C.

PERENCANAAN KEPEAWATAN
Table 3.6 Perencanaan Keperawatan Asuhan Keperawatan pada By. S dengan BBLR
Diagnosa
Keperawatan
Ketidakefektifan
pola
nafas
b.d
imaturitas
neurologis

Tujuan/ kriteria hasil

NOC :
Ketidakefektifan
pola
nafas :
1 : gangguan ekstream
2 : gangguan berat
3 : gangguan sedang
4 : gangguan ringan
5 : tidak ada gangguan
Kriteria hasil :
-

Nadi perifer kuat

Bunyi jantung yang
abnormal
Status pernafasan :
Pertukaran gas
1 : gangguan ekstream
2 : gangguan berat
3 : gangguan sedang
4 : gangguan ringan
5 : tidak ada gangguan
Kriteria hasil :
- Kemudahan bernafas
- Tidak ada sianosis
- Tidak ada sesak nafas

Perencanaan Keperawatan
Intervensi

Rasional

NIC :
Perawatan
sirkulasi
(insufisiensi
Arteri dan vena ) :
1. Evaluasi oedema perifer dan denyut
nadi.
Status pernafasan : pertukaran gas
2. Auskultasi suara napas

1.

Sirkulasi
perifer
yang
abnormal
menunjukan kurangnya suplai oksigen.

2.

3. Monitor respirasi dan status O2

4. Monitor pola napas dan irama napas.

3.
4.

5. Catat pergerakan dada, kesimetrisan

dan penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan
intercostal.
6. Observasi sianosis khusus membrane
mukosa
7. Pantau area adanya penurunan
ventilasi.
Terapi oksigen :
8. Pertahankan jalan napas yang paten
9. Monitor aliran oksigen

5.

Adanya suara napas tambahan menunjukan

abnormalitas fungsi.
Meninjau pernafasan abnormal
Irama yang ireguler menunjukan gangguan
pola napas.
Menandakan gangguan pernafasan.

6.

Menunjukan kurang suplay O2

7.

Penurunan ventilasi menunjukan adanya

gangguan.

10. Pertahankan posisi klien

11. Observasi tanda hipoventilasi.

45

8.
9.

Jalan napas paten, aliran oksigen adekuat.

Aliran oksigen yang terganggu akan
memperparah ketidak petenan pola napas.
10. Mempertahankan jalan napas.
11. Hipoventilasi
menunjukan
adanya
ketidakadekuatan suplay oksigen.

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
tubuh
b.d intake kurang

1 : gangguan ekstream
2 : gangguan berat
3 : gangguan sedang
4 : gangguan ringan
5 : tidak ada gangguan
NOC :
Nutritional Status: Food
and Fluid Intake
Makanan
dan
cairan
terpenuhi.
Kriteria hasil
1. Makan
melalui
oral
2. Nafsu makan baik
3. Tidak
adanya
mual muntah
4. Tidak ada tandatanda malnutrisi.
Control berat badan yang
dibuktikan oleh indikator:
1. Berat
badan
sangat kurang
2. Berat
badan
kurang
3. Berat
badan
cukup
4. Berat
badan
berlebih
5. Berat
badan
sangat berlebih
Nilai yang diharapkan 3.

NIC :
Nutritional monitoring
1. Monitor adanya penurunan BB
2. Monitor tipe dan aktivitas yang bisa
dilakukan
3. Ciptakan lingkungan nyaman selama
klien makan

1.
2.
3.

4. Jadwalkan pengobatan dan tindakan

selama jam makan
5. Monitor warna kulit, kuku bergerigi
dan perubahan pigmentasi, gusi
bengkak,sponginess, perdarahan

4.

6. Monitor mual dan muntah

6.

7. Menentukan
apakah
pasien
membutuhkan diet khusus
8. Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, kadar hemotokrit.

7.

9. Monitor kadar limfosit dan elektrolit

9.

46

5.

8.

Penurunan BB menunjukan malnutrisi

Menentukan kebutuhan energi yang
dibutuhkan
Lingkungan bersih dan tidak bau
memberikan kenyamanan pada klien
saat makan
Memberikan klien waktu istirahat saat
makan\
Adanya
perubahan
pigmentasi,
penurunan turgor kulit, menunjukkan
kekurangan cairan dan kekurangan
nutrisi
Gejala GI dapat menunjukkan efek
anemia ( hipoksia) pada organ
Menentukan diet yang tepat
Meningkatkan efektifitas program
pengobatan, termasuk sumber diet
nutrisi yang dibutuhkan
Melihat keefektifan diet klien.

