PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Atas permintaan dari : .........................................................................................................................
Nama peminta (Pangkat & Nrp)
: ..........................................................................................
Saya dokter
: .........................................................................................................................
Dokter pada Klinik ABC kota Ku dalam menjalankan tugas sebagai dokter..............................:
Menerangkan bahwa pada tanggal : .........................................di.............................................
Telah memeriksa korban (berdasarkan surat permintaan polisi tersebut diatas).
Nama
: ..........................................................................................................................
Pekerjaan
: ..........................................................................................................................
Alamat
: ..........................................................................................................................
Korban akibat : ..........................................................................................................................
HASIL DARI PEMERIKSAAN :

KESIMPULAN :

Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.
Kotaku, tgl
Dokter yang memeriksa

( ................................................... )
KOP KLINIK
ALAMAT LENGKAP & NOMER TELPON