Anda di halaman 1dari 1

NO.

RM

Nama Lengkap

Jenis Kelamin

Tanggal Lahir

Ruang

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTHESI


PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
Persetujuan*
JENIS INFORMASI

TANDAI

ISI INFORMASI

()

1
a. Anesthesi umum
b. Anesthesi spinal/epidural
c. Blok perifer
d. Sedasi (ringan / sedang / berat)
e. Pendampingan anesthesi
2 Tujuan
3 Indikasi Tindakan
4 Prognosis
5 Kemungkinan komplikasi / risiko
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di
atas kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya

Tanda tangan

Tanda tangan

PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTHESI


Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ., tanggal lahir ..
laki-laki/perempuan*, alamat ..., dengan ini menyatakan
persetujuan untuk dilakukannya tindakan , pada tanggal ....
terhadap saya/.saya* bernama . tanggal lahir ..
laki-laki/perempuan*, alamat
Saya memahami perlunya manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk resiko dan komplikasi yang timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu
pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangan bergantung
kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
, tanggal pukul
Yang menyatakan*
(.)

Dokter

Saksi 1

Saksi 2

(.)

(.)

(.)

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat