Anda di halaman 1dari 48

BAB I

PENDAHULUAN
Persalinan adalah proses alamiah dimana terjadi dilatasi serviks, lahirnya
bayi, placenta dan membran dari rahim ibu. Persalinan dan kelahiran merupakan
kejadian fisiologis serta peristiwa alamiah yang sangat dinantikan oleh ibu dan
keluarga selama sembilan bulan. Ketika proses persalinan dimulai, peran ibu
adalah melahirkan bayinya, sedangkan peran petugas kesehatan adalah memantau
persalinan untuk mendeteksi dini adanya komplikasi serta bersama keluarga
memberikan bantuan dan dukungan ibu bersalin.
Partus lama disebut juga distosia, didefinisikan sebagai persalinan yang
abnormal atau sulit. Partus lama dapat terjadi pada kala I maupun kala II. Di
Indonesia partus lama masih merupakan masalah penting yang harus
ditanggulangi karena partus lama sampai dengan partus kasep dapat menyebabkan
peningkatan morbiditas dan mortalitas bagi ibu dan bayi. Di negara berkembang
angka kematian ibu melahirkan hampir mencapai setengah juta per tahun dimana
di Indonesia merupakan angka tertinggi di Asia Tenggara yakni 39.000 kematian
ibu per tahun.
Persalinan lama dapat menimbulkan konsekuensi serius, seperti infeksi
intrapartum, ruptur uteri, cincin retraksi patologis, pembentukan fistula, cedera
otot-otot dasar panggul, maka dari itu tindakan segera harus segera dilakukan.
Persalinan secsio sesarea dilakukan apabila ada indikasi dispoporsi kepala
panggul, plasenta previa, malposisi dan malpresentasi, serta riwayat obstetri
buruk. Dalam laporan kasus ini akan dibahas mengenai kasus distosia persalinan,
serta bertujuan untuk menganalisa kasus sesuai dengan tinjauan pustaka.

BAB II
STATUS PASIEN
2.1

Identifikasi
Nama

: Ny. IW

Umur

: 31 tahun/ 31-12-1985

Alamat

: Jalan Tanjung Burung No. 1448 RT 29 RW 40


Kelurahan 30 Ilir, Kec. Ilir Barat II, Kota
Palembang

2.2

Suku Bangsa

: Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

MRS

: 7 November 2016 pukul 00:30

No. RM

: 978476

Anamnesis (7 November 2016, P2 Obgyn)


Keluhan Utama
Mau melahirkan
Riwayat Perjalanan Penyakit
9 jam sebelum masuk rumah sakit Os mengeluh perut mules
menjalar kepinggang, hilang timbul , makin lama makin kuat dan sering,
keluar air - air dari kemaluan (-), keluar darah lendir (+).Riwayat trauma
(-), riwayat post coital (-), riwayat minum jamu-jamuan (-), riwayat
keputihan (-), riwayat perut diurut-urut (-), riwayat demam (-), riwayat
alergi (-), dan riwayat sakit gigi (-). Os mengaku hamil cukup bulan dan
gerakan janin masih dirasakan.
Riwayat Penyakit Dahulu
-

Riwayat darah tinggi disangkal


2

Riwayat demam disangkal


Riwayat HIV/ AIDS disangkal
Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat penyakit dalam keluarga disangkal
Riwayat Perkawinan
Satu kali, lamanya 1 tahun
Riwayat Penggunaan KB
Belum pernah menggunakan KB.
Riwayat Reproduksi
Menarche

: 13 tahun

Siklus haid

: teratur, lamanya 7 hari, siklus 30 hari

Banyaknya

: 3 kali ganti pembalut

Riwayat Kehamilan Sekarang


HPHT

: 27 Januari 2016

Riwayat Persalinan
1. Hamil ini
Riwayat Sosial Ekonomi
Menengah
2.3

Pemeriksaan Fisik (7 November 2016, P2 Obgyn)


Keadaan Umum

: baik

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 88 x/m, reguler, isi dan tegangan cukup

Laju nafas

: 20 x/m, irama teratur

Suhu

: 36,7 0C

Berat Badan

: 60 kg

Tinggi Badan
Gizi

: 155 cm
: baik

Kepala

: mata conjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik


(-), atrofi papil (-/-)

Leher

: JVP (5-2) cmH2O, Pembesaran KGB (-),


struma(-)

Jantung

I : Ictus cordis tidak terlihat


P : Ictus cordis tidak teraba
P : Batas atas ICS II
Batas Kanan LS dextra
Batas Kiri ICS V LMC sinistra
A : BJ I&II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru

I : Statis dan dinamis simetris


P : Stem fremitus kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapangan paru
A: Vesikuler (+),Rhonki (-/-),Wheezing (-/-)

2.4

Hepar dan Lien

: tidak teraba

Edema Pretibial

: (-)/(-)

Varises

: (-)

Status Ginekologi (7 November 2016, P2 Obgyn IGD)


Pemeriksaan Luar
Inspeksi : Cembung
Palpasi

: FUT 2 jbpx (34 cm), punggung kiri, memanjang, kepala, U

4/5, His 2x dalam 10 menit lamanya 20 detik, DJJ 132 x/menit, dan TBJ
3255 gr
Pemeriksaan Dalam

Vaginal Toucher:
Portio lunak, anterior, effacement 100%, pembukaan 1 cm, ketuban (+),
kepala H I-II, penunjuk belum dapat dinilai, sutura sagitalis lintang
2.5

Pemeriksaan Penunjang
USG IGD (7 November 2016)
-

JTH preskep

Biometri janin:
o BPD 9,2 cm
o HC 32,21 cm
o AC 32,23 cm
o FL 7,2 cm
o EFW 3233 gram

2.6

Plasenta di fundus

Ketuban cukup

Kesan: hamil 38 minggu JTH preskep

Diagnosis Kerja
G1P0A0 hamil 38 minggu impartu kala I fase laten JTH presentasi kepala

2.7

Penatalaksanaan

Observasi TVI, HIS, DJJ


Periksa Lab Darah rutin, Urin rutin
IVFD RL Gtt xx/menit makro
Pantau partograf WHO modifikasi
Rencana partus pervaginam

2.8 Follow Up Pasien


7 November 2016, Pukul 04.00
S

= Mau Melahirkan
5

= KU : Tampak baik
TD : 120/80 mmHg
N

: 36,5oC

RR

: 20 x/m

: 80 x/m

PL: FUT 2 jari dibawah processus xyphoideus (34 cm), memanjang,


punggung kiri, penurunan 4/5, His 2x/10/20, DJJ 133
VT: Portio lunak, medial, eff 100%, pembukaan 1 cm, ketuban(+), H I-II
penunjuk belum dapat dinilai, sutura sagitalis lintang
A

= G1P0A0 Hamil 38 minggu, inpartu kala 1 fase laten, JTH preskep

= Observasi KU, TTV, DJJ dan His


Pantau partograf WHO modifikasi
Rencana partus pervaginam

7 November 2016, Pukul 08.00


S

= Mau Melahirkan

= KU : Tampak baik
TD : 120/80 mmHg
N

: 36,5oC

RR

: 20 x/m

: 80 x/m

PL: FUT 2 jari dibawah processus xyphoideus (34 cm), memanjang,


punggung kiri, penurunan 4/5, His 2x/10/20, DJJ 142
VT: Portio lunak, medial, eff 100%, pembukaan 4 cm, ketuban(+), H I-II,
penunjuk belum dapat dinilai, sutura sagitalis lintang
A

= G1P0A0 Hamil 38 minggu, inpartu kala 1 fase laten, JTH preskep

= Observasi KU, TTV, DJJ dan His


Pantau partograf WHO modifikasi
Rencana partus pervaginam

7 November 2016, Pukul 12.00


S

= Mau Melahirkan

= KU : Tampak baik

: 36,5oC

TD : 120/80 mmHg
N

RR

: 20 x/m

: 80 x/m

PL: FUT 2 jari dibawah processus xyphoideus (34 cm), memanjang,


punggung kiri, penurunan 4/5, His 2x/10/30, DJJ 133
VT: Portio lunak, medial, eff 100%, pembukaan 7 cm, ketuban(+), H III,
sutura sagitalis lintang, UUK tranversal kiri
A

= G1P0A0 Hamil 38 minggu, inpartu kala 1 fase laten, JTH preskep

= Observasi KU, TTV, DJJ dan His


Pantau partograf WHO modifikasi (menyentuh garis waspada)
Rencana partus pervaginam
Amniotomi
Drip Oxytocin 5 IU dalam RL 500cc gtt XX/menit

7 November 2016, Pukul 16.00


S

= Mau Melahirkan

= KU : Tampak baik
TD : 120/80 mmHg
N

: 36,5oC

RR

: 20 x/m

: 80 x/m

PL: FUT 2 jari dibawah processus xyphoideus (34 cm), memanjang,


punggung kiri, penurunan 4/5, His 2x/10/30, DJJ 133
VT: Portio lunak, medial, eff 100%, pembukaan 7 cm, ketuban(-), H III,
sutura sagitalis lintang, UUK tranversal kiri
A

= G1P0A0 Hamil 38 minggu, inpartu kala 1 fase laten, JTH preskep

= Observasi KU, TTV, DJJ dan His


Partograf WHO modifikasi menyentuh garis bertindak
Rencana partus perabdominam

2.9

Laporan Operasi
Waktu

Tindakan

Pukul 16.50

Operasi dimulai, pasien dalam anestesi


spinal

Pukul 17.00

Lahir neonatus hidup laki-laki, 3400 gr,

Pukul 17.03

PB: 50 cm, APGAR Score: 8/9.


Plasenta lahir lengkap, BP: 570 gr,
PTP: 50 cm, Ukuran 19x20 cm

Pukul 18.15

Operasi selesai

Diagnosis Pra Bedah : G1P0A0 Hamil 38 minggu, inpartu kala 1 fase laten, JTH
Preskep, dengan menabrak garis tindakan
Diagnosis Pasca Bedah: P1A0 Post SSTP a.i. Malposisi.
Tindakan: SSTP
Jumlah Perdarahan: 1000 cc
7 November 2016, Pukul 18.00
S

= Habis operasi caesar

= KU : Tampak baik

: 36,5oC

TD : 120/80 mmHg

RR

: 20 x/m

SpO2 : 99%

: 80 x/m

PL: FUT 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-),
vulva
tenang
A

= P1A0 Post SSTP a.i. Malposisi

= Observasi KU, TTV, Kontraksi dan Perdarahan


IVFD RL gtt XX/menit
Kateter menetap selama 24 Jam
Diet NB, TKTP
Injeksi Ceftriaxone 1 gr/12 jam IV
Injeksi Tramadol 100 mg/8 jam IV
Injeksi Asam Traneksamat 500 mg/8 jam IV
8

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1. Definisi

Partus lama disebut juga distosia, didefinisikan sebagai persalinan yang


abnormal atau sulit. Partus lama dapat terjadi pada kala I maupun kala II. Pada
kala II memanjang diawali dengan pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir
dengan keluarnya janin. Median durasinya adalah 50 menit untuk nulipara dan 20
menit untuk multipara.
Pada ibu dengan paritas tinggi yang vagina dan perineumnya sudah
melebar, dua atau tiga kali usaha mengejan setelah pembukaan lengkap mungkin
cukup untuk mengeluarkan janin. Sebaliknya pada seorang ibu dengan panggul
sempit atau janin besar, atau dengan kelainan daya ekspulsif akibat anesthesia
regional atau sedasi yang berat maka kala II dapat saja memanjang.
3.2. Epidemiologi
Di Indonesia partus lama masih merupakan masalah penting yang harus
ditanggulangi karena partus lama sampai dengan partus kasep dapat menyebabkan
peningkatan morbiditas dan mortalitas bagi ibu dan bayi. Di negara berkembang
angka kematian ibu melahirkan hampir mencapai setengah juta per tahun dimana
di Indonesia merupakan angka tertinggi di Asia Tenggara yakni 39.000 kematian
ibu per tahun. Menurut survey kesehatan rumah tangga (SKRT) 1986 proporsi
kematian ibu adalah 450 per 100.000 kelahiran hidup dan menurut SKRT 1992
proporsi kematian ibu adalah 421 per 100.000 kelahiran hidup. Proporsi terbanyak
kematian ibu paling banyak disebabkan karena perdarahan, partus kasep, partus
lama, serta hipertensi
3.3 Faktor Predisposisi
1. Faktor tenaga (Power)
Etiologi Kelainan His
Kelainan his terutama ditemukan pada primigravida, khususnya primigravida
tua. Pada multipara lebih banyak ditemukan kelainan yang bersifat inersia uteri.
Faktor herediter mungkin memegang peranan pula dalam kelainan his. Sampai
seberapa jauh faktor emosi (ketakutakan dan lain-lain) mempengaruhi kelainan
his, belum ada persesuaian paham antara para ahli. Satu sebab yang penting dalam
10

kelainan his, khusunya inersia uteri, ialah apabila bagian bawah janin tidak
berhubungan rapat dengan segmen bawah uterus seperti misalnya kelainan letak
janin atau pada disproporsi sefalopelvik. Peregangan rahim yang berlebihan pada
kehamilan ganda maupun hiroamnion juga dapat merupakan penyebab dari inersia
uteri yang murni. Akhirnya gangguan pembentukan uterus pada masa embrional,
misalnya uterus bikornus unikollis, dapat pula mengakibatkan kelainan his. Akan
tetapi pada sebagian besar kasus, kurang lebih separuhnya, penyebab inersia uteri
ini tidak diketahui.2
a. Inersia Uteri
Di sini his bersifat biasa dalam arti bahwa fundus berkontraksi lebih kuat dan
lebih dahulu daripada bagian-bagian lain, peranan fundus tetap menonjol.
Kelainannya terletak dalam hal bahwa kontraksi uterus lebih aman, singkat, dan
jarang daripada biasa. Keadaan umum penderita biasanya baik, dan rasa nyeri
tidak seberapa. Selama ketuban masih utuh umumnya tidak banyak bahaya, baik
bagi ibu maupun bagi janin, kecuali jika persalinan berlangsung terlalu lama;
dalam hal terakhir ini morbiditas ibu dan mortalitas janin naik. Keadaan ini
dinamakan inersia uteri primer atau hypotonic uterine contraction. Kalau timbul
setelah berlangsungnya his kuat untuk waktu yang lama , hal itu dinamakan
inersia uteri sekunder. Karena dewasa ini persalinan tidak dibiarkan berlangsung
demikian lama sehingga dapat menimbulkan kelelahan otot uterus, maka inersia
uteri sekunder seperti yang digambarkan di atas jarang ditemukan, kecuali pada
wanita yang tidak diberi pengawasan baik waktu persalinan. Dalam menghadapi
inersia uteri harus diadakan penilaian yang seksama untuk menentukan sikap yang
harus diambil. Jangan dilakukan tindakan tergesa-gesa untuk mempercepat
lahirnya janin. Tidak dapat diberikan waktu yang pasti, yang dapat dipakai
sebagai pegangan untuk membuat diagnosis inersia uteri, atau untuk memulai
terapi aktif.2
Diagnosis inersia uteri paling sulit dalam masa laten,untuk hal ini diperlukan
pengalaman. Kontraksi uterus yang disertai rasa nyeri, tidak cukup untuk
membuat diagnosis bahwa persalinan sudah mulai. Untuk sampai pada

11

kesimpulan ini diperlukan kenyataan bahwa sebagai akibat kontraksi itu terjadi
perubahan pada serviks, yakni pendataran dan/atau pembukaan. Kesalahan yang
sering dibuat ialah mengobati seorang penderita untuk inersia uteri, padahal
persalinan belum mulai (false labour).2
Penanganan
Dahulu selalu diajarkan bahwa menunggu merupakan sikap terbaik dalam
menghadapi inersia uteri selama ketuban masih utuh. Pendapat ini dianut terutama
karena bahaya besar yang menyertai tindakan pembedahan pada waktu itu.
Sekarang kebenaran sikap menunggu itu ada batasnya, karena disadari bahwa
menunggu terlampau lama dapat menambah bahaya kematian janin, dan karena
resiko tindakan pembedahan kini sudah lebih kecil daripada dahulu.2
Setelah diagnosis inersia uteri ditetapkan, harus diperiksa keadaan serviks,
presentasi serta posisi janin, turunnya kepala janin dalam panggul dan keadaan
panggul. Kemudian harus disusun rencan menghadapi persalinan yang lamban ini.
Apabila ada disproporsi sefalopelvik yang berarti, sebaiknya diambil keputusan
untuk melakukan seksio sesarea. Apabila tidak ada disproporsi atau ada
disproporsi ringan dapat diambil sikap lain. Keadaan umum penderita sementara
itu diperbaiki, dan kandung kencing serta rektum dikosongkan. Apabila kepala
atau bokong janin sudah masuk ke dalam panggul, penderita disuruh berjalanjalan. Tindakan yang sederhana ini kadang-kadang menyebabkan his menjadi
kuat, dan selanjutnya persalinan berjalan lancar. Pada waktu pemeriksaan dalam,
ketuban boleh dipecahkan. Memang sesudah tindakan ini persalinan tidak boleh
berlangsung terlalu lama, namun hal tersebut dapat dibenarkan oleh karena dapat
merangsang his, dan dengan demikian mempercepat jalannya persalinan. Kalau
diobati dengan oksitosin, 5 satuan oksitosin dimasukkan ke dalam glukosa 5% dan
diberikan secara infus intravena dengan kecepatan kira-kira 12 tetes per menit,
yang perlahan-lahan dapat dinaikkan sampai kira-kira 50 tetes, tergantung pada
hasilnya. Kalau 50 tetes tidak membawa hasil yang diharapkan,maka tidak banyak
gunanya untuk memberikan oksitosin dalam dosis yang lebih tinggi. Bila infus
oksitosin diberikan, penderita harus diawasi dengan ketat dan tidak boleh

12

ditinggalkan. Kekuatan dan kecepatan his, keadaan dan denyut jantung janin harus
diperhatikan dengan teliti. Infus harus dihentikan kalau kontraksi uterus
berlangsung lebih dari 60 detik, atau kalau denyut jantung janin menjadi cepat
atau menjadi lambat. Menghentikan infus umumnya akan segera memperbaiki
keadaan. Sangat berbahaya untuk memberikan oksitosin pada panggul sempit dan
pada adanya regangan segmen bawah uterus. Demikian pula oksitosin jangan
diberikan pada grande multipara dan kepada penderita yang telah pernah
mengalami seksio sesarea atau miomektomi, karena memudahkan terjadinya
ruptura uteri. Pada penderita dengan partus lama dan gejal-gejala dehidrasi dan
asidosis, di samping pemberian oksitosin dengan jalan infus intravena gejalagejala tersebut perlu diatasi.2
Maksud pemberian oksitosin ialah memperbaiki his, sehingga serviks dapat
membuka. Satu ciri khas oksitosin ialah bahwa hasil pemberiannya tampak dalam
waktu singkat. Oleh karena itu tidak ada gunanya untuk memberkan oksitosin
berlarut-larut. Sebaiknya oksitosin diberikan beberapa jam saja; kalau ternyata
tidak ada kemajuan, pemberiannya dihentikan, lebih baik dilakukan seksio
sesarea. Oksitosin yang diberikan dengan suntikan intramuskuler dapat
menimbulkan incoordinate uterine action. Tetpi ada kalanya terutama dalam kala
II, hanya diperlukan sedikit penambahan kekuatan his supaya persalinan dapat
diselesaikan. Di sini sering 0,5 satuan oksitosin intramuskulus sudah cukup untuk
mencapai hasil yang diinginkan. Oksitosin merupakan obat yang sangat kuat,
yang dahulu dengan pemberian sekaligus dalam dosis besar sering menyebabkan
kematian janin karena kontraksi uterus terlalu kuat dan lama, dan dapat
menimbulkan pula ruptura uteri. Pemberian intravena dengan jalan infus
(intravenous drip) yang memungkinkan masuknya dosis sedikit demi sedikit telah
mengubah gambaran ini, dan sudah pula dibuktikan bahwa oksitosin dengan jalan
ini dapat diberikan dengan aman apabila penentuan indikasi, pelaksanaan dan
pengawasan dilakukan dengan baik.2
b. His terlampau kuat

13

His terlampau kuat atau juga disebut hypertonic uterine contraction.


