluar nanah saat kencing
e. Ada luka pada penis/dubur
6. Gejala yang timbul akibat penyakit menular seksual pada perempuan
adalah ?
(boleh jawab lebih dari 1)
a. Tidak tahu
b. Gatal berkepanjangan pada sekitar kelamin
c. Rasa sakit di perut bagian bawah
d. Menstruasi atau haid tidak teratur
e. Keluar nanah dari kemaluan perempuan
7. Bagaimana cara mencegah penyakit menular seksual ?
(boleh jawab lebih dari 1)
a. Tidak tahu
b. Tidak melakukan hubungan seksual
c. Jika sudah berperilaku seks yang aktif, tetaplah setia pada pasangannya
d. Menggunakan pakaian pribadi sendiri
e. Tingkatkan keimanan kepada Tuhan Yang Maha Esa
8. Komplikasi dari penyakit menular seksual adalah
(boleh jawab lebih dari 1)
a. Tidak tahu
b. Kemandulan (Infertilitas)
c. Meningkatkan risiko penularan HIV
d. Keguguran tiba-tiba (Abortus spontan)
e. Radang panggul pada wanita
9. Resiko penyakit menular seksual dapat dikurangi dengan ?
(boleh jawab lebih dari 1)
a. Tidak tahu
b. Berhubungan seksual dengan satu pasang saja seumur hidup
c. Jika timbul gejala langsung ke dokter tanpa berhubungan seksual
terlebih dahulu
d. Membersihkan peralatan pribadi dengan diterjen sebelum
meminjamkan barang tersebut ke penderita PMS

e. Mencuci kemaluan wanita dengan air sabun saja tidak dengan produk
hygiene wanita
II.Sikap
1. Apakah anda setuju dengan seks bebas?
a. Setuju
b. Tidak setuju
2. Saya akan menjauhi orang yang terkena Penyakit Menular Seksual
a. Setuju
b. Tidak setuju
3. Jika keluar nanah dari kemaluan saya, saya akan:
a. Membersihkan alat kelamin saya dengan air dan sabun
b. Langsung berobat ke dokter
4. Jika seorang penderita Penyakit Menular Seksual ingin berbagi barang
kebutuhan sehari-hari dengan saya, saya akan:
a. Tetap berbagi barang kebutuhan sehari-hari tersebut setelah dicuci
bersih dengan deterjen
b. Tidak akan berbagi barang apapun dengan penderita Penyakit Menular
Seksual

Sumber: Penelitian Tingkat Pengetahuan dan Sikap Siswa-Siswi SMA Kelas X,

XI tentang Penyakit Menular Seksual di SMK N 1 Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara; KS Ilmu Kesehatan Masyarakat/Ilmu Kedokteran
Pencegahan/Ilmu Kedokteran Komunitas Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara