BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (SCBA) merupakan keadaan gawat
darurat yang sering dijumpai di tiap rumah sakit di seluruh dunia termasuk di
Indonesia. Perdarahan dapat terjadi antara lain karena pecahnya varises esofagus,
gastritis erosif, atau ulkus peptikum. Delapan puluh enam persen dari angka
kematian akibar perdarahan SCBA di Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM
berasal dari pecahnya varises esofagus akibat penyakit sirosis hepatis dan
hematoma.Perdarahan SCBA dapat bermanifestasi sebagai hematemesis, melena
atau keduanya.
Di Indonesia sebagian besar (70-85%) hematemesis disebabkan oleh
pecahnya varises esofagus yang terjadi pada pasien serosis hati sehingga
prognosisnya tergantung dari penyakit yang mendasarinya. Walaupun sebagian
besar perdarahan akan berhenti sendiri, tetapi sebaiknya setiap perdarahan saluran
cerna dianggap sebagai suatu keadaan serius yang setiap saat dapat
membahayakan pasien. Setiap pasien dengan perdarahan harus dirawat di rumah
sakit tanpa kecuali, walaupun perdarahan dapat berhenti secara spontan. Hal ini
harus ditanggulangi dengan seksama dan secara optimal untuk mencegah
perdarahan lebih banyak, syok hemoragik, dan akibat lain yang berhubungan
dengan perdarahan tersebut, termasuk kematian pasien. Dari uraian di atas penulis
ingin membahas konsep teori dan asuhan keperawatan pada klien dengan
hematemesis melena.

1.2 Tujuan
a Tujuan Umum

Untuk mendapatkan gambaran tentang penerapan proses asuhan

keperawatan hematemesis melena.

b Tujuan Khusus
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Mengetahui definisi hematemesis melena

Mengetahui etiologi hematemesis melena
Mengetahui manifestasi klinis hematemesis melena
Mengetahui patofisiologi hematemesis melena
Mengetahui komplikasi hematemesis melena
Mengetahui pemeriksaan penunjang hematemesis melena
Mengetahui penatalaksanaan pada hematemesis melena

BAB II
PEMBAHASAN
2.1 PENGERTIAN

Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran faeses

atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya
perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada
lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar
kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan
dan bergumpal-gumpal.
Hematesis melena merupakan suatu perdarahan saluran cerna bagian atas
(SCBA) yang termasuk dalam keadaan gawat darurat yang dapat terjadi karena
pecahnya varises esofagus, gastritis erosif, atau ulkus peptikum. (Arief Mansjoer,
2000 : 634)
Hematemesis didefinisikan sebagai mutah darah dan melena berwarna
hitam, lembek karena mengandung darah yang sudah berubah bentuk
2.2 ETIOLOGI
Penyebab terjadinya hematemesis melena, antara lain :
1. Kelainan esofagus: varise, esofagitis, keganasan.
2. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan
dan lain-lain.
3. Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation),
purpura trombositopenia dan lain-lain.
4. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
5. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid,
alkohol, dan lai-lain.
Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran
makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap
macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran
makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises
esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas.
a Kelainan di esophagus
1 Varises esophagus
Penderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya varises
esophagus,

tidak

pernah

mengeluh

rasa

nyeri

atau

pedih

di

epigastrium.Pada umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan

masif.Darah yang dimuntahkan berwarna kehitam-hitaman dan tidak
2

membeku karena sudah bercampur dengan asam lambung.

Karsinoma esophagus

Karsinoma esophagus sering memberikan keluhan melena daripada

hematemesis.Disamping mengeluh disfagia, badan mengurus dan anemis,
3

hanya sesekali penderita muntah darah dan itupun tidak masif.

Sindroma Mallory Weiss
Sebelum timbul hematemesis didahului muntah-muntah hebat yang pada
akhirnya baru timbul perdarahan.misalnya pada peminum alkohol atau
pada hamil muda. Biasanya disebabkan oleh karena terlalu sering muntah -

muntah hebat dan terus - menerus.

Esofagitis dan tukak esophagus
Esophagus bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering intermiten
atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena
daripada hematemesis.Tukak di esophagus jarang sekali mengakibatkan

perdarahan jika dibandingka dengan tukak lambung dan duodenum.

Kelainan di lambung
1 Gastritis erisova hemoragika
Hematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita minum
obat-obatan yang menyebabkan iritasi lambung.Sebelum muntah penderita
2

mengeluh nyeri ulu hati.

