BENTUK OPEN CASE DENGAN ADDITIONAL DATA BENTUK STATUS

LENGKAP

I.

II.

DATA TAMBAHAN (FORMAT STATUS IPD)

Identitas
1. Nama
:
2. Umur
:
tahun
3. Alamat
:
4. Status
:
5. Suku
:
6. Bangsa
:
7. Agama
:
8. Pekerjaan
:
9. Pendidikan
:
10. MRS
:
11. No.Register
:
Anamnesa
Keluhan utama :
Riwayat Penyakit Sekarang
Anamnesa Umum:
Kulit
Perubahan warna kulit
Perubahan kuku
Perubahan rambut
Gatal-gatal
Rash
Mata
Penglihatan kabur
Merah
Photophobia
Nyeri
Telinga dan Hidung
Tuli Tinnitus
Discharge
Perdarahan
Obstruksi
Pilek
Mulut dan Tenggorokan
Gusi berdarah
Sakit tenggorokan
Stomatitis
Nyeri lidah
Sakit gigi
Sakit / Sukar menelan Serak
Leher
Sakit tengkuk
Kaku
Pembesaran
gondok
Pembesaran kelenjar
Mammae
Nyeri
Benjolan
Perdarahan
Discharge
Retraksi
Pernapasan
Batuk
Riak
Hemoptue
Kontak dengan penderita TB
Sesak nafas
Suara nafas bunyi

Jantung dan peredaran darah

Berdebar- debar
Nyeri dada saat Istirahat Ortophnea
Cyanosis
Edema
Paroksismal noctumal dyspnea
Saluran Pencernaan Makanan
Nafsu makan menurun
Mual
Muntah
Kembung
Ructus
Nyeri ulu Hati
Penggunaan antasida
Mules
Hematemesis
Melena
Perubahan kebiasaan BAB Diare

Konstipasi
Kotoran seperti dempul
Hemorrhoid
Tinja berdarah
Tinja berlendir
Saluran Kencing
Dysuria
Nocturia
Polakisuria
Polyura
Anuria
Hematuria
Warna urine kuning gelap
Penyakit kelamin
Sakit pinggang
Kolik
Ngompol
Inkontinensia
Discharge
Batu
Syaraf
Sakit kepala
Pusing
Kunang-kunang
Geringgingen
Paralisis
Kejang luka
Gangguan pergerakan
Gangguan rasa
Otot, Tulang dan Sendi
Nyeri sendi
Kejang
Kelemahan
Atrofi Otot
Nyeri sendi
Pembengkakan Sendi
Kaku sendi
Endokrin
Polydipsi
Polyphagi
Polyuri
Intoleransi terhadap panas Intoleransi terhadap dingin
Perubahan distribusi rambut
Perubahan suara
Darah
Kepucatan
Epistaxis
Gusi berdarah
Mudah berdarah
Mudah kebiru-biruan
Pembesaran
kelenjar
Kebidanan dan Kandungan
Menarche :
Tahun
Siklus teratur / Tidak: .hari
Climacterium : Tahun
Perdarahan pervaginam
Vaginal discharge
Amenorrhoe
Kontrasepsi
Abortus
Penyakit yang pernah diderita
Difteri
Tifus
Malaria
Peny.Kuning
TBC
Radang paru-paru
Demam menahun
Asma
Alergi
Kejang
Jantung
Bengkak sendi
Makanan
Nasi +
Jagung
Sayur +
Tahu +
Tempe +
Ikan +
Telor +
Susu
Kualitas : Baik/Cukup/Kurang
Kuantitas : Baik/Cukup/Kurang
Kebiasaan
Rokok
Kopi :
Jamu :
Alkohol
Olahraga
Riwayat Keluarga
Ayah : meninggal
Ibu : meninggal
Suami : meninggal
Saudara Hidup 2 orang
Anak : hidup 5 orang
Riw.Penyakit keluarga : suami pernah sakit bengkak seluruh tubuh
III.

Status Present tanggal : ..JAM 16.10 Wib

Keadaan umum :
Kesadaran/GCS :
Tampak Sakit : Ringan/sedang/berat
Letak : Aktif/Pasif
Keadaan Kulit :
Turgor :
Gizi : Baik/Cukup/Kurang
Nadi : x /menit, regular, kuat
Suhu axiler : 36,8 oC
Tekanan darah : 140/60 mmhg (lengan kanan)
Suhu Rectal : 37,0 oC

Pernafasan : Cepat dan dangkal

Frekuensi nafas: 30X/min, regular
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan 50 kg
Body mass indexs : 20,028 kg/m2
IV.

Status Generalis
Kepala
Bentuk : Oval
Nyeri tekan/Nyeri ketok :
Mata
Enophtalmus
Strabismus
Pupil Isokor
Conjuctiva pucat +/+
Sklera t.a.a
Telinga
Pendengaran
Hidung
Buntu
Sekret
Mulut
Bibir t.a.a
Mukosa pipi t.a.a
Pharinxs t.a.a
Leher
Pulsasi
JVP = R + 2 H2O
Tumor
Spider nevi
Thorax
Bentuk dada simetris normal
Pernafasan : cepat, regular
Paru
Muka
Inspeksi
Kiri
Bentuk
S
=
Saat nafas
S
=
Pembenjolan
=
Penarikan
=
Pemipihan
=
ICS
=
Palpasi
Waktu nafas
S
=
ICS
S
=
Stem frem
S
=
Perkusi
Suara
S
S
S
Batas paru hati
ICS
Ekskursi
Auskultasi
Suara nafas
V
V
V
Suara +an
Rh Wh
- - -

Rambut :
Eksophtalmus
Edema Kel.Mata
Nistagmus
Visus 5/5
R.cahaya +/+
R. konvergensi +/+
Kornea:
Iris t.a.a
Radang

Sekret

Nyeri tekan

Radang

Lidah t.a.a
Gigi geligi t.a.a
Tonsil t.a.a

Gusi t.a.a
Uvula t.a.a

Getaran
Trachea di tengah
Kelenjar leher t.a.a

Bendungan vena
Kelenjar gondok t.a.a
Kaku kuduk

Keadaan otot t.a.a

Tumor
Mammae t.a.a
Kolateral
Belakang
Kanan
D
D
-

Kiri
S
S
-

=
=
=
=
=
=

Kanan
D
D
-

D
D
D

S
S
S

=
=
=

D
D
D

S
S
S
V

S
S
S

V
V
V
-

Dextra
-

ICS
V
V
V
Rh
-

S
S
S
V

Dextra
-

V
V
V
Wh - - -

Bronchofoni

- -

Jantung
Inspeksi
Voussore caardiaque
Pulsasi precordial/episgatrium
Iktus cordis:
Palpasi
Iktus Cordis :
Fremissement
Perkusi
Batas jantung kiri MCL sinistra ICS V
Batas jantung kanan SL Dextra ICS IV
Pinggang jantung Parasternal Line ICS III (+)
Lain-lain
Auskultasi
Frek.Denyut jantung 90 x / menit, regular
Suara jantung I tunggal
Suara jantung II Tunggal
Suara tambahan
Bising
Friction Rub
Pembuluh darah
A. Temporalis Teraba S=D
A. carotis Teraba S=D
A. Femoralis Teraba S=D
A. Poplitea Teraba S=D
A. Brachialis Teraba S=D
A. Radialis Teraba S=D
A. Tibialis Post Teraba S=D
A. Dorsalis pedis Teraba S=D
Abdomen
Inspeksi
Bentuk :
Pengembangan
Umbilikus t.a.a
Kolateral
Caput medussae
Tumor
Palpasi
Dinding perut
Undulasi
Tumor
Hepar
Lien
Vesica felea :
Ren D/S:
Perkusi
Meteorismus
Shifting dullness
Auskultasi
Peristaltik usus :
Bruitz
Bising gesek
Columna vertebralis
Skoliosis
Kifosis
Nyeri tekan
Nyeri ketok
Lain-lain
Ekstremitas
Atas
Bawah
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Tremor
Tremor
Udema
Udema
Varises
Varises
Sendi
N
N
Sendi
N
N
Tulang
N
N
Tulang
N
N
Otot
N
N
Otot
N
N
R.Fisiologis +
+
R.Fisiologis +
+
R.Patologis R.Patologis Jari tabuh
Jari tabuh
Kuku
Kuku
Genitalia
Rambut + Jarang
Hernia
Hydrocele
Sekret
Lain-lain
V.
SOAP
Subyektif

