KOP KLINIK

ALAMAT LENGKAP & NO TELPON

SURAT KETERANGAN KONDISI KESEHATAN

NO. 123/SKS/X.2010

Nama

NPA

Keahlian

Tempat Kerja

Dinyatakan:

Jasmani:
Baik/layak untuk menjalankan praktek profesi/operasi
Kurang baik/tidak layak untuk menjalankan praktek profesi/operasi
Jiwa:
Baik/layak untuk menjalankan praktek profesi/operasi
Kurang baik/tidak layak untuk menjalankan praktek profesi/operasi

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran pelaporan
data tersebut dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila diperlukan.

KOTAKU...................20__
Dr...........................................
NPA IDI:..................................
STR:........................................
SIP:.........................................