Tukak lambung
Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah , nyeri ulu hati dan
sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrium yang
berhubungan dengan makanan. Sifat hematemesis tidak begitu masif dan

melena lebih dominan dari hematemesis.

Kelainan darah : polisetimia vera, limfoma, leukemia, anemia, hemofili,
trombositopenia purpura.

2.3 PATOFISIOLOGI
Penyebab perdarahan saluran makanan dapat dikembalikan kepada factorfaktor penyebab perdarahan, antara lain : factor pembuluh darah (vasculopathy)
seperti pada tukak peptic, pecahnya varises esophagus; factor trobosit
(thrombopathy) seperti pada ITP, factor kekurangan zat-zat pembentuk darah
(coagulopathy) seperti pada hemophilia, sirosis hati dan lain-lain. Pada serosis
hati dapat terjadi ketiganya : vasculopathy, pecahnya varises esophagus,
thrombopathy, terjadinya pengurangan trombosit di sirkulasi perifer akibat
hipersplenisme, dan terdapat pula coagulophaty akibat kegagalan sel-sel hati.

Khusus pada pecahnya varises esophagus ada 2 teori, yaitu teori erosi yaitu
pecahnya pembuluh darah karena erosi dari makanan yang kasar (berserat tinngi
dan kasar), atau minum OAINS (NSAID), dan teori erupsi karena tekanan vena
porta yang terlalu tinggi, yang dapat pula dicetuskan oleh peningkatan tekanan
intra abdomen yang tiba-tiba seperti pada mengejan, mengangkat barang berat,
dan lain-lain.
Perdarahan saluran makan dapat pula dibagi menjadi perdarahan primer,
seperti pada : hemophilia, ITP, hereditary haemorrhagic telangiectasi, dan lainlain. Dapat pula secara sekunder, seperti pada kegagalan hati, uremia, DIC, dan
iatrigenic seperti penderita dengan terapi antikoagulan, terapi fibrinolitik, druginduce thrombocytopenia, pemberian transfuse darah yang massif, dan lain-lain.
Adanya riwayat dyspepsia memperberat dugaan ulkus peptikum. Begitu
juga riwayat muntah-muntah berulang yang awalnya tidak berdarah, konsumsi
alkohol yang berlebihan mengarahkan ke dugaan gastritis serta penyakit ulkus
peptikum. Adanya riwayat muntah-muntah berulang yang awalnya tidak berdarah
lebih kearah Mallory-Weiss. Konsumsi alkohol berlebihan mengarahkan dugaan
ke gastritis (30-40%), penyakit ulkus peptikum (30-40%), atau kadang-kadang
varises. Penurunan berat badan mengarahkan dugaan ke keganasan. Perdarahan
yang berat disertai adanya bekuan dan pengobatan syok refrakter meningkatkan
kemungkinan varises.
Adanya riwayat pembedahan aorta abdominalis sebelumnya meningkatkan
kemungkinan fistula aortoenterik. Pada pasien usia muda dengan riwayat
perdarahan saluran cerna bagian atas singkat berulang (sering disertai kolaps
hemodinamik) dan endoskopi yang normal, harus dipertimbangkan lesi Dieulafoy
(adanya arteri submukosa, biasanya dekat jantung, yang dapat menyebabkan
perdarahan saluran pencernaan intermitten yang banyak).
2.4 MANIFESTASI KLINIS
Perdarahan yang lebih banyak dan cepat akan menyebabkan penurunan
venous return ke jantung, penurunan cardiac out put dan meningkatkan tahanan
perifer yang merangsang reflex vasokonstriksi. Terjadinya hipotensi ortostatik
lebih dari 10 mmHg (Till Test), menandakan perdarahan minimal 20% dari
volume total darah. Gejala yang sering menyertai antara lain adalah : sincop,

