Universidad La Salle.

Facultad Mexicana de Medicina.

Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para
Aspirantes a Residencias Mdicas.

Caso clnico 5b
Paciente masculino de 40 aos, homosexual, tiene historia de diarrea de 4 semanas de
evolucin, lquida, sin moco, sin sangre ni dolor abdominal, abundante. Se ha acompaado de
prdida de 16 kg de peso. En la semana previa a acudir a consulta, se agreg fiebre de
39C, vespertina, acompaada de diaforesis, y adenomegalias cervicales y axilares. Se
solicita prueba de ELISA para VIH, se le report como positiva, y posteriormente una
carga viral con resultado de 155,000 copias, y una cuenta de CD4 de 32 clulas. Decide
iniciar terapia antirretroviral altamente activa en base al siguiente criterio:
a)
b)
c)
d)

Tiempo de evolucin
Prdida de peso
Fiebre
Cuenta de CD4

CUNDO INICIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

La OMS recomienda que, en los programas de tratamiento antirretroviral emprendidos en
entornos con recursos limitados, los adolescentes y los adultos infectados por el VIH
inicien el tratamiento antirretroviral si estn en:
El estadio IV de la OMS de la enfermedad por el VIH (SIDA clnico), independientemente
del recuento de linfocitos CD4.
Los estadios I, II o III de la OMS de la enfermedad por el VIH, con un recuento de
linfocitos CD4 inferior a 200/mm3.
Los estadios II o III de la OMS de la enfermedad por el VIH, con un recuento total de
linfocitos inferior a 1200/mm3.
Se alienta a los pases a que, en la medida de lo posible, empleen los recuentos de CD4 en
sus programas de tratamiento ARV y estudien la posibilidad de emplear tcnicas de
recuento de CD4 sencillas y econmicas que ya hay disponibles para poder hacer un mayor
uso de esa informacin en sus programas. Sin embargo, en los casos en los que no pueden

hacerse esos recuentos, la presencia de un recuento total de linfocitos igual o inferior a

1200/mm3 puede emplearse como indicacin teraputica si hay ya sntomas de la
enfermedad (es decir, estadios II o III de la OMS). Aunque el recuento total de linfocitos
se correlaciona relativamente mal con el recuento de linfocitos CD4, combinado con el
estadiaje clnico es un marcador til de pronstico y supervivencia. Para iniciar el
tratamiento no se considera fundamental realizar una determinacin de la carga viral
(basada por ejemplo en la concentracin plasmtica de ARN del VIH-1).
En los nios, la OMS recomienda administrar una combinacin de antirretrovirales a los
lactantes menores de 18 meses seropositivos cuando presenten una infeccin
virolgicamente demostrada (mediante RCP del VIH, por deteccin del antgeno p24 tras la
disociacin de los inmunocomplejos, o por cultivo del VIH) y enfermedad por el VIH de
estadio III peditrico segn la OMS (es decir, SIDA clnico), o bien enfermedad de
estadios I y II peditricos de la OMS con un porcentaje de CD4 < 20%. En los contextos
en los que no se disponga de confirmacin virolgica, puede ofrecerse tratamiento
antirretroviral combinado a los lactantes seropositivos que presenten el estadio III de la
enfermedad segn la OMS y un porcentaje de linfocitos CD4 < 20%. En los nios mayores
de 18 meses con anticuerpos contra el VIH, la OMS recomienda aplicar el tratamiento
antirretroviral cuando presenten el estadio III de la OMS (es decir, SIDA clnico), con
independencia del porcentaje de CD4. Para los nios ms mayores con estadio I o II de la
OMS, se recomienda administrar tratamiento antirretroviral cuando el porcentaje de CD4
sea < 15%.
Tabla A. Recomendaciones para iniciar el tratamiento antirretroviral en adultos y
adolescentes con infeccin confirmada por el VIH
Recuento de CD4 disponible:
Enfermedad de estadio IV de la OMS, independientemente del recuento de linfocitos CD4
Estadio I, II o IIIa de la OMS; con recuentos de linfocitos CD4 200/mm3 b
Recuento de CD4 no disponible:
Enfermedad de estadio IV de la OMS, independientemente del recuento total de
linfocitos
Enfermedad de estadio II o III
1200/mm3 c

de la OMS, con un recuento total de linfocitos

Se recomienda tambin el tratamiento para los pacientes con estadio III de la OMS,
incluidas las aftas orales recurrentes o persistentes y las infecciones bacterianas invasivas
y recurrentes, con independencia del recuento de linfocitos CD4 o del recuento total de
linfocitos.
No se ha establecido el nmero preciso de linfocitos CD4 superior a 200/mm3 llegado el
cual debe iniciarse el tratamiento antirretroviral; sin embargo, para tomar una decisin
respecto al tratamiento deben tenerse en cuenta la presencia de sntomas y la tasa de

disminucin de linfocitos CD4 (si se puede hacer tal prueba). Un nivel de CD4 de 200/mm3
corresponde a un porcentaje de CD4 del 15% aproximadamente.
Si existen sntomas relacionados con el VIH y no es posible obtener el recuento de
linfocitos CD4, este recuento puede ser reemplazado por un recuento total de linfocitos
1200/mm3. Esto tiene una utilidad menor en el paciente asintomtico. As pues, en ausencia
de pruebas de CD4, los pacientes infectados an asintomticos (estadio I de la OMS) no
deben recibir tratamiento, porque actualmente no existe ningn otro marcador fiable
disponible en los entornos con recursos muy limitados.

