SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Nomer :01/SPTK/X/2009
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ......................................................................................................................(L/P)
Umur

: ........................................................Tahun

selaku Pasien/Keluarga Terdekat Pasien (...................................................)/penanggung jawab pasien

dengan ini mengerti sepenuhnya atas penjelasan Dokter RS/Klinik........................................ tentang
penyakit yang di hadapi OS/Penderita, dan menyadari pula bahwa upaya terbaik untuk
pertolongan/penyembuhannya ialah dengan tindakan Operasi/Pembedahan sebagaimana telah
dijelaskan oleh Dokter RS/Klinik................................... dengan ini memberikan :
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medik tersebut beserta tindakan medik lain yang diperlukan menurut
Standar Profesi cara penyembuhan/pertolongan di RS..................................terhadap Pasien :
Nama : ...............................................................................................(L/P)
Tanggal Lahir

: .........................................Umur : .............................Tahun

Alamat Lengkap

: ............................................................................................

Nomor RS.........: ............................................................................................

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat dengan kesadaran penuh atas segala resiko tindakan medik
tersebut diatas, termasuk pengangkatan organ tubuh yang tidak menguntungkan, baik selama
dilakukannya tindakan medik itu maupun sesudahnya di RS/Klinik .............................. karena
memang merupakan upaya terbaik saat ini.
Dan bila tindakan medik itu terjadi sesuatu yang tidak diinginkan,maka saya tidak akan menuntut
siapapun.
Kotaku, ...................................
Saksi saksi :

1. .............( dokter )
2. .............( perawat )

Materai

( .............................................)
Nama Lengkap