Resiko
ketidakseimbangan
suhu tubuh b.d
pajanan fototerapi

Resiko
terjadi
injury b.d efek
fototerapi

NOC :
Termorigulasi :
1 : gangguan ekstream
2 : gangguan berat
3 : gangguan sedang
4 : gangguan ringan
5 : tidak ada gangguan
Kriteria hasil :
- Peningkatan
suhu
tubuh
- Penurunan suhu tubuh
- Hipertermi
- hipotermi

NOC :

fototerapi :
1: gangguan eksrem
2: berat
3: sedang
4: ringan
5: tidak ada gangguan
Kriteria Hasil :
- Peningkatan bilirubin
- TTV batas normal
- Dehidrasi
- Keutuhan kulit

NIC
Termoregulasi :
1. monitor suhu sesering mungkin.

1.

Mengetahui
tubuh.

2.

Monitor warna dan suhu kulit.

2.

3.

Monitor nadi dan RR.

3.

Mengetahui adanya peningkatan suhu

tubuh.
Untuk mengetahui keadaan umum pasien.

4.

Mengetahui adanya penurunan kesadran .

5.
6.
7.
8.
9.
10.

Mempertahankan nutrisi adekuat.

Menurunkan suhu tubuh.
Mempertahankan suhu tubuh pasien.
Mengganti cairan yang hilang.
Untuk melancarkan sirkulasi udara.
Mengganti cairan yang hilang berlebih.

4.

Monitor
penurunan
tingkat
kesadaran.
5. Monitor intake dan output.
6. Berikan antipiretik.
7. Kelola antibiotic.
8. Berikan cairan intravena.
9. Tingkatkan sirkulasi udara.
10. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi.
Tanda-tanda vital :
11. Monitor nadi, suhu dan RR.
12. Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membrane mukosa.
NIC :
fototerapi :
1. Perhatikan golongan darah ibu/ bayi
2. Tinjau catatan intrapartum terhadap
factor risiko khusus, seperti berat
badan lahir rendah (BBLR) atau
IUGR,
prematuritas,
proses
metabolic
abnormal,
cedera
vascular, sirkulasi abnormal, sepsis,
atau polisitemia.
3. Kaji bayi terhadap kemajuan tandatanda dan perubahan perilaku
:misalnya: letargi, hipototonus, atau

47

tingkat

peningkatan

suhu

11. Mengetahui adanya perubahan kesehatan

pasien.
12. Turgor kulit yang buruk, terjadi dehidrasi
pada pasien.
1.
2.

3.

Inkompabilitas
ABO
menyebabkan
hemolisis lambat atau segera.
Kondisi klinis tertentu dapat menyebabkan
pembalikan
barier
darah-otak,
memungkinkan ikatan bilirubin terpisah
pada tingkat membrane sel atau dalm sel itu
sendiri, meningkatkan risiko terhadap
keterlibatan SSP.
Bilirubin tidak terkonjugasi yang berlebihan
(dihubungkan dengan ikterik patologis)

Kulit ikterus
Selera ikterus
4.

5.
6.
7.

penurunan / tidak adanya reflek,

kedutan, kacau mental, opistotonus,
atau demam, gejala sisa seperti palsi
serebral atau retardasi mental.
Evaluasi bayi terhadap pucat, edema
atau hepatomegali.
Intruksikan
keluarga
tentang
prosedur dan perawatan pototerapi.
Pasang penutup mata dan penutup
genetalia, hindari penekanan yang
berlebihan.
Mulai fototerapi per protocol.

8.

Pertahankan bayi tetap hangat dan

kering, pantau kulit dan suhu inti
dengan sering.

9.

Kaji bayi terhadap

hipoglikemia.

tanda-tanda

10. Memonitor kadar bilirubin serum

per protocol
11. Dorong
keluarga
untuk
berpartisipasi dalam terapi cahaya.
12. Amati
tanda-tanda
untuk
dehydrations ( misalnya fontanel
depresi, turgor kulit buruk, dan
penurunan berat badan).

48

mempunyai afinitas terhadap jaringan

ekstravaskuler, meliputi ganglia basal
jaringan otak.
4.
5.
6.

Tanda-tanda ini mungkin berhubungan

dengan hidrops fetalis, inkompatibilitas Rh,
dan pada hemolisis uterus SDM janin.
Mencegah adanya komplikasi akibat
fototerapi.
Membantu dalam menentukan resiko
kernikterus dan kebutuhan tindakan

7.