Tabla B: Recomendaciones para iniciar el tratamiento antirretroviral en lactantes y

nios
Prueba de
linfocitos
CD4

Edad

Prueba diagnstica del VIH

Recomendacin teraputica

Recuento
de
CD4
disponible

<18
meses

Prueba virolgica positivaa

Estadio III peditrico de la

OMS (SIDA),
independientemente del
porcentaje de linfocitos
CD4b
Enfermedad de estadio I
peditrico de la
OMS(asintomtica) o
enfermedad de estadio II
con porcentaje de CD4 <
20%c

No se dispone de pruebas virolgicas

para el VIH, pero el lactante es
seropositivo o ha nacido de madre
con infeccin confirmada. (Nota:
para
obtener
un
diagnstico
definitivo de infeccin por el VIH, la
prueba de anticuerpos contra el VIH
debe repetirse a los 18 meses de
edad)

Enfermedad de estadio III

peditrico
(OMS)
con
porcentaje de CD4 < 20%

Seropositivo para los anticuerpos

contra el VIH

Estadio III peditrico de la

OMS (SIDA),
independientemente del
porcentaje de linfocitos
CD4b
Enfermedad de estadio I
peditrico de la

Recuento
de CD4 no
disponible

18
meses

OMS(asintomtica) o
enfermedad de estadio II
con porcentaje de CD4 <
15%c
<
18
meses

18
meses

Prueba virolgica del VIH positiva

Estadio III de la peditrico

OMSb

No se dispone de prueba virolgica,

pero el lactante es seropositivo o ha
nacido de madre con infeccin
confirmada

Tratamiento
recomendadod

Seropositivo para los anticuerpos

contra el VIH

Estadio III de la peditrico

OMSb

no

RCP del ADN del VIH, RCP del ARN del VIH, o determinacin del antgeno p24 tras la
disociacin de los inmunocomplejos, o cultivo del VIH.
Puede considerarse tambin el posible tratamiento antirretroviral de los nios que padecen
una enfermedad avanzada de estadio II peditrico de la OMS, incluidos los casos de
candidiasis oral grave recurrente o persistente fuera del periodo neonatal, prdida de peso,
fiebre o infecciones bacterianas graves y recurrentes, independientemente del recuento
de CD4.
La decisin debe tomarse teniendo en cuenta la tasa de disminucin del porcentaje de CD4
(si es posible hacer tal prueba).
En los entornos con recursos limitados, muchos de los sntomas clnicos de la clasificacin
de estadios II y III peditricos de la OMS de la enfermedad no son especficos de la
infeccin por el VIH y coinciden en gran medida con los observados en los nios sin
infeccin por el VIH; por lo tanto, en general, en ausencia de pruebas virolgicas y de
recuento de linfocitos CD4, en los lactantes < 18 meses de edad expuestos al VIH no debe
considerarse el tratamiento antirretroviral, independientemente de los sntomas.

ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD Departamento de VIH/SIDA

20, avenue Appia CH-1211 Ginebra 27 SUIZA Organizacin mundial de la Salud
Abril de 2002

p VIH (CDC
2.- Con el reporte referido de la cuenta de CD4. Contra cual de los siguientes
micoorganismos es necesario iniciar profilaxis?
a) Cryptosporidium parvum
b) Isospora belli

c) Pneumocystis jiroveci
d) Treponema pallidum

La neumona por Pneumocystis jiroveci persiste como una de las infecciones oportunistas de
mayor prevalencia en pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
La neumona por Pneumocystis es la primera enfermedad grave que se manifiesta en muchos
pacientes con infeccin por VIH, pero su incidencia ha declinado en forma significativa con
la implementacin de la terapia antirretroviral altamente activa (HAART). A pesar de estos
avances, el Pneumocystis permanece como el patgeno oportunista ms importante en
personas infectadas por VIH que no reciben o no responden al HAART, y en aquellos que
ignoran su condicin de infectados. Se estima que un 60% de los pacientes VIH positivos
siguen infectndose por este agente en el transcurso de su enfermedad. El modo de
transmisin se desconoce, pero se supone que la enfermedad se produce por activacin de
microorganismos latentes adquiridos previamente.
Las quimioprofilaxis ms importante junto a la de la tuberculosis es la de la infeccin por
Pneumocystis Jiroveci (antiguamente pneumocystis carinii) que se realiza con
Trimetroprim- Sulfametoxazol (cotrimoxazol) a dosis de 160/800 mg/da (1 comprimido
"Forte") tres das por semana o 80/400 (1 comprimido "normal") diaria, que adems
confiere proteccin frente al toxoplasma y a otras infecciones como isospora, salmonella,
listeria, nocardia, legionella, haemophilus influenzae, neumococo, staphylococo aureus y
bacilos gramnegativos.

