Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 36-559-A-10

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Anestesia en endoscopia digestiva

F Servin

Resumen. La prctica de endoscopias digestivas (esofagogastroduodenoscopias, endoscopias

de las vas biliares, colonoscopias) frecuentemente necesita anestesia, la cual debe ajustarse a
normas de seguridad claramente establecidas para garantizar los resultados que se esperan de
los procedimientos diagnsticos y ambulatorios. Actualmente se utilizan en especial dos agentes anestsicos: el midazolam y el propofol. El riesgo de somnolencia residual tras la administracin de dosis altas o repetidas de benzodiacepinas obliga en caso de necesidad a incrementar la sedacin mediante la administracin titulada de opiceos de accin corta. Excepto en
casos especiales, el control de las vas respiratorias no es indispensable, aunque el riesgo principal es la depresin respiratoria, causa de hipoxemia y de alteraciones cardacas. Esto puede
detectarse mediante la observacin clnica minuciosa y de manera ms tarda con la pulsoximetra. A menudo es preciso administrar oxgeno.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: endoscopia digestiva, colonoscopia, sedacin, revisin general.

Planteamiento del problema

FRECUENCIA DE LAS ENDOSCOPIAS DIGESTIVAS

Una encuesta reciente [44] ha mostrado que las endoscopias

digestivas representaban el 15 % del total de las anestesias, o
sea ms de un milln de anestesias por ao. Con esto queda
justificado el inters que despiertan, adems del hecho de
que dichas anestesias tienen algunas particularidades. Si bien
la mayora de las endoscopias bajas requieren actualmente la
presencia del anestesilogo, dicha participacin es ms variable en las endoscopias altas. La gran mayora de las endoscopias altas son actos diagnsticos o teraputicos (esclerosis de
vrices esofgicas) simples y de corta duracin que pueden
practicarse sin anestesia, mientras que las colangiopancreatografas retrgradas o las ecoendoscopias requieren anestesia.
PAPEL DEL ANESTESILOGO

La endoscopia digestiva, ya sea diagnstica o teraputica,

alta o baja, es una experiencia desagradable para los pacientes, quienes a menudo la encaran con aprensin, ms an a
causa de que existe la posibilidad de que se repita. Tal aprensin suele exacerbar el dolor, lo cual provoca agitacin y dificulta el procedimiento. El anestesilogo es solicitado entonces por el endoscopista, ya que necesita un paciente calmado que colabore o que incluso permanezca inmvil, o por el
mismo paciente debido a que no quiere guardar ningn
recuerdo del episodio. Ninguno de los protagonistas se preocupa realmente de las consecuencias inevitables del acto
anestsico, es decir la depresin respiratoria, el necesario
control de las vas respiratorias o la sedacin residual. Tales

Frderique Servin : Praticien hospitalier, service danesthsie-ranimation chirurgicale, hpital

Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France.

consecuencias constituyen las bases de la discusin acerca

de la necesidad de sedacin farmacolgica y de la profundidad de la anestesia. Muy a menudo no se espera del anestesilogo una verdadera anestesia, inquietante por su cortejo fantasmal de peligros, sino una sedacin tranquilizante
de aspecto ms ecolgico. Qu ocurre en realidad? Como
lo seala muy bien Wansbrough [66]: La utilizacin imprecisa de trminos tcnicos en las publicaciones mdicas puede
generar malentendidos que tienen consecuencias deletreas
en la prctica de nuestra profesin. El empleo de la palabra
sedacin en las publicaciones sobre anestesia adquiri un
carcter tan trivial que se convirti en jerga. En realidad,
con este trmino se trata de definir un estado de calma e
indiferencia, generalmente obtenido por medios farmacolgicos, que no ejerceran sobre la ventilacin y la proteccin
de las vas respiratorias los efectos deletreos de la anestesia,
ya que justamente el paso de la sedacin a la anestesia profunda est definido por las medidas de asistencia ventilatoria y de proteccin de las vas respiratorias. Como los anestesilogos casi nunca son llamados para garantizar la hipnosis o la sofrologa, su presencia se requiere para la sedacin mediante la administracin de benzodiacepinas o de
anestsicos generales en dosis sedativas, solos o asociados
a analgsicos centrales. El estudio de la farmacodinamia de
esos agentes muestra que la sedacin sin depresin respiratoria es imposible, y que es preciso considerar sus efectos
deletreos para elegir la opcin menos peligrosa. Por eso se
dice que la sedacin medicamentosa es un acto anestsico.
LA ANESTESIA EN EL PROCEDIMIENTO
AMBULATORIO

