Anda di halaman 1dari 41

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

H DENGAN P2 A0
PARTUS MATURUS DENGAN SC A.I GAGAL DRIP
DI RUANG RAWAT INAP KEBIDANAN ZAITUN III
RSUD AL IHSAN BALEENDAH PROVINSI JAWA BARAT

Disusun oleh :
KELOMPOK III
DEVI ARIYANI
HANI HANANIYAH
RENDY HERDIANTO
SAWITRA ADITYA

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN IV


STIKes BUDILUHUR CIMAHI
2014

TINJAUAN TEORITIS

A. Pengertian
Ada beberapa teori tentang definisi Sectio Caesaria (SC), dan masingmasing mempunyai pengertian yang berbeda tetapi makna yang sama yaitu :
Sectio Caesaria adalah cara melahirkan janin dengan membuat sayatan
pada dinding uterus melalui dinding depan perut atau vagina; atau seksio
sesarea adalah suatu histerotomia untuk melahirkan janin dari dalam rahim
(Mochtar, 2000).
Sectio caesarea adalah suatu tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat di
atas 500 g, melalui sayatan pada dinding uterus yang masih utuh/intact.
(Saifuddin, 2002).
Sectio caesarea adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan
melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim
dalam keadaan utuh serta berat janin diatas 500 gram. (Wiknjosastro, 2005).
Persalinan SC adalah persalinan melalui sayatan pada dinding abdomen
dan uterus yang masih utuh dengan berat janin > 1000 gram atau UK > 28
minggu. (Manuaba, 2001)
Sectio Caesaria adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan
membuka dinding perut dan dinding rahim (Mansjoer, 2002).
B. Tujuan Sectio Caesarea
Tujuan dilakukn sectio caesaria adalah untuk mempersingkat lamanya
perdarahan dan mencegah terjadinya robekan serviks dan segmen bawah rahim.
Sectio caesarea yang dilkukan pada plasenta previa totalis dan plasenta previ
lainnya jika perdarahan hebat. Selain dapat mengurangi kematian bayi pada
plasenta previa, SC juga dilkukn untuk kepentingan ibu, sehingga SC dilakukan
pada placenta previa walaupun anak/bayi sudah mati.
C. Istilah Dalam Sectio Caesarea
1. Seksio Caesaria Primer ( efektif )

Dari semula sudah direncanakan bahwa janin akan dilahirkan


secara sectio caesaria, tidak diharapkan lagi kelahiran biasa, misalnya
pada panggul sempit (Conjugata Vera kurang dari 8 cm ).
2. Sectio Caesaria Sekunder
Dalam hal ini kita mencoba menunggu kelahiran biasa (partus
percobaan), bila tidak ada kemajuan persalinan atau partus percobaan
gagal, baru dilakukan sectio caesaria.
3. Sectio Caesaria Ulang ( Repeat Caesarean Sectio )
Ibu pada kehamilan terdahulu mengalami Sectio Caesaria (previous
Caesarian Secti) dan pada kehamilan selanjutnya dilakukan Sectio
Caesaria ulangan.
4. Sectio Caesaria Histerektomi ( Caesarean Sectio Histerektomy )
Adalah suatu operasi dimana setelah dilahirkan secara sectio
caesaria, langsung dilakukan histerektomi karena suatu indikasi.
5. Opersai Porro ( Porro Operation )
Adalah suatu operasi tanpa mengeluarkan janin dari cavum uteri
( tentunya janin sudah mati ), dan langsung dilakukan histerektomi,
misalnya pada keadaan infeksi rahim yang berat.Sectio Caesaria oleh ahli
kebidanan disebut obstetric panacea, yaitu obat atau terapi ampuh dari
semua masalah obstetrik. (Mochtar, 2000).
D. Jenis-Jenis Sectio Caesaria
Menurut Mochtar (2000), ada 3 jenis sectio caesaria :
1. Abdomen ( Sectio Caesaria Abdominalis )
a. Sectio caesaria klasik atau korporal dengan insisi memanjang pada
korpus uteri kira-kira sepanjang 10 cm.
Kelebihan :
1) Mengeluarkan janin lebih cepat
2) Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih
3) Sayatan biasa di perpanjang proksimal atau distal.
Kekurangan :
1) Infeksi mudah menyebar secara intraabdominal karena tidak ada
reperitonealisasi yang baik.
2) Untuk persalinan berikutnya lebih sering terjadi ruptur uteri
spontan.

b. Sectio Caesaria Ismika atau Profunda atau Low Cervical dengan insisi
pada segmen bawah rahim.
Kelebihan :
1) Penjahitan luka lebih mudah
2) Penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik.
3) Tumpang tindih dari peritoneal Flap baik sekali untuk menahan
penyebaran isi uterus ke rongga peritoneum.
4) Perdarahan kurang
5) Dibandingkan dengan cara klasik kemungkinan ruptur uteri
spontan kurang atau lebih kecil

Kekurangan :
1) Luka melebar ke kiri, kanan, dan bawah sehingga dapat
menyebabkan pedarahan yang banyak.
2) Keluhan pada kandung kemih postoperative tinggi.
2. Sectio Caesaria Ekstra Peritonealis
Yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis, dengan demikian
tidak membuka kavum abdominalis. Sectio Caesaria ekstra peritonealis
dahulu dilakukan untuk mengurangi bahaya infeksi nifas, dengan
kemajuan terhadap terapi infeksi, teknik ini tidak lagi dilakukan karena
tekniknya sulit, juga sering terjadi ruptur peritoneum yang tidak dapat
dihidarkan.
3. Vagina ( Sectio Caesaria Vaginalis )
Menurut arah sayatan pada rahim, sectio caesaria dapat dilakukan
sebagai berikut:
a. Sayatan memanjang ( longitudinal ) menurut Kroning
b. Sayatan melintang ( transfersal ) menurut Kerr
c. Sayatan huruf T ( T- incition )
E. Etiologi
Indikasi menurut Manuaba (2005)
1). Plasenta previa sentralis / lateralis.
2). Panggul sempit
3). Disproporsi sevalo pelvic
4). Ruptura uteri mengancam
5). Partus lama
6). Distosia serviks

7). Malpresentasi janin: letak lintang, letak bokong, presentasi bokong,


presentasi ganda, gamelli (anak pertama letak lintang), locking of the
twins.
8). Distosia karena tumor
9). Gawat janin
10). Indikasi lainnya
Indikasi klasik yang dapat dikemukakan sebagai dasar sectio caesaria
a.
b.
c.
d.
e.

adalah :
Prolong Labour sampai Neglected Labour.
Ruptura uteri iminens.
Fetal distress.
Janin besar melebihi 4000 gram.
Perdarahan ante partum.
Indikasi yang menambah tingginya angka persalinan dengan Sectio
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Caesaria adalah:
Tindakan Sectio Caesaria pada letak sungsang
Sectio Caesaria berulang
Kehamilan prematuritas
Kehamilan dengan resiko tinggi
Pada kehamilan ganda
Kehamilan dengan pre eklamsi dan eklamsi
Konsep well born baby dan well health mother dengan orientasi
persalinan, spontan B, outlet forcep / vakum.

F. Kontra indikasi
Dalam praktek kebidanan modern, tidak ada kontra indikasi tegas
terhadap sectio caesaria, namun demikian sectio caesaria jarang dilakukan bila
1.
2.
3.
4.
5.
6.
G.

keadaan-keadaan sebagai berikut :


Janin mati
Terlalu prenatur untuk bertahan hidup
Ada infeksi pada dinding abdomen, syok
Anemia berat yang belum diatasi
Kelainan Kongenital
Tidak ada / kurang sarana / fasilitas / kemampuan
(Cunningham, 2006).
Komplikasi
1. Infeksi

