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SURAT RUJUKAN

Kepada Yth TS

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Dokter spesialis

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Di Semarang
Bersama ini kami konsultasikan untuk penanganan lebih lanjut penderita
Nama

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Umur

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Alamat

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Pekerjaan

: .................................. ..................................

Dengan
keluhan.................................. .................................. .................................. .............................
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Sementara kami diagnosa .................................. .................................. ...................
Dan kami beri terapi.................................. .................................. ............................
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Atas bantuan dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih

Kotaku , .................................. ..................................

Dr. Sangat Beruntung


SIPP : 115/DKK/DSxxx/2009

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