ORIENTAES PARA

O
EXAME
PSIQUITRICO

Nome
paciente:

Registro:

do

Sexo:

Data de
Nasc:

PROCEDIMENTOS
1. Coleta de dados sciodemogrficos, histrico de sade e biografia do paciente
2. Exame do Estado Mental
a) A avaliao geral da pessoa (Aspecto, Postura/atitudes, Nvel de conscincia)
b) O exame clnico das funes mentais
3. A avaliao de funes psicofisiolgicas

1. Dados sciodemogrficos, histrico de sade e biografia do paciente

Identificao: nome, sexo, idade, estado civil, grupo tnico, procedncia, religio;
Queixa Principal: motivo do atendimento; acrescentar a descrio na linguagem do
paciente;
Histria da Molstia atual: incio dos sintomas, frequencia, durao e flutuaes dos
mesmos. Descrever na sequencia cronolgica dos sintomas e eventos;
Pr- Natal/ Nascimento: gestao, parto, condies do nascimento (incluindo peso, anxia,
ictercia, distrbio metablico);
Desenvolvimento na Infncia, Adolescncia e Idade Adulta: condies de sade;
desenvolvimento motor, da linguagem e o controle esfincteriano, vida escolar,
relacionamentos, sexualidade, relacionamento conjugal, etc.
Histria Mdica e Psiquitrica: internaes, cirurgias, doenas, tratamentos,
medicamentos utilizados;
Histrico Familiar: fazer genograma e ecomapa, descrever histrico de doenas, histrias
de suicdio, violao da lei, funcionamento social;
Personalidade Pr-Mrbida: atitudes e padres de comportamento (ex.; competitividade,
preocupaes com limpeza, humor habitual, capacidade de expressar sentimentos, etc.);
Situao scio-econmica: classe alta, mdia alta, mdia baixa, baixa, pobreza absoluta;
Condies de habitao (moradia): gua encanada, energia eltrica, esgoto sanitrio e
coleta de lixo;
Estrutura e funcionamento familiar: equilibrada, conflitos freqentes, apoio;
Grau de sociabilidade: lazer e atividades sociais;
Escolaridade:
Trabalho: ocupao/profisso;
Tabagismo, Etilismo e outras drogas: Tipo, quantidade, incio, motivao para parar,
quando parou;
Ateno a situaes especiais:

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O
EXAME
PSIQUITRICO

Nome
paciente:

Registro:

do

Sexo:

Data de
Nasc:

- Luto: Tristeza por uma perda importante. Tem curso previsvel (cerca de um ano) no ser
humano saudvel.
- Transtornos de adaptao: angstia, desconforto emocional depresso e estresse
reativos necessidade de adaptao por mudanas importantes e impactantes de vida (Ex.:
divrcio, separao dos filhos, mudana de casa, escola, pas, etc.). So mais intensos nas
crianas, adolescentes e idosos, pessoas adultas intolerantes s frustraes e imaturas.
Tem incio em at 30 dias aps o evento perturbador/modificador da vida da pessoa. Cursa
com humor lbil, impacincia, irritabilidade, desgaste emocional, sensao de desnimo.
Pode causar alteraes na atividade laboral.

2. Exame do Estado Mental

A. Avaliao geral da pessoa
Aparncia: modo de andar, o tipo das roupas, adornos, maquiagem utilizados, higiene
pessoal, cabelos alinhados ou em desalinho.
Posturas e atitudes na situao do exame: relao e a atitude perante o entrevistador.
(Ex.: cooperante, indiferente, passivo, fbico, agressivo, petulante, cabisbaixo, dissimulado,
inseguro, histrinico, sedutor, dentre outros). Deve existir fundamentao sobre o que levou
concluso.
B. Exame das funes mentais
Para o completo exame clnico das funes mentais deve ser observado:
Funes
mentais
NVEL DE
CONSCINCIA

ESTADO
COGNITIVO:
- orientao,
- ateno,
- memria
-inteligncia.

Caractersticas e funes mentais a serem

avaliadas
o estado de lucidez em que a pessoa se encontra. Inclui
o reconhecimento da realidade externa ou de si mesmo
em determinado momento, e a capacidade de responder
a estmulos.
- Vigil: Apresenta abertura ocular espontnea, estado
alerta e responsivo.
- Sonolncia: Lentificao dos processos ideacionais.
- Torpor: Est dormindo, exceto quando estimulado.
- Coma: no pode ser acordado.
ORIENTAO: avaliar
- Orientao autopsquica: em relao Pessoa:
Pergunte a respeito de seus dados pessoais e investigue
se reconhece familiares e as pessoas com as quais esta
em contato.
- Orientao alopsquica: orientao quanto ao Tempo
e Espao
ATENO: capacidade para centrar-se em uma atividade.
O seu exame envolve observar: a vigilncia, a tenacidade
e a concentrao.
- Vigilncia: compreende a manuteno de um foco de
ateno para estmulos externos. Pode estar aumentada
(hipervigilante) e diminuda (hipovigilante).

Avaliao
do paciente

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EXAME
PSIQUITRICO

PENSAMENTO

Nome
paciente:

Registro:

do

Sexo:

- Tenacidade: capacidade de manter-se em uma tarefa

especfica.
- Concentrao capacidade de manter a ateno
voluntria, em processos internos de pensamento ou
em alguma atividade mental. Para a sua observao,
pode-se pedir que se subtraia, consecutivamente, o
nmero 7, a partir do 100 (Mini Exame do Estado Mental
- MEEM).
MEMRIA: capacidade de registrar, fixar ou reter, evocar
e reconhecer objetos, pessoas, experincias ou estmulos
sensoriais. Sua anlise engloba a avaliao das
memrias imediata, recente e remota.
- Memria imediata: que cobre os ltimos 5 minutos.
- Memria recente: engloba os ltimos dias e horas.
- Memria remota: desde os primeiros anos de vida.
INTELIGNCIA: conjunto de habilidades cognitivas
resultante dos diferentes processos intelectivos. Inclui
raciocnio, planejamento, resoluo de problemas,
pensamento abstrato, compreenso de idias complexas,
aprendizagem rpida e aprendizagem a partir da
experincia.Para avaliao, utiliza-se de comparao com
a mdia esperada para o grupo scio-cultural e para a
faixa etria do indivduo. Avaliar:
- Raciocnio lgico;
- Capacidade de fazer contas;
- Dificuldades em estudar;
- Capacidade de abstrao: capacidade de formular
conceitos e idias, compar-los, relacion-los. Observe
se o paciente recorre a analogias e metforas. (pode ser
avaliada a compreenso de provrbios);
- Capacidade de generalizao: perguntar sobre
grupos de coisas, animais.
- Juzo crtico: capacidade de perceber e avaliar
adequadamente a realidade externa e separ-la dos
aspectos do mundo interno ou subjetivo. Inclui a aptido
para auto-avaliao adequada e uma viso realista de si
mesmo.
Conjunto de funes integrativas capazes de associar
conhecimentos novos e antigos, integrar estmulos
externos e internos, analisar, abstrair, julgar, concluir,
sintetizar e criar. O pensamento avaliado, por meio da
linguagem, nos seguintes aspectos:
- FORMA: Relao e nexo das idias entre si. Avalie:
- Coerncia: construo das frases em relao
sintaxe;
- Logicidade: pensamento fundado na realidade.

Data de
Nasc:

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EXAME
PSIQUITRICO

LINGUAGEM

SENSOPERCEP
O

Nome
paciente:

Registro:

do

Sexo:

- Circunstancialidade: alterao na qual h

expresso do pensamento por meio de detalhes
irrelevantes e redundantes, porm paciente consegue
chegar ao objetivo;
- Tangencialidade: o objetivo nunca alcanado, ou
no claramente definido; embora o paciente fique
sempre prximo ao que seria sua meta;
- Fuga de idias: associaes tnues ou livres
- FLUXO: velocidade com que as idias passam pelo
pensamento (acelerado, lentificado, adequado, ou
bloqueado).
- CONTEDO: neste item investiga-se os conceitos
emitidos pelo paciente e sua relao com a realidade.
Avaliar:
- Contedo predominante
- Preocupaes;
- Obsesses;
- Ideao suicida ou homicida;
- Presena de delrios (falsa crena no
compartilhada por membros do grupo sciocultural).nestes casos, deve ser elucidado o contedo
do delrio.
o modo de se comunicar. Envolve linguagem verbal,
gestos, olhar, expresso facial e escrita. A linguagem
falada o principal ponto de observao.
- Quantidade: pode demonstrar um indivduo em
mutismo, monossilbico, prolixo, no espontneo, etc.
- Velocidade: pode ser rpida, lenta, hesitante, latncia
para iniciar respostas.
- Qualidade: contedo do discurso (pobre, elaborado),
alteraes na articulao das palavras, neologismo
(criao de novas palavras), ecolalia (repetio da
ltima ou das ltimas palavras dirigidas ao paciente).
- Volume: alto ou baixo.
Designa a capacidade de perceber e interpretar os
estmulos que se apresentam aos rgos dos cinco
sentidos. Quando alterada pode manifestar-se atravs de:
- Iluses: Ocorrem quando os estmulos sensoriais reais
so confundidos ou interpretados erroneamente. Ex.:
confundir a imagem de uma pessoa com outra.
- Alucinaes: Ocorrem quando h percepo sensorial
na ausncia de estmulo externo (percepo sem
objeto). Ex.: ouvir vozes sem que haja estmulo
auditivo. Obs: Estar atento a sinais sugestivos de
alucinaes, mesmo quando o cliente as nega.
- Despersonalizao: alterao na percepo de si