La endoscopia digestiva es a priori un acto ambulatorio. En

general, los pacientes hospitalizados son llevados a la sala de
endoscopia. Por prudencia, en esos casos se busca una recu-

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Anestesia en endoscopia digestiva

peracin completa antes de que el paciente vuelva al servicio de origen, en el que el personal no est acostumbrado a
asistir a pacientes recientemente anestesiados. Sin embargo,
esto no es un dogma y en algunos casos es indispensable la
hospitalizacin la noche anterior o la noche siguiente a la
endoscopia, o incluso las dos. En general, tal situacin puede
programarse.

El procedimiento es incompatible con el alta

inmediata

Es el caso de algunas endoscopias quirrgicas: reseccin de

plipos voluminosos, endoscopias quirrgicas de las vas
biliares, etc.
Tales situaciones, en las que la hospitalizacin depende del
endoscopista, en general no provocan inconvenientes.

El estado del paciente no permite un acto

ambulatorio

En esos casos la decisin puede ser ms difcil y corresponde en ltima instancia al anestesilogo, quien a veces debe
buscar otras opiniones. Las condiciones requeridas para la
anestesia ambulatoria dependen de criterios evolutivos ajustados a normas locales o nacionales y a la experiencia del
centro de atencin mdica.
La seleccin de los pacientes para la realizacin de una anestesia ambulatoria obedece a los siguientes criterios sociales y
mdicos:
Criterios sociales.
Comprensin suficiente de lo que se propone.
Aptitud para cumplir las prescripciones mdicas.
Condiciones de higiene y habitacin equivalentes o
mejores a las que brinda la hospitalizacin.
Disponiblidad de una persona responsable para acompaar al paciente y permanecer a su lado la noche siguiente.
Distancia menor a una hora de viaje de un centro mdico adecuado para la atencin de este tipo de pacientes.
Disponibilidad inmediata de telfono.
Criterios mdicos
La anestesia del paciente ambulatorio se destina preferentemente a personas ASA 1 o 2.
Los pacientes ASA 3 pueden aceptarse con las siguientes reservas: patologa estabilizada con tratamiento especfico; incompatibilidad mnima de la intervencin con la
patologa o el tratamiento; acuerdo previo entre el anestesilogo y el endoscopista.
Por ltimo, solamente el anestesilogo puede autorizar el
egreso de la unidad de cuidados postanestsicos (UCPA). La
autorizacin para regresar al domicilio puede otorgarla el
anestesilogo o el endoscopista, siempre con acuerdo previo
entre ambos. Esta decisin se toma despus de verificar la
aptitud del paciente para regresar a su domicilio. Asimismo,
se explica y entrega al paciente o a la persona que lo acompaa un documento con las instrucciones postendoscpicas
y las prescripciones, as como los nombres de los mdicos
(anestesilogo y endoscopista) y se les comunica un nmero
de telfono al cual podrn llamar si fuera necesario durante
la noche siguiente.
En los Estados Unidos, donde los procedimientos ambulatorios son bastante frecuentes, tambin se han precisado los
criterios para recusar la modalidad ambulatoria [6].
Criterios sociales.
Adems de los criterios ya citados, la negativa del paciente
est incluida de manera explcita.
Criterios mdicos.
Pacientes ASA 3 o ASA 4 inestables.
Riesgo conocido de hipertermia maligna.
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Anestesia

Tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa

(IMAO).
Obesidad mrbida y/o sndrome de apneas del sueo.
Toxicomana.
Se comprende que las recomendaciones no pueden contemplar todas las situaciones posibles y que en ocasiones deben
tomarse decisiones con sentido comn y serenidad para
brindar al paciente una atencin ptima.
Por ltimo, una dificultad inesperada o una complicacin
durante o despus de la endoscopia o la anestesia pueden
modificar la modalidad ambulatoria. El paciente debe estar
debidamente informado de tal eventualidad, cuya consecuencia es una hospitalizacin no programada.