La pentamidina en aerosol mensual, es ms cara y slo protege frente al P. Jiroveci, por lo

que slo est indicada cuando no pueda utilizarse medicacin oral. La quimioprofilaxis
frente al Pneumocystis Jiroveci y al toxoplasma gondii se puede suspender cuando el
paciente lleve > de 6 meses de TARV con CD4 > 200 durante 3 meses y carga viral < 5000
copias/ml. (Antela et al, 2008)

3.- De los siguientes esquemas antirretrovirales la que puede considerarse como terapia
antirretroviral altamente activa (TARAA o HAART es:

a)
b)
c)
d)

Saquinavir (SQV) + ritonavir (RTV) + efavirenz (EFV)

Efavirenz (EFV) + nevirapina (NVP) + estavudina (d4T)
Zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC) + efavirenz (EFV)
Didanosina (ddI) + lopinarvir/ritonavir (LPV/RTV) + delavirdina (DLV)

En aos recientes la incorporacin de los inhibidores de proteasas del VIH-1 al tratamiento

de la infeccin por VIH trajo como consecuencia el establecimiento de terapias

antirretrovirales combinadas de inhibidores de proteasas con anlogos nuclesidos,

denominada terapia antirretroviral altamente activa (TAAA / HAART). Se ha reportado
que la TAAA ha producido disminucin en la morbilidad y mortalidad atribuible a SIDA,
incremento en el tiempo de sobrevida, disminucin de infecciones oportunistas definitorias
de SIDA, mejoramiento de la respuesta inmune llegando a convertir la enfermedad en una
condicin crnica.
El uso de la terapia antirretroviral ha permitido modificar la historia natural de la
infeccin por VIH convirtindola en una enfermedad crnica con una supervivencia alargada
en el tiempo. Las recomendaciones de tratamiento han evolucionado mucho desde 1986
cuando se introdujo zidovudina (AZT), el primer anlogo de nuclesidos. La estrategia
teraputica se revolucion en 1996-1997 con la introduccin de los inhibidores de la
proteasa y posteriormente con la de los no anlogos. Las combinaciones de stos con AZT o
con otros anlogos de nuclesidos tuvieron un impacto muy importante en el pronstico de
la infeccin por VIH. Este hecho ha supuesto uno de los hitos ms impactantes en una
enfermedad desde la introduccin de la penicilina en los aos 40. En dos aos se redujeron
en un 60-80% la mortalidad, los ratios de sida y las hospitalizaciones por complicaciones
asociadas al VIH2.
El objetivo principal del tratamiento es reducir la carga viral a niveles indetectables
durante periodos de tiempo lo ms prolongados posible, ya que la viremia plasmtica es el
indicador ms potente de la progresin de la enfermedad

TerapiaAntirretroviralAltamenteActiva
EJEDEL1erESQUEMA
AZT/3TC
2ITRANTDF/FTC
ABC/3TC
+

ITRNN

IP reforzado
Atazanavir /r
Fosamprenavir /
r

COMPLEMENTO
Efavirenz

Lopinavir / r
Saquinavir / r

4.- Si en ste caso se tratara de una paciente embarazada con infeccin por VIH, la
recomendacin es:

a)
b)
c)
d)

Mantener una carga viral menor de 1,000

Mantener una carga viral menor de 100,000
Mantener una carga viral menor de 10,000
Mantener una carga viral mayor de 100,000

CARGA VIRAL
Es el nombre que reciben los procedimientos empleados para la cuantificacin del RNA
viral existente en una muestra de sangre (plasma), empleando tcnicas de biologa
molecular, que permiten detectar fragmentos del genoma del VIH-1.
Factores de Riesgo
1.- Factores de Riesgo para la Transmisin Vertical del VIH
Factores Maternos:
Madres con enfermedad avanzada de VIH, con contage de CD4 bajo y presencia de
antigenemia p24, parecieran ser ms propensas a transmitir el virus a sus hijos. Igualmente,
las madres con alta carga viral se asocian a alto riesgo de transmisin. Dos estudios
recientes reportan que cargas virales por encima de 100.000 copias/ml tienen un riesgo de
transmisin hasta un 40.6%, descendiendo hasta un 0% con carga viral menor de 1000
copias/ml (6,7,8,)
La drogadiccin endovenosa durante el embarazo en mujeres con contage de CD4 bajo y el
hbito del tabaquismo materno, han sido asociados con el aumento del riesgo de transmisin
perinatal.
(9)
Algunos estudios sugieren que la edad maternal (por cada 5 aos por encima de los 25 aos)
pudiera estar relacionado con un aumento del riesgo de transmisin. (10)
Factores Obsttricos
Se han realizado estudios valorando la relacin entre transmisin vertical y modo de parto.
Con esto se demuestra que la cesrea electiva es capaz de disminuir la transmisin en un
50% en comparacin con otros mtodos de parto, el cual unido a la utilizacin de la terapia
antiretroviral con ZDV en la etapa perinatal, intraparto y neonatal como est descrito en el
protocolo ACTG 076, puede disminuirse hasta un 87%.(11)
Otros factores de riesgo que estn involucrados son la ruptura prematura de membranas,
la presencia de corioamnionitis y de lceras genitales. Asimismo, tambin estn asociadas
las enfermedades de transmisin sexual que pueden estar en estado de coinfeccin con el
virus de
VIH, observndose que si la ruptura de membranas es mayor de 4 horas hay mayor
posibilidad de aumentar esta tasa (12).
Factores relacionados al feto
Nios prematuros y con muy bajo peso al nacer pueden ser de alto riesgo para adquirir la
infeccin. Esta asociacin pudiera ser la consecuencia de la infeccin por VIH in utero, lo
que resulta en anormalidades en el desarrollo fetal y parto prematuro. Es posible que el
prematuro tenga cierta inmadurez en el desarrollo del sistema inmune, lo cual lo hace ms
susceptible a infeccin durante el parto.