Walaupun pada golongan coordinated hypertonic uterine contraction bukan
merupakan penyebab distosia, namun hal ini dibicarakan juga di sini dalam
rangka kelainan his. His yang terlalu kuat dan terlalu efisien menyebabkan
persalinan selesai dalam waktu yang sangat singkat. Partus yang sudah selesai
kurang dari 3 jam, dinamakan partus presipitus: sifat his normal, tonus otot di luar
his juga biasa, kelainannya terletak pada kekuatan his. Bahaya partus presipitus
bagi ibu ialah perineum, sedangkan bayi bias mengalami perdarahan dalam
tengkorak karena bagian tersebut mengalami tekanan kuat dalam waktu yang
singkat.2
Batas antara bagian atas dan segmen bawah atau lingkaran retraksi menjadi
sangat jelas dan meninggi. Dalam keadaan demikian lingkaran dinamakan
lingkaran retraksi patologik atau lingkaran Bandl. Ligamenta rotunda menjadi
tegang serta lebih jelas teraba, penderita merasa nyeri terus menerus dan menjadi
gelisah. Akhirnya, apabila tidak diberi pertolongan, regangan segmen bawah
uterus melampaui kekuatan jaringan; terjadilah ruptura uteri. 2
Penanganan
Pada partus presipitatus tidak banyak yang dapat dilakukan karena biasanya
bayi sudah lahir tanpa ada seorang yang menolong. Kalau seorang wanita pernah
mangalami partus presipitatus, kemungkinan bsar kejadian ini akan berulang pada
persalinan berikutnya. Karena itu, sebaiknya wanita dirawat sebelum persalinan,
sehingga pengawasan dapat dilakukan dengan baik. Pada persalinan keadaan
diawasi dengan cermat, dan epiostomi dilakukan pada waktu yang tepat untuk
menghindarkan terjadinya ruptura perinei tingkat ketiga. Bilamana his kuat dan
ada rintangan yang menghalangi lahirnya janin, dapat timbul lingkaran retraksi
patologik, yang merupakan tanda bahaya akan terjadi ruptura uteri. Dalam
keadaan demikian janin harus segera dilahirkan dengan cara yang memberikan
trauma sedikit-sedikitnya bagi ibu dan anak.2
c. Incoordinate uterine action

14

Di sini sifat his berubah. Tonus otot terus meningkat, juga di luar his, dan
kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi antara
kontraksi bagian-bagiannya. Tidak adanya koordinasi antara kontraksi bagian atas,
tengah dan bawah menyebabkan his tidak efisien dalam mengadakan pembukaan.2
Di samping itu tonus otot uterus yang menarik menyebabkan rasa nyeri yang
lebih keras dan lama bagi ibu dan dapat pula menyebabkan hipoksia pada janin.
His jenis ini juga disebut sebagai uncoordinated hypertonic uterine contraction.
Kadang-kadang pada persalinan lamadengan ketuban yang sudah lama pecah,
kelainan his ini menyebabkan spasmus sirkuler setempat, sehingga terjadi
penyempitan kavumuteri pada tempat itu. Ini dinamakan lingkaran kontraksi atau
lingkaran konstriksi. Secara teoritis lingkaran ini dapat terjadi di mana-mana, akan
tetapi biasanya ditemukan pada batas antara bagian atas dan segmen bawah
uterus. Lingkaran konstriksi tidak dapat diketahui dengan pemeriksaan dalam,
kecuali kalau pembukaan sudah lengkap, sehingga tangan dapat dimasukkan ke
dalam kavum uteri. Oleh sebab itu jika pembukaan belum lengkap, biasanya tidak
mungkin mengenal kelainan ini dengan pasti. Adakalanya persalinan tidak maju
karena kelainan pada serviks yang dinamakan distosia servikalis. Kelainan ini bisa
primer atau sekunder. Distosia servikalis dinamakan primer kalau serviks tidak
membuka karena tidak mengadakan relaksasi berhubung dengan incoordinate
uterine action. Penderita biasanya seorang primigravida. Kala I menjadi lama, dan
dapat diraba jelas pinggir serviks yang kaku. Kalau keadaaan ini dibiarkan, maka
tekanan kepala terus menerus dapat menyebabkan nekrosis jaringan serviks dan
dapat mengakibatkan lepasnya bagian tengah serviks secara sirkuler. Distosia
servikalis sekunder disebabkan oleh kelainan organik pada serviks, misalnya
karena jaringan parut atau karena karsinoma. Dengan his kuat serviks bisa robek,
dan robekan ini dapat menjalar ke bagian bawah uterus. Oleh karena itu, setiap
wanita yang pernah mengalami operasi pada serviks, selalu harus diawasi
persalinannya di rumah sakit.2
Penanganan

15

Kelainan ini hanya dapat diobati secara simtomatis karena belum ada obat
yang dapat memperbaiki koordinasi fungsional antara bagian-bagian uterus.
Usaha-usaha yang dapat dilakukan ialah mengurangi tonus otot dan mengurangi
ketakutan penderita. Hal ini dapat dilakukan dengan pemberian analgetika, seperti
morphin, pethidin dan lain-lain. Akan tetapi persalinan tidak boleh berlangsung
berlarut-larut apalagi kalau ketuban sudah pecah. Dalam hal ini pada pembukaan
belum lengkap,perlu dipertimbangkan seksio sesarea. Lingkaran konstriksi dalam
kala I biasanya tidak diketahui, kecuali klau lingkaran ini terdapat di bawah
kepala anak sehingga dapat diraba melalui kanalis servikalis. Jikalau diagnosis
lingkaran konstriksi dalam kala I dapat dibuat persalinan harus diselesaikan
sengan seksio sesarea. Biasanya lingkaran konstriksi dalam kala II baru diketahui,
setelah usaha melahirkan janin dengan cunam gagal. Dengan tangan yang
dimasukkan ke dalam cavum uteri untuk mencari sebab kegagalan cunam,
lingkaran konstriksi, mudah dapat diraba. Dengan narkosis dalam, lingkaran
tersebut kadang-kadang dapat dihilangkan, dan janin dapat dilahirkan dengan
cunam. Apabila tindakan ini gagal dan janin masih hidup, terpaksa dilakukan
seksio sesarea.2
Pada distosis servikalis primer dimbil sikap seperti pada incoordinate uterine
action. Pada distosia servikalis sekunder harus dilakukan seksio sesarea sebelum
jaringan parut serviks robek, yang dapat menjalar ke atas sampai segmen bawah
uterus.2
2. Faktor panggul (Passege)
Panggul menurut morfologinya dibagi dalam 4 jenis pokok yaitu : panggul
ginekoid, panggul antropoid, panggul android, panggul platipeloid. Pada panggul
dengan ukuran normal, apapun jenis pokoknya, kelahiran pervaginam janin
dengan berat badan yang normal tidak akan mengalami kesukaran. Akan tetapi
karena pengaruh gizi, lingkungan, atau hal-hal lain, ukuran-ukuran panggul dapat
menjadi lebih kecil daripada standar normal, sehingga bisa terjadi kesulitan dalam
persalinan pervaginam. Terutama kelainan pada panggul android dapat
menimbulkan distosia yang sukar diatasi.

16

Di samping panggul-panggul sempit karena ukuran-ukuran pada 4 jenis


pokok tersebut di atas kurang dari normal, terdapat pula panggul-panggul sempit
yang lain, yang umumnya juga disertai perubahan dalam bentuknya. Menurut
klasifikasi yang dianjurkan oleh Munro Kerr, kelainan panggul ini dapat
digolongkan sebagai berikut :
a) Perubahan bentuk karena kelainan pertumbuhan intrauterin :
1. Panggul Naegele
2. Panggul Robert
3. Split pelvis
4. Panggul asimilasi
b) Perubahan bentuk karena penyakit pada tulang-tulang panggul dan/atau
sendi panggul :
1. Rakitis
2. Osteomalasia
3. Neoplasma
4. Fraktur
5. Atrofi,karies, nekrosis
6. Penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea
c) Perubahan bentuk karena penyakit tulang belakang :
1. Kifosis
2. Skoliosis
3. Spondilolistesis
d) Perubahan bentuk karena penyakit kaki :
1. koksitis
2. luksasio koksa
3. atrofi atau kelumpuhan satu kaki
Pemeriksaan umum kadang-kadang membawa pikiran ke arah kemungkinan
kesempitan panggul. Sebagaimana adanya tuberculosis pada kolumna vertebra
atau pada panggul, luksasio koksa kengenitalis dan poliomyelitis dalam anamnesis
member petunjuk pentingkan. Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan catra
pemeriksaan yang penting untuk mendapatkan keterangan lebih banyak tentang