Menyebabkan foto-oksidasi bilirubin pada

jaringan subkutan, sehingga meningkatkan
kemampuan larut air bilirubin, yang
memungkinkan ekskresi cepat dari bilirubin
dalam feses dan urine.
8. Stress dingin berpotensi melepaskan asam
lemak, yang bersaing pada sisi ikatan pada
albumin, sehingga meningkatkan kadar
bilirubin yang bersirkulasi dengan bebas
( tidak berikatan).
9.
Hipoglikemia memerlukan penggunaan
simpanan lemak untuk asam lemak pelepas
energy, yang bersaing dengan bilirubin
untuk bagian ikatan pada albumin.
10. Meninjau keefektifan terapi
11. Memberi kesempatan keluarga
perawatan
12. Mencegah komplikasi dari terapi.

dalam

Kerusakan
integritas kulit b.d
pejanan
terhadap
fhototerapi

NOC :
Integritas jaringan kulit :
1 : gangguan ekstream
2 : gangguan berat
3 : gangguan sedang
4 : gangguan ringan
5 : tidak ada gangguan.
Kriteria hasil :
- Sensasi
- Elastisitas
- Hidrasi
- Tekstur
- Ketebalan
Keutuhan kulit

NIC :
Manajemen tekanan :
1. Identifikasi sumber penekanan dan
friksi.
2. Pantau kulit terhadap ruam dan
lecet, warna dan suhu, kelembapan
dan kekeringan, area kemerahan dan
rusak.
3. Gunakan kasur penurunan tekanan.
4.

Jadwalkan
mandi,
hindarkan
penggunaan air panas, gunakan
agens pembersih yang ringan.
Gunakan lapisan pelindung seperti
lotion yang cocok untuk kulit bayi.

6.

Ganti posisi setiap 1-2 jam secara

teratur dengan hati hati untuk
menghindari cedera pada kulit yang
rentan.

8.

Pengaturan posisi secara teratur dapat

meningkatkan sirkulasi udara pada daerah
yang tertekan lama, sehingga dapat
mengurangi terjadinya kerusakan pada
kulit.

NIC
1. Bantu keluarga mengenal situasi
yang menimbulkan cemas.

1.

2.

2.

Mengenal situasi yang menimbulkan cemas

dapat mengetahui penyebab cemas pada
keluarga.
Dengan menjelaskan prosedur keluarga
dapat mengetahui apa yang dilakukan dan
cemas pada keluarga dapat berkurang.

7.
8.

Kriteria hasil :
- Keluarga

3.
4.

5.

NOC
- Anxiety self control
- Anxiety level
- Coping

2.

Mengetahui penyebab dan inttervensi

selanjutnya.
Perubahan warna kulit dapat menunjukan
adanya peningkatan kadar bilirubin dalam
darah dan juga tanda-tanda infeksi pada
kulit.
Mengurangi penekana pada permukaan
kult.
Kelembaban dan keasaman merupakan
factor pencetus iritasi.

Pertahankan tempat tidur bersih ,

kering, dan bebas dari kerutan dan
minimalkan pajanan kulit terhadap
kelembaban.
Bersihkan kulit saat terkena kotoran.

6.

Kecemasan
pada
orang
tua
b.d
kondisi
penyakit
bayinya

1.

Jelaskan prosedur dan apa yang

dirasakan selama prosedur.

mampu

49

5.

7.

Kulit yang bersih dan kering mencegah

kerusakan kulit akibat kelembabn dan
debris.
Air panas akan memperparah daerah
iritasi .sabun dengan pembersih yang ringan
mencegah iritasi kulit.
Lotion akan mencegah kekringan dan iritasi
kulit.

mengidentifikasi dan
mengungkapkan
gejala cemas
Keluarga
mampu
Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukan tekhnik
untuk
mengontrol
cemas.
Vital sign dalam batas
normal
Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas
menunjukan
berkurangnya
kecemasan.

3.
4.
5.
6.

Dorong
keluarga
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan, persepsi.
Gunakan
pendekatan
yang
menenangkan
Identifikasi tingkat kecemasan.

3.

Instruksikan
keluarga
untuk
menggunakan tekhnik relaksasi.

6.

4.
5.

Untuk mengetahui penyebab cemas yang

dirasakan keluarga atau orang tua.
Dengan pendekatan cemas pada keluarga
dapat teratasi dengan tenang.
Sejauh mana tingkat kecemasan yang
dirasakan keluarga.
Dengan relaksasi keluarga atau orang tua
dapat tenang dan tidak cemas.

( Sumber : Doengous, 2001 ; Willkinson, 2011 ; Bulehcek and Joanne, 2014 Johnson et al, 2014 )

50