El orden de nacimiento de gemelos se ha relacionado con riesgo de infeccin. Cuando el

modo de parto es vaginal el primer feto tiene un riesgo de infeccin de 35% a diferencia
del segundo que es de un 15%. Si el modo de parto es cesrea el riesgo baja a un 16% y 8%
respectivamente.(13).
Lactancia Materna:
El VIH-1 ha sido aislado en la leche materna y el VIH DNA en la mayora de las muestras
de leche provenientes de madres infectadas por VIH. Hay una clara asociacin entre la
duracin de la lactancia materna y transmisin del VIH. Durante los meses 2 a 6, despus
del parto, la incidencia de transmisin a travs de la lactancia es de 0.7% por mes con un
riesgo acumulativo de 3.5%, de
6 a 11 meses es de 0.6% por mes y de 0.3% desde los 12 a 18 meses con un riesgo
acumulativo de 7.0% y 8.9% respectivamente (14). En un metanlisis de cinco estudios
diferentes de transmisin postnatal, el riesgo de transmisin a travs de la lactancia fue
de 14 % en mujeres con infeccin por VIH ya establecida y de un 29% en aquellas mujeres
que desarrollaron la infeccin primaria durante el perodo de postparto.(5,15)
Mujer embarazada seropositiva en el tercer trimestre de gestacin recibiendo HAART
con respuesta virolgica inicial, pero que mantiene carga viral > 1000 copias/ml a las
36 semanas.
-Debe continuar con su rgimen de tratamiento antes y despus de la ciruga si es posible
-Se debe informar acerca del beneficio de la cesrea electiva en la disminucin de la
transmisin y del riesgo quirrgico, anestsico e infeccioso que sta acarrea.
-Si se escoge a la cesrea como modo de parto, sta debe ser realizada a las 38 semanas y
debe comenzarse la ZDV IV 3 horas antes de la ciruga y luego al nio por 6 semanas va
oral.
C.-Mujer embarazada seropositiva recibiendo HAART con carga viral indetectable a
las 36 semanas de gestacin.
-La madre debe ser informada acerca del bajo riesgo de transmisin con carga viral
indetectable, aunque tenga parto vaginal (2% o menos).

Bibliografa:
1.-American Academy of Pediatrics, Supplement to Pediatrics. Antiretroviral Theraphy and
Medical Management of Pediatric HIV Infection and 1997 USPH/IDSA Report on the
Prevention of Opportunistic Infections in Persons Infected with Human Immunodeficiency
Virus. Pediatrics 1998; 107: 1005-1085.
2.-Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA).
Organizacin
Mundial de la Salud (OMS). La Epidemia de SIDA, Situacin en Diciembre de 2001.
http://www.unaids.org
3.-Oleske J., Scott G. and Working Group on Antiretroviral Therapy and Medical
Management of HIV-Infected Children convened by the NPHRC, HRSA, NIH.
http://www.hivatis.org Dec,2001.
4.-Bryson Y, Luzuriaga K, Sullivan J, Wara D. Proposed definitions for in utero versus
intrapartum transmission of HIV-1. N Engl J Med 1993; 327: 1246-7.
5.-American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS. Human milk,
breastfeeding, and transmission of human immunodeficiency virus in the United State.
Pediatrics 1995; 96: 977-9.

6.-Dickover R, Garratty E, Herman S, et. al. Identification of levels of maternal HIV-1

RNA associated with risk of perinatal transmission: effect of maternal zidovudine
treatment on viral load.
JAMA 1996; 275: 599-605.
7.-Garcia P, Kalish L, Pitt J, et al. Maternal Levels of Plasma Human Immunodeficiency
Virus Type 1 RNA and the Risk of Perinatal Transmission. N Engl J Med 1999; 341:394402.
8.-Mofenson L, Lambert J, Stiehm E, et al. Risk Factors for Perinatal Transmission of
Human Immunodeficiency Virus Type 1 in Women treated with Zidovudine. N Engl J Med
1999; 341:385393.
9.- Burns DN, Landesman S, Muenz LR, et al: Cigarette smoking, premature rupture of
membranes, and vertical transmisin of HIV-1 among women with low CD4 levels. J Acquir
Imm Defic Syndr 1994;7:718-726
10.-Mayaux MJ, Blanche S, Rouzious C, et al: Maternal Factors associated with perinatal
HIV-1 transmission: The French cohort study. Seven years of follow-up observation. J
AIDS 1995;8:188- 194.
11.- The International Perinatal HIV Group. The Mode of Delivery and the Risk of Vertical
Transmission of Human Immunodeficiency Virus Type 1A Meta-Analysis of 15
Prospective Cohort Studies. N Engl J Med 1999; 340: 977-87.
12.-Van Dyke R, Korber B, et al. The Ariel Project: A prospective Cohort Study of
Maternal-Child Transmission of Human Immunodeficiency Virus Type 1 the Era of Maternal
Antiretroviral Theraphy. J Infect Dis 1999; 179: 319-328.
13.-Duliege AM, Amos CI, Felton S et al: Birth order, delivery route and concordance in
the transmission of human immunodeficiency virus type 1 from mothers to twins. J Pediatr
1995; 126:625-632.
14.-Miotti PG, Taha TET, Kumwenda NI, Broadhead R et al: HIV transmisin through
breastfeeding: a study in Malawi. JAMA 1999:282(8):744-749.