Fibroscopias
esofagogastroduodenales
PAPEL DE LA ANESTESIA

Aparte de las ecoendoscopias, de la colangiografa retrgrada

y de algunas endoscopias quirrgicas, las raras indicaciones
mdicas de la anestesia para la endoscopia alta se destinan
a pacientes que no colaboran, ya sea por perturbaciones de las
funciones superiores o por ansiedad patolgica. La mayora
de las veces la anestesia es indicada por el gastroenterlogo [64]
para evitar que la endoscopia alta sea tcnicamente difcil,
incompleta o imposible a causa del temor del paciente hacia
un procedimiento que le resulta desagradable o incluso insoportable. Esta postura mdica a priori explica las grandes
diferencias existentes entre los pases con respecto a la frecuencia de la sedacin: de ms del 90 % en Gran Bretaa [25] o
en Estados Unidos [7] a menos del 10 % en otros. Francia, por
ejemplo, est en un nivel intermedio con el 37 % [55].
La tolerancia a la endoscopia alta es muy variable. Algunos
pacientes la toleran perfectamente. Sin embargo, en ciertos
casos la endoscopia slo se acepta con anestesia. Una encuesta [54] seala que el 21 % de los pacientes que no haban
recibido sedacin rehusaron someterse nuevamente al examen en iguales condiciones. Esta cifra slo da un valor indicativo, ya que los pacientes estaban incluidos por el gastroenterlogo en un subgrupo de personas para las que la sedacin no fue considerada til, sin que en general ellos mismos
hayan expresado una opinin.
Existen factores pronsticos de intolerancia a partir de los
cuales podra basarse la indicacin precisa de una sedacin.
Es el caso de la edad temprana, el sexo femenino y el consumo crnico de sedantes o de tabaco, entre otros [32]. Sin
embargo, la pertinencia de estos criterios no fue evaluada de
manera prospectiva. Adems, parece haber una buena relacin entre el reflejo del vmito y la tolerancia al examen [16].
Los endoscopios ms finos, que se introducen por la nariz y
no por la boca, parecen mejorar la tolerancia a la fibroscopia
gstrica [9, 17]. El ambiente en la sala de endoscopia (ruido,
msica) no parece influir en la tolerancia del examen ni en el
grado de ansiedad del paciente [63]. Hay que destacar finalmente que la intolerancia del examen no significa obligatoriamente la aceptacin de la anestesia con todas sus dificultades (visita adicional para la consulta preanestsica, prohibicin de conducir, necesidad de acompaante, momentneo cese laboral).
En la prctica, el mtodo ms pertinente y ciertamente ms
tico es dejar que el paciente elija despus de informarle las
ventajas y los inconvenientes de cada posibilidad. Cann [18]
demostr que cuando se les permite que escojan las modalidades del examen, los porcentajes de aceptacin son muy
altos. En su trabajo, el 36 % de los pacientes optaba desde el
principio por la sedacin y entre el 64 % que no haba elegido la sedacin, ms del 90 % estaba dispuesto a someterse

Anestesia

Anestesia en endoscopia digestiva

nuevamente bajo las mismas condiciones, lo cual le permita

en total obtener un porcentaje de aceptacin del 93,6 %. Si se
toma este enfoque como referencia, puede estimarse razonablemente que la solicitud de sedacin para una endoscopia
alta debera situarse en alrededor del 42 %.
Por ltimo, tal como se la practica habitualmente en las
endoscopias digestivas altas (administracin endovenosa de
una benzodiacepina o de propofol sin control de las vas respiratorias, pero sin buscar la prdida de conciencia propiamente dicha), la anestesia puede ser peligrosa, en algunos
casos, como en las gastrofibroscopias de urgencia para el
estudio de hematemesis. La frecuencia de la broncoaspiracin de sangre durante la hematemesis activa grave puede
ser hasta del 25 % [45]. Todos los sedantes administrados en
esos casos tienen un efecto depresor de los reflejos glticos,
razn por la cual su empleo aumenta las posibilidades de
broncoaspiracin. En ese contexto, ante la necesidad de recurrir a la anestesia por falta de colaboracin del paciente, es
preciso realizar una intubacin endotraqueal. Hay que sealar adems que la hipoxemia es frecuente en las endoscopias
altas de urgencia incluso sin sedacin [71].
CONDICIONES NECESARIAS DE LA ANESTESIA