Lokasinya pada rahim dapat meluas ke organ-organ dalam rongga


panggul disekitarnya. Faktor-faktor predisposisi partus lama, ketuban
pecah dini, tindakan vaginal sebelumnya.
2. Perdarahan
Perdarahan bisa timbul pada waktu pembedahan jika cabang-cabang
arteri uterina ikut terbuka atau karena atonia uteri.
3. Bekuan darah di kaki ( tromboflebitis ), organ-organ dalam panggul,
yang kadang-kadang sampai ke paru-paru.
4. Luka kandung kemih
5. Kurang kuatnya parut pada dinding uterus, sehingga bisa terjadi ruptur
uteri pada kehamilan berikutnya.
6. Ruptur uteri pada kehamilan berikutnya
(Wiknjosastro, 2005)
H. Resiko Persalinan Secara Sectio Caesaria
Resiko persalinan secara Sectio Caesaria dibagi menjadi :
1. Resiko jangka pendek
a. Infeksi pada bekas jahitan
Infeksi luka akibat sectio caesaria berbeda dengan luka persalinan
normal. Luka persalinan normal sedikit dan mudah dilihat, sedangkan
luka akibat sectio caesaria besar dan berlapis-lapis. Untuk diketahui,
ada sekitar 7 lapisan mulai dari dinding perut sampai dinding rahim,
yang setelah operasi selesai, masing-masing lapisan dijahit tersendiri,
jadi bisa ada 3-5 lapisan jahitan. Bila penyembuhan tidak sempurna,
kuman akan lebih mudah terjadi infeksi sehingga luka menjadi lebih
parah. Bukan tidak mungkin dilakukan penjahitan ulang.
b. Infeksi Rahim
Infeksi rahim terjadi jika ibu sudah terkena infeksi sebelumnya,
misalnya mengalami pecah ketuban. Saat dilakukan operasi, rahimpun
terinfeksi. Apalagi jika antibiotik yang digunakan tidak cukup kuat.
c. Keloid
Keloid atau jaringan parut muncul pada organ tertentu karena
pertumbuhan berlebihan. Sel-sel pembentuk organ tersebut, ukuran
sel meningkat dan terjadilah tonjolan jaringan parut. Perempuan yang
kecenderungan keloid tiap mengalami luka niscaya mengalami keloid
pada sayatan bekas operasinya.

d. Cedera pembuluh darah


Pisau atau gunting yang dipakai dalam operasi berisiko mencederai
pembuluh darah, misalnya tersayat. Kadang cedera terjadi pada
penguraian pembuluh darah yang lengket. Ini adalah salah satu sebab
mengapa darah yang keluar pada persalinan sectio caesaria lebih
banyak dibandingkan persalinan normal.
e. Cedera pada kandung kemih
Kandung kemih letaknya pada dinding rahim. Saat Sectio Caesaria
dilakukan, organ ini bisa saja terpotong. Perlu dilakukan operasi
f.

lanjutan untuk memperbaiki kandung kemih yang cedera tersebut.


Perdarahan
Perdarahan tidak bisa dihindari dalam proses persalinan. Namun,
darah yang hilang lewat sectio caesaria dua kali lipat dibandingkan

persalinan normal.
g. Air ketuban masuk dalam pembuluh darah
Selama sectio caesaria berlangsung, pembuluh darah terbuka. Ini
memungkinkan komplikasi berupa masuknya air ketuban ke dalam
pembuluh darah (embolus). Bila embolus mencapai paru-paru,
terjadilah apa yang disebut pulmonary embolism, jantung dan
pernafasan ibu bisa berhenti secara tiba-tiba. Terjadilah kematian
mendadak.
h. Pembekuan darah
Pembekuan darah dapat terjadi pada urat halus di bagian kaki atau
organ panggul. Jika bekuan ini mengalir ke paru-paru, terjadilah
i.

embolus.
Kematian saat persalinan
Beberapa penelitian menunjukkan, angka kematian ibu pada sectio
caesaria lebih tinggi dibandingkan persalinan normal. Kematian
umumnya disebabkan karena kesalahan pembiusan, atau perdarahan

j.

yang tidak ditangani secara tepat.


Kelumpuhan kandung kemih

Usai Sectio Caesaria, ada kemungkinan ibu tidak bisa buang air kecil
karena kandung kemihnya kehilangan daya gerak (lumpuh). Ini terjadi
karena saat proses pembedahan kandung kemih terpotong.
k. Hematoma
Hematoma adalah perdarahan pada rongga tertentu, jika ini terjadi
selaput disamping rahim akan membesar membentuk kantung akibat
pengumpulan darah yang terus menerus. Akibatnya fatal, yaitu
kematian ibu. Sebenarnya, kasus ini juga bisa terjadi pada persalinan
normal. Tetapi mengingat resiko perdarahan pada sectio caesaria lebih
l.

tinggi, risiko hematoma pun lebih besar.


Usus terpilin
Sectio caesaria mengakibatkan gerak peristaltik usus tidak bagus,
kemungkinan karena penanganan yang salah akibat manipulasi usus,

atau perlekatan usus saat mengembalikannya ke posisi semula.


m. Keracunan darah
Keracunan darah pada sectio caesaria dapat terjadi karena
sebelumnya ibu sudah mengalami infeksi. Ibu yang di awal kehamilan
mengalami infeksi bawah rahim, berarti air ketubannya sudah
mengandung kuman. Jika ketuban pecah dan didiamkan, kuman akan
aktif sehingga vagina berbau busuk karena bernanah. Selanjutnya
kuman masuk ke dalam pembuluh darah ketika operasi berlangsung,
dan menyebar keseluruh tubuh. Keracunan darah yang berat dapat
menyebabkan kematian ibu.
2. Risiko Jangka Panjang
a. Masalah psikologis
Berdasarkan penelitian, perempuan yang mengalami Sectio caesaria
mempunyai perasaan negatif usai menjalaninya (tanpa memperhatikan
kepuasan hasil operasi). Depresi pasca persalinan juga masalah yang
sering muncul. Beberapa mengalami reaksi stress pascatrauma
berupa mimpi buruk, kilas balik, atau ketakutan luar biasa terhadap
kehamilan. Masalah psikologis ini lama-lama akan mengganggu

kehidupan rumah tangga atau menyulitkan pendekatan terhadap bayi.


Hal ini muncul jika ibu tidak siap menghadapi operasi.
b. Perlekatan organ bagian dalam
Penyebab perlekatan organ bagian dalam pasca sectio caesaria
adalah tidak bersihnya lapisan permukaan dari noda darah. Terjadilah
perlengketan yang menyebabkan rasa sakit pada panggul, masalah
pada usus besar, serta nyeri pada saat melakukan hubungan seksual.
Jika

kelak

dilakukan

sectio

caesaria

lagi,

perlekatan

yang

menimbulkan kesulitan teknis hingga melukai organ lain, seperti


kandung kemih atau usus.
c. Pembatasan kehamilan
Dulu, perempuan yang pernah mengalami sectio caesaria hanya boleh
melahirkan lebih dari itu, bahkan sampai 5 kali. Tapi risiko dan
komplikasi lebih berat.
3. Risiko Persalinan Selanjutnya
a. Sobeknya jahitan rahim
Ada 7 lapisan jahitan yang dibuat saat sectio caesaria. Yaitu jahitan
pada kulit, lapisan lemak, vasia, otot perut, lapisan dalam perut,
lapisan luar rahim dan rahim. Jahitan rahim ini dapat sobek pada
persalinan berikutnya. Makin sering menjalani sectio caesaria makin
tinggi risiko terjadinya sobekan.
b. Pengerasan plasenta
Plasenta bisa tumbuh ke dalam melewati dinding rahim, sehingga sulit
dilepaskan. Bila plasenta sampai menempel terlalu dalam (sampai ke
myometrium), harus dilakukan pengangkatan rahim karena plasenta
mengeras. Risikonya terjadi plasenta ini bisa meningkat karena sectio
caesaria.
c. Tersayat
Ada dua pendapat soal kemungkinan tersayatnya bayi saat sectio
caesaria. Pertama, habisnya air ketuban yang membuat volume ruang
dalam rahim menyusut. Akibatnya, ruang gerak bayipun berkurang dan

lebih mudah terjangkau pisau bedah. Kedua, pembedahan lapisan


perut selapis demi selapis yang mengalirkan darah terus menerus.
Semburan darah membuat janin sulit terlihat. Jika pembedahan
dilakukan tidak hati-hati, bayi bisa tersayat di dalam kepala atau
bokong. Terlebih dinding rahim sangat tipis.
d. Masalah pernafasan
Bayi yang lahir lewat sectio caesaria cenderung mempunyai masalah
pernafasan yaitu nafas cepat dan tak teratur. Ini terjadi karena bayi
tidak mengalami tekanan saat lahir seperti bayi yang lahir alami
sehingga cairan paru-parunya tidak bisa keluar. Masalah pernafasan
ini akan berlanjut hingga beberapa hari setelah lahir.
e. Angka APGAR rendah
Angka APGAR adalah angka yang mencerminkan kondisi umum bayi
pada menit pertama dan menit ke lima. Rendahnya angka APGAR
merupakan efek anestesi dari sectio caesaria, kondisi bayi yang stress
menjelang lahir, atau bayi tidak distimulasi sebagaimana bayi yang
lahir lewat persalinan normal. Berdasarkan penelitian, bayi yang lahir
lewat sectio caesaria butuh perawatan lanjutan dan alat bantu
I.

pernafasan yang lebih tinggi dibandingkan bayi lahir normal.


ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Pada pengkajian klien dengan sectio caesaria, data yang dapat
ditemukan

meliputi

distress

janin,

kegagalan

untuk

melanjutkan

persalinan, malposisi janin, prolaps tali pust, abrupsio plasenta dan


plasenta previa.
a. Identitas atau biodata klien
Meliputi, nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat, suku bangsa,
status perkawinan, pekerjaan, pendidikan, tanggal masuk rumah
sakit nomor register , dan diagnosa keperawatan.
b. Keluhan utama
c. Riwayat kesehatan
d. Riwayat kesehatan dahulu:

e. Penyakit kronis atau menular dan menurun sepoerti jantung,


hipertensi, DM, TBC, hepatitis, penyakit kelamin atau abortus.
f. Riwayat kesehatan sekarang :
g. Riwayat pada saat sebelun inpartu di dapatka cairan ketuban yang
keluar pervaginan secara sepontan kemudian tidak di ikuti tandatanda persalinan.
h. Riwayat kesehatan keluarga:
i. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga seperti jantung, DM, HT,
TBC, penyakit kelamin, abortus, yang mungkin penyakit tersebut
diturunkan kepada klien.
j. Pola-pola fungsi kesehatan
k. pola persepsi dan tata leksana hidup sehat
karena kurangnya pengetahuan klien tentang ketuban pecah dini,
dan cara pencegahan, penanganan, dan perawatan serta kurangnya
mrnjaga kebersihan tubuhnya akan menimbulkan masalah dalam
l.

perawatan dirinya
Pola Nutrisi dan Metabolisme
Pada klien nifas biasanaya terjadi peningkatan nafsu makan karena

dari keinginan untuk menyusui bayinya.


m. Pola aktifitas
Pada pasien pos partum klien dapat melakukan aktivitas seperti
biasanya, terbatas pada aktifitas ringan, tidak membutuhkan tenaga
banyak, cepat lelah, pada klien nifas didapatkan keterbatasan
aktivitas karena mengalami kelemahan dan nyeri.
n. Pola eleminasi
Pada pasien pos partum sering terjadi adanya perasaan sering
/susah kencing selama masa nifas yang ditimbulkan karena
terjadinya odema dari trigono, yang menimbulkan inveksi dari uretra
sehingga sering terjadi konstipasi karena penderita takut untuk
melakukan BAB.
o. istirahat dan tidur
Pada klien nifas terjadi perubagan pada pola istirahat dan tidur
karena adanya kehadiran sang bayi dan nyeri epis setelah persalinan
p. Pola hubungan dan peran

Peran klien dalam keluarga meliputi hubungan klien dengan keluarga


dan orang lain.
q. Pola penagulangan sters
Biasanya klien sering melamun dan merasa cemas
r. Pola sensori dan kognitif
Pola sensori klien merasakan nyeri pada prineum akibat luka janhitan
dan nyeri perut akibat involusi uteri, pada pola kognitif klien nifas
primipara terjadi kurangnya pengetahuan merawat bayinya
s. Pola persepsi dan konsep diri
Biasanya terjadi kecemasan terhadap keadaan kehamilanya, lebihlebih
t.

menjelang

persalinan

dampak

psikologis

klien

terjadi

perubahan konsep diri antara lain dan body image dan ideal diri
Pola reproduksi dan sosial
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual
atau fungsi dari seksual yang tidak adekuat karena adanya proses

persalinan dan nifas.


2. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
Bagaimana bentuk kepala, kebersihan kepala, kadang-kadang
terdapat adanya cloasma gravidarum, dan apakah ada benjolan.
2) Leher
Kadang-kadang ditemukan adanya penbesaran kelenjar tioroid,
karena adanya proses menerang yang salah
3) Mata
Terkadang adanya pembengkakan paka kelopak mata, konjungtiva,
dan kadang-kadang keadaan selaput mata pucat (anemia) karena
proses persalinan yang mengalami perdarahan, sklera kunuing
4) Telinga
Biasanya bentuk telingga simetris atau tidak, bagaimana
kebersihanya, adakah cairan yang keluar dari telinga.
5) Hidung
Adanya polip atau tidak dan apabila pada post partum kadangkadang ditemukan pernapasan cuping hidung
6) Dada
Terdapat adanya pembesaran payu dara, adanya hiper pigmentasi
areola mamae dan papila mamae
7) abdomen

Pada klien nifas abdomen kendor kadang-kadang striae masih terasa


nyeri. Fundus uteri 3 jari dibawa pusat.
8) Genitalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban, bila
terdapat pengeluaran mekomium yaitu feses yang dibentuk anak
dalam kandungan menandakan adanya kelainan letak anak.
9) Anus
Kadang-kadang pada klien nifas ada luka pada anus karena ruptur
10) Ekstermitas
Pemeriksaan odema untuk mrlihat kelainan-kelainan karena
membesarnya uterus, karenan preeklamsia atau karena penyakit
jantung atau ginjal.
11) Tanda-tanda vital
Apabila terjadi perdarahan pada pos partum tekanan darah turun,
nadi cepat, pernafasan meningkat, suhu tubuh turun.Diagnosa
keperawatan.

J. Analisa Data

K. Diagnosa Keperawatan
a. Transisi

perubahan

proses

keluarga

berhubungan

dengan

perkembangan atau adanya peningkatan anggota keluarga (Dongoes,


2001).
b. Gangguan

nyaman:

nyeri

akut

berhubungan

dengan

trauma

pembedahan (Dongoes, 2001).


c. Ansietas berhubungan dengan situasi, ancaman pada konsep diri,
transmisi atau kontak interpersonal, kebutuhan tidak terpenuhi (Dongoes,
2001).
d. Harga diri rendah berhubungan dengan merasa gagal dalam peristiwa
kehidupan (Dongoes, 2001).
e. Risiko tinggi terhadap infeksi berubungan dengan trauma jaringan / kulit
f.

rusak (Dongoes, 2001).


Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot (Dongoes, 2001)

g. Kurang pengetahuan mengenai perawatan diri dan bayi berhubungan


dengan kurang pemanjaan informasi, tidak mengenal sumber-sumber
(Dongoes, 2001).
h. Perubahan eleminasi
i.

urin

berhubungan

dengan

trauma/diversi

mekanisme efek-efek normal/anastesi (Dongoes, 2001)


Kurang perawatan diri berhubungan dengan efek-efek anastesi,
penurunan kekuatan dan pertahanan, ketidaknyamanan fisik (Dongoes,
2001).

L. Intervensi Dan Rasional


No
1

DX Kep.
Perubahan proses
keluarga
berhubungan
dengan
perkembangan
transisi /
peningkatan
anggota keluarga.

Tujuan
Setelah diberikan
asuhan keperawatan
diharapkan pasien
dapat menerima
perubahan dalam
keluarga dengan
anggota barunya.
Kriteria hasil:
a). Menggendong bayi,
bila kondisi
memungkinkan
b). Mendemonstrasikan
prilaku kedekatan dan
ikatan yang tepat.
c). Mulai secara aktif
mengikuti perawatan
bayi baru lahir dengan
cepat.