5.- Ya estabilizado el paciente una de las parejas del paciente acude tambin a su consulta.
Se ha realizado prueba de ELISA, la cual result positiva. Adems del abordaje para la
infeccin por VIH, otro motivo de consulta el paciente refiere presenta salida de material
purulento a travs de lcera en regin inguinal. A la EF lo encuentra afebril, con una lesin
ulcerada de unos 15 mm en regin inguinal derecha, muy dolorosa, que sangr con la leve
manipulacin de la exploracin, con bordes difusos. Usted tiene ya una sospecha
diagnstica, y para confirmarla solicita:
a)
b)
c)
d)

Determinacin de antgeno del core

Cultivo en medio de agar chocolate
Bsqueda de microorganismos en campo obscuro
Tincin de Ziehl-Neelsen

Choclate Polyvitex=(Agar Chocolate)

Este medio utiliza la misma base que el gar Sangre. Antiguamente se aadan los hematies
a la base fundida y se elevaba la temperatura para lisarlos parcialmente y que soltasen a los
medios sus componentes. Esto daba al medio su habitual color pardo chocolate.
El Agar chocolate es un medio destinado principalmente al aislamiento de gonococos y
meningococos, pero en el que pueden crecer muchos otros microorganismos exigentes. Con
un medio anlogo a ste es con el que Thayer y Martin han hecho sus primeros asilamientos
selectivos de gonococos, despus de aadir antibiticos.
El Agar chocolate lleva Hemoglobina que aporta al medio un importante elemento para el
crecimiento: el factor X o Hemina termoestable.
Otros factores, en particular el factor V (dicotn-adenina nucletido) termosensible, que
no se encuentran en el Agar chocolate pueden aportarse en una mezcla qumicamente
definida: el PolyViteX.
El Agar chocolate con PolyViteX permite el cultivo de la mayor parte de los grmenes
encontrados en patologa humana o veterinaria.
La siembra de lquidos cefalorraqudeos, pus, resiembra de hemocultivos, etc., es favorable
en este medio, pero est particularmente indicado para aislamiento de las Neisserias
patgenas y de los Haemophilus.

ABALDE, J.E., CID, A. y TORRES, E. 1999. "Ensayos microbiolgicos". Facultade de

Ciencias. Universidade da Corua. A Corua.
BLANCO, J. 1991. "El fitoplancton: Su cultivo". Xunta de Galicia. A Corua.

DAZ, R., GAMAZO, C. y LPEZ-GOI, I. (Drts.) 1995. "Manual prctico de

Microbiologa". Ed. Masson S.A. Barcelona.
ENOSA. 1975. "Manual de prcticas de microscopa". Enosa. Madrid.
INGRAHAM, J.L. y INGRAHAM, C.A. 1998. "Introduccin a la Microbiologa". Vol.1
y 2. Ed. Reverte S.A. Barcelona.
GRANADOS, R. y VILLAVERDE, M.C. 1997. "Microbiologa. Bacteriologa. Medios de
cultivo .....". Ed. Paraninfo. Madrid.
GRANADOS, R. y VILLAVERDE, M.C. 1996. "Microbiologa. Bacteriologa.
Caractersticas.........". Ed. Paraninfo. Madrid.

6.- El tratamiento recomendado es:

a)
b)
c)
d)

Dicloxacilina
Azitromicina
Metronidazol
Fluconazol tpico

Pacientes con lceras genitales

La mayora de pacientes jvenes y sexualmente activos que presentan lceras en genitales
tienen herpes, sfilis o chancroide, pudiendo haber co-infeccin, aunque no todas las
lceras genitales estn causadas por ETS.
Causas:
70-80% Herpes genital
5% Sfilis
< 1% Chancroide
Linfogranuloma venreo
Granuloma inguinal
Otros: trauma (p. Ej. durante el coito, o por cremallera), candidiasis, vulvitis /
balanitis inespecfica, psoriasis, enfermedad de Behet, enfermedad de Reiter,
neoplasias, exantema fijo o causa idioptica. En aproximadamente un tercio de los
casos no se llega a un diagnstico etiolgico. Toda lcera ano-genital debe ser
considerada herptica o sifiltica mientras no se demuestre lo contrario.

Manejo general de los pacientes con lceras genitales

Solicitar serologa lutica, y examen en campo oscuro (si est disponible) o
Inmunofluorescencia Directa para T. pallidum.
Cultivo (en medios especiales) o test antignico para Herpes.
Cultivo para H. ducreyi.
Solicitar serologa para VIH (la presencia de lceras genitales supone un aumento
de riesgo de contagio por VIH) y hepatitis.