Obyektif

Assesment

Planning

Laboratorium
Darah Lengkap
Kimia Darah
Elektrolit
Natrium
Kalium
Kimia Darah
GD Puasa
GD 2 J PP
Kolesterol total
Trigliserida
BUN/Ureum
Creatinin
Asam urat
Bilirubin total
Bilirubin direk : 0,40
Bilirubin indirek
SGOT
SGPT
Protein total 6,5 (N)
Albumin
Globulin

Urine Lengkap

: 132meq/dl ()
: 5,67 meq/dl ()
: 99 mmol/ml (N)
: 255 mmol/ml ()
: 279 mmol/ml ()
: 301 mmol/ml ()
: 142,3 ()
: 4,0 ()
: 15,2 ()
:0,65
: 0,25
: 27
: 17
: 3,2 ()
: 3,3 ()

Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan lainnya

DIAGNOSIS

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

PENATALAKSANAAN

---00000---

TEMPLATE KASUS KEHAMILAN

A IDENTITAS
Nama
: Ny. MHD.
Umur/Jenis Kelamin
: Wanita, 24 tahun,
Alamat
: Jl. Wijaya Barat 128 Singosari, Malang
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Jawa / Indonesia
Status Perkawinan
: Kawin, 3 tahun yang lalu
Pekerjaan
: IRT, menunggu toko pribadi
Pendidikan
: D1 sekretaris Unibraw
Identitas suami:
Nama
: Tn. BDN.
Umur/Jenis Kelamin
: Laki-laki, 34 tahun,
Alamat
: Jl. Wijaya Barat 128 Singosari, Malang
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Jawa / Indonesia
Status Perkawinan
: Kawin, 3 tahun yang lalu
Pekerjaan
: Kontraktor
Pendidikan
: S2 teknik mesin
Pernikahan ke-2 bagi Tn. BDN dan pertama bagi Ny. MHD
B ANAMNESA (Auto/Hetero Anamnesa)
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat menstuasi
- Menarche = 13 tahun (kelas 1 SMP)
- Siklus
= teratur 28 hari, sejak umur 15 tahun
- Lama menstruasi : 5 7 hari, banyak, kadang keputihan
- Keluhan penyerta selama menstruasi = tidak ada
- HPHT : 18 Januari 2009
- Taksiran Persalinan
- Bersalin tanggal :
- Climacterium
- Menopause
Riwayat Pubertas = dalam batas normal
Riwayat Penyakit Terdahulu =
Riwayat Penyakit Keluarga =
Riwayat Terapi
Riwayat Alergi obat & substance abuse (merokok, alkohol, obat)
Riwayat Tumbuh-Kembang & Pendidikan =
Riwayat sosial
- Kondisi hidup/ekonomi = bawah / tengah / atas
- Pekerjaan =
- Nutrisi & kebiasaan hidup =
- Partner sexual
- Hubungan suami istri
- Hubungan dengan keluarga yang lain
- Interaksi keluarga
Riwayat kontrasepsi =
Riwayat seksual =

Riwayat Obstetrik
- Graviditas =
- Permasalahan kehamilan =
- Proses Persalinan sebelumnya =
- Riwayat ANC sebelumnya
- Jika masih hamil (belum bersalin, buatkan riwayat ANC dalam format berikut)

Riwayat ANC
No Tanggal Keluhan Tekanan Berat
Umur
Tinggi
Sekarang Darah Badan Kehamilan Fundus
1 2-03-09
(contoh)

Mual

110/70

46 kg

6 -8mgg

Letak Denyut Lab & Pmx Tindakan,T ANC

Janin Jantung Khusus
erapi
di
Nasehat
USG Abd
Folamil, SpOG
(gestasional ultravita
Sac +)

Riwayat Ginekologik
- Riwayat Operasi Gynekologi & PAP/cervical smears =
- Riwayat keputihan =
Payudara =
Keputihan = Tidak ada
Review of other system : (sebutkan sistem apa yang terganggu, jika ada)

C PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
- TB = 160 cm, BB = 56 kg, Kesan gizi cukup
- Keadaan umum = nampak sakit ringan/sedang/berat, GCS 456,
- Kesan kepribadian:
- Kesan Penampakan :
- Tensi: 120/80 mmhg, Nadi: 100x/min, RR: 20x/min, Tax: 38,6oC, T.Rec: 39.1 oC
Status Interne
- Kepala:
- Leher : dBN
- Thorax: Cor & pulmo : dBN
- Abdomen (hepar, lien & ginjal D/S),
- Extremitas superior & inferior =
Status Neurologis: dBN
Status Psikiatri : dBN
Status Obstetrik Tidak hamil lagi
Status Ginekologik
Genitalia externa :
- Rambut pubis +
- Labia mayora & minora intak, lesi (+/-) bekas episiotomi +/-, massa (+/-),
indurasi (+/-).
- Klitoris ukuran normal, lesi (+/-), ulserasi (+/-).
- Discharge uretra (+/-), lesi (+/-), ulserasi (+/-).
- Kelenjar Skene & Bartholin massa (-), Perlunakan (+/-), Nyeri (-) discharge (-)
- Perineum intak, lesi (-), ulserasi (-), massa (-), indurasi (-), scars/jaringan
parut warna merah muda (post jahitan episiotomi yang mulai menyembuh.
- Anus intak, lesi (-), ulserasi (-), bengkak (-), nyeri tekan + (kadang), fissura (-),
hemorrhoids (+) interna grade I-II
- Luka episiotomi
Vagina:
- Inflammation (+) minimal, Atrophy (-), Discharge (-), Lesi (-), ulserasi (-),
ekskoriasi (-), Massa (-), Indurasi (-), nodul (-).
- Relaxation of perineum (ask client to bear down and observe for any bulging
of vaginal walls)

Cervix (INSPEKULO)
- Posisi ditengah, warna pink, bentuk Normal, ukuran normal, konsistensi agak
keras seperti ujung hidung. Discharge (-), Erosi (-), ulserasi (-), Cervical
tenderness (-), perdarahan pasca kontak (-)
VT OBS/GYN
Uterus
- VT= Posisi antefleksi, ukuran 6 8cm, kontur normal, konsistensi padat
keras, mobilitas minimal, nyeri saat digerakkan (-)
Adnexa
- VT= Ovarium tidak teraba (normal), Nyeri (-), Massa (-), kontur (N), mobilitas
(N), Nyeri goyang cervix/uterus (Chandeliers sign) tidak ada
Payudara
- Posisi duduk
- Posisi tidur
- Asimetris (ka > ki), Bengkak +, kontur normal, warna kulit tidak sama
(kemerahan) pada bagian bawah payudara kanan. Retraksi kulit (-), Retraksi
papilla mammae (-). Discharge + warna kekuningan
- Puting simetris, discharge (-), erosi (-), crack (-), krusta/squama (-), warna
coklat tua
- Massa pada payudara kanan (+), 2cm, kistik (+), konsistensi payudara
padat, nyeri tekan (+). Payudara kiri, massa (-), konsistensi padat, nyeri tekan
(-)
Kelenjar Limfe
- Pembesaran kelenjar limfe supraclavicular, infraclavicular, axilla, dan
epitrochlear (-). Axilla + minimal
- Lower extremity: inguinal nodes
D PEMERIKSAAN TAMBAHAN
DARAH LENGKAP