Intervensi
a. anjurkan pasien
untuk menggendong,
menyentuh dan
memeriksa bayi,
tergantung pada
kondisi pasien dan
bayi, bantu sesuai
kebutuhan,
b. berikan
kesempatan pada
ayah atau pasangan
muntuk menyentuh
dan menggendong
bayi dan bantu
dalam perawatan
bayi sesuai dengan
kemungkinan situasi.
c. observasi dan
catat interaksi
keluarga bayi, dan
perhatikan perilaku

Rasional
a. jam pertama
setelah melahirkan
memberikan
kesempatan unik
untuk ikatan
keluarga mterjadi
karena ibu dan bayi
secara emosional
dan menerima
isyarat satu sama
lain,yang memulai
kedekatan dan
proses pengenalan.
b. membantu
memudahkan
ikatan/ kedekatan
diantara ayah dan
bayi. Memberikan
kesempatan untuk
ibu memvalidasi
realita situasi dan
bayi baru lahir.

yang dianggap
mengandalkan dan
kedekatan dalam
budaya tertentu.
d. diskusikan
kebutuhan kemajuan
dan sifat interaksi
yang lazin dari
ikatan. Perhatikan
kenormalan dari
variasi respon dari
satu waktu ke waktu.
e. sambut keluarga
dan sibling untuk
kunjungan sifat
segera bila kondisi
ibu atau bayi
memungkinkan.
f. berikan informasi
sesuai kebutuhan,
keamanan kondisi
bayi. Dukungan
pasangan sesuai
kebutuhan.
g. jawab pertanyaan
pasien mengenai
protokol, perawatan
selama periode
pasca kelahiran.

c. pada kontak
pertama dengan
bayi, ibu
menunjukan pola
progresif dari
perilaku dengan
cara menggunakan
ujung jari
d. membantu
pasien dan
pasangan
memahami makna
pentingnya proses
dan memberikan
keyakinan bahwa
perbedaan
diperkirakan
e. meningkatkan
kesatuan keluarga
dan membantu
sibling memulai
proses adaptasi
positif terhadap
peran baru dan
memasukan
anggota baru ke
dalam struktur
keluarga.
f. membatu
pasangan untuk
memproses dan
mengevaluasi
informasi yang
diperlukan,
khususnya bila
priode pengenalan
awal telah
terlambat.
g. informasi
menghilangkan
ansietas yang
dapat menggangu
ikatan atau
mengakibatkan

Ketidaknyamanan
: nyeri, akut
berhubungan
dengan trauma
pembedahan

Setelah diberikan
asuhan keperawatan
diharapkan
ketidaknyamanan; nyeri
berkurang atau hilang.
Kriteria hasil:
a). Mengungkapkan
kekurangan rasa nyeri
b). Tampak rileks
mampu tidur.
c). Skala nyeri 1-3

a. tentukan lokasi
dan karakteristik
ketidaknyamanan
perkatikan isyarat
verbal dan non
verbal seperti
meringis.
b. berikan informasi
dan petunjuk
antisipasi menganai
penyabab
ketidaknyamanan
dan intervensi yang
tepat.
c. evaluasi tekanan
darah dan nadi:
perhatikan
perubahan perilaku.
d. perhatikan nyeri
tekan uterus dan
adanya atau
karakteristik nyeri.
e. ubah posisi
pasien, kurangi
rangsangan
berbahaya dan
berikan gososkan
punggung dan
gunakan tehnik
pernafasan dan
relaksasi dan
distraksi.
f. lakukan nafas
dalam dengan
menggunakan
prosedur-prosedur
pembebasan dengan
tepat 30 menit
setelah pemberian
analgesik.
g. anjurkan ambulasi
dini. Anjurkan

absorpsi daripada
perhatian terhadap
bayi baru lahir.
a. pasien mungkin
tidak secara verbal
melaporkan nyeri
dan
ketidaknyamanan
secara langsung.
Membedakan
karakteristik khusus
dari nyeri
membantu
membadakan nyeri
pasca oprasi dari
terjadinya
komplikasi.
b. meningkatkan
pemacahan
masalah,
membantu
mengurang nyeri
berkenaan dengan
ansietas.
c. pada banyak
pasien, nyeri dapat
menyebabkan
gelisah, serta
tekanan darah dan
nadi meningkat.
Analgesia dapat
menurunkan
tekanan darah.
d. selama 12 jam
pertama pasca
partum, kontraksi
uterus kuat dan
teratur dan ini
berlanjut 2-3 hari
berikutnya,
meskipun frekuensi
dan intensitasnya
dikurangi faktorfaktor yang
memperberat nyeri
meliputi multipara,

Ansietas
berhubungan
dengan krisis
situasi, ancaman
pada konsep diri
tranmisi atau

Setelah diberikan
asuhan keperawatan
diharapkan ansietas
dapat berkurang atau
hilang.
Kriteria hasil :

menghindari
makanan dan cairan
berbentuk gas :
misalnya: kacangkacangan, kol,
minuman karbonat.
h. palpasi kandung
kemih, perhatikan
adanya rasa penuh.
Memudahkan
berkemih periodik
setelah
pengangkatan
kateter indweling.

over distersi uterus.


e. merilekkan otot
dan mengalihkan
perhatian dari
sensasi nyeri.
Meningkatkan
kenyamanan dan
menurunkan
distraksi tidak
menyenangkan,
meningkatkan rasa
sejahtera.
f. nafas dalam
meniningkatkan
upaya pernafasan.
Pembebasan
menurunkan
regangan dan
tegangan area
insisi dan
mengurangi nyeri
dan ketidak
nyamanan
berkenaan dengan
gerakan otot
abdomen.
g. menurunkan
pembentukan gas
dan meningkatkan
peristaltik untuk
menghilangkan
ketidak nyamanan
karena akumulasi
gas.
h. kembali fungsi
kandung kemih
normal memerlukan
4-7 hari dan oper
distensi kandung
kemih menciptakan
perasaan dan
ketidaknyamanan.

a. Dorong
keberadaan atau
partisipasi
pasangan.
b. Tentukan tingkat
ansietas pasien dan

a. memberikan
dukungan
emosional; dapat
mendorong
mengungkapkan
masala.

4.

kontak
interpersonal,
kebutuhan tidak
terpenuhi.

a). Mengungkapkan
perasaan ansietas
b). Melaporkan bahwa
ansietas sudah
menurun
c). Kelihatan rileks,
dapat tidur / istirahat
dengan benar.

sumber dari masalah


Rasional Mendorong
pasien atau
pasangan untuk
mengungkapkan
keluhan atau
harapan yang tidak
terpenuhi dalam
proses
ikatan/menjadi orang
tua. Bantu pasien
atau pasangan
dalam
mengidentifikasi
mekanisme koping
baru yang lazim dan
perkembangan
strategi koping baru
jika dibutuhkan.
c. Memberikan
informasi yang
akurat tentang
keadaan pasien dan
bayi
d. Mulai kontak
antara
pasien/pasangan
dengan baik
sesegera mungkin.

b. membantu
memfasilitasi
adaptasi yang
positif terhadap
peran baru,
mengurangi
perasaan ansietas.
c. khayalan yang
disebabkan
informasi atau
kesalahpahaman
dapat
meningkatkan
tingkat ansietas.
d. mengurangi
ansietas yang
mungkin
berhubungan
dengan
penanganan bayi,
takut terhadap
sesuatu yang tidak
diketahui, atau
menganggap hal
yang buruk
berkenaan dengan
keadaan bayi.

Harga diri rendah


berhubungan
dengan merasa
gagal dalam
peristiwa
kehidupan.

Setelah diberikan
asuhan keperawatan
diharapkan pasien tidak
lagi mengungkapkan
perasaan negatif diri
dan situasi
Kriteria hasil :
a). Mengungkapkan
pemahaman mengenai
faktor individu yang
mencetuskan situasi
saat ini.
b). Mengekspresikan
diri yang positif.

a. Tentukan respon
emosional pasien /
pasangan terhadap
kelahiran sesarea.
b. Tinjau ulang
partisipasi
pasien/pasangan
dan peran dalam
pengalaman
kelahiran. Identifikasi
perilaku positif
selama proses
prenatal dan
antepartal.
c. Tekankan
kemiripan antara
kelahiran sesarea
dan vagina.
Sampaikan sifat

a. kedua anggota
pasangan mungkin
mengalami reaksi
emosi negatif
terhadap kelahiran
sesarea meskipun
bayi sehat,
orangtua sering
berduka dan
merasa kehilangan
karena tidak
mengalami
kelahiran pervagina
sesuai yang
diperkirakan.
b. respon berduka
dapat berkurang
bila ibu dan ayah
mampu saling

positif terhadap
kelahiran sesarea.
Dan atur perawatan
pasca patum
sedekat mungkin
pada perawatan
yang diberikan pada
pasien setelah
kelahiran vagina.