Chancro blando (Chancroide)

Producido por Haemophillus ducreyi (cocobacilo gramnegativo). Se estima que en un 10% de
los casos puede haber infecciones mixtas por herpes o sfilis.
Clnica
La combinacin de lcera dolorosa y adenopata inguinal blanda, que ocurre en un tercio de
los pacientes, sugiere el diagnstico. Cuando se acompaa de adenopata inguinal supurada,
es casi patognomnico.

Tratamiento
Tratamiento
eleccin

de Tratamiento
alternativo

Azitromicina: 1 gr. Ciprofloxacino:

500
dosis nica (Ib-A) mg/12 horas x 3 das
(Ib-A)
Ceftriaxona 250 mg. im.
dosis
nica
(Ib-B)
Eritromicina: 500 mg/6
horas x 7 das (Ib-A)
Norfloxacino: 800 mg.
dosis
nica
(Ib-B)
Espectinomicina: 2 gr.
dosis nica (IIa-B)

La adenopata fluctuante debe ser drenada mediante incisin o aspiracin repetida

Tratamiento durante el embarazo y lactancia

Eritromicina o Ceftriaxona. No se han descrito efectos adversos del chancroide sobre la

gestacin.

Tratamiento de las parejas sexuales

Detectar, investigar y tratar, incluso en ausencia de sntomas, a las parejas sexuales de

los ltimos 10-15 das anteriores al inicio de los sntomas.

Seguimiento

Es recomendable realizar serologa lutica y VIH al inicio y a los 3 meses.

Revisin a los 3-7 das. No es preciso un seguimiento sistemtico si se ha realizado un
tratamiento correcto y los sntomas han desaparecido. La curacin total de las lceras
puede tardar hasta 2 semanas.

Resumen de diagnstico diferencial de las lceras genitales ms frecuentes

Herpes

Sfilis

Chancroide

VHS 1 y 2

T. Pallidum

H. ducreyi

Incubacin 2-7 das

10-90 das

1-14 das

Lesin

Ppula,
chancro 50% lesiones mltiples
nico (70%)

Agente

Vescula/lcera
mltiple

Induracin No indurada

Indurada

No indurada

Secrecin

Serosa, moderada

Serosa, escasa

Purulenta, abundante

Dolor

Dolorosa

Indolora

Dolorosa

Picor

Frecuente

Raro

Raro

Bordes

Lisos

Lisos

Difusos

Base

Eritematosa, lisa

Lisa, regular

Irregular, necrtica

Adenopata Bilateral, dolorosa

Bilateral,
dolorosa

no Unilateral,
fluctuante

dolorosa,

7.-Solicita escrutinio para otras enfermedades de transmisin sexual. Se le reporta una

prueba de VDRL positiva a dilucin 1:320. Usted advierte sobre secundarismo y le comenta
que dentro de sus caractersticas se encuentra la rosela, la cual tiene las siguientes
caractersticas:
a)
b)
c)
d)

Siempre acompaa al chancro

Tpicamente afecta palmas y plantas
Es una manifestacin de sfilis en resolucin
Se asocia a aplasia medular

Consideraciones generales

La sfilis o les es una infeccin sistmica de evolucin crnica y distribucin universal

transmitida por contacto sexual y ocasionada por una espiroqueta con forma tpica de
sacacorchos denominada Treponema pallidum (TP).
El TP es un microorganismo que tiene movilidad mediante flagelos periplsmicos y que por
sus dimensiones se encuentra en el lmite de la resolucin ptica de los microscopios
convencionales y por lo tanto no es posible visualizarlo mediante tinciones normales (aunque
se puede visualizar por contraste de fases o tinciones de plata). Tampoco es cultivable
segn el concepto tradicional de la bacteriologa, pero puede adaptarse por pases sucesivos
al conejo originando la cepa Nichols patgena para el hombre. Su tiempo de generacin en
los tejidos humanos es de unas 8 horas por lo que su multiplicacin es lenta.
La enfermedad que produce, aguda o crnica, est clasificada como venrea o de
transmisin sexual (ETS). El mecanismo de transmisin es por contacto directo con las
lesiones, por paso placentario (sfilis congnita) o a travs de transfusiones de sangre
contaminada (en la actualidad este mecanismo es excepcional).
Las especies de Treponema que infectan al hombre se caracterizan por producir
infecciones granulomatosas de evolucin crnica. Clnicamente fluctan entre perodos
cortos sintomticos y perodos asintomticos prolongados (o de latencia). Aunque en el
comienzo de su evolucin simula una enfermedad localizada en el punto de inoculacin del
TP, con posterioridad, en un segundo perodo, aparecen lesiones mucocutneas
generalizadas o localizadas acompaadas de sntomas generales. En la evolucin de los casos
no tratados, en el 30-50%, se puede presentar un perodo terciario con posibilidad de

alteraciones mucocutneas y de los sistemas seo, cardiovascular (sfilis cardiovascular) y

nervioso (neurosfilis).