Erytrocyte counts 3,850 x106/mm3

(N: 4,2 4,9 x 106/mm3)

Hemoglobin 10mg/dl
(N in Female: 12 16g/dL

Mean corpuscular hemoglobin (MCH) 28 pg/cell

(N: 28 -33pg/cell)

Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) 30g/dL (N: 32 -36pg/cell)

Mean corpuscular volume (MCV) 76 m3

(N: 86-98 m3)

Hematocrit 31%
(N in female 37 48%)

Erytrocytes sedimentation rate I: 40mm/hr, II: 77 mm/hr

(N: 0 -20mm/hr)

Leucocytes counts 15.900/mm3

(N:6000 10.800/mm3)

Differentials eo/ba/stab/segment/lym/mo = 1/0/4/76/15/4 (N:0-7/0-2/0-4/45-74/1645/4-10)

Platelet 253.000/mm3
(N: 130.000 400.000/mm3)
FAAL PEMBEKUAN
Bleeding Time & Clotting time Normal
Partial Protrombin time (PPT) & Activated Partial Thromboplastin time (APTT) normal
URINALISIS
pH 7,5
(N: 6,8 8)
BJ urine 1.030
(N: 1.005 1030)
Glucose negative
(N: negative)
Protein +1
(N: negative)
Keton negative
(N: negative)
Urobilin negative
(N: negative)
Bilirubin negative
(N: negative)
Nitrit Positive
(N: negative)
Leukosit +1
(N: negative)
Eritrosit/darah negative
(N: negative)

Urine sediment evaluation

Epitel +
Cast (Silinder) negative
(N: negative)
Erytrocytes +0 1/visual field
(N: 1- 3/Visual field)
Leucocytes + 15 20/visual field
(N: 1- 5/Visual field)
Bacteria Positive
(N: negative)
Crystals Positive (Ca Oxalate)
Urine culture is positive E. coli sensitive to amixycillin clavulanic acid & cephalosporin
KIMIA DARAH
Fasting glucose 112mg/dL
(N : < 126mg/dL)
Glucose 2 hour postprandial 146mg/dL
(N : < 200mg/dL)
Total plasma cholesterol 189 mg/dL
(N : < 200mg/dL)
HDL-cholesterol 35mg/dL
(N : 35 -65mg/dL)
Triglycerides 159mg/dL
(N : < 200mg/dL)
LDL-cholesterol 110mg/dL
(N : < 130mg/dL)
Aminotransferase Aspartate(AST/SGOT) 72U/L
(N: 0 35 U/L)
Aminotransferase Alanine(ALT/SGPT) 45U/L
(N: 0 35 U/L)
Total protein 6,8g/dL
(N: 5,5 8 g/dL)
Albumine 3,0g/dL
(N: 3,5 - 5,5g/dL)
Globulin 3,8g/dL
(N: 2,0 3,5g/dL)
Total Bilirubin 0,7mg/dL
(N: 0,3 1mg/dL)
Direct Bilirubin 0,15mg/dL
(N: 0,1 0,3mg/dL)
Indirect Bilirubin 0,55mg/dL
(N: 0,2 0,7mg/dL)
Alkaline phosphatase 48 U/L
(N: 30 120 U/L)
Gamma GT 25 U/L
(N: < 35 U/L)
Blood Urea Nitrogen 25mg/dL
(N: 10 20 mg/dL)
Uric Acids 5,3mg/dL
(N: 2,5 - 6,0mg/dL)
Creatinine 1,6mg/dL
(N: < 1.5mg/dL)
Endogenous creatinine clearence 118mL/min
(N: 91 130mg/dL)
Blood electrolytes (potassium) 4.0meq/L
(N: 3.5 5.0meq/L)
Blood electrolytes (sodium) 141meq/L
(N: 136 145.0meq/L)
Blood electrolytes (chlorides) 101meq/L
(N: 98 106 meg/L)
RADIOLOGIS
USG Abdomen dalam batas normal
Chest x-ray is normal.

FORMAT KASUS/DATA TAMBAHAN PADA KASUS KEHAMILAN

A. IDENTITAS
Nama
: Ny. FP.
Umur/Jenis Kelamin
: Wanita, 24 tahun,
Alamat
: Jl. Wijaya Barat 128 Singosari, Malang
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Jawa / Indonesia
Status Perkawinan
: Kawin, 3 tahun yang lalu
Pekerjaan
: IRT, menunggu toko pribadi
Pendidikan
: D1 sekretaris Unibraw
Identitas suami:
Nama
: Tn. BDN.
Umur/Jenis Kelamin
: Laki-laki, 34 tahun,
Alamat
: Jl. Wijaya Barat 128 Singosari, Malang

 Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Jawa / Indonesia
Status Perkawinan
: Kawin, 3 tahun yang lalu
Pekerjaan
: Kontraktor
Pendidikan
: S2 teknik mesin
Pernikahan ke-2 bagi Tn. BDN dan pertama bagi Ny. MHD
B. ANAMNESA (Auto/Hetero Anamnesa)

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat menstuasi
Menarche = 13 tahun (kelas 1 SMP)
Siklus = teratur 28 hari, sejak umur 15 tahun
Lama menstruasi : 5 7 hari, banyak, kadang keputihan
Keluhan penyerta selama menstruasi = tidak ada
HPHT : 18 Januari 2009
Taksiran Persalinan
Bersalin tanggal :
Climacterium
Menopause

Riwayat Pubertas = dalam batas normal

Riwayat Penyakit Terdahulu =

Riwayat Penyakit Keluarga =

Riwayat Terapi

Riwayat Alergi obat & substance abuse (merokok, alkohol, obat)

Riwayat Tumbuh-Kembang & Pendidikan =

Riwayat sosial
Kondisi hidup/ekonomi = bawah / tengah / atas
Pekerjaan
=
Nutrisi & kebiasaan hidup =
Partner sexual
Hubungan suami istri
Hubungan dengan keluarga yang lain
Interaksi keluarga

Riwayat kontrasepsi =

Riwayat seksual =

Riwayat Obstetrik
Graviditas =
Permasalahan kehamilan =
Proses Persalinan sebelumnya =
Riwayat ANC sebelumnya
Jika masih hamil (belum bersalin, buatkan riwayat ANC dalam format
berikut)
Riwayat ANC
No Tanggal Keluhan Tekanan Berat
Umur
Tinggi
Sekarang Darah Badan Kehamilan Fundus
1 2-03-09
(contoh)

Mual

110/70

46 kg

6 -8mgg

Letak Denyut Lab & Pmx Tindakan,T ANC

Janin Jantung Khusus
erapi
di
Nasehat
USG Abd
Folamil, SpOG
(gestasional ultravita
Sac +)

Riwayat Ginekologik
Riwayat Operasi Gynekologi & PAP/cervical smears =
Riwayat keputihan =
Payudara =

