Bag. Ortodonsia
Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Airlannga
Surabaya
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
Alamat
Usia
Alamat
:
Mengajukan pengunduran diri dari perawatan ortodonsia terhadap anak kami dengan
alasan dirasa belum perlu untuk dirawat karena masih terlalu kecil.
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya. Atas perhatiannya,
kami mengucapkan terimakasih dan mohon maklum adanya.
Hormat kami
Operator
(Inggried Yapzhezha)
Mengetahui
Dosen Pembimbing