Risiko tinggi
terhadap infeksi
berhubungan
dengan trauma
jaringan / kulit
rusak.

infeksi tidak terjadi


Kriteria hasil :
a). Luka bebas dari
drainase purulen
dengan tanda awal
penyembuhan.
b). Bebas dari infeksi,
tidak demam, urin jernih
kuning pucat.

a. Anjurkan dan
gunakan teknik
mencuci tangan
dengan cermat dan
pembuangan
pengalas kotoran,
pembalut perineal
dan linen
terkontaminasi
dengan tepat.
b. Tinjau ulang
hemogolobin /
hematokrit
pranantal ;
perhatikan adanya
kondisi yang
mempredisposisikan
pasien pada infeksi
pasca operasi.
c. Kaji status nutrisi
pasien. Perhatikan
penampilan rambut,
kuku jari, kulit dan
sebagainya
Perhatikan berat
badan sebelum
hamil dan
penambahan berat
badan prenatal.
d. Dorong masukkan

membagi akan
pengalaman
kelahiran, sebagai
dapat membantu
menghindari rasa
bersalah.
c. pasien dapat
merubah
persepsinya
tentang
pengalaman
kelahiran sesarea
sebagaiman
persepsinya
tentang
kesehatannya /
penyakitnya
berdasarkan pada
sikap professional.
a.membantu
mencegah atau
membatasi
penyebaran infeksi.
b. anemia, diabetes
dan persalinan
yang lama sebelum
kelahiran sesarea
meningkatkan
resiko infeksi dan
memperlambat
penyembahan.
c. pasien yang
berat badan 20%
dibawah berat
badan normal atau
yang anemia atau
yang malnutrisi,
lebih rentan
terhadap infeksi
pascapartum dan
dapat memerlukan
diet khusus.
d. mencegah
dehidrasi ;
memaksimalkan
volume, sirkulasi
dan aliran urin,
protein dan vitamin
C diperlukan untuk

cairan oral dan diet


tinggi protein,
vitamin C dan besi.
e. Inspeksi balutan
abdominal terhadap
eksudat atau
rembesan. Lepasnya
balutan sesuai
indikasi.
f. Inspeksi insisi
terhadap proses
penyembuhan,
perhatikan
kemerahan odem,
nyeri, eksudat atau
gangguan
penyatuan.
g. Kaji lokasi dan
kontraktilitas uterus ;
perhatikan
perubahan involusi
atau adanya nyeri
tekan uterus yang
ekstrem.

pembentukan
kolagen, besi
diperlukan untuk
sintesi hemoglobin.
e. balutan steril
menutupi luka pada
24 jam pertama
kelahiran sesarea
membantu
melindungi luka
dari cedera atau
kontaminasi.
Rembesan dapat
menandakan
hematoma.
f. tanda-tanda ini
menandakan
infeksi luka
biasanya
disebabkan oleh
steptococus.
g. Setelah kelahiran
sesarea fundus
tetap pada
ketinggian
umbilikus selama
sampai 5 hari, bila
involusi mulai
disertai dengan
peningkatan aliran
lokhea,
perlambatan
involusi
meningkatkan
resiko endometritis.
Perkembangan
nyeri tekan ekstrem
menandakan
kemungkinan
jaringan plasenta
tertahan atau
infeksi.

BAB III
TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.H P2 A0 PARTUS MATURUS DENGAN


SC ATAS INDIKASI GAGAL DRIP
DI RUANG RAWAT INAP KEBIDANAN ZAITUN III

1.

PENGKAJIAN
a. Identitas
1) Identitas Klien
Nama

Ny. H.

Umur

34 tahun

Pendidikan

SMP

Pekerjaan

IRT

Suku/Bangsa

Sunda/Indonesia

Agama

Islam

Alamat

: Gamblok Rt 04 Rw 09 Desa. Cempaka


Mulya cimaung Banjaran

Diagnosa medis

P3 A0 Partus Maturus Spontan

Tanggal Masuk

31-10-2014

Tanggal Pengkajian

03-11-2013

No. RM

368697

2) Identitas Penanggung Jawab


Nama
: Tn.S
Umur

44 Tahun

Pendidikan

D3

Pekerjaan

Karyawan Swasta

Suku /Bangsa

Sunda / Indonesia

Agama

Islam

Alamat

Gamblok Rt 04 Rw 09 Desa. Cempaka


Mulya cimaung Banjaran

Hubungan dengan klien :

Suami Klien

b. Status Kesehatan
1)

Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Keluhan Utama
Nyeri pada daerah operasi
b. Keluhan Saat di Kaji
Klien mengatakan nyeri di daerah jahitan operasinya dengan
skala nyeri 3 (dari skala 1-5), nyeri dirasakan hilang timbul, klien
mengatakan nyeri bertambah saat klien bergerak atau berubah
posisi dan berkurang dengan berbaring. Klien tampak meringis
saat bergerak/berubah posisi. Nyeri dirasakan menjalar ke
seluruh bagian perutmya, nyeri dirasakan perih seperti di sayatsayat. Klien mengatakan nyeri mengganggu aktifitasnya.
2)

Riwayat Kesehatan Dahulu


Klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah sakit berat hingga
mengharuskannya menjalani pengobatan yang rutin atau dirawat di
RS. Klien datang ke RS dengan keluhan mules-mules yang semakin
sering dan bertambah kuat sejak 8 jam sebelum masuk RS.

3)

Riwayat Kesehatan Keluarga


Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai
riwayat penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, thalasemia, asma,
dan tidak mempunyai riwayat penyakit menular seperti TBC.

4)

Riwayat Obstetri dan Ginekologi


a. Riwayat Ginekologi
1)

Riwayat Menstruasi
Menarche

: 14 tahun

Siklus

: 28 hari

Lamanya

: 7 hari

Disminorhe

: Tidak ada

Keputihan

2)

: Tidak ada

Banyaknya

: 2 x ganti pembalut/hari

HpHt

: 16-01-2014

Teksiran Persalinan

: 23-10-2014

Riwayat perkawinan
Umur klien pada saat menikah adalah 20 tahun , suami 30
tahun. Lamanya pernikahan 15 tahun,
pernikahan pertama bagi kedua pihak.

ini merupakan

3)

Riwayat KB
Klien

mengatakan

setelah

anak

pertama

lahir

klien

menggunakan alat kontrasepsi IUD, rencana KB setelah


persalinan ini klien ingin menggunakan kontrasepsi IUD lagi
b. Riwayat Obstetri
1) Riwayat Persalinan Masa Lalu
Anak

N
o

J
k

Bb

Pb

Keada
an

3500
gr

51c
m

Sehat

Usia
Anak
Sekara
ng

Usia
Kehamil
an

Tempat
Persalin
an

Jenis
Persalin
an

Penolo
ng

Penyu
lit

Masa
Nifas

13
Tahun

Aterm

Bidan

Spontan

Bidan

Tidak
Ada

Tidak
Ada

2) Riwayat kehamilan sekarang


Klien mengatakan kehamilan sekarang adalah kehamilan
yang kedua, yang klien rencanakan sebelumnya. Klien
selalu memeriksa kehamilan secara teratur kepada bidan
setempat, selama hamil klien mengatakan tidak menderita
penyakit apapun, kecuali keluahan saat hamil trimester
pertama klien sering mual-mual dan muntah. Pergerakan
janin dirasakan pada bulan ke-4, berat badan klien
bertambah 20 kg dari 50 kg menjadi 70 kg, klien
mendapatkan imunisasi TT1 pada usia kehamilan 12 minggu
dan TT2 pada usia kehamilan 20 minggu

3) Riwayat persalinan sekarang


Klien datang ke IGD pukul 05.00 WIB, karena keluhan
mules-mules yang makin lama makin sering, yang dirasakan
sejak sejak pukul 6 sore, pada pukul 22.30 WIB keluhan
dirasakan makin bertambah kuat, disertai keluar lendir dari
jalan lahir dan sedikit darah sehingga suami klien membawa

klien ke RS. Sekitar Pukul 09.25 pagi, klien melahirkan anak


keduanya secara SC, dengan jenis kelamin perempuan
dengan BB : 3600 gr, TB : 51 cm, LK : 34, LD : 32 cm
langsung menangis dengan nilai AFGAR : menit pertama 6
dan menit ke lima 9. Pada pukul 09.27 plasenta lahir dengan
berat 570gr, tebal 2cm dengan diameter 12cm ,panjang
55cm dengan jumlah arteri 2 buah dan vena 1 buah,
kotiledon lengkap, selaput amnion dan korion tampak utuh.
Klien mengeluh nyeri pada daerah perut dan menjalar ke
seluruhperutnya.
Nilai APGAR Bayi :
NO
1

APGAR SCORE
Appereance

1 MENIT
1

5 MENIT
2

10 MENIT
2

Pulse

Grimace

Activity

Respirasi
JUMLAH

1
6

2
9

2
10

c. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum

: Compos Mentis

2. Tanda Vital

Tekanan Darah

Nadi

Suhu

: 36 C

Respirasi

: 20 x/menit

: 110 / 80 mmHg
: 90 x/menit

3. Rambut
Warna rambut hitam, distribusi merata, pada kulit kepala tidak ada
lesi dan alopesia, kebersihan cukup baik
4. Mata
Konjungtiva warna merah muda, sclera anikterik, terdapat lingkran
hitam pada palbera, pucat karena kelelahan dan kurang tidur, fungsi
penglihatan normal
5. Hidung