En primer trmino, el paciente debe concurrir a una consulta

preanestsica varios das antes del examen, la cual se completar en las horas previas al acto. La prctica de una esofagogastroduodenoscopia no requiere otros exmenes complementarios especficos. El anestesilogo debe prestar atencin
a los trastornos que pueden provocar desrdenes hidroelectrolticos o hipovolemia (estenosis del ploro, disfagia, etc.).
Hay que destacar la incidencia de la cirrosis y de las alteraciones de la hemostasia que ella provoca, lo cual exige prudencia
durante la oxigenoterapia por va nasal. Deben ser sealadas
al endoscopista porque prcticamente contraindican las biopsias. Si la biopsia es necesaria, en la medida de lo posible hay
que tratar de mejorar la hemostasia en esos pacientes.
Las alteraciones de la oxigenacin arterial durante las endoscopias digestivas altas estn bien documentadas [1, 24, 28, 32, 37, 53].
Son la causa de la mayora de las arritmias que se producen
durante este examen [43, 53, 70] y de los accidentes graves, incluida la muerte, descritos en una encuesta inglesa de 1995 [13].
En la mayora de los casos se atribuye a la obstruccin de la
faringe por el endoscopio y su frecuencia parece ser directamente proporcional al calibre del aparato [24, 43]. La aparicin
de los ecoendoscopios ha hecho resurgir ese riesgo, que
haba sido minimizado por la disminucin del calibre de los
endoscopios comunes. Por otra parte, en estudios realizados
a animales se ha demostrado que la distensin del esfago
provoca alteraciones en la mecnica diafragmtica [27]. En este
sentido, es probable que el mecanismo de la depresin respiratoria en las endoscopias digestivas altas no sea unvoco. La
aplicacin de un anestsico local en la faringe puede producir una hipotona de los msculos de esa regin, que persiste
despus del examen y que puede contribuir en la obstruccin
de las vas respiratorias [46]. Las benzodiacepinas, y el midazolam en particular, tienen efectos miorrelajantes y su administracin provoca relajacin de las estructuras faringolarngeas, causantes de apneas obstructivas de aparicin ms tarda que la de las apneas de tipo central, contemporneas al
pico de accin del producto [48]. Por lo tanto, no es aconsejable
asociar la aplicacin farngea de un anestsico local y la
administracin de una benzodiacepina [19].
La administracin endovenosa de benzodiacepinas, as
como la de sustancias anestsicas endovenosas, provoca
depresin respiratoria [2, 30]. En las endoscopias altas, la administracin de midazolam ocasiona una desaturacin arterial
de oxgeno mucho mayor que si no se utilizara ningn producto [11, 53]. Las personas de edad avanzada, que tienen

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mayor sensibilidad a las benzodiacepinas, parecen estar particularmente expuestas a esa complicacin [28, 38]. Asimismo, la
administracin de midazolam puede agravar una encefalopata infraclnica frecuente en el paciente cirrtico [8].
La administracin de oxgeno a travs de una sonda nasal
permite corregir la hipoxemia en la mayora de los casos [10, 51].
Durante la endoscopia digestiva alta en personas con insuficiencia respiratoria, coronariopata o cardiopata isqumica,
as como en las de edad avanzada y en pacientes cirrticos,
parece conveniente administrar oxgeno por va nasal y controlar continuamente la saturacin de oxgeno arterial. El
oxgeno debe aplicarse a la altura de la glotis, ya sea por una
sonda que atraviese las coanas o por un conducto lateral
sobre el sujetador bucal. Al empujar el paladar blando, la
introduccin del endoscopio cierra las coanas impidiendo
que el oxgeno administrado con mscara llegue a destino.
Estas precauciones probablemente disminuyen la frecuencia de las alteraciones del ritmo, en ocasiones importantes,
y los accidentes isqumicos descritos con motivo de estos
exmenes.
Despus de un examen con administracin de un agente
anestsico, incluso en dosis nica, debe controlarse al paciente en una sala concebida para tal fin, provista de material adecuado y en la que trabaje personal competente [4]. En ningn
caso se debe encargar de la vigilancia un familiar del paciente en el pasillo de acceso a la sala de endoscopia. Las modalidades de egreso del paciente son las que rigen para todos los
actos de anestesia ambulatoria [61]. El alta del paciente, controlada por el anestesilogo, requiere la presencia de un
acompaante responsable.
ELECCIN DEL AGENTE ANESTSICO