En el perodo secundario (sfilis secundaria) los signos y sntomas constitucionales pueden

acompaar o preceder a las lesiones de la piel y de las mucosas. El sujeto puede presentar
malestar general, falta de apetito, prdida ligera de peso, febrcula de mayor intensidad
por la noche, dolores musculares y articulares. El compromiso ganglionar linftico se
encuentra casi siempre presente como microadenopatas generalizadas, no dolorosas, de
consistencia aumentada, que suelen detectarse sobre todo en la parte posterior del cuello,
y zonas occipital, auriculares, axilares y epitrocleares. Puede existir anemia, leucocitosis y
aumento de la VSG. En ocasiones se presentan esplenomegalia, hepatitis con hepatomegalia
dolorosa y se han descrito casos de glomerulonefritis membranosa aguda.
Las lesiones cutneas que aparecen en este perodo reciben el nombre de siflides;
morfolgicamente son de dos tipos: maculosas (rosola sifiltica) o papulosas. Estas ltimas
pueden adoptar cuadros clnicos similares a otras dermatosis por lo que en ocasiones se las
denomina siflides psoriasiformes o liquenoides. Cronolgicamente, aparecen antes las
siflides maculosas que las papulares.

La rosola sifiltica es una erupcin generalizada de aparicin precoz (a los 3 meses del
contagio) que consiste en una erupcin de manchas redondas u ovaladas de color rojo cobre,
simtricas y de localizacin predominante en el trax, brazos y abdomen. No ocasionan
picor ni descamacin y su coloracin suele ser muy tenue, por lo que en pacientes de piel
muy oscura no se detectan y raras veces se diagnostica. La duracin puede oscilar desde
pocos das hasta semanas pero desaparecen espontneamente. Puede quedar una
hipopigmentacin residual, siendo muy caracterstica la del cuello (collar de Venus).
A los 4-12 meses del comienzo de la enfermedad se produce la aparicin de ppulas
indoloras, no pruriginosas y de consistencia aumentada. Son de color rojo oscuro y de
tamao variable hasta 1 cm de dimetro, redondas u ovaladas. Las siflides papulosas
pueden ser locales o generalizadas. Aunque la ppula es la lesin bsica de la sfilis
secundaria, su morfologa depender de la agudeza de la lesin, del color de la piel, de la
humedad de la zona y de la higiene; as, es posible observar ppulas erosionadas o
descamativas. Las ppulas afectan de forma irregular toda la superficie cutnea, aunque
son ms abundantes en el tronco y las races de los miembros, la cara y la regin anogenital.
Como manifestaciones localizadas de las siflides papulares existen dos cuadros clnicos
importantes por su frecuencia: los condilomas planos y las siflides palmoplantares.
Los condilomas suelen ser de aparicin precoz, a los 3-6 meses de la infeccin; son lesiones
papulares que pueden confluir en placas elevadas, con cierta tendencia vegetante, hmedas,
exudativas y maceradas, ya que se localizan en zonas donde hay humedad y maceracin
(perianal, ingles, axilas, zonas genitales y perigenitales). Son lesiones muy contagiosas.

Las siflides palmoplantares suelen ser la manifestacin ms

frecuente y caracterstica de la sfilis en este perodo. Puede
observarse en los primeros meses o ser ms tardas. Las lesiones
suelen ser simtricas, mltiples e interesan las palmas de las
manos y las plantas de los pies. A partir de una zona
hiperqueratsica (clavo sifiltico) que crece lentamente se van
formando lesiones maculopapulares sobreelevadas que llegan
incluso a confluir, semejando el aspecto de una psoriasis
palmoplantar. Las lesiones sifilticas en la mucosa oral se presentan
como mculas rojas u opalinas. Pueden asentar en la lengua y en las
comisuras labiales. Una manifestacin relativamente frecuente es la
alopecia sifiltica. Si el paciente no recibe tratamiento, las
manifestaciones mucocutneas se reproducen por brotes ms o
menos separados en el tiempo Los elementos eruptivos se hacen
menos numerosos, se limitan a zonas ms circunscritas del
tegumento y se presentan ms anulares y ms nodulares (siflides
nodulares).

El perodo terciario clsico (sfilis tarda) agrupa cuadros clnicos que sobrevienen a partir
del segundo ao de la evolucin de la sfilis y se caracteriza tambin por estados latentes
de la enfermedad (latencias tardas). Debido a la infeccin por el HIV estn describindose
cuadros clnicos de sfilis tarda en perodos que cronolgicamente corresponden a los
primeros 2 aos de la infeccin sifiltica.

En la sfilis tarda cutaneomucosa las lesiones en la piel aparecen por lo general a los 3-7
aos de la infeccin. En ella aparecen lesiones fundamentalmente granulomatosas como los
gomas, que comienzan como uno o varios tumores subcutneos indoloros en cualquier parte
del tegumento, pero con mayor frecuencia en la cara, el cuero cabelludo y el tronco.
Muestran tendencia a la necrosis, con la formacin de una masa de consistencia gomosa que
da origen al nombre de goma.

En las alteraciones seas (sfilis sea) puede producirse una periostitis, caracterizada por
un engrosamiento del periostio, acompaada o no de un proceso destructivo seo.
La sfilis cardiovascular suele comenzar a los 15-20 aos de la infeccin; la lesin
cardiovascular habitual es una aortitis (aortitis no complicada, insuficiencia artica o
aneurisma artico.

Sfilis plantar

LARSEN SA. La sfilis en el momento actual. En: Picazo JJ, Bouza E (eds). Infeccin 1999.
Servisistem 2000 SL, Bilbao, 1999, pp 177-216.
Larsen SA, Norris SJ, Pope V. Treponema and other host-associated spirochetes. En:
Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (eds). Manual of Clinical
Microbiology (7 ed). ASM Press, Washington DC, 1999
TRAMONT EC. Treponema pallidum (Syphilis). En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds).
Principles and practice of infectious diseases (4 ed). Churchill Livingstone, New York,
1995, pp 2117-2133.