Keputihan = Tidak ada

Review of other system : (sebutkan sistem apa yang terganggu, jika ada)

C. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
TB = 160 cm, BB = 56 kg, Kesan gizi cukup
Keadaan umum = nampak sakit ringan/sedang/berat, GCS 456,
Kesan kepribadian:
Kesan Penampakan :
Tensi: 120/80 mmhg, Nadi: 100x/min, RR: 20x/min, Tax: 38,6oC, T.Rec:
o
39.1 C

Status Interne
Kepala:
Leher : dBN
Thorax: Cor & pulmo : dBN
Abdomen (hepar, lien & ginjal D/S),
Extremitas superior & inferior =

Status Neurologis: dBN

Status Psikiatri : dBN

Status Obstetrik Tidak hamil lagi

Status Ginekologik
Genitalia externa :
Rambut pubis +
Labia mayora & minora intak, lesi (+/-) bekas episiotomi +/-, massa (+/-),
indurasi (+/-).
Klitoris ukuran normal, lesi (+/-), ulserasi (+/-).
Discharge uretra (+/-), lesi (+/-), ulserasi (+/-).
Kelenjar Skene & Bartholin massa (-), Perlunakan (+/-), Nyeri (-)
discharge (-)
Perineum intak, lesi (-), ulserasi (-), massa (-), indurasi (-), scars/jaringan
parut warna merah muda (post jahitan episiotomi yang mulai menyembuh.
Anus intak, lesi (-), ulserasi (-), bengkak (-), nyeri tekan + (kadang),
fissura (-), hemorrhoids (+) interna grade I-II
Luka episiotomi
Vagina:
Inflammation (+) minimal, Atrophy (-), Discharge (-), Lesi (-), ulserasi (-),
ekskoriasi (-), Massa (-), Indurasi (-), nodul (-).
Relaxation of perineum (ask client to bear down and observe for any
bulging of vaginal walls)
Cervix (INSPEKULO)
Posisi ditengah, warna pink, bentuk Normal, ukuran normal, konsistensi
agak keras seperti ujung hidung. Discharge (-), Erosi (-), ulserasi (-), Cervical
tenderness (-), perdarahan pasca kontak (-)
VT OBS/GYN
Uterus
VT= Posisi antefleksi, ukuran 6 8cm, kontur normal, konsistensi padat
keras, mobilitas minimal, nyeri saat digerakkan (-)
Adnexa
VT= Ovarium tidak teraba (normal), Nyeri (-), Massa (-), kontur (N),
mobilitas (N), Nyeri goyang cervix/uterus (Chandeliers sign) tidak ada
Payudara
Posisi duduk
Posisi tidur

Asimetris (ka > ki), Bengkak +, kontur normal, warna kulit tidak sama
(kemerahan) pada bagian bawah payudara kanan. Retraksi kulit (-), Retraksi
papilla mammae (-). Discharge + warna kekuningan
Puting simetris, discharge (-), erosi (-), crack (-), krusta/squama (-),
warna coklat tua
Massa pada payudara kanan (+), 2cm, kistik (+), konsistensi payudara
padat, nyeri tekan (+). Payudara kiri, massa (-), konsistensi padat, nyeri tekan
(-)
Kelenjar Limfe
Pembesaran kelenjar limfe supraclavicular, infraclavicular, axilla, dan
epitrochlear (-). Axilla + minimal
Lower extremity: inguinal nodes
-

UNTUK MINGGU KEDUA PERLU DITAMBAH DENGAN KRONOLOGIS PERSALINAN,

RIWYAT PARTIGRAF DAN RIWAYAT ANAK
KRONOLOGIS PROSES IBU (CONTOH)
Tanggal

28 Okt

Kondisi
awal

30 Okt

Bersalin dimulai tanggal 27 Oktober kenceng2 jam 10 siang, ke RSIA jam 5 sore.
Kala I fase laten diperkirakan 12 jam, sedangkan fase aktif sekitar 7 jam.
Kala II/dipimpin bersalin jam 5.30 selama 2 jam karena kepala tidak turun dan kekuatan mengejan ibu
tidak maksimal karena ibu mulai lelah akibat proses mengejan dan karena selama kala I ibu berteriak-teriak, tidak
tenang dan tidak kooperatif. Dilakukan episiotomi mediolateral, namun agak melebar karena bayi besar (3,6kg).
Bayi lahir jam 7.45 WIB, Tanggal 28 Oktober 2009 lihat riwayat bayi
Selama proses bersalin, His cukup adekuat dan tergolong relatif lancar
Kala III lahirnya plasenta berlangsung 15-30 menit setelah bayi lahir, berlangsung spontan, selama 5 10
menit, cotyledon dan selaput janin lengkap, tali pusat insersi ditengah dengan panjang 60cm, berat plasenta +
500gr, diameter + 20cm
Dilakukan penjahitan terhadap luka episiotomi dengan anesteri Lidokain.
Kontraksi uterus baik/atonia (-), tidak dilakukan kompresi bimanual maupun drip oksitosin/methergin
Pemantauan jam pertama T/N/RR/Suhu dalam batas normal, TFU ~ Umbilicus, Kontraksi kuat,
perdarahan + 250 350 cc
Pemantauan jam kedua T/N/RR/Suhu dalam batas normal, TFU ~ 1 2 jari bawah Umbilicus, Kontraksi
kuat, perdarahan + 200 300 cc
Perdarahan pada 2 jam pertama berkisar 450 650mL.

Tanggal

28 Okt

30 Okt

2 Nov

4 Nov

7 Nov

12 Nov 14 Nov

Kejadian

MRS RSIA

KRS RS

Kontrol

Keluhan awal

Kel Pydr

discomfort

Uterus

~ pusat

Lokia

Febris

17 Nov
Periksa

2 jari bawah simpisis

pusat
pusat

3 jari atas
simpisis

2 jari atas Tidak teraba Tidak teraba Tidak teraba

simpisis

+ Merah, Clot + + merah, Clot - Kdg merah

kdg Pink

Pink >> dr
merah

Coklat >>
Pink

Coklat

Kuning >>
Coklat

Jalan lahir Epis +, robekan s.d.kemarin + s.d.kemarin s.d.kemarin + s.d.kemarin + Epis + Epis + jahitan
perineum (-)
Jahitan basah + Jahitan Jahitan basah Jahitan kering jahitan
menyembuh
&
basah
menyembuh
Perineum

Kuning
Epis +
Sembuh

Laserasi vagina (-),

servix (-)

Payudara Rawat gabung Rawat Gabung

ASI +

sore hr

BAB

Belum

+ 1x

2 hari 1x

Berhenti ASI Membesar & Merah +

Merah,
Merah,
bengkak,
hangat, nyeri hangat, nyeri
Pompa +
Pompa +
Pompa Pompa 2 hari 1x

2 hari 1x

2 hari 1x

2 hari 1x

2 hari 1x

Berkemih

Laktasi

+4x

+ jarang

+ sering

+ sering

+ sering

+ sering

Urgensi (-)

Urgensi (-)

Urgensi (-)

Urgensi (-)

Laktasi
berhenti

Laktasi
berhenti

Kolustrum + 7 & Laktasi + t.a.a Laktasi +

mulai menyusui
t.a.a

Demam

Psikologis

T.a.a. kesan
bahagia walau
lelah

T.a.a.