Las condiciones de un examen practicado la mayora de las

veces en forma ambulatoria, sin acceso a las vas respiratorias, restringen la eleccin a las benzodiacepinas y a los
agentes anestsicos endovenosos de accin rpida y breve.
En realidad, dos productos comparten la preferencia de los
autores: el midazolam y el propofol [14, 57].
La dosis de midazolam suficiente para un desarrollo tranquilo de la endoscopia vara de una persona a otra. Puede
ser muy baja, de 0,5 a 1 mg por va endovenosa. En personas
de edad avanzada o debilitadas tales dosis pueden inducir
apneas [12]. Por eso es importante proceder por titulacin,
recordando que con el midazolam la mxima accin se
alcanza tras varios minutos y que debe esperarse lo suficiente antes de inyectar una dosis adicional. Despus de una sola
dosis de midazolam la accin termina con la distribucin del
producto desde el compartimiento central, de manera tal
que la recuperacin completa de las funciones superiores no
es ms corta que despus de una dosis nica de diazepam y
puede requerir de 1 a 2 horas [14, 57]. Cuando el examen se prolonga (ecoendoscopia), una dosis nica de midazolam
puede ser insuficiente, necesitndose nuevas inyecciones de
benzodiacepinas con el peligro de una sedacin residual
acentuada que impedira el alta. El protocolo anestsico se
asemeja entonces al utilizado en las endoscopias de las vas
biliares (cf infra). Adems deben considerarse las alteraciones de la memoria generadas por las benzodiacepinas.
El propofol tambin fue preconizado para la anestesia en
las endoscopias digestivas altas [29, 50], en dosis promedio de
1 mg/kg. El despertar es ms rpido y de mejor calidad que
con midazolam [20, 23]. La recuperacin mnsica es ms rpida
con propofol que con midazolam y permite al paciente retener ms rpidamente las consignas despus del examen [23].
El propofol induce una hipoxemia tan importante como la
observada con el midazolam [50].
Cualquiera que sea el agente, en la estimacin de las dosis
necesarias para la endoscopia de un paciente dado hay que
tener en cuenta los tratamientos prolongados a los cuales
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Anestesia en endoscopia digestiva

dicha persona puede estar sometida, que retrasan la eliminacin y aumentan la accin de los agentes utilizados en la anestesia. Se trata en particular de los antagonistas H2 [58] y del propanolol, por la reduccin del gasto sanguneo heptico.
ESCLEROSIS DE VRICES ESOFGICAS: ALGUNAS
ESPECIFICACIONES

La esclerosis de vrices esofgicas es un procedimiento

endoscpico quirrgico, generalmente practicado en urgencia o en semiurgencia. La presencia de sangre en el estmago,
a veces asociada a una encefalopata metablica incipiente,
aumenta de manera considerable el riesgo de broncoaspiracin. En la gran mayora de los casos, la esclerosis de las vrices esofgicas se hace sin la presencia de un anestesilogo.
Como en todas las endoscopias quirrgicas, en la esclerosis
de vrices esofgicas se incrementa el riesgo de bacteriemias [41, 60] en comparacin con la endoscopia diagnstica.
Casi siempre se trata de pacientes cirrticos, particularmente sensibles a las infecciones estreptoccicas. Puede indicarse profilaxis antibitica con amoxicilina, eventualmente asociada a un inhibidor de las betalactamasas, con mayor razn
por cuanto dicho antibitico se corresponde bien con la flora
comensal faringolarngea.
ESOFAGOSCOPIAS CON TUBO RGIDO

La esofagoscopia con tubo rgido es un procedimiento peligroso por la posibilidad de perforacin esofgica a causa de
un espasmo o de un esfuerzo tusivo del paciente. Por eso
precisa anestesia profunda, la mayora de las veces asociada
a intubacin endotraqueal. Con frecuencia forma parte de
las panendoscopias otorrinolaringolgicas (ORL), as como
de las dilataciones esofgicas y de las inserciones de prtesis
por cncer esofgico inextirpable. La valoracin preoperatoria debe incluir en estos casos una fibroscopia traqueobronquial para determinar la invasin de esas estructuras.
Asociada a un estudio funcional respiratorio, permitira evaluar la posibilidad de extubacin con la prtesis colocada.
GASTROSTOMAS POR VA ENDOSCPICA

La endoscopia puede utilizarse para colocar una sonda de

gastrostoma en pacientes con problemas de deglucin. La
necesidad de contar con un nivel quirrgico de anestesia
en un paciente con tales trastornos requiere adems la intubacin endotraqueal. Si dicho procedimiento plantea grandes dificultades tcnicas (paciente operado o irradiado por
cncer ORL, por ejemplo, y no traqueotomizado), la gastrostoma debe realizarse en el quirfano y la anestesia estar a
cargo de un experto en tcnicas de intubacin en pacientes
con esas caractersticas. No obstante, se trata de casos poco
frecuentes: la prctica de gastrostomas afecta generalmente
a pacientes disfgicos en quienes la endoscopia es imposible.

