Anda di halaman 1dari 6

Ruangan

Diagnosa Medis

: Azalea, kamar
:

1. Identitas Pasien dan keluarga


Nama Pasien
Tanggal lahir/usia
Jenis kelamin
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Alamat
Agama
Status Perkawinan
Tanggal masuk rumah sakit
Tanggal Pengkajian
Nama penanggungjawab
Hubungan dengan pasien
Usia
Pendidikan terakhir
Pekerjaan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

/ tahun

2. Riwayat Kesehatan
A. Keluhan Utama
B. Riwayat Kesehatan Sekarang

C. Riwayat Kesehatan Dahulu

D. Riwayat Kesehatan Keluarga


E. Riwayat Alergi

F. Riwayat ADL
Pola Aktivitas
Nutrisi

Cairan

Eliminasi

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Aktivitas

Istirahat

Personal Hygiene

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran
:
GCS
:
Tanda tanda vital
Tekanan darah :
Nadi
:
RR
:
Suhu
:
BB
:
TB
:
IMT

b. Kepala
Bentuk
Kebersihan
Distribusi rambut
Nyeri tekan
c. Kulit
Turgor
CRT
Adanya lesi
d. Penglihatan
Bentuk
Pergerakan
Reflex cahaya
Konjungtiva
Ketajaman
Sklera
Nyeri tekan
e. Penciuman

BB
( TB )2
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

( )2 =

f.

g.

h.

i.

j.

k.

l.

m.
1.
1.

2.

Bentuk
:
Lesi/polip
:
Nyeri tekan
:
Pendengaran
Bentuk
:
Lesi/keluaran
:
Kebersihan
:
Ketajaman
:
Nyeri tekan
:
Mulut
Warna
:
Mukosa
:
Jumlah gigi
:
Kebersihan
:
Leher
Adanya benjolan
:
Kekakuan
:
Pergerakan
:
Menelan
:
Dada
Bentuk
:
Lesi/warna
:
Pergerakan dada
:
Bunyi nafas
:
Bunyi jantung
:
Abdomen
Bentuk
:
Lesi/nyeri tekan
:
Bising usus
:
Genital
Lesi/warna
:
Keluaran
:
Ekstremitas atas/bawah
Pembatasan gerak :
Varises
:
Edema
:
Sistem Saraf
Saraf Kranial
N. I (Olfaktorius)
b. Mencium bau-bauan :
N. II (Optikus)
a. Tajam penglihatan
:
b. Lapang pandang
:
N. III, IV, VI (Okulomotorius, Troklearis, Abdusen)

3.
4.

5.

6.

7.

8.

n.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

a. Gerakan bola mata


:
b. Kelopak mata
:
c. Pupil
:
(diameter : kanan
d. Reflex cahaya
:
e. Reflex konsensual
:
N. V (Trigeminus)
a. Fungsi motoric
:
Reflex berkedip
:
b. Fungsi sensorik
:
Sensasi wajah :
Pergerakan rahang/gigi :
N. VII (Fasialis)
a. Mengerutkan dahi
:
b. Mengangkat alis
:
c. Mengembungkan pipi :
d. Moncongkan bibir
:
N. VIII (Vestibulokoklearis)
a. Mendengar gesekan jari:
b. Tes rinne
:
c. Tes swabach
:
d. Tes waber
:
N. IX, X (Glasofaringeus, Vagus)
a. Proses menelan
:
b. Suara serak
:
c. Pengecapan
:
N. XI (Aksesorius)
a. Otot sternokleidomasstoideus :
b. Otot trapezeus
:
c. Dapat melawan tahanan
:
N. XII (Hipoglosus)
a. Lidah
: tidak terkaji
b. Pergerakan lidah
: tidak terkaji
Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Pemeriksaan kaku kuduk :
Pemeriksaan kernig
:
Pemeriksaan brudzinski 1 :
Pemeriksaan brudzinski II :
Pemeriksaan brudzinski III:
Pemeriksaan brudzinski IV:

mm, kiri

mm)

4. Analisa Data
Data
DS:
DO:

Etiologi

Masalah

DS :
DO :

DS :
DO :

5. Diagnosa keperawatan

c. Rencana Tindakan Keperawatan


Nama pasien : Ny.N
No Tujuan
1.

Ruangan
Intervensi

2.

3.

d. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

: Azalea 4.2
Rasional

Nama pasien :
Dx Tgl/jam
1
18 11
2016

18 11
2016

18 11
2016

Ruangan
Implementasi

: Azale
Respon