17

keadaan panggul. Pelvimetri luar tidak banyak artinya, kecuali untuk pengukuran
pintu bawah panggul, dan dalam beberapa hal penting seperti panggul miring.
Pelvimetri dalam dengan tangan mempunyai arti yang penting untuk menilai
secara agak kasar pintu atas panggul serta panggul tengah dan untuk member
gambaran yang jelas mengenai pintu bawah panggul. Keadaan panggul
merupakan faktor penting dalam kelangsungan persalinan, tetapi yang tidak
kurang penting ialah hubungan kepala janin dengan panggul ibu. Besarnya kepala
janin dalam perbandingan dengan luasnya panggul ibu menentukan adanya
disproporsi sepalopelvik atau tidak. Pada hamil tua dengan janin dalam presentasi
kepala dapat dinilai agak kasar adanya disproporsi sepalopelvik dan kemungkinan
mengatasinya. Salah satu pemeriksaan yang dikenal adalah metode Muller
Munrokerr yaitu tangan yang satu memegang kepala janin dan menekannya
kearah rongga panggul sedang dua jari tangan yang lain dimasukkan kedalam
rongga vagina untuk menentukan sampai seberapa jauh kepala mengikuti tekanan
tersebut. Kesempitan panggul dapat ditemukan pada satu bidang atau lebih.
Kesempitan pada panggul tengah umumnya juga disertai kesempitan pintu bawah
panggul.
Kesempitan Pada Pintu Atas Panggul
Pintu atas panggul dikatakan sempit apabila konjugata vera kurang dari 10
cm atau diameter transfersal kurang dari 12 cm. kesempitan pada konjugata vera
pada umumnya lebih menguntungkan daripada kesempitan pada semua ukuran
(panggul sempit seluruhnya) oleh karena pada panggul sempit kemungkinan lebih
besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul, maka dalam hal ini servik
uteri kurang mengalami penekanan kepala. Hal ini dapat mengakibatkan inersia
uteri serta lambannya pendataran dan pembukaan servik.
Kesempitan Panggul Tengah
Dengan sacrum melengkung sempurna dinding-dinding panggul tidak
berkonvegensi, foramen ischiadikus mayor cukup luas dan spina ischiadika tidak
menonjol kedalam dan dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan
menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Ukuran terpenting yang

18

hanya bisa ditetapkan dengan pelvimetrirontenologik ialah distansia interpinarum.


Apabila ukuran ini kurang dari 9,5 cm perlu kita waspada terhadap kemungkinan
kesukaran pada persalinan, apalagi bila diameter sagitalis posterior pendek pula.
Pada panggul tengah yang sempit, lebih sering ditemukan posisi oksipitalis
posterior persisten atau presentasi kepala dalam posisi lintang tetap (tranverse
arrest).
Kesempitan Pintu Bawah Panggul
Pintu bawah panggul tidak merupakan bidang yang datar, tetapi terdiri atas
segi tiga depan dan segi tiga belakang yang mempunyai dasar yang sama, yakni
distansia tuberum. Apabila ukuran yang terakhir ini lebih kecil daripada biasa,
maka sudut arkus pubis mengecil pula (kurang dari 80 '). Agar supaya dalam hal
ini kepala janin dapat lahir, diperlukan ruangan yang lebih besar pada belakang
pintu bawah panggul. Dengan diameter sagitalis posterior yang cukup panjang,
persalinan pervaginam dapat dilaksanakan, walaupun dengn perlukaan luas pada
perineum.
Apabila persalinan dengan disproporsi sefalopelvik dibiarkan berlangsung
sendiri tanpa pengambilan tindakan yang tepat, timbul bahaya bagi ibu dan janin.
Bahaya bagi ibu antara lain dapat terjadi partus lama yang disertai pecahnya
ketuban pada pembukaan kecil, dapat menimbulkan dehidradrasi serta asidosis
dan infeksi intrapartum. Dengan his yang kuat sedang kemajuan janin dalam jalan
lahir tertahan, dapat timbul regangan segmen bawah rahim dan pembentukan
lingkaran retraksi patologis (bandl) yang mengancam timbulnya rupture uterus.
Selain itu, disproposi ini, jalan lahir pada suatu tempat dapat mengalami suatu
penekanan yang lama sehingga terjadi iskemia dan nekrosis pada tempat tersebut.
Sedangkan bahaya bagi janin dapat menimbulkan kematian perianal, prolapsus
funikuli serta dapat menimbulkan moulage pada kepala janin.
3. Faktor janin (Passanger)

19

o Terdapat adanya kelainan letak seperti misalnya posisi oksipital posterior


persisten ( POPP ), presentasi puncak kepala, presentasi muka, presentasi
dahi, letak sungsang, presentasi ganda.
o Terdapat kelainan dalam bentuk janin seperti misalnya pertumbuhan janin
yang berlebihan, hidrosefalus, kelainan bentuk janin antara lain seperti
janin kembar melekat, janin dengan perut besar. Tumor lain pada janin.
a. Presentasi Muka
Merupakan akibat kelainan Sikap (Habitus) berupa defleksi kepala
maksimum. Pada presentasi muka terjadi hiperekstensi maksimum kepala
sehingga oksiput menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang
merupakan presentasi (bagian terendah) janin dan sekaligus denominator adalah
mentum. Dalam orientasinya dengan simfisis pubis, maka presentasi muka dapat
terjadi dengan mento anterior atau mento posterior. Pada janin aterm dengan
presentasi muka mento-posterior, proses persalinan terganggu akibat bregma
(dahi) tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis. Dalam keadaan ini, gerakan
fleksi kepala agar persalinan pervaginam dapat berlangsung terhalang, maka
persalinan muka spontan per vaginam tidak mungkin terjadi.1

Gambar 2.1. Mentoposterior, dagu berada


dibagian posterior .
Persalinan

pervaginam

hanya

mungkin

berlangsung bila dagu berputar ke anterior.

Bila dagu berada di anterior, persalinan kepala per vaginam masih dapat
berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala. Pada sejumlah kasus

20

presentasi muka dagu posterior, dagu akan berputar spontan ke anterior pada
persalinan lanjut sehingga dapat terjadi persalinan spontan per vaginam atau
menggunakan ekstraksi cunam. Pada tahun 1995 sampai 1999 , angka kejadian
presentasi muka di Parkland Hospital sekitar 1 : 2000 persalinan.1

Gambar 2.2. Pemeriksaan Radiologis pada presentasi muka


(hiperekstensi kepala dan tulang belakang janin)

Etiologi
Sebab yang terpenting adalah panggul sempit dan
anak yang besar. Secara lengkap penyebab tesebut
dapat dibagi dalam 2 golongan:
1) Letak muka primer yang disebabkan oleh kelainan anak dan tak dapat
diperbaiki, seperti:
Struma congenitalis.
Kelainan tulang leher.
Lilitan tali pusat yang banyak.
Meningocele.
Anenchepal.
2) Letak muka sekunder: dapat diperbaiki, anak normal:
Panggul picak.
Anak besar.
Dinding parut kendor, hingga rahim jatuh ke depan.
Bagian-bagian yang menumbung.
Hydramnion
Mungkin juga letak defleksi dapat terjadi karena tonus otot-otot ekstensor
anak lebih kuat daripada tonus otot-otot fleksor.3
Diagnosis
Diagnosis presentasi muka ditegakkan apabila pada pemeriksaan vaginal dapat
diraba mulut, hidung, tepi orbita, dan dagu. Penunjuk presentasi muka adalah
dagu. Pada palpasi abdomen kadang-kadang dapat diraba tonjolan kepala janin di
dekat punggung janin. Pada waktu persalinan, seringkali muka menjadi edema,
sehingga diagnosis dapat keliru menjadi presentasi bokong. Pada keadaan

21

tersebut, perabaan pada mulut mirip dengan perabaan pada anus. Sebanyak 49%
kasus presentsi muka tidak terdiagnosa sebelum kala II.2

Gambar 2.3. Edema muka janin pada presentasi


muka.

Mekanisme persalinan pada presentasi muka


Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul.
Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses
desensus berubah menjadi presentasi muka. Mekanisme persalinan terdiri dari
densensus putar paksi dalam fleksi ekstensi dan putar paksi luar.3

Gambar 2.4. Mekanisme


persalinan pada
presentasi muka
mentoposterior. Terjadi
putar paksi dalam
sehingga dagu berputar
keanterior dan lahir
pervaginam.

Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis
oleh karena hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui
gerakan fleksi. Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan
22

desensus berikutnya berlangsung, maka dagu dan mulut nampak di vulva dan
persalinan kepala berlangsung melalui gerakan fleksi. Setelah kepala lahir, oksiput
akan mendekati anus dan dagu berputar seperti saat memasuki Pintu Atas
Panggul. Persalinan bahu berlangsung seperti pada presentasi belakang kepala.
Pada presentasi muka, edema akan merubah bentuk wajah. Molase juga terjadi
dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis.3
Penatalaksanaan
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung
secara normal, persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung
dengan wajar. Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal.
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit, maka terminasi kehamilan
dengan SC sering terpaksa harus dilakukan. Usaha untuk merubah presentasi
muka menjadi presentasi belakang kepala , pemutaran posisi dagu posterior
menjadi dagu anterior secara manual atau dengan cunam, serta dengan versi
ekstraksi dalam era obstetri modern tidak lagi dikerjakan.3
Prognosa
Letak muka dapat lahir spontan. Pada umumny partus lebih lama, yang
meninggkan angka kematian janin. Kemugkinan rupture perinea lebih besar.3
b. Presentasi Dahi
Bentuk

dari

Kelainan

Sikap

(habitus)

berupa

gangguan

defleksi

moderate.Presentasi yang sangat jarang. Diagnosa ditegakkan bila VT pada PAP


meraba orbital ridge dan ubun-ubun besar.1

23

Gambar 2.5. Presentasi dahi.