Jarang

Jarang

Laktasi
berhenti

Laktasi
berhenti

Laktasi
berhenti

+ Sumer

Tinggi

Tinggi

Sendiri,
menangis,
tidur min

Sendiri,
menangis,
tidur min

Mulai
Menyendiri, Menyendiri, Sendiri,
menyendiri sedih, tidur + sedih, tidur + menangis,
berkurang
tidur min

RIWAYAT ANAK (CONTOH)

Nama : An. Imam Nurseta. Lahir 28 Oktober 2009
Lahir fullterm, cukup bulan. Jenis kelamin laki-laki, suku jawa
Lahir tidak langsung menangis, Apgar 1 menit = 5, AS 5 menit = 7, dan AS 10
menit 9
Mulai nampak kuning pada hari keempat. Semula wajah saja, besoknya
menyebar keseluruh leher, dada, perut dan punggung (seluruh badan),
dengan tangan dan kaki yang masih normal (tidak kuning)
Saat kontrol dan ditunjukkan pada petugas kesehatan, ny. PP diminta terus
memberikan ASI, menjemur anaknya setiap pagi jam 6.30 s.d. 9.00 WIB dan
diberikan puyer kombinasi Amoxicillin, vitamin, dan fenobarbital selama 4
hari.
Saat kontrol, pemeriksaan yang nampak hanya sephalhematome dengan
diameter 4-5 cm yang mulai mengecil namun tanda fisik yang lain dalam
batas normal.
Pusat Baik, hari kelima nampak sedikit kemerahan pada ujungnya namun
akhirnya mengering dan lepas pada hari ke 14.
Menyusu baik, walau kadang muntah terutama bila kebanyakan atau saat
bersin
Kontrol = BB 3,2 (turun 400gr dari berat lahir)
Masalah bayi saat lahir 2minggu = menyusu, kuat, tapi kadang muntah.
KRONOLOGIS PROSES ANAK
Tanggal 28 Okt
Lahir
Kejadian
3,6 kg
Berat
badan
132
Nadi
32x/min
RR
37,2oC
Suhu
Feeding ASI ad Lib
+ (1x)
Muntah
Mekoneal
BAB
SephalKepala

30 Okt
KRS RS
3,6

2 Nov

4 Nov

7 Nov

12 Nov

Kontrol dg Ibu Minum botol Kontrol Sendiri Kontrol dg Ibu

3,2 kg
3,3
3,5
4,0

14 Nov 17 Nov
-

4,2

128
120
108
104
100
28x/min
28x/min
28x/min
28x/min
24x/min
37,0oC
38,0oC
36,8oC
36,7oC
36,9oC
ASI ad Lib ASI ad Lib Botol 6 x 60cc Botol 6 x 60cc Botol 8x60cc Botol 6 x60cc Botol 7x60
+ (2x)
+ (1x)
+ (1x)
+ (2-3x)
+ (1x)
Mekoneal
Kuning
Kuning
Kuning
Kuning
Kuning
Kuning
SephalSephalSephalKekuningan.
t.a.a
t.a.a
T.a.a.
hematome hematome hematome 4-5 hematome 2-3 Hematome (-)
7-8 cm
7-8 cm
cm
cm
Basah, Pangkal merah,
Pangkal basah, Pupak puser
t.a.a
Taa
Umbilikus Basah,
terbungkus terbungkus basah, bau +
merah (-), bau (-)

Kuning

kasa
kasa kering ujungnya
betadine + betadine + Kasa betadine+
Tidak
Tidak
kuning-badan)

Kasa betadine+

Kuning
Kuning
Kepala-dada Kepala - dada
t.a.a
t.a.a
t.a.a
t.a.a
t.a.a
Lain2
Tot = 12,3gr/dL
Tot = 8,1gr/dL
Bilirubin
Dir =1.25 gr/dL
Dir =2.05 gr/dL
(T/D/I)
Indir= 11,05
Indir= 6,05
Leukositosis
Normal
CBC
ringan-sedang
3.8gr/dL
Albumin
18gr/%
16gr%
Hb
<2%
<2%
Reticulosit count
Negative
Coombs test
N
Evaluasi Hapusan Darah Leukositosis
Ibu O anak A
Gol darah ibu dan bayi

Masih kuning Masih kuning

(wajah + leher)
(wajah)
t.a.a
t.a.a
Tot = 4,3gr/dL
Dir =1.25 gr/dL
Indir= 3,05
Normal

T.a.a
t.a.a
-

16gr%
<2%
N
-

D. PEMERIKSAAN TAMBAHAN
DARAH LENGKAP

Erytrocyte counts 3,850 x106/mm3

(N: 4,2 4,9 x 106/mm3)

Hemoglobin 10mg/dl
(N in Female: 12 16g/dL

Mean corpuscular hemoglobin (MCH) 28 pg/cell

(N: 28 -33pg/cell)

Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) 30g/dL (N: 32 -36pg/cell)

Mean corpuscular volume (MCV) 76 m3

(N: 86-98 m3)

Hematocrit 31%
(N in female 37 48%)

Erytrocytes sedimentation rate I: 40mm/hr, II: 77 mm/hr

(N: 0 -20mm/hr)

Leucocytes counts 15.900/mm3

(N:6000 10.800/mm3)

Differentials eo/ba/stab/segment/lym/mo = 1/0/4/76/15/4 (N:0-7/0-2/0-4/45-74/1645/4-10)

Platelet 253.000/mm3
(N: 130.000 400.000/mm3)
FAAL PEMBEKUAN
Bleeding Time & Clotting time Normal
Partial Protrombin time (PPT) & Activated Partial Thromboplastin time (APTT) normal
URINALISIS
pH 7,5
(N: 6,8 8)
BJ urine 1.030
(N: 1.005 1030)
Glucose negative
(N: negative)
Protein +1
(N: negative)
Keton negative
(N: negative)
Urobilin negative
(N: negative)
Bilirubin negative
(N: negative)
Nitrit Positive
(N: negative)
Leukosit +1
(N: negative)
Eritrosit/darah negative
(N: negative)
Urine sediment evaluation
Epitel +
Cast (Silinder) negative
(N: negative)
Erytrocytes +0 1/visual field
(N: 1- 3/Visual field)
Leucocytes + 15 20/visual field
(N: 1- 5/Visual field)
Bacteria Positive
(N: negative)
Crystals Positive (Ca Oxalate)
Urine culture is positive E. coli sensitive to amixycillin clavulanic acid & cephalosporin
KIMIA DARAH

 Fasting glucose 112mg/dL

Glucose 2 hour postprandial 146mg/dL
Total plasma cholesterol 189 mg/dL
HDL-cholesterol 35mg/dL
Triglycerides 159mg/dL
LDL-cholesterol 110mg/dL
Aminotransferase Aspartate(AST/SGOT) 72U/L
Aminotransferase Alanine(ALT/SGPT) 45U/L
Total protein 6,8g/dL
Albumine 3,0g/dL
Globulin 3,8g/dL
Total Bilirubin 0,7mg/dL
Direct Bilirubin 0,15mg/dL
Indirect Bilirubin 0,55mg/dL
Alkaline phosphatase 48 U/L
Gamma GT 25 U/L
Blood Urea Nitrogen 25mg/dL
Uric Acids 5,3mg/dL
Creatinine 1,6mg/dL
Endogenous creatinine clearence 118mL/min
Blood electrolytes (potassium) 4.0meq/L
Blood electrolytes (sodium) 141meq/L
Blood electrolytes (chlorides) 101meq/L
RADIOLOGIS
USG Abdomen dalam batas normal
Chest x-ray is normal.