kepala terasa ringan, mual, berkeringat dan haus. Bila darah yang keluar sekitar
40% akan terjadi renjatan (syok) dengan segala manifestasinya.
Manifestasi Klinis yang dapat di temukan pada pasien hematemesis melena
adalah syok (frekuensi denyut jantung,suhu tubuh), penyakit hati kronis (sirosis
hepatis), dan koagulopati purpura serta memar, demam ringan antara 38C-39C,
nyeri pada lambung, hiperperistaltik, penurunan Hb dan Ht yang tampak setelah
beberapa jam, leukositosis dan trombositosis pada 2-5 jam setelah perdarahan, dan
peningkatan kadar ureum darah setelah 24-48 jam akibat pemecahan protein
darah oleh bakteri usus.
2.5 KOMPLIKASI
Komplikasi yang bisa terjadi pada pasien Hematemesis Melena adalah
koma hepatik (suatu sindrom neuropsikiatrik yang ditandai dengan perubahan
kesadaran, penurunan intelektual, dan kelainan neurologis yang menyertai
kelainan parenkim hati), syok hipovolemik (kehilangan volume darah sirkulasi
sehingga curah jantung dan tekanan darah menurun), aspirasi pneumoni (infeksi
paru yang terjadi akibat cairan yang masuk saluran napas), anemi posthemoragik
(kehilangan darah yang mendadak dan tidak disadari).
2.6 PENATALAKSANAAN
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini
mungkin dan sebaiknya diraat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan
yang teliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan
saluran makan bagian atas meliputi :
1. Pengawasan dan pengobatan umum
a. Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat-obat yang menimbulkan efek
sedatif morfin, meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan.
b. Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila
perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair.
c. Infus cairan langsung dipasang dan diberilan larutan garam fisiologis
selama belum tersedia darah.
d. Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila
perlu dipasang CVP monitor.
e. Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk
mengikuti keadaan perdarahan.
f. Transfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan
mempertahankan kadar hemoglobin 50-70 % harga normal.

g. Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4 x 10 mg/hari,

karbasokrom (Adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis
(simetidin atau ranitidin) berguna untuk menanggulangi perdarahan.
h. Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa disertai pemberian
antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagai tindadakan sterilisasi
usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan
produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan
ensefalopati hepatik.
2. Pemasangan pipa naso-gastrik
Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung,
lavage (kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obat-obatan. Pemberian
air pada kumbah lambung akan menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga
diharapkan terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan
demikian perdarahan akan berhenti. Kumbah lambung ini akan dilakukan
berulang kali memakai air sebanyak 100- 150 ml sampai cairan aspirasi
berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam.
Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung
sudah jernih.
3. Pemberian pitresin (vasopresin)
Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus akan
mengakibatkan

kontriksi

pembuluh

darah

dan

splanknikus

sehingga

menurunkan tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan

varises dapat berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat menrangsang otot
polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena itu harus berhatihati dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung
iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis
terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik.
4. Pemasangan balon SB Tube
Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan akibat
pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita
tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan
makna pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan kerja
ikutan yang dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan. Beberapa
peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian SB tube ini dalam
menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas akibat pecahnya varises
7

esofagus. Komplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi dan

ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah dijumpai.
5. Pemakaian bahan sklerotik
Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 %
sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan
dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube. Tindakan ini
tidak memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa kali. Cara
pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan
yang baru dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang
disebabkan pecahnya varises esofagus.
6. Tindakan operasi
Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan dan
perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi .
Tindakan operasi yang basa dilakukan adalah : ligasi varises esofagus,
transeksi esofagus, pintasan porto-kaval. Operasi efektif dianjurkan setelah 6
minggu perdarahan berhenti dan fungsi hari membaik.
Selain cara-cara tersebut diatas, adapula metode lain untuk menghentikan
perdarahan varises esophagus, antara lain :
a. Cyanoacrylate glue injection, memakai semacam lem jaringan (His-toacryl R)
yang langsung disuntikkan intravena.
b. Endoscopic band ligator
Sedangkan pada perdarahan non variceal, dapat dilakukan tindakan-tindakan
sebagai berikut :
a. Laser photo coagulation
b. Diathermy coagulation
c. Adrenalin injection
d. Sclerotheraphy injection.
2.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan radiologik dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk
daerah esofagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada
lambung dan duodenum. emeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi
terutama pada daerah 1/3 distal esofagus, kardia dan fundus lambung untuk
mencari ada/tidaknya varises. Untuk mendapatkan hasil yang diharapkan,
dianjurkan pemeriksaan radiologik ini sedini mungkin, dan sebaiknya segera
setelah hematemesis berhenti.
2. Pemeriksaan endoskopik

Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendoskop, maka pemeriksaan

secara endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat
tempat asal dan sumber perdarahan. Keuntungan lain dari pemeriksaan
endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi,
aspirasi cairan, dan biopsi untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan
saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung, pemeriksaan endoskopik
dapat dilakukan secara darurat atau sedini mungkin setelah hematemesis
berhenti.
3. Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati
Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi
penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab
perdarahan saluran makan bagian atas. Pemeriksaan ini memerlukan peralatan
dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya terdapat dikota besar saja.