Pada Gambar 2.5 diatas, terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi
sempurna dengan ekstensi sempurna. Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul
yang sangat luas, engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam
tak mungkin terjadi.1
Diagnosis
Diagnosis presentasi dahi dapat ditegakkan apabila pada pemeriksaan vaginal
dapat diraba pangkal hidung, tepi ats orbita, sutura frontalis, dan ubun-ubun besar,
tetapi tidak dapat meraba dagu dan mulut janin. Apabila dagu dan mulut janin
teraba, maka diagnosisnya adalah presentasi muka. Sebanyak 24% presentasi dahi
tidak dapat terdiagnosa sebelum kala II. Pada palpasi abdomen dapat teraba
oksiput dan dagu janin di atas simfisis dengan mudah.2
Etiologi
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka. Presentasi dahi sering
merupakan keadaan temporer dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya
dapat spontan berubah menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala.3
Mekanisme persalinan
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya
berlangsung dengan mudah. Pada janin aterm dengan ukuran normal, persalinan
pervaginam sulit berlangsung oleh karena engagemen tidak dapat terjadi sampai
adanya molase hebat yang memperpendek diameter occipitomentalis atau sampai
terjadinya fleksi sempurna atau ekstensi menjadi presentasi muka. Persalinan
pervaginam pada presentasi dahi yang persisten hanya dapat berlangsung bila
terdapat molase berlebihan sehingga bentuk kepala berubah.1
Molase berlebihan akan menyebabkan caput didaerah dahi sehingga palpasi
dahi menjadi sulit. Pada presentasi dahi yang bersifat sementara (penempatan
dahi) , progonosis tergantung pada presentasi akhir. Bila presentasi dahi sudah
bersifat menetap, prognosis persalinan pervaginam sangat buruk kecuali bila janin

24

kecil atau jalan lahir sangat luas. Prinsip penatalaksanaan sama dengan pada
presentasi muka.1
Penanganan
Sebagian besar presentasi dahi memerlukan pertolongan secara bedah sesar
untuk menghindari manipulasi vaginal yang sangat meningkatkan mortallitas
perinatal.2
Apabila presentasi dahi didiagnosis pada persalinan awal dengan selaput
ketuban yang utuh, observasi ketat dapat dilakukan. Observasi ini dimaksudkan
untuk menunggu kemungkinan perubahan presentasi secara spontan. Pemberia
stimulasi oksitosin pada kontraksi uterus yang lemah harus dilakukan dengan
sangat hati-hati dan tidak boleh dilakukan bila tidak terjadi penurunan kepala atau
dicurigai adanya disproporsi kepala-panggul. Presentasi dahi yang menetap atau
dengan selaput ketuban yang sudah pecah sebaiknya dilakukan bedah sesar untuk
melhirkannya. Jangan melahirkan menggunakan bantuan ekstraksi vakum,
forceps, atau simpisiotomi karena hanya akan meningkatkan morbiditas dan
mortalitas.2
Prognosa
Pada letak dahi yang bersifat sementara anak dapat lahir spontan sebagai letak
belakang kepala atau

letak muka. Kalau letak dahi menetap maka prognosa

buruk, kecuali kalau anak kecil.3

c. Letak sungsang
Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagian yang
terendah (presentasi bokong). Letak sungsang dibagi sebagai berikut:
-

Letak bokong murni (Frank breech): bokong saja yang menjadi bagian depan
sedangkan bagian tungkai lurus ke atas.
Letak bokong kaki (Complete breech): di samping bokong teraba kaki.
Letak lutut atau letak kaki (Incomplete breech): teraba satu kaki, atau lutut.
Dari letak-letak ini, letak bokong murni paling sering dijumpai. Punggung

biasanya terdapat di kiri depan. Frekuensi letak sungsang lebih tinggi pada
25

kehamilan muda dibandingkan dengan kehamilan aterm dan lebih banyak pada
multigravida daripada primigravida.3
.

Etiologi
-

Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air ketuban masih

banyak dan kepala anak relatif besar.


Hydramnion karena anak mudah bergerak.
Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas

panggul.
Bentuk rahim yang abnormal seperti uterus bicornis.
Kelainan bentuk kepala: hydrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang
sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.3

Diagnosis
Pergerakan anak diraba oleh ibu di bagian perut bawah, di bawah pusat dan
ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga. Pada palpasi teraba
bagian keras bundar dan melenting pada fundus. Punggung anak dapat diraba
pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian kecil dan pihak yang berlawanan. Di
atas sympisis teraba bagian yang kurang bundar dan lingan. Bunyi jantung
terdengar pada punggung anak setinggi pusat.3
Mekanisme Persalinan
Menurut Sarwono Prawirohardjo, berdasarkan jalan lahir yang dilalui, maka
persalinan sungsang dibagi menjadi :
Persalinan Pervaginam
1) Spontaneous breech (Bracht)
2) Partial breech extraction : Manual and assisted breech delivery
26

3) Total breech extraction


Persalinan per abdominal : Seksio Sesaria.3
1) Persalinan Spontan Bracht
Pada Persalinan secara Bracht ada 3 tahap :
-

Fase Lambat (Bokong lahir sampai umbilikus / scapula anterior),


Fase Cepat (Dari umbilikus sampai mulut / hidung)
Fase Lambat (Dari mulut / hidung sampai seluruh kepala)

Pertolongan persalinan sungsang secara bracht :

Setiap ada his ibu di pimpin meneran sampai bokong nampak di vulva.
Setiap ada his ibu di pimpin meneran sampai bokong lahir.
Setiap ada his ibu di pimpin meneran sampai tali tali pusat lahir .
Bokong dipegang sedemikian rupa dengan dua tangan ibu jari berdampingan
pada paha, 4 jari lain pada sacrum.
Mengikuti hyperlodose kearah perut ibu, seorang asisten membantu menekan
kepala di supra symphisis ke arah jalan lahir. Maka lahirlah berturut turut
dagu, mulut, hidung, mata, dahi, dan lahirlah kepala seluruhnya diletakan
melintang diatas perut ibu dengan sikap kepala hiperekstensi.4

Gambar 2.7. Persalinan


spotan dengan cara Bracht.

2) Manual Aids / Partial Bracht


Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu sebagian lagi
dengan tenaga penolong.4

Melahirkan bahu depan Klasik + Mauriceau


Melahirkan bahu belakang Muller + Mauriceau

27

Melahirkan dengan bahu menjungkit Lovset + mauriceau

a) Melahirkan secara Klasik


Caranya :

Setiap ada his ibu di pimpin meneran sampai bokong lahir.


Setiap ada his ibu di pimpin meneran sampai tali pusat lahir, kalau perlu tali
pusat dikendorkan.
Melahirkan bahu depan dengan setiap ada his di pimpin lagi sampai ujung
scapula lahir, pada sungsang dengan punggung kiri. Kedua kaki dipegang oleh
tangan kiri, dibawa kearah lipat paha kanan ibu, tangan kanan menyusuri
ujung scapula, scapula, nahu lengan atas, dua jari sebagai bidai, mencari fosa

cubiti, ditekan kearah dada, lengan dikeluarkan seolah-olah mengusap muka.


Kedua kaki dipegang oleh tangan kanan, dibawa curam ke kiri belakang.
Tangan kiri menyusuri ujung scapula, scapula, bahu lengan atas, dua jari
sebagai bidai, mencari fosa cubiti, ditekan kearah dada, lengan dikeluarkan

seolah olah mengusap muka.


Melahirkan kepala secara Mauriceau.4

Gambar 2.8. Melahirkan secara Klasik.

b) Melahirkan secara Muller


Melahirkan bahu depan
Setiap ada his, ibu dipimpin meneran
sampai bokong lahir, dipimpin lagi
sampai tali pusat lahir, dikendorkan bila teregang. Dipimpin meneran sampai
scapula lahir. Kedua kai dipegang oleh tangan kanan (pada sunsang dengan
punggung kiri), dibawa curam kebawah, tangan kiri menyusuri scapula, bahu,
lengan ata 2 jari sebagai bidai, mencari fosa cubiti. Ditekan kearah dada, lengan
dikeluarkan seolah-olah mengusap muka.4

28

Melahirkan bahu belakang


Kedua kaki dipegang dibawa kelipat paha kanan, dua jari menyusuri scapula

bahu lengan atas, dua jari sebagai bidai , mencari fosa cubiti, ditekan kea rah
dada, lengan dikeluarkan seolah-olah mengusap muka, lahirlah lengan belakang.4

Gambar 2.9. Melahirkan secara Muller.

c) Melahirkan secara Lovset


Cara melahirkan bahu dan lengan :
Dilakukan periksa dalam untuk mengetahui apa yang menyebabkan tangan
tidak lahir/hambatan ternyata tangan menjungkit, lakukan dengan prasat Lovset.4
Setelah sumbu bahu janin berada dalam ukuran muka belakang, tubuhnya ditarik
kebawah lalu dilahirkan bahu lengan belakang. Bokong di pegang di femuro
pelvic (jari telunjuk diletakan pada crista iliaka ibu jari berdampingan pada
sacrum), lalu di putar searah 180 derajat kearah perut dan dilahirkan sampai kedua
tangan lahir lalu dilanjutkan dengan prasat Mauriceau.4

Gambar 2.10. Melahirkan secara


Lovset.

d)

Ekstraksi Kaki

29

Dilakukan bila kala II tidak maju atau tampak gejala kegawatan ibu-bayi.
Keadaan bayi / ibu mengharuskan bayi segera dilahirkan.
-

Tangan kanan masuk secara obstetrik melahirkan bokong, pangkal paha


sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin
sehingga kaki bawah menjadi fleksi,tangan yang lain mendorong fundus ke
bawah. Setelah kaki fleksi pergelangan kaki dipegang dengan dua jari dan

dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.


Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari diletakkan
di belakang betis sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain di depan betis,

kaki ditarik turun ke bawah sampai pangkal paha lahir.


Pegangan dipindah ke pangkal paha sehingga mungkin dengan kedua ibu jari
di belakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari lain di depan paha.
Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokhanter depan lahir kemudian
pangkal paha dengan pegangan yang sama dievaluasi ke atas hingga
trokhanter belakang lahir. Bila kedua trokhanter lahir berarti bokong telah

lahir.
Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dulu, maka yang akan
lahir lebih dahulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter

depan maka pangkal paha ditarik terus cunam ke bawah.