Bentuk simetris, septum simetris, tidak terdapat secret, tidak nampak


pernafasan cuping hidung, fungsi penciuman baik
6. Mulut
Bibir simetris atas dan bawah, bibir kering berwarna pucat, jumlah
gigi lengkap 32 buah, fungsi pengecapan baik
7. Telinga
Simetris kiri dan kanan, kalix sejajar dengan pina, secret tidak
didapatkan, fungsi pendengaran baik
8. Leher
Tidak didapatkan pembesaran vena jugalaris, kelenjar tyroid dan
kelenjar getah bening
9. Dada
Simetris, suara nafas vesikuler, tidak terdengar adanya ronchi dan
wheezing. Payudara : tidak didapatkan pembengkakan, areola warna
hitam, putting susu menonjol, tidak ada lecet, colostrum belum keluar,
tidak tampak adanya strie.
10. Abdomen
Terdapat strie garividarum, terdapat luka operasi melintang di bagian
bawah perut, kontraksi uterus baik, tinggi fundus uteri dua jari di
bawah pusat, diastasis rektus abdominus teraba, letak uterus central
tidak terdapat pembesaran hepar dan lien, terdapat nyeri tekan pada
daerah perut, bising usus 8x/menit. dan vesika urinaria kosong

11. Extremitas
Atas : dapat menahan tahanan yang diberikan oleh perawat, otot kuat
dan kenyal, respon pergerakan ada (bisep dan trisep), tidak ada
oedema, crt kembali dalam 2 detik, kuku pendek dan bersih.
Bawah : Dapat menahan tahanan yang diberikan oleh perawat, otot
kuat dan kenyal, reflek partela dan babinsky ada. Tidak ada oedema
dan varices, tanda houman tidak ada.
12. Genetalia
Pada vulva tidak ada oedema dan varises, terdapat pengeluaran
lochea, bau amis, jenis rubra bercampur darah 50 cc da nada sedikit
bekuan darah hitam.

13. Anus
Bersih, tidak ada haemoroid atau fistula ani
d.

Pola Aktifitas Sehari-hari

N
O

DATA POLA

Pola nutrisi

SMT DI RUMAH
SEBELUM HAMIL
SETELAH HAMIL

Maka Frekuensi 3x sehari,


tidak teratur
Makanan pokok nasi,
lauk pauk berupa
ikan, daging, tempe
dan tahu, sayuran
seperti
asem,
bayam, kangkung,
katuk, buah-buahan,
jeruk, pisang, apel,
dll
Tidak ada pantangan
dan keluahan

SAAT DIRAWAT
(POST PARTUM)

Frekuensi 4x sehari,
tidak teratur
Makanan pokok nasi,
ditambah lauk pauk
berupa ikan, daging
sapi atau ayam, tempe
dan tahu,
sayuran
seperti asem, bayam,
kangkung, katuk, buahbuahan, jeruk, pisang,
apel, dll
Tidak ada pantangan
dan keluahan

Saat dirawat frekuensi 3x


sehari teratur
1 jam post partum klien
diberi makan roti &
minum susu.
Tidak ada pantangan
dan keluahan

Minu Frekuensi 4-6x/hari

Jenis air putih dan teh Frekuensi 4-6x/hari


Jenis air putih, pada
manis

Jumlah + 2000 cc/hari pagi dan sore hari 1


gelas susu
jumlah +2500 cc

Frekuensi 5x/hari,
jenis air putih, pada pagi
dan sore 1 gelas susu,
jumlah + 3000 cc

Pola
eliminasi

BAK

Frekuensi 4x/hari
Warna kuning jernih

Bau khas

Jumlah + 1300 cc

Frekuensi 3-10x/hari
Warna kuning jernih
Bau khas
Jumlah + 3000 cc

BAB

Frekuensi 2x/hari
Warna kuning tengguli

Bau khas

Nyeri tidak ada

Frekuensi 1x/hari
Warna kuning tengguli
Bau khas
Nyeri tidak ada

Pola

Digunakan
untuk
membersihkan

Frekuensi 4x/hari
Warna kuning jernih
Bau khas
Jumlah + 1300 cc

Frekuensi 1x/hari
Kuning tengguli
Bau khas
Nyeri

Ibu tampak tirah baring


di tempat tidur

Istirahat

rumah, masak, bantu


suami, nonton TV
Tidur siang
12.30-14.00
Tidur malam
21.00-05.00

Tidur
4

Personal
hygiene
5

Pola
seksualitas

Pola aktivitas

pukul

Digunakan
untuk
membersihkan rumah,
masak, bantu suami,
nonton TV

pukul Tidur
siang
12.30-13.30
Tidur malam
21.00-05.00

Mandi 2x/hari
Gosok gigi 3x/hari
Gunting
kuku
1x/minggu
Keramas 2x/minggu

2-3x seminggu

Dapat
melakukan
kegiatan sehari-hari
tanpa ada hambatan

pukul
pukul

Mandi 2x/hari
Gosok gigi 3x/hari
Gunting
kuku
1x/minggu
Keramas 2x/minggu

Seminggu 2x, usia


kehamilan 24 minggu,
selanjutnya
tidak
dilakukan

Tidur siang pukul 14.0015.00


Tidur
malam
pukul
23.00-03.00
Sering bangun karena
bayi menangis serta ibu
merasa nyeri dan mules
Mandi 2x/hari
Gosok gigi 3x/hari
Gunting kuku 1x/mg
Keramas 2x/minggu
Belum melakukan

Dalam
melakukan
aktivitas dibantu oleh
keluarga dan perawat
selama 1 hari post
partum karena adanya
luka post op

Kegiatan
sehari-hari
dikurangi,
terutama
untuk pekerjaan yang
berat
dan
dapat
membahayakan
kehamilan.
e.

Data psikososial dan spiritual


1. Status Emosional dan Psikososial
Klien berada dalam perubahan psikologis fase taking in.Hal ini dapat
dilihat dari ketergantungan klien terhadap pertolongan perawat atau
anggota keluarganya, fokus klien terhadap diri sendiri, serta perlunya
motivasi dari petugas kesehatan terhadap klien untuk merawat diri
dan bayinya secara mandiri. Klien mengatakan senang dengan
kelahiran anak keduanya.
2. Persepsi dan pola pikir
Klien merasa nyeri karena luka post op sc sehingga klien tidak bisa
beristirahat. Klien mengatakan belum mengetahui tentang perawatan
setelah masa nifas seperti perawatan payudara, vulva dan luka

jahitan di daerah abdomen karena walaupun ini merupkan persalinan


kedua bagi klien, klien sudah merasa lupa karena jarak kehamilan
yang jauh.

3. Konsep diri
a. Body Image
Klien mengatakan tidak ada gangguan pada penampilannya,
klien merasa bahagia dengan kelahiran anaknya
b. Peran Diri
Perannya sebagai ibu telah lengkap dengan kehadiran anaknya
yang kedua.
c. Ideal Diri
Klien berharap anaknnya selalu sehat dan tumbuh dengan baik
d. Identitas Diri
Klien seorang istri dan klien adalah anak ke-1 dari 4 bersaudara.
e. Harga Diri
Klien bangga dengan perannya sebagai seorang isteri dan
seorang ibu bagi anak-anaknya.
4. Aspek Sosial
Pola Komunikasi
Klien berespon dengan baik saat perawat mengajukan dan dapat
menjawab dengan baik, hubungan interaksi dengan keluarga baik.
5. Data Spiritual
Klien dan keluarga beragama Islam. Selama masa hamil, klien
tidak lupa berdoa untuk keselamatan kelahiran anaknya. Suami klien
mengatakan selalu mendoakan yang terbaik bagi istri dan anaknya.
Sumber penyemangat klien selama dirawat di rumah sakit
adalah anggota keluarga dan anaknya yang setiap hari saling
bergantian menemaninya dan anak yang baru dilahirkannya. Klien
bersemangat untuk menjalani perawatan agar kondisinya segera
pulih.
Klien

seorang

yang

sangat

berpegang

teguh

pada

kepercayaannya, walaupun dalam keadaan sakit, klien selalu berdoa


kepada Alloh SWT untuk kesembuhan penyakitnya.

f. Data Penunjang
Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 01 November 2014:
Pemeriksaan Darah
Haemoglobin
Lekosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit

g.

