Bab 01 Gout Dan Hiperurisemia
Bab 01 Gout Dan Hiperurisemia
Diagnosis definitif dicapai dengan aspirasi cairan sinovial dari persendian yang
terkena dan identifikasi kristal intraselular dari mononatrium urat monohidrat
pada leukosit cairan sinovial.
Ketika aspirasi persendian bukan merupakan pilihan, diagnosis awal dari gout
artritis akut bisa dibuat dengan dasar kehadiran gejala dan simtom dan juga
respon terhadap perawatan.
HASIL YANG DIINGINKAN
Tujuan dari pengobatan gout adalah menghilangkan serangan akut, mencegah serangan
berulang gout artritis, dan mencegah komplikasi terkait deposit kristal urat pada jaringan.
PERAWATAN
Gout Artritis Akut
Terapi non Farmakologi
Pasien dinasihati untuk mengurangi asupan makanan kaya purine (seperti jeroan),
menghindari alkohol, dan mengurangi berat jika kegemukan.
Indometasin
Indometasin sama efektif dengan kolkisin pada perawatan gout artritis akut dan
lebih disukai karena toksisitas saluran cerna akut lebih jarang terjadi dari pada
kolkisin (Gambar 1-1). Mulai perawatan dengan dosis relatif besar untuk 24-48
jam pertama dan lalu kurangi bertahap selama 3-4 hari untuk meminimalisir
resiko serangan berulang. Sebagai contoh, 75 mg indometasin bisa diberikan
awalnya, diikuti 50 mg tiap 6 jam selama 2 hari, lalu 50 mg tiap 8 jam selama 1
atau 2 hari.
Efek samping khusus indometasin termasuk sakit kepala dan pusing. Semua
NSAID telah dihubungkan menyebabkan ulserasi dan perdarahan lambung, tapi
ini mungkin tidak terjadi untuk terapi singkat.
Gambar 1-1
Tabel 1-1
NSAID lain
NSAID lain juga efektif untuk mengurangi inflamasi gout akut (tabel 1-1).
NSAID sebaiknya digunakan dengan hati-hati pada individu dengan riwayat
penyakit peptik ulser, gagal jantung, gagal ginjal kronik, atau penyakit arteri
koroner.
Kolkisin
Kolkisine biasanya diberikan oral 1 mg awalnya, diikuti 0,5 mg tiap 2 jam sampai
simtom pada sendi berkurang, pasien mengalami diare atau rasa tidak nyaman
pada abdominal, atau total dosis 8 mg telah diberikan. Sekitar 75-90% pasien
dengan gout artritis akut merespon baik terhadap kolkisin ketika perawatan
dimulai dalam 24-48 jam onset simtom pada sendi. Masalah utama sehubungan
dengan kolkisin oral adalah toksisitas saluran cerna pada 50-80% pasien.
Tingginya insiden saluran cerna ini bisa diatasi dengan memberikan kolkisin
secara intravena. Dosis awal iv adalah 2 mg. Jika serangan tidak berkurang, dosis
tambahan 1 mg bisa diberikan pada jam ke-6 dan 12 sehingga total dosis 4 mg
untuk serangan spesifik. Kolkisin sebaiknya dilarutkan dalam 20 ml normal saline
sebelum pemberian untuk mengurangi sklerosis vena. Ekstravasasi lokal dari
kolkisin iv bisa menyebabkan inflamasi dan nekrosis dari jaringan di sekitarnya.
Kontraindikasi termasuk kelainan ginjal dan vena kecil yang sulit diinjeksi.
Kolkisin iv tidak boleh digunakan pada individu yang netropenik, mempunyai
kelainan ginjal yang parah (kliren kreatin <10 ml/menit), atau mengalami
insufisiensi hati dan ginjal.
Kolkisin harus dihentikan dalam 7 hari setelah terapi oral atau iv untuk
mengurangi resiko toksisitas sumsum tulang. Dosis sebaiknya dikurangi 50%
pada pasien dengan kliren kreatin antara 10-50 ml/menit dan dibatasi sebanyak 2
mg pada mereka yang menerima dosis pemeliharan kolkisin.
Glukokortikoid
Glukortikoid bisa digunakan untuk mengobati serangan akut gout artritis tapi
terbatas hanya untuk kasus resistensi atau untuk pasien dengn kontraindikasi
untuk terapi kolkisin dan NSAID.
Prednisone, oral 30-60 mg per hari, bisa digunakan pada pasien dengan serangan
pada banyak sendi. Karena serangan bisa terjadi selama penarikan steroid, dosis
harus diturunkan bertahap dengan interval 5 mg selama 10-14 hari.
Gel Adrenocorticoid Hormone (ACTH), 40-80 USP unit, bisa diberikan
intramuskular tiap 6-8 jam selama 2-3 hari dan dikurangi secara bertahap dan
dihentikan.
Triamcolone hexacetodine, 20-40 mg diberikan intra-articulary, bisa berguna
untuk gout akut pada sendi tunggal.
