Lubuklinggau,

Perihal

: Permohonan Cuti Alasan Penting

Juli 2016

Kepada Yth.
Kepala UPTD Puskesmas Megang
Di
Lubuklinggau

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama

: Mardiana

Nip

: 19631117 198603 2 016

Pangkat/ Gol

: Penata Tk.1 /III.b

Jabatan
Alamat

: Petugas P2TB Paru Puskesmas Megang

: Jl. Ramin 3 Blok G No.105 Rt 11 Tanjung Aman Perumnas Lubuk
Tanjung Lubuklinggau

Dengan ini mengajukan permohonan cuti alasan penting untuk pergi haji yang akan dilaksanakan mulai
dari tanggal 2 Agustus sampai 2 Oktober 2016 selama 2 bulan. Demikianlah permohonan cuti ini saya buat
dengan sebenarnya dan untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya
Pemohon

Mardiana
NIP. 19631117 198603 2 016

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEGANG
Jalan Nangka RT.01 N0. 36 Kel. Ponorogo
Kecamatan Lubuklinggau Utara II
PELIMPAHAN TUGAS
Nomor : 440/
/UPTD PKM MG/VII/2016
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama

: Mardiana

Nip

: 19631117 198603 2 016

Pangkat/ Gol

: Penata Tk.1 /III.b

Jabatan
Alamat

: Petugas P2TB Paru Pukesmas Megang

: Jl. Ramin 3 Blok G No.105 RT 11 Tanjung Aman Perumnas Lubuk
Tanjung Lubuklinggau

Dengan ini menunjuk saudari :

Nama

: Utami Prihadini, S.Si

NIP

: 19830317 200604 2 009

Pangkat / Golongan

: Penata/ III.c

Jabatan

: Petugas Laboratorium Pukesmas Megang

Alamat

: Jl. Nangka RT 1 Ponorogo Lubuklinggau

Dengan ini mengajukan permohonan cuti alasan penting untuk pergi haji yang akan dilaksanakan
mulai dari tanggal 2 Agustus sampai 2 Oktober 2016 selama 2 bulan. Demikianlah permohonan cuti ini saya
buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Lubuklinggau,
Yang Menerima Pelimpahan

Juli 2016

Yang Memberi Pelimpahan

Utami Prihadini, S.Si

Mardiana

NIP. 19830317 200604 2 009

NIP. 19631117 198603 2 016

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Megang

AH. ROSYIDI, SKM

NIP. 19620106 198812 1 001

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEGANG
Jalan Nangka RT.01 N0. 36 Kel. Ponorogo
Kecamatan Lubuklinggau Utara II
Lubuklinggau,

Juli 2016

Yth. Bapak Walikota Lubuklinggau

Cq. Bapak Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kota Lubuklinggau
Di
Lubuklinggau
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama

: Mardiana

Nip

: 19631117 198603 2 016

Pangkat/ Gol

: Penata Tk.1 /III.b

Jabatan
Alamat

: Petugas P2TB Paru

: Jl. Ramin 3 Blok G No.105 Rt 11 Tanjung Aman Perumnas Lubuk
Tanjung Lubuklinggau

Dengan ini mengajukan permohonan cuti alasan penting untuk pergi haji yang akan dilaksanakan mulai
dari tanggal 2 Agustus sampai 2 Oktober 2016 selama 2 bulan. Demikianlah permohonan cuti ini saya buat
dengan sebenarnya dan untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya
Pemohon

Mardiana
NIP. 19631117 198603 2 016
NO

CATATAN KEPEGAWAIAN

CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN

2
Cuti yang diambil dalam Tahun ybs :

3
Keputusan Pejabat Yang Berwenang

1.

Cuti Tahunan

Memberi Cuti :

2.

Cuti Besar

3.

Cuti Sakit

4.

Cuti Bersalin

5.

Cuti Karena alasan penting

6.

Keterangan lain - lain

Kepala UPTD Puskesmas Megang

AH. ROSYIDI, SKM

NIP. 19620106 198812 1 001

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEGANG
Jalan Nangka RT.01 N0. 36 Kel. Ponorogo
Kecamatan Lubuklinggau Utara II
Lubuklinggau,

Juli 2016

Yth. Bapak Walikota Lubuklinggau

Cq. Bapak Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kota Lubuklinggau
Di
Lubuklinggau

SURAT PENGANTAR
Nomor : 440/

NO
1.

Jenis Surat Yang dikirirm

Permohonan Cuti
Mardiana

/UPTD PKM MG/VII/2016

Banyaknya
1 ( Satu ) Berkas

Keterangan
Disampaikan dengan hormat
sebagai bahan laporan

NIP. 19631117 198603 2 016

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Megang

AH. ROSYIDI, SKM

NIP. 19620106 198812 1 001