8.- El tratamiento de eleccin para esta patologa es:

a)
b)
c)
d)

Ciprofloxacina
Penicilina
Doxiciclina
Cefepime

Tratamiento

Por lo general se considera que los pacientes VIH + tienen un mayor ndice de fracasos del
tratamiento que los pacientes seronegativos; sin embargo no se ha demostrado
contundentemente que las pautas clsicas de tratamiento de la sfilis no sean efectivas por
lo que siempre que es posible el tratamiento de la les se debe realizar con penicilina. En
los pacientes alrgicos a la penicilina se recomienda la desensibilizacin.
En general se deben mantener en sangre niveles elevados y constantes de penicilina
durante al menos 7 das para curar una sfilis precoz y ms tiempo en los otros estadios, ya
que las tasas de curacin son menores a medida que evoluciona la enfermedad.
En el tratamiento de la sfilis de menos de un ao de evolucin (sfilis primaria, sfilis
secundaria latente precoz) sin evidencia de manifestaciones neurolgicas se administra
penicilina G benzatina, 2,4 millones de unidades, en dosis nica por va intramuscular
(algunos autores recomiendan dosis mltiples de la misma). En los pacientes alrgicos en los
que no es posible su empleo y siempre que no sean mujeres embarazadas se recomienda la
utilizacin de doxiciclina, 100 mg orales 2 veces al da durante 2 semanas; sin embargo no
hay datos sobre la eficacia de las tetraciclinas en el tratamiento de la les en pacientes
VIH+. En mujeres embarazadas alrgicas a la penicilina o en pacientes con alteraciones
gastrointestinales o vrtigos debido a las tetraciclinas se administra eritromicina
(etilsuccinato), 500 mg 4 veces al da, durante 2 semanas por va oral. Al ser las tasas de
curacin slo del 90%, en las embarazadas se tratar siempre al recin nacido con
penicilina y a la madre con la pauta de doxiciclina despus del parto.
En la sfilis latente tarda o en las sfilis de duracin desconocida siempre se aconseja la
realizacin de una puncin lumbar y anlisis del LCR; sino es posible se debe considerar el
tratamiento como una neurosfilis. En ausencia de alteraciones neurolgicas se recomienda
en la sfilis de ms de 1 ao de evolucin una pauta de penicilina G benzantina por va
intramuscular de 7,2 millones de unidades, repartidas en 3 dosis de 2,4 millones de
unidades por semana, durante 3 semanas sucesivas. En pacientes alrgicos a la penicilina se
administrar doxiciclina, 100 mg 2 veces al da, durante 4 semanas por va oral (no en
embarazadas). La pauta recomendada por algunos autores en mujeres embarazadas
alrgicas a la penicilina o pacientes que no la toleran es etilsuccinato de eritromicina, 500
mg, 4 veces al da, durante 30 das por va oral. Sin embargo, en la mujer embarazada
alrgica a la penicilina es aconsejable intentar desensibilizarla y emplear a continuacin el
tratamiento con penicilina.

9.- En relacin al tratamiento de sfilis, adems de la clnica, el estudio de eleccin que

debemos solicitar para evaluar la respuesta a tratamiento es:
a)
b)
c)
d)

PCR
Campo obscuro
Cultivo
VDRL

Seguimiento del tratamiento

En todos los pacientes con sfilis precoz y congnita hay que repetir las pruebas no
treponmicas cuantitativas (RPR o VDRL) al cabo de uno, tres, seis y 12 meses del
tratamiento de la sfilis. En los pacientes infectados por el VIH, adems de estos controles,
se efectuarn otros adicionales en el segundo y noveno mes despus del tratamiento.
Al cabo de 12 meses puede haberse negativizado el 40-75% de la sfilis primaria y el 2040% de las secundarias. No es necesario hacer estudio del LCR. Si a los 12 meses siguen
siendo positivas, se hace necesario un nuevo ciclo de tratamiento ante la posibilidad de un
fracaso teraputico o de una reinfeccin. Si el ttulo no disminuye cuatro veces en 12
meses, si aumenta en su transcurso o si persisten o reaparecen los sntomas clnicos, hay
que realizar un estudio en el LCR y administrar tratamiento de neurosfilis si se observan
alteraciones analticas. En la sfilis latente y terciaria se parte de ttulos bajos antes del
tratamiento y el 50% se mantienen seropositivos con ttulos que no disminuyen cuatro
veces, incluso durante aos despus del tratamiento. En estos casos estara justificado un
nuevo ciclo de tratamiento si apareciesen sntomas o si aumentasen los ttulos.
En la neurosfilis es conveniente hacer un estudio del LCR cada 3-6 meses durante tres
aos despus del tratamiento, a menos que los parmetros se normalicen. En el 95% de los
casos bien tratados las clulas se normalizan a los 2-4 aos, la disminucin de protenas es
ms lenta y la disminucin del VDRL es gradual en varios aos. Hay que evaluar el ndice de
anticuerpos intratecales contra T. pallidum.

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Journals