Hal : Permohonan Surat Keterangan Lulus

Kepada Yth. Ketua Program Studi Teknik Pertambangan

Universitas Lambung Mangkurat
di
tempat

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

: Muhammad Fauzi

NIM

: H1C111024

Jurusan/Fakultas : Teknik Pertambangan/ Teknik

Tempat/tgl lahir : Martapura, 6 Juni 1993
Sehubungan dengan ujian Skripsi/Tugas Akhir yang sudah dilaksanakan pada tanggal 2 Juni
2016 dan dinyatakan lulus serta semua kewajiban yang berhubungan dengan administrasi
Program Studi Teknik Pertambangan, maka saya bermaksud untuk mengajukan permohonan
kepada Bapak Ketua Program Studi guna memperoleh Surat Keterangan Lulus (SKL) yang
akan digunakan sebagai syarat kelengkapan untuk melamar pekerjaan di PT. Sehubungan
dengan hal tersebut, saya sangat berharap Bapak Ketua Program Studi dapat mengizinkan
saya untuk memperoleh Surat Keterangan Lulus (SKL) yang akan saya digunakan
sebagaimana mestinya.
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Besar harapan saya agar permohonan ini
dikabulkan. Mohon maaf apabila ada kesalahan. Atas kebijaksanaan, bantuan dan izinnya, saya
ucapkan terima kasih.

Banjarbaru, 23 Juni 2016

Yang mengajukan,

Muhammad Fauzi
NIM H1C111024

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama

: Muhammad Fauzi

NIM

: H1C111024

Jurusan/Fakultas : Teknik Pertambangan/ Teknik

Tempat/tgl lahir : Martapura, 6 Juni 1993
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Akan mengambil ijazah sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Fakultas Teknik
Universitas Lambung Mangkurat.
2. Apabila ijazah tidak diambil dalam jangka waktu yang ditetapkan oleh Fakultas Teknik
Universitas Lambung Mangkurat, maka saya tidak akan menuntut atas kerusakan/
kehilangan baik disengaja atau tidak oleh Fakultas Teknik Universitas Lambung
Mangkurat.
Demikian surat pernyataan saya ajukan dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.
Banjarbaru, 23 Juni 2016
Yang menyatakan,

Muhammad Fauzi
NIM H1C111024