Anda di halaman 1dari 3

DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT

RSPAD GATOT SOEBROTO

NAMA
:
NO RM
:
TGL LAHIR:

PENGKAJIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN ANAK


(SKALA HUMPTY DUMTY)
Parameter

Kriteria

Skor

Di bawah 3 tahun

3 7 tahun

7 13 tahun

>13 tahun

Laki laki
Perempuan
Kelainan Neurologi
Perubahan dalam oksigen (Masalah
Saluran Nafas, Dehidrasi, Anemia,
Anoreksia, Sinkop / sakit kepala, dll)
Kelainan Psikis / Perilaku

2
1
4

Diagnosis Lain

Tidak sadar terhadap keterbatasan

Lupa keterbatasan

Mengetahui kemampuan diri

Umur

Jenis Kelamin

Diagnosa

Gangguan
Kognitif

Faktor
Lingkungan

Respon
Terhadap
Operasi / Obat
Penenang /
Efek Anestesi

Penggunaan
Obat

Riwayat jatuh dari tempat tidur saat


bayi anak
Pasien menggunakan alat bantu atau
box atau mebel

Tgl

Tgl ..

3
2

4
3

Pasien berada di tempat tidur

Di luar ruang rawat

Dalam 24 jam

Dalam 48 jam Riwayat Jatuh

>48 jam

Tgl .

Bermacam-macam obat yang


digunakan : Obat sedative (kecuali
pasien ICU yang menggunakan
sedasi dan paralisis), Hipnotik,
Barbiturat, Fenotiazin, Antidepresan,
Laksans / Diuretika, Narkotik

Salah satu dari pengobatan di atas

Pengobatan lain

SKOR TOTAL

Initial Perawat
Resiko Rendah : 7 - 11

Resiko Tinggi : 12 - 23

Catatan:
Nilai sesuai item yang telah disediakan dan beri angka pada kolom yang tersedia
Jumlahkan skor total (resiko rendah atau resiko tinggi)
Dokumentasikan pada catatan terintegrasi hasil penilaian (dalam bentuk angka )
DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT
RSPAD GATOT SOEBROTO

Tgl

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PADA PASIEN ANAK


(SKALA HUMPTY DUMTY)

NAMA
:
NO RM
:
TGL LAHIR:

TANGGAL
KRITERIA
PEMANTAUAN
Resiko Rendah : 7-11
Pastikan tempat tidur /box
terkunci
Dekatkan bel dan pastikan
bel terjangkau
Pasang pengaman tempat
tidur
Posisikan tempat tidur/box
pada posisi terendah jika
memungkinkan
Singkirkan
barang
yang
berbahaya terutama pada
malam hari
Minta persetujuan pasien agar
lampu malam tetap menyala

Pastikan selalu ada orang


tua / keluarga
Pastikan lantai dan alas
kaki tidak licin
Kontrol /observasi rutin
oleh perawat (setiap
2
jam)
Bila
dirawat
dalam
incubator, pastikan semua
jendela terkunci
Edukasi orangtua/keluarga

Resiko Tinggi : 12 - 23
Lakukan
tindakan
pencegahan seperti skala
rendah ( skala 7-11)
Pasang gelang risiko jatuh
warna kuning
Pasang tanda risiko jatuh
pada pintu atas kamar
Lakukan observasi setiap 1
jam
Tempatkan pasien dikamar
yang paling dekat dengan
Nurse
Station
(jika
memungkinkan)

INITIAL
PERAWAT
CATATAN :
Beri tanda cheklist ( ) jika pemantauan sudah dilaksanakan sesuai hasil
penilaian
Beri faraf (initial perawat) jika sudah dilaksanakan sesuai kolom yang tersedia
Dokumentasikan pada catatan terintegrasi hasil penilaian