Tindakan Pengobatan
Therapy
:
Opimox

Hasil
10, 5
14.400
3, 48
30, 5
310.000

Nilai Normal
12,0 16,0
3800 10600
3,6 5,8
35 47
150.000 440.000

Satuan
Gr/dl
Sel/UL
Juta/UL
%
Sel/UL

: 3 x 1 gram intravena ( Pukul 06 14

22 )
Pronalges
: 2 x1 Kapsul Peroral ( Pukul 08 20 )
Refadroxyl
: 2 x1 Tablet Peroral ( Pukul 08 20 )
Asam Mefenamat
: 3x1 Tablet Peroral ( Pukul 08 13 20 )
Lactafit
: 2x1 Taplet Peroral ( Pukul 08 - 20 )
Feritrin
: 2x1 Tablet Peroral (( Pukul 08 20 )

ANALISA DATA
No
1.

Data Fokus
DS:
-

Klien mengatakan nyeri di


daerah jahitan dengan skala
nyeri 3 (dari skala 0-5)
nyeri meningkat saat bergerak
atau berubah posisi

DO:
Klien tampak meringis saat
bergerak/berubah posisi
Terdapat jahitan di Abdomen
Skala Nyeri 3 (1-5)
Tanda-tanda Vital
TD: 110/80mmHg
N : 92x/menit

Etiologi
Proses melahirkan ( SC )

Insisi

Terputusnya kontinuitas jaringan

Merangsang serabut saraf nyeri


perifer

Merangsang pengeluaran zat


vasoaktif bradikinin, serotonin,
histamine dan prostaglandin

Dihantarkan ke subtansi gelatinosa

Medulla spinalis

Masalah
Gangguan
rasa
nyaman:
nyeri

R : 22x/menit
S : 36C

DS :
2.

Klien mengatakan ada luka jahitan


di daerah perutnya membuat klien
merasa takut untuk BAK dan BAB.
DO :

2.

Terdapat luka jahitan di daerah


abdomen
Klien tidak mengerti perawatan
luka

DS:
Klien
mengatakan
belum
mengetahui perawatan luka di
daerah abdomen, perawatan
payudara
dan
perawatan
bayinya
DO :
Klien terlihat bingung
Klien sering bertanya tentang
perawatan dirinya.
Jarak anak sebelumnya 13
tahun
ASI belum keluar

Tractus spinotalamicus

Thalamus

Cortex cerebri

Nyeri dipersepsikan

Nyeri
Proses melahirkan ( SC )

insisi

Terputusnya kontinuitas jaringan

Luka masih basah

Resiko tinggi infeksi

Taking in

Kurang paparan informasi mengenai


perawatan diri dan bayi

Pemahaman terbatas

Kurang pengetahuan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman: nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan
perineum yang di tandai klien meringis saat bergerak, skala nyeri 3 (1-5),
terdapat luka episiotomy.
2. Resiko tinggi infeksi b/d terdapat daerah perlukaan di daerah abdomen di
tandai dengan klien tidak mengerti perawatan luka.

Resiko
tinggi
infeksi

Kurang
pengetahu
an tentang
perawatan
diri
b.d
kurangnya
informasi

3. Kurang pengetahuan tentang perawatan diri b/d

kurangnya paparan

informasi di tandai dengan klien sering bertanya mengenai perawatan diri


dan bayinya.

3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN


N
o
1.

Diagnosa
Keperawatan
Tujuan
Gangguan rasa Nyeri berkurang sampai
nyaman:
nyeri hilang
setelah
diberikan
berhubungan
intervensi
keperawatan
dengan
selama 2 x 24 jam, dengan
terputusnya
kriteria hasil:
kontinuitas
Klien mengatakan nyeri
jaringan perineum
berkurang
Klien tidak meringis saat
bergerak/berubah posisi
Skala nyeri berkurang
menjadi 1-2 dari (1-5)
Tanda-tanda vital dalam
batas normal (nadi 60100 x/menit; pernapasan
16-24 x/menit)

Perencanaan
Intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital

1.

2. Observasi skala nyeri. Perhatikan 2.


isyarat verbal dan nonverbal seperti
meringis,
kaku,
dan
gerakan
melindungi atau terbatas.
3. Observasi perkembangan perineum. 3.
Perhatikan adanya edema, eksudat
purulen, ekimosis, nyeri tekan lokal,
atau kehilangan perlekatan jahitan.
4. Berikan kesempatan pada klien 4.
untuk mengungkapkan perasaan
mengenai nyeri yang dirasakan
5. Berikan posisi yang nyaman sesuai 5.
keinginan klien
6. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam 6.
saat dan setelah bergerak/berubah
posisi
7. Kolaborasi pemberian obat anti 7.
nyeri

Rasional
Nyeri
dapat
merangsang
sekresi
adrenalin yang akan meningkatkan kerja
organ-organ vital sehingga meningkatkan
nadi dan TD.
Mengidentifikasi skala nyeri dapat
menentukan intervensi selanjutnya yang
akan diberikan. Klien mungkin tidak
secara verbal melaporkan nyeri dan
ketidaknyamanan secara langsung.
Dapat menunjukkan trauma berlebihan
pada
jaringan
perineal
dan/atau
terjadinya komplikasi yang memerlukan
intervensi lanjut.
Mengungkapkan
perasaan
dapat
memberikan kelegaan dan meningkatkan
rasa nyaman
Meningkatkan
kenyamanan
dan
mengurangi ketegangan atau penekanan
berlebihan di daerah perineum
Melakukan
nafas
dalam
dapat
meningkatkan relaksasi dan mengalihkan
pikiran dari nyeri yang dirasakan
Mengurangi nyeri

2.

Resiko
tinggi Tidak terjadi infeksi setelah
infeksi
b/d diberikan
intervensi
terdapat daerah keperawatan selama 3 x 24
perlukaan
di jam, dengan kriteria hasil:
daerah abdomen Tanda-tanda vital dalam
batas normal (nadi 60100 x/menit; pernapasan
16-24
x/menit;
suhu
36,6C)
Tidak terdapat pus pada
bagian luka jahitan

1. Observasi TTV

Kurang
Pengetahuan
klien
pengetahuan
bertambah setelah diberikan
tentang
intervensi
keperawatan
perawatan
diri selama 2 x 24 jam, dengan
berhubungan
kriteria hasil:
dengan
Klien
mengatakan
kurangnya
memahami
cara
paparan informasi
perawatan dirinya dan
cara merawat jahitan
episiotomi
Klien
mengatakan
memahami
cara
melakukan
perawatan
terhadap bayi
Klien
mengatakan
memahami keuntungan
dan efek samping KB dan

1. Kaji tingkat pengetahuan klien


2. Observasi kesiapan klien dan
motivasi untuk belajar.

2. Berikan
informasi
tentang
perawatan
diri,
termasuk
perawatan perineal dan higiene;
perubahan
fisiologis,
dan
kemajuan normal dari lokhea.
3. Koaborasi pemberian antibiotik

3. Berikan
informasi
tentang
perawatan
diri,
termasuk
perawatan luka dan higiene;
perubahan
fisiologis,
dan
kemajuan normal dari lokhea.

1. Peningkatan suhu adalah salah satu


indiator terjadinya infeksi
2. Mengurangi masuknya invasi bakteri
kadalam luka jahitan

3. Antibiotik
dapat
membunuh
mengurangi bakteri dalam luka

dan

1. .Mengetahui tingkat pengetahuan klien.