Cateterismo retrgrado de las vas

biliares
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) es
una endoscopia alta, con valor diagnstico y teraputico al
mismo tiempo, que permite la opacificacin de las vas biliares y del conducto de Wirsung, la introduccin de tubos de
drenaje nasobiliares y la colocacin de prtesis biliares en caso
de compresiones o estenosis de las vas biliares, as como el
tratamiento de la litiasis de la va biliar principal (extraccin
de clculos, esfinterotoma) en pacientes colecistectomizados,
en caso de pancreatitis aguda biliar o de angiocolitis.
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Anestesia

PAPEL DE LA ANESTESIA

Generalmente practicada en decbito lateral (o incluso ventral) y con control radioscpico, la CPRE es un procedimiento delicado que exige una inmovilidad mxima por parte del
paciente. Por eso se practica casi siempre con anestesia, la
cual brinda resultados ms satisfactorios que la sedacin sin
prdida de conocimiento [31].
PAPEL DE LA INTUBACIN

Las CPRE se hacen generalmente en decbito ventral o semiventral. Si no intuba al paciente, el anestesilogo no puede
hacer el control capnogrfico ni practicar con comodidad la
ventilacin con baln en caso de apneas o de desaturacin, ya
que primero tiene que colocar al paciente de espaldas. Por lo
tanto, parece evidente la necesidad de intubacin. Sin embargo, en esta situacin la sonda de intubacin, ya sea nasal u
oral, est en el trayecto del endoscopio. Ahora bien, los intentos de cateterismo de la papila consisten en movimientos de
vaivn del aparato, que en todo momento movilizan la
sonda, produciendo una estimulacin permanente que exige
planos de anestesia ms profundos que los necesarios para el
procedimiento endoscpico en s mismo, con o sin intervencin quirrgica asociada, como por ejemplo la esfinterotoma. Por otra parte, la anestesia local de la glotis y de la trquea no est indicada, pues la duracin de accin excede la
del procedimiento endoscpico y puede inducir consecuentemente una depresin prolongada de los reflejos glticos.
Adems, siempre existe el peligro de una extubacin accidental. Es la razn por la cual algunos anestesilogos prefieren no intubar a estos pacientes, administrando oxgeno por
va nasal o por una va lateral del sujetador bucal del endoscopio, una tcnica posible gracias al control permanente de la
saturacin de oxgeno mediante pulsoximetra y al empleo
de agentes anestsicos en perfusin continua, para evitar los
bolos generadores de apneas. Sin embargo, previamente
debe verificarse que la asistencia ventilatoria con mscara no
ocasione dificultades particulares. Esta tcnica, propuesta en
cada caso en particular, exige una excelente colaboracin
entre el anestesilogo y el endoscopista.
PROTOCOLO ANESTSICO

En caso de intubacin endotraqueal, el anestesilogo puede

utilizar cualquier agente anestsico. La nica condicin es
respetar las reglas de la anestesia ambulatoria en la medida
en que, aunque el paciente est hospitalizado, al salir de la
sala de recuperacin a menudo vuelve a un servicio poco
experimentado en el control de pacientes que han sido anestesiados.
Si el paciente no es intubado, la eleccin se restringe en la
prctica a la diazanalgesia [42] o a la perfusin continua de
agentes anestsicos endovenosos como el propofol, que aparentemente tiene mayor eficacia clnica y una recuperacin
ms rpida despus del examen [68]. Como la preocupacin
principal es prevenir las apneas, lo ms seguro es la perfusin continua de agentes anestsicos con flujo variable, sin
inyeccin rpida (bolo) asociada. Esta es una buena indicacin para las perfusiones con objetivo de concentracin.
En la CPRE, muchos equipos utilizan agentes endovenosos
destinados a disminuir la motilidad intestinal. Si bien el floroglucinol es casi inofensivo, no ocurre lo mismo con el bromuro de N-butilhioscina, que es un atropnico y, en consecuencia, tiene los mismos efectos y contraindicaciones que la
atropina, en particular cardiovasculares. Con respecto al glucagn, en primer trmino es una hormona hiperglucemiante
que debe usarse con precaucin en el paciente diabtico. En
altas dosis tiene efecto cronotrpico e inotrpico positivos,
por lo cual pudo utilizarse en el tratamiento de algunas insuficiencias cardacas importantes.