TERAPI PENCEGAHAN
Prinsip umum
Jika serangan pertama gout artritis akut ringan dan segera merespon terhadap
perawatan, konsentrasi serum urat pasien hanya naik sedikit, dan ekskresi asam
urat melalui urine tidak berlebihan (<1000 mg/24 jam pada diet normal), maka
perawatan profilaksis bisa ditunda.
Jika pasien mendapat serangan gout artritis yang parah, terjadi komplikasi litiasis
asam urat, serum asam urat naik (>10 mg/dl), atau ekskresi asam urat melalui
urin selama 24 jam > 1000 mg, maka perawatan profilaksis harus segera
dilakukan setelah serangan akut.
Terapi profilaksis juga sesuai untuk pasien dengan serangan gout artritis yang
sering (yaitu lebih dari dua atau tiga per tahun) bahkan jika konsentrasi serum
asam urat normal atau sedikit naik.
Kolkisin
Kolkisin yang diberikan 0,55-0,6 dua kali sehari bisa efektif untuk mencegah
artritis berulang pada pasien yang tidak terlihat memiliki tophi dan konsentrasi
serum urat-nya sedikit naik. Pasien yang merasakan onset serangan akut harus
meningkatkan dosis menjadi 1mg tiap 2 jam; umumnya serangan akan hilang
setalah 1 atau 2 mg.
Terapi Penurunan Asam Urat
Pasien dengan riwayat gout artritis berulang dan konsentrasi serum asam urat
yang naik signifikan mungkin paling baik dirawat dengan terapi penurun asam
urat.
Kolkisin, 0,5 mg dua kali sehari, harus diberikan selama 6-12 bulan pertama
terapi antihiperurisemi untuk mengurangi resiko serangan akut yang bisa terjadi
selama awal terapi penurunan asam urat.
Tujuan terapetik dari terapi antihiperurisemi adalah mengurangi konsentrasi
serum urat di bawah 6 mg/dl.
Obat-obatan Urikosurik.
Probenesid dan sulfinpirazone meningkatkan kliren ginjal untuk asam urat dengan
menginhibit reabsorpsi tubular dari asam urat. Terapi dengan urikosurik harus
dimulai pada dosis kecil untuk menghindari uriksuria dan kemungkinan
pembentukan batu. Menjaga aliran urin yang cukup dan alkalisasi urine dengan
natrium bikarbonat atau larutan Shohl selama beberapa hari pertama terapi
urikosurik akan mengurnagi kemungkinan pembentukan batu asam urat.
Probenesid diberikan awal sebesar 250 mg dua kali sehari selama 1-2 minggu,
lalu 500 mg dua kali sehari selama 2 minggu. Lalu, dosis harian ditingkatkan 500
mg tiap 1-2 minggu sampai hasil yang diinginkan tercapai atau dosis total 2 g/hari
telah tercapai.
Dosis awal sulfinpirazone adalah 50 mg dua kali sehari untuk 3-4 hari, lalu 100
mg dua kali sehari, tingkatkan dosis harian 100 mg tiap minggu sampai tercapai
dosis 800 mg/hari.
Efek samping utama adalah iritasi saluran cerna, kulit kemerahan dan
hipersensitivitas, serangan gout artritis akut, dan pembentukan batu. Obat-obat ini
kontraindikasi pada pasien dengan kelainan fungsi ginjal (kliren kreatin <50
ml.menit).
Inhibitor Xanthine Oksidase
Allupurinol dan metabolit utamanya, oxypurinol, adalah inhbitor xanthine dan
menghambat perubahan hypoxanthine menjadi xanthine dan xanthine menjadi
asam urat. Allupurinol juga menurunkan konsentrasi PRPP intraseluler. Karena
waktu paruh metabolitnya yang panjang, allupurinol bisa diberikan sekali sehari.
Dosis oral harian 300 mg biasanya cukup. Terkadang, 600-800 mg/hari bisa
diberikan.
Allupurinol adalah obat hiperurisemic bagi pasien dengan riwayat batu saluran
kemih atau kelainan fungsi ginjal, pada pasien yang mempunyai myeloproliferasi
atau kelainan limfoproliferasi dan membutuhkan perawatan awal dengan inhibitor
xanthine oxidase sebelum memulai terapi sitotosik untuk melindungi terhadap
nefropati asam urat akut, dan pada pasien dengan gout karena overproduksi asam
urat.
Efek samping utama allupurinol adalah kulit kemerahan, leukopenia, toksisitas
saluran cerna, dan peningkatan frekuensi serangan gout akut dengan dimulainya
terapi.
EVALUASI HASIL TERAPI
Pasien harus dimonitor untuk berkurangnya sakit pada sendi dan juga efek
samping dan interaksi obat sehubungan dengan terapi. Rasa sakit yang hebat pada
serangan gout artritis seharusnya mulai berkurang dalam sekitar 8 jam sejak
perawatan dimulai. Hilangnya sakit, erythema, dan inflamasi biasanya terjadi
dalam 48-72 jam.