Setelah bokong lahir maka dilanjutkan cara Klasik , atau Muller atau Lovset.4

Gambar

2.11.

Ekstraksi

kaki

dan

ekstraksi bokong.

e) Teknik Ekstraksi Bokong


Dikerjakan bila presentasi bokong murni dan bokong sudah turun di dasar
panggul, bila kala II tidak maju atau tampak keadaan janin lebih dari ibu yang
mengharuskan bayi segera dilahirkan.

30

Jari penunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil janin, dimasukkan
kedalam jalan lahir dan diletakkan dilipatan paha bagian depan. Dengan jari
ini lipat paha atau krista iliaka dikait dan ditarik curam ke bawah. Untuk
memperkuat tenaga tarikan ini, maka tangan penolong yang lain menekam

pergelangan tadi dan turut menarik curam ke bawah.


Bila dengan tarikan ini trokhanter depan mulai tampak di bawah simfisis,
maka jari telujuk penolong yang lain mengkait lipatan paha ditarik curam ke

bawah sampai bokong lahir.


Setelah bokong lahir, bayi dilahirkan secara Klasik , atau Muller atau Lovset.4

Gambar 2.12. Teknik melahirkan


ekstraksi bokong.

f) Melahirkan secara Mauriceau


Tangan penolong yang searah
dengan perut bayi, secara obstetric dimasukan kedalam vagina, mencari mulut dan
2 jari diletakan pada fosa canina, badn di tunggang kkudakan pada lengan kiri,
dua jari tangan kanan, diletakan dibawah kuduk. Bila UUK masih miring, maka
didorong sedikit keatas untuk menempatkan UUK dibawah symphisis, seorang
asisten membantu menekan kepala di supra symphisis kearah jalan lahir, badan
anak di bawa curam kebawah sampai batas rambut tampak di vulva.4
Badan anak dibawa kearah perut ibu, maka lahirlah berturut-turut dagu, mulut,
hidung, mata dan lahirlah kepala seluruhnya diletakan diatas perut ibu.4

31

Gambar 2.13. Melahirkan kepala bayi secara Mauriceau.

d. Letak Lintang
Keadaan ini terjadi bila sumbu panjang janin tegak lurus dengan sumbu
panjang tubuh ibu. Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus sehingga
terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah
menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (unstable lie). Pada letak
lintang, bahu biasanya berada diatas pintu atas panggul, kepala berada pada salah
satu fossa iliaca sedangkan bokong pada fossa illiaca lainnya. Pada keadaan yang
disebut presentasi bahu ini, arah akromion yang menghadap sisi tubuh ibu
menentukan jenis letaknya yaitu letak akromion kiri atau kanan. Lebih lanjut,
karena pada posisi tersebut, punggung dapat mengarah ke anterior atau posterior,
ke superior atau inferior, biasanya jenis letak lintang ini dapat dibedakan menjadi
letak lintang dorsoanterior dan dorsoposterior.

Gambar 2.14. Pemeriksaan Leopold pada letak lintang.

Diagnosis
Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana
abdomen terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus. Tidak ada
kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca. Pada

32

dorso-posterior, teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen. VT pada


persalinan dini dapat meraba tulang rusuk, bila pembukaan servik sudah
bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula. Arah penutupan aksila
menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala. Pada persalinan lanjut, bahu
terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus lengan dan
keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie.1
Etiologi
-

Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor

Janin Preterm

Plasenta previa

Kelainan anatomis uterus

Hidramnion

Panggul sempit
Wanita yang sudah mengalami persalinan > 4 kali dengan bayi aterm memiliki

kemungkinan mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat


nulipara. Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung
(pendulous abdomen) dapat menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga
sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan lahir. Letak plasenta pada Segmen
Bawah Rahim dan kesempitan panggul dapat menyebabkan gangguan akomodasi
bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang.1
Mekanisme persalinan

Gambar 2.15. Letak lintang kasep (neglected


transverse lie)
Terdapat

lingkaran

muskular

(pathological

retraction ring-Bandl ) diatas SBR yang sudah


sangat menipis.

33

Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan diatas lingkaran retraksi patologis
sehingga regangan terus bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR.

Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan presentasi


lintang tidak mungkin berlangsung. Setelah selaput ketuban pecah, lengan janin
memasuki panggul dan menyebabkan prolapsus lengan. Kontraksi uterus
selanjutnya akan menyebabkan bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan
regangan SBR berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus (neglected
transverse lie). Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas,
persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat
tubuh janin agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme
conduplicatio corporae.1
Penatalaksanaan
Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC.
Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan, bila selaput
ketuban masih utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang
tanpa disertai komplikasi lain . Pada saat melakukan SC, akibat terperangkapnya
tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus lebih baik dilakukan secara vertikal.1
Prognosa
Letak

lintang merupakan letak yang tidak mungkin lahir spontan dan

berbahaya bagi ibu maupun anak. Biarpun lahir spontan, anaknya lahir mati.
Bahaya yang terbesar adalah rupture uteri yang spontan atau traumatis karena
persi dan ekstraksi. Selain itu sering terjadi infeksi karena partus lama.3
Sebab kematian bayi adalah prolapsus foeniculi dan asfiksia karena kontraksi
rahim yang terlalu kuat. Juga tekukan leher yang kuat dapat menyebabkan
kematian. Prognosa bayi sangat bergantung pada saat pecahnya ketuban. Selama
ketuban masih utuh bahaya bagi anak dan ibu tidak seberapa.3
e. Letak Majemuk

34

Yang dimaksud dengan letak majemuk ialah kalau disamping bagian terendah
teraba aggota badan. Tangan yang menumbung pada letak bahu tidak disebut letak
majemuk, begitu pula adanya kaki di samping bokong pada letak sungsang tidak
termasuk letak majemuk.3
Pada letak kepala dapat terjadi:
-

Tangan menumbung
Lengan menumbung
Kaki menumbung

Pada tangan menumbung hanya teraba jari dan telapak tangan di samping
kepala, tidak teraba pergelangan tangan.3
Jika pergelangan tangan teraba atau lebih, disebut lengan menumbung. Tangan
menumbung, prognosanya lebih baik dari lengan menumbung, karena tangan
yang ceper bentuknya tidak banyak mengambil tempat dibandingkan dengan
lengan. Tangan menumbung pada letak kepala tidak menghalangi turunnya
kepala, hanya mungkin menyebabkan terganggunya putaran paksi, sebaliknya
lengan emnumbung dapat menghalangi turunnya kepala.3
Kaki yang menumbung di samping kepala jarang terjadi pada anak hidup yang
cukup besar tapi kemungkinan pada anak yang sudah bermaserasi, pada
monstrum, dan anak kecil. Juga dapat terjadi pada kehamilan kembar dimana di
samping kepala anak I menumbung kaki anak ke II yang dalam letak sungsang.3
Pada letak sungsang jarang sekali tangan teraba di samping bokong dan
keadaan ini biasanya tidak menimbulkan kesukaran. Pada letak majemuk sering
juga tali pusat menumbung, dan hal ini sangat mempengaruhi prognosa.3

Etiologi
Letak majemuk terjadi kalau pintu atas panggul tidak tertututp dengan baik
oleh bagian depan anak, seperti pada:
-

Multipara, karena kepala sering masih tertinggal pada permulaan


persalinan.
Pada disproporsi cephalopelvik
Pada anak yang premature
Hydramnion.3
35

Gambar 2.16. Letak ganda. Tangan kiri berada


didepan bagian terendah janin dan biasanya desensus
kepala dapat berlangsung normal. Prolapsus lengan
disamping bagian terendah janin.

Penatalaksanaan
Tangan yang menumbung tidak menghalangi persalinan spontan, jadi baiknya
dibiarkan; kalau terjadi gangguan putaran paksi dapat diselesaikan dengan
ekstraksi forcipal dengan memasang sendok forceps antara tangan yang
menumbung dan kepala anak.3
Lengan yang menumbung, baiknya direposisi kalau pembukaan sudah
lengkap, karena dapat menghalangi turunnya kepala. Kalau kepala sudah jauh
masuk ke dalam rongga panggul, reposisi tidak mungkin lagi, maka persalinan
diselesaikan dengan forceps. Kalau reposisi tidak berhasil dan kepala tidak mau
turun, dilakukan section cessarea.3
Kaki yang menumbung di samping kepala, baiknya direposisi.3
Prognosis
Angka kematian perinatal meningkat sebagai konsekuensi dari :
-

persalinan preterm,
prolapsus talipusat dan
prosedur obstetrik yang traumatik.1

f. Posisio Oksipitalis Posterior


Satu bentuk kelainan putar paksi dalam ( internal rotation ) pada proses
persalinan. Pada 10% kehamilan, kepala masuk PAP dengan oksiput berada pada

36

segmen posterior panggul. Sebagian besar keadaan ini terjadi pada arsitektur
panggul yang normal, namun sebagian kecil terjadi pada bentuk android.1
Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen dimana punggung janin teraba
disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi tersebut DJJ terdengar paling keras. Pada
persalinan aktif, pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang lebih banyak
dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar .1

Gambar 2.17. Posisio Occipitalis Posterior


Pemeriksaan Vaginal : ubun ubun kecil kiri belakang.

Selama persalinan berlangsung, kepala janin memperoleh tekanan kearah


pelvis sehingga terjadi fleksi kepala. Setelah dilatasi lengkap, proses persalinan
selanjutnya dapat terjadi melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah:
1)

65% kasus, kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada
dibelakang simfisis (rotasi panjang) persalinan spontan pervaginam
normal.

2)

20% kasus, kepala tidak dapat melakukan PPD secara lengkap sehingga
ubun-ubun kecil berada dikiri atau dikanan (deep tranverse arrest).

3)

15% kasus, terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) positio
occipitalis posterior persisten.1

37

Gambar 2.18. Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam (PPD) pada posisio oksipitalis
posterior.