Data de
Nasc:

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HUMOR /
AFETO

PSICOMOTRICI
DADE

Nome
paciente:

Registro:

do

Sexo:

Data de
Nasc:

prprio, manifestada por sentimentos de estranheza ou

irrealidade.
- Desrealizao: alterao na percepo do meio
ambiente.
- HUMOR: estado emocional de longa durao, interno,
no dependente de estmulos externos. a tonalidade de
sentimento predominante. Pode influenciar a percepo
de si mesmo, e do mundo ao seu redor.
- AFETO: experincia imediata e subjetiva das emoes
sentidas em relao situao. Inclui a manifestao
externa da resposta emocional do paciente a eventos.
Avalia-se o humor/afeto pela expresso facial, gestos,
tonalidade afetiva da voz, contedo do discurso e
psicomotricidade, choro fcil, risos imotivados, etc.
Avaliar:
- Qualidade do afeto: tristeza, culpa, alegria,
vergonha, etc.
- Modulao do afeto: hipermodulao,
hipomodulao, embotamento, rigidez;
- Tonalidade afetiva: hipotimia (sintomas depressivos),
hipertimia (euforia), disforia (tonalidade afetiva
desagradvel, mal-humorada).
Integrao das funes motrizes e mentais sob o efeito da
educao e do desenvolvimento do sistema nervoso.
Avaliar:
- Velocidade e intensidade da mobilidade geral na
marcha, quando sentado e na gesticulao.
- Agitao ou retardo
- Acatisia (movimento de amassar barro);
- Maneirismos (movimentos involuntrios
estereotipados);
- Tiques (movimentos involuntrios e espasmdicos).
- Presena de sinais de catatonia (obedincia
automtica, flexibilidade crea).

3. Avaliao de funes psicofisiolgicas

Sono: nmero de horas/dia, satisfao, sono diurno, insnia (demora a ser iniciado, sono
intercalado, perodo curto de sono), hipersonia, sonambulismo, etc.
Apetite/ dieta: avaliar:
Alimentao quantitativa e qualitativamente
Avaliar aumento ou diminuio de peso
Sexualidade: avaliar:
diminuio ou aumento do desejo sexual; incapacidade de experimentar o prazer; ejaculao
precoce ou retardada, necessidade de obter informaes sobre o assunto, sexo seguro,

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Nome
paciente:

Registro:

do

Sexo:

Data de
Nasc:

planejamento familiar, etc.

Exame Fsico

4. REFERIR A IMPRESSO SOBRE A FIDELIDADE DAS INFORMAES

Descrever as condies nas quais a entrevista foi realizada:
- local, privacidade, durao;
- colaborao do paciente na entrevista;
- presena de outras pessoas na entrevista;
- referir impresses sobre possveis simulaes.

5. EVOLUO DURANTE O SEGUIMENTO

Anotaes de evoluo do paciente devem contemplar os seguintes aspectos:
- Dias de Internao ou nmero do atendimento;
- Avaliao do estado geral do paciente, queixas objetivas e aspectos subjetivos observados;
- Intercorrncias;
- Intervenes propostas e realizadas;
- Discusso em equipe e/ou orientaes mdicas;
- Evoluo dos sintomas relatados pelo paciente por ocasio da admisso ou inicio do
seguimento; (evidenciar se h incidncia novos sintomas ou remisso de sintomas
anteriormente apresentados);

6. REFERNCIAS
ZUARDI, A. W.; LOUREIRO, S. R.; Semiologia Psiquitrica. Medicina, Ribeiro Preto. 29: 44-53.
Jan/mar. 1996.
TABORDA, J. G. V; Rotinas em Psiquiatria. Ed. ARTMED (Biomedicina).
DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. 2 Ed. Porto Alegre:
Artmed, 2008, 440p.