FICHA DE AUTOREGISTRO PARA LA CONDUCTA DE FUMAR

Nombre:

Fecha:

Su tarea consiste en anotar: la hora del da o noche, el grado de apetencia del cigarro, si fum o no el cigarro, el lugar
donde estaba y las personas que estaban presentes, as como su estado de nimo.
Recuerde que el grado de apetencia debe indicarlo en una escala de 1 a 5, siendo 1= sin apetencia perceptible, 2=
ligera apetencia, 3= apetencia moderada, 4= bastante apetencia, 5= apetencia muy intensa
Hora

Grado De
Apetencia

Fum El
Cigarro?

Actividad

Con Quin?

Estado De
nimo