Gambar

2.19.

Kepala

melakukan PPD sejauh 1350


sehingga

occiput

berada

dibelakang simfisis (rotasi


panjang)
spontan

persalinan
pervaginam

normal.

Gambar 2.20. 15% kasus,


terjadi PPD 450 kearah
posterior

(rotasi

pendek)

positio occipitalis posterior


persisten.

Persalinan

pervaginam

dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan :


-

Persalinan spontan.
Ekstraksi cunam dengan occiput posterior.
Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan
spontan atau dengan ekstraksi cunam.
Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan.1

Prognosis

38

Fitzpatrick dkk (2001) , Ponkey dkk (2003) : membandingkan prognosa antara


246 pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat
adanya komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada
POA. Hanya 40% kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan
pervaginam. 12% kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia.1
g. Posisi Oksipitalis Tranversal Persisten (deep tranverse arrest letak
malang melintang rendah)
Pada arsitektur panggul normal, posisi occiput tranversal umumnya bersifat
sementara (penempatan) sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau
posterior. Bila kontraksi uterus cukup kuat, dapat terjadi PPD ke anterior dan
persalinan dapat berlangsung secara normal atau dengan bantuan ekstraksi cunam
outlet. Bila kontraksi uterus tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul,
persalinan pervaginam mungkin berlangsung dengan didahului oleh tindakan
rotasi manual kepala dan dilanjutkan dengan persalinan ekstraksi cunam dengan
occiput di anterior atau di posterior. Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak
selalu sederhana. Panggul jenis platipeloid atau android tidak memiliki cukup
ruangan untuk terjadinya rotasi kepala. Pada panggul android, engagemen tidak
terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan introitus vagina sebagai akibat
adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan. Dalam keadaan ini
tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan tidak
dipaksakan.1
h. Tali Pusat Menumbung (Prolapsus Foeniculi)
Kalau tali pusat teraba di samping atau lebih rendah dari bagian depan
sedangkan ketuban sudah pecah, maka dikatakan tali pusat menumbung. Kalau
hal ini terjadi pada ketuban yang masih utuh disebut tali pusat terkemuka.3

39

Gambar 2.21. Tali pusat menumbung.

Etiologi
Segala keadaan dimana pintu atas panggul kurang tertutup oleh bagian depan
dapat menimbulkan prolapsus foeniculi, seperti pada:
-

Disproporsi cephalopelvic
Letak lintang
Letak kaki
Kehamilan ganda
Letak majemuk
Hydramnion.
Kejadian ini lebih sering terjadi kalau tali pusat panjang dan kalau

placentarendah letaknya. Tali pusat menumbung lebih sering terjadi pada


multipara daripada primipara. Prolapsus foeniculi tidak membahayakan ibu,
sebaliknya sangat membahayakan anak, karena tali pusat tertekan antara bagian
depan anak dan dinding depan panggul, sehingga timbul asfiksia. Bahaya terbesar
pada letak kepala, karena bagian yang menekan itu bundar dan keras.3
Diagnosis
Dibuat kalau pada toucher meraba benda seperti tali yang berdenyut, atau
kalau tali pusat Nampak keluar dari vagina.3
Penatalaksanaan
Yang penting ialah supaya diagnose dapat ditegakkan dengan cepat hendaknya
dilakukan toucher kalau ketuban sudah pecah, sedangkan kepala masih tinggi.
Juga kalau bunyi jantung memburuk dalam persalinan, hendaknya diperiksa
apakah bukan disebabkan tali pusat menumbung.3
Tali pusat yang menumbung merupakan indikasi untuk segera menyelesaikan
persalinan kalau bunyi jantung masih ada. Sebaliknya, kalau anak sudah mati,
persalinan dapat ditunggu berlangsung spontan.3
1)
-

Tali pusat menumbung letak kepala


Kalau pembukaan belum lengkap, dilakukan sectio cessarrea (SC) kecuali
kalau bunyi jantung sudah sangat buruk. Selama menungg persiapan operasi
diusahakan supaya tekanan pada tali pusat dihindarkan atau dikurangi
40

misalnya dengan letak Trendelenburg. Diberi oksigen. Sebelum melakukan


-

SC, bunyi jantung anak diperiksa lagi.


Kalau pembukaan sudah lengkap, maka dilakukan SC kalau kepala masih
tinggi dan ekstraksi dengan forceps kalau kepala sudah masuk ke dalam
rongga panggul. Pada anak kecil (anak II gemelli) dapat diusahakan ekspressi
dan setelah syarat-syarat forceps terpenuhi dilakukan ekstraksi dengan

2)
3)

forceps.
Kalau anak sudah meninggal dilakukan persalinan spontan. Jangan membuang
waktu dengan mereposisi tali pusat.3
Tali pusat menumbung pada letak sungsang (anak hidup)
Kalau pembukaan masih kecil dilakukan SC
Kalau pembukaan lengkap dilakukan SC atau ekstraksi.3
Tali pusat menumbung pada letak lintang (anak hidup), dilakukan SC.3

i. Distosia Bahu
Distosia bahu adalah suatu keadaan diperlukannya tambahan manuver obsetrik
oleh karena dengan tarikan biasa ke arah belakang pada kepala bayi tidak berhasil
untuk melahirkan bayi. Pada persalinan dengan presentasi belakang kepala,
setelah kepala lahir bahu tidak dapat dilahirkan dengan cara pertolongan biasa dan
tidak didapatkan sebab lain dari kesulitan tersebut.2
Pada mekanisme persalinan normal,ketika kepala dilahirkan, maka bahu
memasuki panggul dalam posisi oblik. Bahu posterior memasuki panggul lebih
dahulu sebelum bahu anterior. Ketika kepala melakukan putaran paksi luar, bahu
posterior berada dicekungan tulang sakrum atau disekitar spina iskiadika, dan
memberikan ruang yang cukup bagi bahu anterior untuk memasuki panggul
melalui belakang tulang pubis atau berotasi dari foramen obturator. Apabila bahu
berada dalam posisi antero-posterior ketika hendak memasuki pintu atas panggul,
maka bahu posterior dapat tertahan promontorium dan bahu anterior tertahan
tulanh pubis. Dalam keadaan demikian kepala yang sudah dilahirkan akan tidak
dapat melakukan putar paksi luar, dan tertahan akibat adanya tarikan yang terjadi
antara bahu posterior dengan kepala (disebut dengan turtle sign).2
Komplikasi

41

Komplikasi distosia bahu pada janin adalah fraktur tulang (klavikula dan
humerus), cedera pleksus brakialis, dan hipoksia yang dapat menyebabkan
kerusakan permanen di otak. Dislokasi tulang servikalis yang fatal juga dapat
terjadi akibat melakukan tarikan dan putaran pada kepala dan leher. Fraktur tulang
pada umumnya dapat sembuh sempurna tanpa sekuele, apabila didiagnosis dan
diterapi dengan memadai. Cedera pleksus brakialis dapat membaik dengan
berjalannya waktu, tetapi sekuele dapat terjadi pada 50% kasus. Pada ibu,
komplikasi yang dapat terjadi adalah perdarahan akibat laserasi jalan lahir,
episiotomy, ataupun atonia uteri.2
Faktor Risiko dan Pencegahannya
Bayi cukup bulan pada umumnya memiliki ukuran bahu yang lebih lebar dari
kepalanya, sehingga mempunyai resiko terjadinya distosia bahu. Risiko akan
meningkat dengan bertambanhya perbedaan antara ukuran badan dan bahu dengan
ukuran kepalanya. Pada bayi makrosomia, perbedaan ukuran tersebut lebih besar
dibanding bayi tanpa makrosomia, sehingga bayi makrosomia lebih beresiko.
Keadaan intrapartum yang banyak dilaporkan berhubungan dengan kejadian
distosia bahu adalah kala I lama, partus macet, kala II lama, stimulasi oksitosin,
dan persalinan vaginal dengan tindakan. Meskipun demikian, perlu disadari
bahwa sebagian besar kasus distosia bahu tidak dapat diprediksi dengan tepat
sebelumnya. Upaya pencegahan distosia bahu dan cedera yang dapat
ditimbulkannya dapat dilakukan dengan cara :
-

Lakukan bedah sesar pada persalinan vaginal beresiko tinggi; janin luar biasa
besar (> 5kg), janin sangat besar (> 4,5 kg) dengan ibu diabetes, janin besar
(> 4 kg) dengan riwayat distosia bahu pada persalinan sebelumnya, kala II

yang memanjang dengan janin besar.