2. Periode pascapartum dapat merupakan
pengalaman positif bila penyuluhan yang
tepat
diberikan
untuk
membantu
mengembangkan pertumbuhan
ibu,
maturasi, dan kompetensi. Namun, klien
memerlukan waktu untuk bergerak dari
fase taking in ke taking hold, dimana
penerimaan
dan
kesiapannya
ditingkatkan dan ia secara emosional
dan secara fisik siap untuk belajar untuk
memudahkan
pelaksanaan
peran
barunya
3. Membantu
mencegah
infeksi,
mempercepat
pemulihan
dan
penyembuhan, dan berperan pada
adaptasi yang positif dari perubahan fisik

jenis-jenisnya

4. Lakukan breast care dan beri


penjelasan
tentang
manfaat
breast care.
5. Bantu dan ajarkan klien untuk
menyusui dengan posisi yang
benar dan nyaman
6. Anjurkan
klien
untuk
mengonsumsi makanan yang
dapat meningkatkan produksi ASI
seperti daun katuk, sayuran hijau,
dan susu
7. Berikan informasi tentang senam
nifas/latihan
pascapartum
progresif dan manfaatnya
8. Berikan
informasi
tentang
perawatan pada bayi baru lahir,
seperti perawatan tali pusat, pijat
bayi
9. Diskusikan
rencana
untuk
kontrasepsi. Berikan informasi
tentang ketersediaan metoda,
termasuk keuntungan dan efek
samping.
10. Anjurkan klien untuk mengunjungi
dokter jika lokea berbau busuk,
terjadi peningkatan suhu tubuh >
380C selama dua hari berturutturut dalam 10 hari pertama
pascapartum, perdarahan tetap

4. Membantu
ASI

melancarkan

pengeluaran

5. Mencukupi kebutuhan nutrisi bayi secara


efektif
6. Membantu
adekuat

menjamin

suplai

susu

7. Latihan
membantu
tonus
otot,
meningkatkan
sirkulasi
darah,
menghasilkan tubuh yang seimbang, dan
meningkatkan
perasaan
sejahtera
secara umum.
8. Membantu meningkatkan kemandirian
dan kepercayaan diri klien dalam
perawatan bayi
9. Klien mungkin memerlukan kejelasan
mengenai metoda kontrasepsi dan
kenyataan bahwa kehamilan dapat
terjadi.
10. Intervensi
mencegah
komplikasi

lanjut diperlukan untuk


atau
meminimalkan

berwarna merah terang setelah


tiga hari pascapartum, perasaan
ansietas/depresi lama

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL
03 Nov 2014

03 Nov 2014

IMPLEMENTASI
DP 1 & 2
Mengobservasi TTV:
Mengobservasi nyeri: lokasi & skala: nyeri
dirasakan di daerah jahitan di abdomen dengan
skala 3.
Memberikan kesempatan pada klien untuk
mengungkapkan perasaan mengenai nyeri yang
dirasakan: klien mengatakan meningkat saat
bergerak atau berubah posisi, berkurang saat
istirahat.
Memberikan posisi yang nyaman sesuai
keinginan klien: klien nyaman dengan posisi
semi fowler.
Mengajarkan dan menganjurkan
klien
melakukan teknik napas dalam saat dan setelah
bergerak/berubah posisi
DP 3
Mengobservasi kesiapan klien dan motivasi
untuk belajar: klien mengatakan ingin bisa
merawat dirinya sendiri.
Memberikan informasi tentang perawatan luka
dan higiene; perubahan fisiologis, dan kemajuan
normal dari lokhea.
Memberi penjelasan tentang manfaat breast
care: klien mengatakan ingin dilakukan breast
care.
Membantu klien untuk mengatur posisi yang

EVALUASI
DS:
Klien mengatakan nyeri pada daerah
luka jahitan.dengan skala nyeri 3 (1-5)
DO:
Klien tampak meringis saat
bergerak
TD: 110/80 mmHg,
N :90 x/menit,
S : 36 C
RR : 20x/menit
Klien tampak mau mengikuti
anjuran dari perawat
Skala nyeri 3 (1-5)

DS:
Klien mengatakan memahami cara
perawatan dirinya dan cara merawat
luka
DO :
Klien tampak mau mengikuti anjuran
dari perawat

Paraf

04 Nov 2014

04 nov 2014

benar dan nyaman saat menyusui: klien


mengatakan lebih nyaman menyusui sambil
duduk menggendongnya.
Menganjurkan klien untuk mengonsumsi
makanan yang dapat meningkatkan produksi
ASI seperti daun katuk, sayuran hijau, dan
susu: klien mengatakan akan mengonsumsi
daun katuk dan susu.
DP 1 &2
DS :
Mengobservasi TTV:
mengatakan
nyeri
agak
Mengobservasi skala nyeri: nyeri di daerah Klien
berkurang
dengan
skala
2
jahitan skala 3 dan mulas pada perut.
Memberikan kesempatan pada klien untuk (1-5)
mengungkapkan perasaan mengenai nyeri yang DO:
tampak
bergerak
walau
dirasakan: klien mengatakan meningkat saat Klien
perlahan.
bergerak atau berubah posisi, berkurang saat
Klien tampak tidak ragu dalam
istirahat; mulas meningkat saat menyusui.
bergerak
Memberikan posisi yang nyaman sesuai
Tanda-tanda
vital dalam batas normal
keinginan klien: klien nyaman dengan posisi
TD:
110/80
mmHg, N: 84x/menit, S:
semi fowler.
36,5 C, RR: 20x/menit
Memotivasi klien melakukan teknik napas dalam
saat dan setelah bergerak/berubah posisi
Memberikan therapy antibiotic dan analgetik A: Masalah teratasi
sesuai dengan advice.
P: Intervensi dipertahankan
DP 3:
DS:
Mengobservasi kesiapan klien dan motivasi Klien mengatakan memahami cara
untuk belajar: klien mengatakan ingin bisa
melakukan perawatan terhadap
merawat bayinya.
bayi
Membantu klien mengatur posisi yang benar Klien mengatakan memahami

dan nyaman saat menyusui.


keuntungan dan efek samping KB
dan jenis-jenisnya
Memberikan informasi tentang senam nifas dan
manfaatnya:
klien
mengatakan
akan DO:
Klien tampak mengerti akan
mencobanya.
penjelasan dari perawat
Memberikan informasi tentang perawatan pada
bayi baru lahir: pijat bayi dan perawatan tali
pusat.
Mendiskusikan rencana untuk kontrasepsi dan
memberikan informasi tentang jenis-jenis
kontrasepsi, keuntungan, dan efek sampingnya:
klien mengatakan masih bingung karena
banyaknya
pilihan,
tetapi
akan
mempertimbangkan kontrasepsi yang akan
digunakan dan merundingkannya dengan
suaminya.
Motivasi klien melakukan breast care: klien
mengatakan akan melakukan breast care.
Motivasi klien untuk mengonsumsi makanan
yang dapat meningkatkan produksi ASI seperti
daun katuk, sayuran hijau, dan susu: klien
mengatakan akan melakukannya.
Motivasi klien melakukan senam nifas: klien
mengatakan akan melakukannya.
Menganjurkan klien untuk mengunjungi dokter
jika lokea berbau busuk, terjadi peningkatan
suhu tubuh > 380C selama dua hari berturutturut dalam 10 hari pertama pascapartum,
perdarahan tetap berwarna merah terang
setelah tiga hari pascapartum, perasaan
ansietas/depresi lama

5. CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl
05 Nov 2014

DX Kep
1

Catatan
S : Klien mengatakan Nyeri berkurang dengan skala 1 (1-5)
O:
Klien tampak tidak ragu dalam bergerak
Klien dapat ke kamar mandi sendiri walau perlahan
Vital sign dalam batass normal

Paraf

05 Nov 2014

05 Nov 2014

TD : 110/70mmHg
N : 84 X/Mnt
R : 20 X/Mnt
S : 36 C
A : Masalah Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
S : Klien mengatakan mengerti tentang tanda-tanda infeksi dan mengerti
tentang cara merawat luka di daerah abdomennya
O :
Klien melakukan hal yang di ajarkan perawat
Klien mengganti perbannya 1x/hari
Tanda-tanda infeksi tidak ditemukan
Vital sign dalam batas normal
A : Masalah Terastassi
P : Intervensi Di Hentikan
S : Klien mengatakan mengerti tentang perawatan diri dan bayinya
O : Klien tampak mengerti tentang apa yang di jelaskan perawat. Klien
mampu menjelaskan kembali hal-hal yang telah disampaikan perawat.
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi Di Hentikan

BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
B. Saran
Diharapkan pada ibu post partum dapat memenuhi kebutuhan gizinya
serta kebersihan

diri dan lingkungan perlu diperhatikan dan juga dengan

perawatan lukanyabila ada haemoroid harus selalu diawasi. Perawatan payudara


dan pemberian laktasi harus selalu dikaji, selain diharapkan perawat selalu
mengobservasi keadaan umum dan tanda tanda vital.
Petugas kesehatan diharapkan selalu memberikan pendidikan kesehatan
kepada ibu post partum , sehingga mereka mengenal tanda dan bahaya yang
mungkin terjadi dan dapat segera mendatangi tempat pelayanan kesehatan guna
mencegah hal al yang tidak di inginkan.