Anestesia en endoscopia digestiva

Anestesia

UTILIZACIN DE FLUMAZENILO

Inyectado al final del examen, el flumazenilo disminuye significativamente la sedacin residual en pacientes que recibieron diazepam o midazolam [36, 52]. La diferencia entre
pacientes tratados o no tratados con flumazenilo se reduce
progresivamente hasta desaparecer en la segunda hora.
Algunos pacientes tratados con flumazenilo volvieron a dormirse al regresar a su domicilio [36]. Estas observaciones concuerdan con las publicaciones, segn las cuales el tiempo de
accin del flumazenilo es inferior al de las benzodiacepinas,
de las que es antagonista. La administracin de una sola
dosis de flumazenilo no puede prevenir una recurrencia tarda de la sedacin cuando se emplearon dosis elevadas o
repetidas de midazolam. En consecuencia, la existencia del
flumazenilo no debe llevar al incremento imprudente de las
dosis en las endoscopias difciles. Su administracin no se
justifica en forma sistemtica, e incluso puede resultar peligrosa.
Sin embargo, en caso de accidente por sobredosis absoluta o
relativa de benzodiacepina durante la endoscopia, la administracin de flumazenilo despus de liberar las vas respiratorias y oxigenar al paciente puede ser de utilidad. Dicho
paciente debe ser controlado con atencin y slo se le puede
dar el alta cuando los efectos de las benzodiacepinas han
desaparecido. Esta situacin slo es excepcional.
Asimismo, si al final de la endoscopia el paciente se encuentra en un estado de somnolencia excesiva por efecto de una
benzodiacepina, la administracin de flumazenilo puede
mejorar la situacin. Sin embargo, igual que en el caso precedente, no puede darse el alta hasta la desaparicin de los
efectos especficos de las benzodiacepinas y el tiempo de
vigilancia no debe disminuir bajo ninguna circunstancia.

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es un criterio unvoco y las investigaciones mostraron que la

colonoscopia total, en condiciones satisfactorias para los
pacientes, es posible sin necesidad de sedacin [21, 35].
AYUNO PREOPERATORIO Y PREPARACIN DEL
COLON

La preparacin del colon antes de una colonoscopia incluye

generalmente la ingestin de varios litros (4 l) de polietilenglicol (PEG) la noche anterior al examen [15]. Esto excluye la
toma de un somnfero como premedicacin la vspera de la
endoscopia. El PEG acta como un amortiguador de pH y
facilita adems el vaciamiento gstrico. A menos que haya
una alteracin patolgica que lo demore, si el ltimo vaso de
PEG fue absorbido 2 horas antes de la endoscopia, puede
considerarse que el paciente tiene el estmago vaco [56]. Esto
coincide adems con las ltimas publicaciones referidas al
ayuno preoperatorio, en las que hay acuerdo acerca de la
inocuidad de la absorcin de un vaso de lquido claro 2 horas antes de la induccin anestsica. El lavado intestinal isotnico que realiza el PEG no tiene consecuencias sobre el
estado hidroelectroltico de los pacientes. No siempre ocurre
lo mismo con las preparaciones hipertnicas en forma de
fosfato de sodio para administracin oral [49]. Estas preparaciones pueden provocar una hipovolemia aguda, particularmente deletrea en las personas de edad avanzada o en los
pacientes con cardiopatas, y agravar una insuficiencia renal
preexistente [22]. Deben administrarse con precaucin si luego
se utilizar un agente vasodilatador como el propofol o el
midazolam, y eventualmente hay que incrementar la volemia antes de la induccin anestsica.
SIMPLICIDAD DE LA ANESTESIA

CUIDADOS PERIOPERATORIOS

Las complicaciones principales de la CPRE son la pancreatitis aguda y los cuadros spticos como la angiocolitis o el
shock sptico. A pesar de que la prevencin de la pancreatitis sigue siendo difcil, hay que evitar estimular la secrecin
pancretica por lo menos durante 24 horas dejando al
paciente en ayunas. Antes de autorizar la reanudacin de la
alimentacin debe pedirse una amilasemia a las 24 horas.
Las vas biliares con bilis infectada no deben manipularse sin
la aparicin previa de un tratamiento antibitico curativo,
que en la medida de lo posible ser especfico contra los
microorganismos causales. En caso de obstruccin de las vas
biliares, antes de la CPRE se administrar por ejemplo 4 g de
piperacilina endovenosa [69], tratamiento que se continuar
hasta la desobstruccin de las vas biliares.

