Anda di halaman 1dari 1

Kepada YTH

Bag. Ortodonsia
Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Airlannga
Surabaya
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

Alamat

Selaku orang tua wali dari :


Nama

Usia

Alamat

:
Mengajukan pengunduran diri dari perawatan ortodonsia terhadap anak kami dengan

alasan dirasa belum perlu untuk dirawat karena masih terlalu kecil.
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya. Atas perhatiannya,
kami mengucapkan terimakasih dan mohon maklum adanya.
Hormat kami
Operator

(Inggried Yapzhezha)

Mengetahui
Dosen Pembimbing

(Ari Triwardhani., drg., MSc, Sp. Ort (K) )

Anda mungkin juga menyukai