STATUS PASIEN

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn.R

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 50 tahun

Poli

: THT

Tanggal Masuk RS

: 27 mei 2016

Alamat

: Jl. Harimau 10 Blok H No.231 B Tambun Selatan

ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
Telinga kiri berdenging 3 minggu lalu.
b. Keluhan Tambahan
Pasien merasakan gangguan pada pendengaran sebelah kiri, kliyengan pada saat diam,
paling dirasakan pada saat pasien membawa mobil tubuh pasien terasa tertarik
kebelakang disertai terasa nyeri dibagian tengkuk belakang. Batu pilek kadang-kadang.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli THT dengan keluhan teliga kiri terasa berdenging paling terasa
pada saat sepi, kliyengan pada saat dim paling dirasakan saat pasien sedang membawa
mobil tubuh pasien merasa tertarik kebelakang disertai terasa nyeri dibagian tengkuk.
Riwayat telinga yang mengalami trauma / dipukul (-), sering mengorek telinga dengan
cotton bud (-). Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat karena keluhan yang sama
selama 3 hari dengan diagnosis vertigo. Pasien merasa baikan setelah pulang dari
rumah sakit pasien merasakan telinga berdenging pada sebe;ah kiri. Batuk pilek kadang
kadang.
d. Riwayat Penyakit Dahulu

Beberapa hari sebelumnya merasakan karena keluhan yang sama dan keluhan membaik
dan timbul lagi
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga tidak ada riwayat penyakit dengan keluhan serupa
Di keluarga tidak ada riwayat penyakit atopik
f. Riwayat Pengobatan
Sudah pernah dirawat di rumah sakit selama 3 hari karena keluhan yang sama
g. Riwayat Alergi
Alergi obat disangkal, alergi debu disangkal, alergi bulu binatang disangkal, alergi
makanan disangkal.
h. Riwayat Psikososial
Merokok disangkal dan meminum alcohol disangkal
III.

PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
b. Kesadaran
c. Status Generalis
Kepala

: Sakit ringan
: Compos mentis

: Normochepal,
rambut hitam, tidak mudah rontok

Wajah

: Simetris, edema (-), luka (-)

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-)

edema palpebra (-/-)

Hidung

: Tidak dilakukan

Telinga

: Terlihat adanya serumen pada kedua telinga, membrane

timpani utuh berwarna abu-abu.

Mulut

: Tidak dilakukan

Leher

: Tidak dilakukan

Tenggorok

: Tidak dilakukan

d. Status lokalis THT

Telinga
AD

AS
Aurikula

Normotia, helix sign (-),

Normotia, helix sign (-), tragus

tragus sign (-)

sign (-)

Preaurikula appendege (-)

tanda radang(-), pus(-), nyeri

Preaurikula

tekan(-), fistula(-)
Tenang, udem(-), fistel(-),
sikatriks(-), nyeri tekan(-)

Preaurikula appendege (-)

tanda radang(-), pus(-), nyeri
tekan(-), fistula(-)

Retroaurikula

Hiperemis(-), udem(-),

Tenang, udem(-), fistel(-),

sikatriks(-), nyeri tekan(-)
Hiperemis(-), udem(-) ,

sekret(-), serumen (+)

banyak konsistensi

MAE

liat,warna kecoklatan,

sekret(-) serumen(+) banyak,

konsistensi liat warna
kecoklatan, massa(-)

massa(-)

Hiperemis(-),
Hiperemis (-), oedema (-),

Membran timpani
edem(-),perforasi (-), reflek

bulging (-), reflek cahaya (+),

cahaya (-),

IV.

Tidak dilakukan

Uji Rinne

Tidak dilakukan

Uji Weber

Lateralisasi ketelinga sakit

Tidak dilakukan

Uji Schwabach

Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

V.

Tes Pure tone Audiometric

Tes Timpanometri

Acoustic Reflex

RESUME
Tn. R usia 50 thn datang kepoliklinik THT dengan keluhan terasa berdengin g pada
telinga kiri yang makin terasa pada saat sepi. Pasien merasakan gangguan pada
pendengaran sebelah kiri, kliyengan pada saat diam, paling dirasakan pada saat pasien
membawa mobil tubuh pasien terasa tertarik kebelakang disertai terasa nyeri dibagian
tengkuk belakang. Riwayat telinga yang mengalami trauma / dipukul (-), sering
mengorek telinga dengan cotton bud (-). Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat
karena keluhan yang sama selama 3 hari dengan diagnosis vertigo. Pasien merasa
baikan setelah pulang dari rumah sakit pasien merasakan telinga berdenging pada
sebelah kiri. Batuk pilek kadang kadang. Pemeriksaan otoskopi didapatkan terlihat

adanya serumen pada kedua teliga dextra sinistra.

DIAGNOSIS
Vertigo
VII. PLANNING
VI.

Betahistin
-

Betahistin Mesylate (Merislon)

Dengan dosis 6 mg (1 tablet) 12 mg, 3 kali sehari per oral.

LAPORAN KASUS
VERTIGO

Pembimbing : Dr. Jamasri Jamal, Sp.THT

Nama

: Windy Arnova Dahyani

NIM

: 2012730108

PROGRAM STUDI
PENDIDIKAN
DOKTER
FAKULTAS
KEDOKTERAN DAN
KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

TAHUN 2016