(N : < 126mg/dL)
(N : < 200mg/dL)
(N : < 200mg/dL)
(N : 35 -65mg/dL)
(N : < 200mg/dL)
(N : < 130mg/dL)
(N: 0 35 U/L)
(N: 0 35 U/L)
(N: 5,5 8 g/dL)
(N: 3,5 - 5,5g/dL)
(N: 2,0 3,5g/dL)
(N: 0,3 1mg/dL)
(N: 0,1 0,3mg/dL)
(N: 0,2 0,7mg/dL)
(N: 30 120 U/L)
(N: < 35 U/L)
(N: 10 20 mg/dL)
(N: 2,5 - 6,0mg/dL)
(N: < 1.5mg/dL)
(N: 91 130mg/dL)
(N: 3.5 5.0meq/L)
(N: 136 145.0meq/L)
(N: 98 106 meg/L)

DATA TAMBAHAN FORMAT STATUS GYN (CONTOH)

A. IDENTITAS
Nama
: Ny. Infeksi Menular Seksual (Real Name: Ny. I.W) dengan:
Umur/Jenis Kelamin: Wanita, 32 tahun (1 Januari 1978)
Alamat
: Jl. Kaliurang, Jogjakarta
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Jawa / Indonesia
Pekerjaan
: Swasta (saleswoman)
Pendidikan
: Sarjana Ekonomi, Lulus tahun 2000
Status Perkawinan :
Menikah Januari tahun 2007
Suami Tn. NS (34 tahun), S1 hukum, Wiraswasta, sering keluar
kota, pulau dan kadang keluar negeri, Islam, Jawa, Indonesia
Tn. NS adalah suami kedua Ny. IMS. Tn. NS dulu adalah
bawahan Tn. NM (suami pertama Ny. IMS) yang kemudian menikahi Ny.
IMS sekitar 1 bulan setelah perceraianya.
Pernikahan kedua untuk Ny IMS dan pernikahan pertama untuk
Tn. MS
B. ANAMNESA (Auto/Hetero Anamnesa)

Keluhan Utama & Riwayat Penyakit Sekarang

-

Keputihan, dan gatal pada kemaluan sejak satu bulan. Keputihan dirasakan
bertambah banyak setiap hari, kadang berbau dan gatal di sekitar bibir kemaluan.

Keputihan warna putih, kadang abu-abu, yang bertambah lama bertambah

banyak.

Selain keputihan, Ny. IMS tidak mengalami keluhan yang lain selama 1 bulan
terakhir s.d. 3 hari yang lalu.

Sekitar 2 bulan yang lalu muncul seperti benjolan kecil di dekat daerah anus Ny.
IMS yang tumbuh perlahan-lahan, seperti bunga kol, semula tunggal kemudian jadi
banyak dan menyebar.

Tiga hari yang lalu, Ny. IMS mengeluh munculnya luka-luka kecil seperti
sariawan di bibir kemaluan dan dirasakan sangat perih terutama saat BAK

Meriang-meriang dan tidak enak badan dua hari yang lalu.

Keluhan nyeri perut bawah dan pembesaran limfonodi inguinal disangkal.

Keluhan lain tidak ada.

Riwayat menstuasi
Menarche = 11 tahun (kelas 6 SD)
Siklus = teratur 28 - 31 hari, sejak umur 13 tahun
Lama menstruasi : 5 7 hari, banyak, sering keputihan
Keluhan penyerta selama menstruasi = nyeri haid sebelum
menikah, setelah menikah dan punya anak, nyeri haid berkurang. Tapi
sejak sekitar 3 tahun yang lalu sering nyeri haid kembali.
HPHT : 28 Desember 2009 (7 Hari)
Tanda menopause, umur menopause atau gangguan
menopause belum ada
Riwayat Pubertas = dalam batas normal
Riwayat Penyakit Terdahulu = Tidak pernah MRS karena sakit.
Operasi 1 kali sekitar 1,5 tahun yang lalu karena kehamilan diluar
kandungan pada saluran indung telur (tuba) kanan.
Keluhan seperti sekarang pernah dirasakan sekitar 1 tahun yang lalu.
Riwayat ISK 1x, sekitar 3 bulan yang lalu
riwayat penyakit kelamin disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga = Disangkal
Riwayat Terapi = Tidak ada. Sekitar 1 bulan terakhir Ny. IMS mencuci
vagina dengan sabun sirih, dan memakai panty liner untuk mengurangi
keluhan.
Riwayat Alergi obat & substance abuse (merokok, alkohol, obat) =
Merokok 3 5 batang sehari, minum alkohol disangkal, konsumsi obat
terlarang disangkal.
Riwayat Tumbuh-Kembang & Pendidikan = tidak ada kelainan
Riwayat sosial
Kondisi hidup/ekonomi = Menengah ke atas
Pekerjaan
= swasta, menjual mobil bersama suami
Nutrisi & kebiasaan hidup = olahraga seminggu 2-3 kali
bersama suami di tempat senam/ gymnasium, kadang aerobik, BL
(body language), kadang latihan isotonis/isometrik (barbel dll), atau lari
dengan treatmill di tempat senam
-

Gatal pada kemaluan selama 1 bulan (sejak keputihan muncul)

Menikah 2 kali, mengaku hanya berhubungan dengan suaminya

saja.

Wanita yang aktif dengan pergaulan yang luas, sering

bepergian untuk kepentingan bisnis.
Ny. IMS tinggal berdua dengan suaminya ditemani 1 orang
pembantu dan 1 orang supir.
Interaksi dalam keluarga tidak diketahui (Ny. IMS cenderung
tidak mau membicarakan keluarganya (ayah ibu atau saudaranya)
maupun anak-anak dan suami lamanya)
Riwayat kontrasepsi = tidak ada yang spesifik. Dulu menggunakan
susuk selama 4-5 tahun, dilepas sekitar 4 tahun yang lalu. Sejak 3 tahun
terakhir kontrasepsinya tidak tentu, kadang pil kombinasi, kadang mini pil
kadang menggunakan kontrasepsi emergency, kondom & spermisida.
Riwayat nyeri, tidak nyaman, perdarahan saat berhubungan seks
disangkal.
Riwayat seksual =
Riwayat kontak seksual pertama kali usia 20 tahun dengan suami pertama.
Tidak menyebutkan jumlah pasangan seksual sejak 5 tahun terakhir.
Tidak menyebutkan frekuensi hubungan intim dengan suami atau
pasangan seksual yang lain.
Riwayat Obstetrik
Graviditas = tidak hamil.
Riwayat hamil 3 kali.
Hamil 1 kali dengan suami pertama, anak kembar, perempuan,
sehat, sekarang umur 8 tahun (setelah menikah 4 bulan langsung
hamil, kembar, dan bersalin normal)
Pernah operasi akibat kehamilan diluar kandungan 2 tahun
yang lalu.
Pernah tidak mens selama 3 bulan pada awal pernikahan
dengan suami kedua, kemudian mengalami perdarahan (pasien
mengaku jatuh di kamar mandi) sehingga keguguran dan harus dikuret
Permasalahan kehamilan = sudah lupa
Proses Persalinan = sudah lupa. Tapi ingat kalau lancar dan
tidak ada penyulit, sekitar 20 jam dari pertama kenceng-kenceng
sampai bayi kedua lahir.
Riwayat Ginekologik
Operasi KET 1 x
Riwayat pemeriksaan PAP/cervical smears sebelumnya = Tidak
pernah
Keputihan = pada awal dan akhir haid, tidak gatal.
Sekitar 1,5 tahun yang lalu pernah mengalami keluhan seperti
ini dan menghilang setelah dapat obat.
Riwayat penyakit kelamin disangkal.
Payudara = mengeras saat mau menstruasi. Tidak ada keluhan
sebelumnya, tidak pernah melakukan sadari secara teratur, tapi yakin
bahwa ia tidak memiliki benjolan pada payudara.
Review of other system : tidak ada keluhan lain selain deman dan tidak
enak badan/malaise dan kadang pusing 2 4 hari terakhir.
-

C. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
TB = 165 cm, BB = 56 kg, Kesan gizi cukup, Penampilan
menarik dan terkesan percaya diri, penampilan sesuai dengan usia
Keadaan umum = nampak sakit ringan, GCS 456

Tensi: 110/70 mmhg, Nadi: 88x/min, RR: 16x/min, Tax: 37,8 oC,
T.Rec: 38.1 oC
Status Interne
Kepala: dBN
Leher : dBN
Thorax: Cor & pulmo : dBN
Abdomen (hepar, lien & ginjal D/S) tidak teraba (dBN). Nampak
parut bekas operasi yang menyembuh dengan baik, longitudital
sepanjang umbilikus s.d. bagian atas symphisis pubis.
Extremitas superior & inferior) : dBN
Status Neurologis: dBN
Status Psikiatri : dBN
Status Obstetrik tidak ada (pasien tidak hamil, riwayat ~ riwayat
obstetrik)
Status Ginekologik
Genitalia externa :
Rambut pubis (+)
Klitoris ukuran normal, lesi (-), ulserasi (-).
Discharge uretra (-), lesi (-), ulserasi (-) (saluran kemih TAA)
Kelenjar Skene & Bartholin massa (-), Perlunakan (-), Nyeri (-)
discharge (-)
Labia mayora & minora ditemukan ulkus dangkal multipel
diatas dasar kulit yang eritema, nyeri bila ditekan, dan terkesan
bergerombol. Vulva nampak sedikit edema dan eritema, Massa (-)
lihat gambar
Bekas keputihan +, nampak discar warna kuning kental pada
introitus vagina.
Anus intak, lesi (-), ulserasi (-), bengkak (-), Massa + berupa
papul-papul multipel sewarna kulit, tersebar di sekitar spinkter ani
externa, nyeri tekan (-), fissura (-), hemorrhoids (-).
Perineum: nampak massa berupa beberapa papul soliter,
sewarna kulit, nyeri (-), lesi(-) ulserasi (-),scars/jaringan parut (-)
Vagina:
Inflammation (+ kemerahan), Atrophy (-), Discharge (+ kuning
kental), Lesi (-), ulserasi (-), ekskoriasi (-), Massa (-), Indurasi (-), nodul
(-).
Cervix
Spekulum ektoservik dan fornik: Posisi ditengah, slit-like
appearance, ukuran agak membesar, kemerahan, ditutup dengan
discharge warna kuning kental, Erosi (-), ulserasi (-), Cervical
tenderness (+), perdarahan pasca kontak (-).
-

Gambar Labia

Uterus

Gambar
Spinkter Ani
Externa

Gambar ectoservix & fornix

VT= Posisi sedikit retrofleksi, ukuran dan kontur normal,

konsistensi padat keras, mobilitas minimal, nyeri saat digerakkan (-)
Adnexa
Ovarium tidak teraba (normal), Nyeri (-), Massa (-), kontur (N),
mobilitas (N), Nyeri goyang cervix/uterus (Chandeliers sign) tidak
ada
Payudara
Posisi berdiri & duduk Payudara tidak sama tinggi, tapi
bergerak bersama dan tidak ada yang menggantung. Bengkak (-),
kontur normal, kemerahan (-). Retraksi kulit (-), Retraksi papilla
mammae (-). Discharge (-) warna kekuningan
Puting simetris, discharge (-), erosi (-), crack (-), krusta/squama
(-), warna coklat tua
Kelenjar Limfe
Pembesaran kelenjar limfe ingunal + minimal
Pembesaran kelenjar limfe ditempat lain tidak didapatkan
-

D. PEMERIKSAAN TAMBAHAN
DARAH LENGKAP

Erytrocyte counts 3,850 x106/mm3

(N: 4,2 4,9 x
6
3
10 /mm )

Hemoglobin 12mg/dl
(N in Female: 12
16g/dL

Mean corpuscular hemoglobin (MCH) 30 pg/cell

(N: 28
-33pg/cell)

Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) 35g/dL (N: 32

-36pg/cell)

Mean corpuscular volume (MCV) 88 m3

(N: 86-98 m3)

Hematocrit 45%
(N in female 37
48%)

Erytrocytes sedimentation rate I: 25mm/hr, II: 40 mm/hr

(N:
0 -20mm/hr)

Leucocytes counts 7.900/mm3

(N:6000
10.800/mm3)

Diff Count eo/ba/stab/segment/lym/mo=0/0/4/81/10/5

(N:0-7/0-2/04/45-74/16-45/4-10)

Platelet 227.000/mm3
(N: 130.000
3
400.000/mm )
FAAL PEMBEKUAN
Bleeding Time & Clotting time Normal
Partial Protrombin time (PPT) & Activated Partial Thromboplastin time (APTT)
normal
URINALISIS
pH 6,5
(N: 6,8 8)
BJ urine 1.030
(N: 1.005
1030)
Glucose negative
(N: negative)
Protein negative
(N: negative)
Keton negative
(N: negative)
Urobilin negative
(N: negative)
Bilirubin negative
(N: negative)
Nitrit Positive
(N: negative)
Leukosit Positive
(N: negative)
Eritrosit/darah negative
(N: negative)
Urine sediment evaluation

 Epitel ++
Cast (Silinder) negative
Erytrocytes +0 2/visual field
field)
Leucocytes + 5 10/visual field`
field)
Bacteria Positive
Crystals Positive (Ca Oxalate)
Urine culture is negative
KIMIA DARAH
Fasting glucose 101mg/dL
Glucose 2 hour postprandial 127mg/dL
200mg/dL)
Total plasma cholesterol 169 mg/dL
200mg/dL)
HDL-cholesterol 45mg/dL
Triglycerides 142mg/dL
LDL-cholesterol 100mg/dL
130mg/dL)
Aminotransferase Aspartate(AST/SGOT) 41 U/L
Aminotransferase Alanine(ALT/SGPT) 30 U/L
Total protein 7,0g/dL
Albumine 3,5g/dL
Globulin 3,5g/dL
Total Bilirubin
0,6mg/dL
1mg/dL)
Direct Bilirubin 0,15mg/dL
0,3mg/dL)
Indirect Bilirubin 0,45mg/dL
0,7mg/dL)
Alkaline phosphatase 41 U/L

(N: negative)
(N: 1- 3/Visual
(N: 1- 5/Visual
(N: negative)

(N : < 126mg/dL)
(N : <
(N : <
(N : 35 -65mg/dL)
(N : < 200mg/dL)
(N : <
(N: 0 35 U/L)
(N: 0 35 U/L)
(N: 5,5 8 g/dL)
(N: 3,5 - 5,5g/dL)
(N: 2,0 3,5g/dL)
(N: 0,3
(N: 0,1
(N: 0,2
(N: 30 120 U/L)

Gamma GT 15 U/L
(N: < 35 U/L)
Blood Urea Nitrogen 15mg/dL
(N: 10 20
mg/dL)
Uric Acids 4,3mg/dL
(N: 2,5 6,0mg/dL)
Creatinine 1,0mg/dL
(N: < 1.5mg/dL)
Endogenous creatinine clearence 120mL/min
(N: 91
130mg/dL)
Blood electrolytes (potassium) 4.3meq/L
(N: 3.5
5.0meq/L)
Blood electrolytes (sodium) 140meq/L
(N: 136
145.0meq/L)
Blood electrolytes (chlorides) 101meq/L
(N: 98
106 meg/L)
PEMERIKSAAN SITOLOGI
Vulvo Vaginal Preparat/VVP:

Makros : sekret kuning, kental, bau indeterminate/tidak dapat

ditentukan, pH vagina = 6

Preparat Basah : Trichomonas tidak ditemukan, Jamur tidak ditemukan,

Eritrosit tidak ditemukan, Lekosit ditemukan banyak > 30/LPB, Epitel
ditemukan dalam jumlah sedang dengan clue cell (+)

Preparat Kering : Trichomonas tidak ditemukan, diplococcus gram

negatif intrasel (+) banyak, Batang gram negatif tidak ditemukan, Kokus
gram negatif tidak ditemukan, batang gram positif tidak ditemukan, kokus
gram positif tidak ditemukan, kuman Coccobasil + (banyak)
Lain-lain: tes acetowhite (+) dan whiff test (+).