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 PENGKAJIAN
a Primary Survey
1 Airway
a Sesak napas, hipoksia, retraksi interkosta, napas cuping hidung,

kelemahan.
b Sumbatan atau penumpukan secret.
c Gurgling, snoring, crowing, wheezing, krekels, stridor.
d Diaporesis
Brething
a Sesak dengan aktivitas ringan atau istirahat.
b RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal.
c Ronki, krekels.
d Ekspansi dada tidak maksimal/penuh.
e Penggunaan obat bantu nafas.
f Tampak sianosis / pucat
g Tidak mampu melakukan aktivitas mandiri
Circulation
Hipotensi (termasuk postural), takikardia, disritmia (hipovolemia,
hipoksemia),

kelemahan/nadi

lambat/perlahan
(tergantung

perifer

(vasokontriksi),

pada

jumlah

lemah,

warna
kehilangan

kulit:

pengisian
Pucat,

darah,

kapiler
sianosis,

kelembaban

kulit/membrane mukosa: berkeringat (menunjukkan status syok, nyeri

akut, respon psikologik).

a Nadi lemah/tidak teratur.
b Takikardi dan bradikardi bisa terjadi
c TD meningkat/menurun.
d Edema.
e Gelisah.
f Akral dingin.
g Gangguan sistem termoregulasi (hipertermia dan Hipotermia)
h Kulit pucat atau sianosis.
i Output urine menurun / meningkat
Disability
a Penurunan kesadaran.
b Penurunan refleks.
c Tonus otot menurun

10

d kekuatan otot menurun karena kelemahan.

e Kelemahan
f Iritabilitas,
g Turgor kulit tidak elastis
Exposure
Nyeri kronis pada abdomen, perdarahan feses, nyeri saat mau BAB
dan BAK, distensi abdomen, perkusi hipertimpani, hiperperistalitik

usus, mual muntah, hasil foto rontegen abdomen infeksi saluran cerna.
b Secondary Survey
1 TTV
a Tekanan darah bisa normal/naik/turun (perubahan postural di catat
b

dari tidur sampai duduk/berdiri.

Nadi dapat normal/penuh atau tidak kuat atau lemah/kuat
kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur

2
a

(disritmia).
c RR lebih dari 20 x/menit.
d Suhu hipotermi/hipertermia.
Pemeriksaan fisik
Pemakaian otot pernafasan tambahan.
b Nyeri abdomen, hiperperistalitik usus, produksi, Anoreksia, mual,
muntah (muntah yang memanjang diduga obstruksi pilorik bagian
luar sehubungan dengan luka duodenal), masalah menelan;
cegukan, nyeri ulu hati, sendawa bau asam, mual/muntah, tidak
toleran terhadap makanan, contoh makanan pedas, coklat; diet
khusus untuk penyakit ulkus sebelumnya, penurunan berat badan.
Tanda : Muntah: Warna kopi gelap atau merah cerah, dengan atau
tanpa bekuan darah, membran mukosa kering, penurunan produksi
mukosa, turgor kulit buruk (perdarahan kronis), berat jenis urin
c

meningkat. urin menurun, pekat,

Peningkatan frekuensi pernafasan, nafas sesak, bunyi nafas (bersih,

krekels, mengi, whwzing, ), sputum.

d Odem ekstremitas, kelemahan, diaporesis
3 Pemeriksaan selanjutnya
a Keluhan nyeri abdomen.
b Obat-obat anti biotic, analgeti.
c Makan-makanan tinggi natrium.
d Penyakit penyerta DM, Hipertensi, hepatitis, gastroenteritis.
e Riwayat alergi.
Tirtiery Survey
1 Pemeriksaan Laboratorium

11

Patologi Klinis : Darah lengkap, hemostasis (waktu

perdarahan,

pembekuan, protrombin), elektrolit (Na,K Cl), Fungsi hati

b
c
d
e
f
g

(SGPT/SGOT, albumin, globulin)

Patologi Anatomi : Pertimbangkan dilakukan biopsi lambung
CPKMB, LDH, AST
Elektrolit, ketidakseimbangan (hipokalemi).
Sel darah putih (10.000-20.000).
GDA (hipoksia).
Radiologi : Endoskopi SCBA, USG hati

3.2 DIAGNOSE KEPERAWATAN

1. Deficit volume cairan dan elektrolit b.d Perdarahan
2. Nyeri b.d Inflamasi mukosa lambung
3. Gangguan Perfusi Jaringan b.d Perdarahan
4. Gangguan Kebutuhan Nutrisi b.d Anoreksia

12