Identifikasi dan obati diabetes pada ibu.
Selalu bersiap bila sewaktu-waktu terjadi.
Kenali adanya distosia seawal mungkin. Upaya mengejan, menekan
suprapubis atau fundus, dan traksi berpotensi meningkatkan risiko cedera pada

janin.
Perhatikan waktu dan segera minta pertolongan begitu distosia diketahui.2

42

Diagnosis
Distosia bahu dapat dikenali apabila didapatkan adanya:
-

Kepala bayi sudah lahir, tetapi bahu tertahan dan tidak dapat dilahirkan.
Kepala bayi sudah lahir, tetapi tetap menekan vulva dengan kencang.
Dagu tertarik dan menekan perineum.
Traksi pada kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang tetap tertahan di
cranial simpisis pubis.2

Penanganan
Jangan melakukan tarikan atau dorongan sebelum memastikan bahwa bahu
posterior sudah masuk ke panggul.bahu posterior yang belum melewati pintu atas
panggul akan semakin sulit dilahirkan bila dilakukan tarikan pada kepala. Untuk
mengendorkan ketegangan yang menyulitkan bahu posterior masuk panggul
tersebut, dapat dilakukan episiotomy yang luas, posisi McRobert, atau paosisi
dada-lutut. Dorongan pada fundus juga tidak diperkenankan karena semakin
menyulitkan bahu untuk dilahirkan dan berisiko menimbulkan rupture uteri.2

Langkah pertama: Manuver McRobert


Manuver McRobert dimulai dengan memosisikan ibu dalam posisi McRobert,
yaitu terlentang, memfleksikan kedua paha sehingga lutut menjadi sedekat
mungkin ke dada, dan rotasikan kedua kaki ke arah luar (abduksi). Lakukan
episiotomi yang cukup lebar. Gabungan episiotomy dan posisi McRobert akan
mempermudah bahu posterior melewati promontorium dan masuk ke dalam
panggul. Mintalah asisten menekan suprasimfisis ke arah posterior menggunakan
pangkal tangannya untuk menekan bahu anterior agar mau masuk di bawah
simfisis. Sementara itu lakukan tarikan pada kepala janin kea rah posterokaudal
dengan mantap.2
Langkah tersebut akan melahirkan bahu anterior. Hindari tarikan yang
berlebihan karena akan mencederai pleksus brakialis. Setelah bahu anterior
dilahirkan, langkah selanjutnya sama dengan pertolongan persalinan presentasi

43

kepala. Manuver ini cukup sederhana, aman, dan dapat mengatasi sebagian besar
distosia bahu derajat ringan sampai sedang.2
Langkah kedua: Manuver Rubin
Oleh karena diameter anteroposterior pintu atas panggul lebih sempit daripada
diameter oblik atau tranversanya, maka apabila bahu dalam anteroposterior perlu
diubah menjadi posisi oblik atau transversa untuk memudahkan melahirkannya.
Tidak boleh melakukan putarn pada kepala atau leher bayi untuk mengubah posisi
bahu. Yang dapat dilakukan adalah memutar bahu secara langsung atau
melakukan tekanan suprapubik ke arah dorsal. Pada umumnya sulit menjangkau
bahu anterior, sehingga pemutaran bahu lebih mudah dilakukan pada bahu
posteriornya. Masih dalam posisi McRobert, masukkan tangan pada bagian
posterior vagina, tekanlah daerah ketiak bayi sehingga bahu berputar menjadi
posisi oblik atau tranversa. Lebih menguntungkan bila pemutaran itu ke arah yang
membuat punggung bayi menghadap ke arah anterior (Maneuver Rubin Anterior)
oleh karena kekuatan tarikan yang diperlukan untuk melahirkannya lebih rendah
dibandingkan dengan posisi bahu anteroposterior atau punggung bayi menghadap
ke areh posterior. Ketika dilakukan penekanan suprapubikpada posisi punggung
janin anterior akan membuat bahu lebih abduksi, sehingga diameternya
mengencil. Dengan bantuan tekan suprasimfisis ke arah posterior, lakukan tarikan
kepala ke arah posterokaudal dengan mantap untuk melahirkan bahu anterior.2
Langkah ketiga: melahirkan bahu posterior, posisi merangkak, atau manuver
wood
Melahirkan bahu posterior dilakun pertama kali dengan mengidentifikasi dulu
posisi punggung bayi. Masukkan tangan penolong yang berseberangan dengan
punggung bayi (punggung kanan berarti tangan kanan, punggung kiri berarti
tangan kiri) ke vagina. Temukan bahu posterior, telusuri lengan atas dan buatlah
sendi siku menjadi fleksi (bisa dilakukandengan menekan fossa kubiti). Peganglah
lengan bawah dan buatlah gerakan mengusap ke arah dada bayi. Langkah ini akan
membuat bahu posterior lahir dan memberikan ruang cukup bagi anterior masuk
ke bawah simfisis. Dengan bantuan tekanan suprasimfisis ke arah posterior,
44

lakukan tarikan kepala ke arah posterokaudal dengan mantap untuk melahirkan


bahu anterior.2
Manuver Wood dilakukan dengan menggunakan dua jari dari tangan yang
berseberangan dengan punggung bayi (pumggung kanan berarti tangan kanan,
punggung kiri berarti tangan kiri) yang diletakkan di bagian depan bahu posterior.
Bahu posterior dirotasi 180 derajat. Dengan demikian, bahu posterior menjadi
bahu anterior dan posisinya berada di bawah arkus pubis, sedangkan bahu anterior
memasuki pintu atas panggul dan berubah menjadi bahu posterior. Dalam posisi
seperti itu, bahu anterior akan dengan mudah dapat dilahirkan.2
j. Distosia Akibat Hidrosefalus
Hidrosepalus:

penumpukan

cairan

cerebro

spinal

yang

berlebihan

menyebabkan pembesaran kepala janin.1

Seringkali disertai dengan kelainan lain


terutama NTDs. BPD normal pada kehamilan
aterm berkisar antara 32 38 cm ; pada
hidrosepalus dapat melebihi 50 cm dan bahkan
ada yang mencapai 80 cm. Volume CSF
umumnya mencapai 500 1500 ml dan bahkan
dapat mencapai 5 liter. Pada 1/3 kasus disertai dengan presentasi sungsang.1
Diagnosa dengan ultrasonografi lebih mudah dilakukan yaitu dengan
mengukur diameter ventrikel lateral dan ketebalan cortex cerebri serta
membandingkan ukuran kepala dengan ukuran thorax dan abdomen.1
k. Distosia Akibat Pembesaran Abdomen
Pembesaran abdomen janin dapat menyebabkan distosia. Pembesaran
abdomen janin dapat terjadi oleh karena :

Vesika urinaria yang penuh.

45

Pembesaran ginjal atau hepar.

Asites.1
Diagnosa pembesaran abdomen janin jarang ditegakkan sampai terjadinya

distosia. Bila diagnosa dapat ditegakkan sebelum persalinan, keputusan


melakukan SC harus dipertimbangkan. Prognosa pada umumnya sangat buruk.
Pada 97% kasus, persalinan terjadi pada presentasi kepala ; 3% pada presentasi
sungsang ; 0.5% pada letak lintang.1

BAB IV
ANALISIS

MASALAH

Ny. IW usia

31 tahun G1P0A0

dengan hamil cukup bulan datang ke IGD RSMH. Pada riwayat perjalanan
penyakitnya didapatkan sekitar 9 jam sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh
perut mulas menjalar ke pinggang, hilang timbul yang makin lama semakin sering
dan kuat, riwayat keluar darah lendir (+). Hal ini menunjukkan bahwa pada pasien
telah terlihat adanya tanda-tanda inpartu. hal ini menunjukkan bahwa pada pasien
telah terlihat adanya tanda-tanda inpartu. Riwayat keluar air-air (-), hal ini
menunjukkan ketuban kemungkinan belum pecah. Os mengaku hamil cukup
bulan dan gerakan janin masih dirasakan, hal ini menunjukkan kemungkinan janin
hidup.
Pada pemeriksaan luar didapatkan tinggi fundus uteri 2 jari di bawah prosesus
xiphoideus (32 cm) dengan perkiraan usia kehamilan 38 minggu, dengan bagian
yang berada di fundus adalah bokong, letak memanjang, punggung terletak di
sebelah kiri dan bagian terbawah adalah kepala. Pasien berada pada fase laten dan
pada pemeriksaan his didapatkan his 2 kali dalam 10 menit, lamanya 20 detik, hal

46

ini menunjukkan his tidak adekuat, his yang tidak adekuat termasuk kedalam
faktor predisposisi dari terjadinya distosia, yaitu faktor tenaga, kelainan his pada
ibu dapat disebabkan oleh ansietas yang dapat mengakibatkan terjadinya kelainan
pada his walaupun tidak secara signifikan berpengaruh. Detak jantung janin 142
x/menit reguler, hal ini menunjukkan tidak adanya fetal distress dimana medians
normalnya antara 120-160 x/menit.
Pada pemeriksaan dalam didapatkan portio lunak, pembukaan 1 cm, kepala
berada di H I-II, ketuban (+), penunjuk belum dapat dinilai, sutura sagitalis
lintang. Hal ini menunjukkan bahwa pasien telah memasuki kala I fase laten
dengan presentasi kepala. Pasien ini kemudian diobservasi dan direncanakan
untuk partus pervaginam.
Delapan jam kemudian pasien telah memasuki fase aktif dengan pembukaan
4 cm. Pada pasien ini kemudian dibuat partograf WHO modifikasi. Empat jam
kemudian pembukaan serviks pasien menjadi 7 cm dan telah melewati garis
waspada pada partograf WHO modifikasi. Dengan demikian dilakukan amniotomi
dan akselerasi persalinan dengan menggunakan oksitosin 5 IU dalam RL 500 cc
dengan 20 tetesan permenit. Empat jam kemudian pasien tidak menunjukkan
kemajuan persalinan dengan pembukaan tetap 7 cm dan penurunan kepala tetap
4/5 dengan oksiput tranversal kiri dan partograf telah melewati garis bertindak.
Dengan alasan malposisi kemudian pasien dipertimbangkan untuk dilakukan
partus perabdominan dengan seksio caesaria. Pukul 17.00 lahir bayi hidup lakilaki dengan BB 3400 gr, PB: 50 cm dan APGAR Score: 8/9.
Dengan oksiput berada di tranversal kiri, maka kemungkinan pasien ini
mengalami distosia persalinan akibat adanya malposisi. Selain itu pembukaan
serviks yang tidak mengalami kemajuan menjadi salah satu faktor terjadinya
distosia.

47

DAFTAR PUSTAKA

1.

Cunningham F. G et al. Distosia. Obstetri Williams. Edisi

2.

ke-21. Jakarta: EGC, 2005.


Prawirohardjo Sarwono. Persalinan Lama. Ilmu Kebidanan.
Edisi ke-4 Cetakan ke-3. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
2010.

3.

Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Universitas Padjajaran

Bandung. Dystocia. Obstetri Patologi. Bandung: Elstar Offset. 1982.


4.
Prawirohardjo, Sarwono. Buku Acuan Nasional Pelayanan
Kesehatan Maternal Neonatal. Jakarta.2002.

48