PAP Smear :

Spesimen : konvensional smear & thin-prep smear, kondisi adekuat

Nampak sel-sel inflamasi disertai sedikit eritrosit disertai Atypical

Squamous Cells of Undetermined Significance (ASC-US)
Lain-lain:
- Tzank-test dari vesikel lesi didapatkan sel raksasa berinti banyak.
RADIOLOGIS
USG Abdomen & Cavum pelvis dalam batas normal
Pemeriksaan radiologis yang lain tidak ditemukan kelainan
RIWAYAT SUAMI
A IDENTITAS
Nama
: Tn. NS
Umur/Jenis Kelamin: Pria, 34 tahun (1 Januari 1976)
Alamat
: Jl. Kaliurang, Jogjakarta
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Jawa / Indonesia
Pekerjaan
: Swasta (dealer mobil)
Pendidikan
: Sarjana Teknik, Lulus tahun 1999
Status Perkawinan :
Menikah Januari tahun 2007
Pernikahan pertama.
B ANAMNESA (Auto Anamnesa)

Keluhan Utama & Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama: luka-luka kecil pada kemaluan dan buang air kecil terasa
perih.
Muncul sejak 1 minggu yang lalu
Terdapat luka seperti sariawan pada kelamin yang disertai rasa
perih saat buang air kecil (BAK), rasa perih dirasakan terutama pada
kulit yang luka, tidak didapatkan riwayat BAK berdarah dan tidak BAK
tidak tuntas.
Warna kencing kekuningan
Tidak mengeluh nyeri pinggang, sariawan, dan demam.
Sejak 3 hari yang lalu, pada pagi hari kadang dijumpai bercak putih di celana
dalam.

Riwayat Pubertas = dalam batas normal.

Sirkumsisi pada umur 12 tahun, Tanda andropause belum ada

Riwayat Penyakit Terdahulu = Tidak pernah MRS karena sakit atau

operasi.
Tidak didapatkan keluhan serupa.
Riwatat kencing nanah yang terjadi di tahun 2007 dan 3 minggu yang lalu
dan berobat ke puskesmas seta diberi injeksi penisilin. Keluhan dirasakan
membaik 3 hari sesudah suntik
Riwayat ISK disangkal, riwayat penyakit kelamin lain disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga = Disangkal
Riwayat Terapi = supertetra 3x1 sehari kemarin, dan paracetamol untuk
mengurangi keluhan. Minum sendiri tanpa resep dokter.
Riwayat Alergi obat & substance abuse (merokok, alkohol, obat) =
Merokok 1 pak sehari, minum alkohol disangkal, konsumsi obat terlarang
disangkal.
Riwayat Tumbuh-Kembang & Pendidikan = tidak ada kelainan
Riwayat sosial = Riwayat Istri
Interaksi dalam keluarga tidak diketahui (Tn. NS menyatakan
bahwa ia tidak memiliki keluarga selain istrinya)
Riwayat kontrasepsi = kadang pakai kondom kadang tidak, Riwayat
nyeri, tidak nyaman, perdarahan saat berhubungan seks disangkal.
Riwayat seksual =
Hubungan seksual (HUS) pertama kali pada usia 18 tahun
HUS terakhir 1 minggu yang lalu dengan istri, HUS selain dengan istri 2
minggu yang lalu dengan PSK dan Jumlah pasangan seksual lebih dari 5
orang.
Pasien beberapa kali berganti pasangan seksual dengan PSK sejak 1 tahun
yang lalu, dan HUS dilakukan dengan tidak menggunakan kondom.
Review of other system : tidak ada keluhan

C PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
TB = 172 cm, BB = 67 kg, Kesan gizi cukup, berpenampilan
menarik dan terkesan percaya diri, penampilan sesuai dengan usia
Keadaan umum = baik, GCS 456
Tensi: 120/70 mmhg, Nadi: 80x/min, RR: 16x/min, Tax: 37,0 oC,
T.Rec: 37.2 oC

Status Interne
Kepala: dBN
Leher : dBN
Thorax: Cor & pulmo : dBN
Abdomen (hepar, lien & ginjal D/S) tidak teraba (dBN). Na
Extremitas superior & inferior) : dBN

Status Neurologis: dBN

Status Psikiatri : dBN

Status Lokalis:
Genitalia externa :
Rambut pubis (+), Ukuran penis, scrotum normal
Pada pangkal penis nampak papul datar warna coklat keabuan,
3-5 mm, multipel.
Pada Ostium Uretrae Externum terlihat eritem dengan discar
serous minimal, proksimal gland penis ulkus dangkal, multipel, dengan
dasar eritem, terasa nyeri.
Anus & perianal: intak, lesi (-), ulserasi (-), bengkak (-), Massa
(-) nyeri tekan (-), fissura (-), hemorrhoids (-).
Kelenjar Limfe

Pembesaran kelenjar limfe ingunal tidak didapatkan & tidak

nyeri
-

Pembesaran kelenjar limfe ditempat lain tidak didapatkan

D PEMERIKSAAN TAMBAHAN
DARAH LENGKAP dBN
FAAL PEMBEKUAN dBN
URINALISIS
pH 6,5
(N: 6,8 8)
BJ urine 1.030
(N: 1.005
1030)
Glucose negative
(N: negative)
Protein 1+
(N: negative)
Keton negative
(N: negative)
Urobilin negative
(N: negative)
Bilirubin negative
(N: negative)
Nitrit Positive
(N: negative)
Leukosit 2+
(N: negative)
Eritrosit/darah negative
(N: negative)
Urine sediment evaluation
Epitel +
Cast (Silinder) negative
(N: negative)
Erytrocytes +0 2/visual field
(N: 1- 3/Visual
field)
Leucocytes + 10 15/visual field`
(N: 1- 5/Visual
field)
Bacteria Positive
(N: negative)
Crystals negative
Urine culture is positive Mycoplasma genitalium sensitive Seftriaxon,
cefixime, azytromycin & ofloxacin.
KIMIA DARAH
dBN
PEMERIKSAAN HAPUSAN URETRA
o
Tes acetowhite positif
o
Pemeriksaan Tzank-test dari ulkus didapatkan sel raksasa berinti
banyak
o
Pemeriksaan gram tidak didapatkan diplokokus gram negatif
intraseluler (DGNI) dan polimofonuklear (PMN)
o
Pemeriksaan NaCl tidak didapatkan Trichomonas vaginalis.
o
Multistik test didapatkan pH 6,5, BJ 1,03, lain-lain negatif.