S

KLINIK SUMBER SEHAT

KLINIK SUMBER SEHAT

Jln Raya Narongong KM 12,5 Rt 02/01

Pangkalan 5 Ciketing Udik
Bantargebang Bekasi

Jln Raya Narongong KM 12,5 Rt 02/01

Pangkalan 5 Ciketing Udik
Bantargebang Bekasi

SURAT KETERANGAN SEHAT

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan

bahwa:

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan

bahwa:

NAMA

:..............................................................

NAMA

:..............................................................

UMUR

:..............................................................

UMUR

:...............................................................

ALAMAT :...............................................................

ALAMAT :...............................................................

Pada pemeriksaan yang kami lakukan pada hari ini,

ternyata dalam keadaan sehat/tidak sehat
Harap yang berkepentingan maklum

Pada pemeriksaan yang kami lakukan pada hari

ini,
ternyata dalam keadaan sehat/tidak sehat
Harap yang berkepentingan maklum

Tekanan darah :
Tekanan darah :
Tinggi badan

Berat badan

Tinggi badan

Berat badan

Golongan darah :
Golongan darah :

Bekasi
Bekasi
Dokter pemeriksa
Dokter pemeriksa