Colonoscopia
GENERALIDADES

El objetivo principal de la colonoscopia es la prevencin y el

diagnstico de los cnceres colorrectales. Para ello, debe ser
total y brindar la posibilidad de practicar biopsias o tratamientos locales. A pesar de ser una tcnica probada, el examen no carece de complicaciones: aparte de la polipectoma,
la frecuencia de las hemorragias es de alrededor del 0,05 %,
la de las perforaciones del 0,1 % y la mortalidad se estima en
0,02 % [33, 39, 62]. Si bien la anestesia no incrementa la frecuencia
de las perforaciones [40], la necesidad de programar su realizacin puede retrasar el diagnstico y, en consecuencia, el
tratamiento. No obstante, el examen puede ser doloroso
(dolicocolon, bridas peritoneales posteriores a la ciruga
inframesoclica) y muy desagradable para el paciente, razn
por la cual con frecuencia se recurre a la anestesia para mejorar la tolerancia a la colonoscopia total. Sin embargo, este no

La anestesia en la colonoscopia es un acto simple siempre

que el paciente permanezca en decbito dorsal, de manera
tal que el anestesilogo pueda trabajar cmodamente en la
cabecera del paciente. Los protocolos posibles son numerosos y la eleccin depende de la preferencia del mdico anestesilogo. Las condiciones y caractersticas del procedimiento son los siguientes:
el procedimiento se realiza bajo el sistema ambulatorio,
ajustndose por consiguiente a reglas precisas;
la estimulacin nociceptiva, real, no tiene puntos en comn con la de un acto quirrgico. La profundidad de la
anestesia debe ser proporcional. Si la evacuacin del aire
colnico al retirar el endoscopio es correcta, la molestia postoperatoria es mnima y no precisa medicacin especial;
la insuflacin del colon y las maniobras de compresin
abdominal para facilitar la progresin del endoscopio, en
particular a la altura del ngulo colnico izquierdo, que a
veces se ayuda mediante una fuerte compresin externa de
la regin epigstrica, puede provocar regurgitacin del contenido gstrico. La frecuencia de este contratiempo no figura en las publicaciones. Parece menor y sujeto a condiciones
particulares (algunos endoscopistas y sus asistentes son ms
enrgicos que otros, algunos pacientes obesos tienen una
morfologa que torna ms complejo el paso del endoscopio,
etc.). A veces es preciso proteger las vas respiratorias, sobre
todo si el paciente pertenece a un grupo de riesgo de aspiracin del contenido gstrico.
Las dos tcnicas ms utilizadas actualmente son la diazanalgesia (que asocia midazolam y un opiceo, ms a menudo fentanilo, alfentanilo o remifentanilo) y la perfusin continua de
propofol, que puede o no completarse con dosis bajas de opiceo (fentanilo o alfentanilo). Aunque en las publicaciones no
hay estudios comparativos de estas tcnicas con respecto a la
colonoscopia, los datos obtenidos en situaciones similares
(odontologa, radiologa quirrgica, etc.) [26, 34, 47, 59] hacen pensar
que los resultados son probablemente similares. En algunos
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Anestesia en endoscopia digestiva

estudios se refiere un mejor manejo y una recuperacin ms

rpida de las funciones superiores cuando se utiliza propofol.
En este sentido, es conveniente recordar que para evitar cualquier peligro de contaminacin bacteriana o viral, cada jeringa de propofol debe utilizarse para un solo paciente.
PROFILAXIS ANTIBITICA

En el colon se asienta una pululacin microbiana con predominio de enterobacterias y de grmenes anaerobios. La
colonoscopia, sobre todo cuando se aade efraccin de la
mucosa (biopsia, polipectoma), puede acompaarse de
bacteriemia. No parece justificable tratar de prevenir la
bacteriemia en todos los pacientes, ya que los actos ms
comunes de la vida diaria pueden ser fuente de bacteriemia
y no tener consecuencias patolgicas. La sociedad americana de endoscopia digestiva adopta una actitud de consenso con respecto a la profilaxis antibitica en las colonoscopias: se recomienda la profilaxis para proteger a algunos
pacientes particularmente expuestos al riesgo de endocarditis, como las personas con vlvulas cardacas alteradas
por una endocarditis anterior, con prtesis valvulares o
shunts derecha-izquierda quirrgicos [3]. En las dems situaciones (por ejemplo, prtesis no cardacas), la decisin de
administrar antibiticos con finalidad profilctica depende
del criterio mdico. Si se opta por la profilaxis, la dosis de
antibitico debe administrarse una hora antes de la endoscopia. En cambio, no est demostrada la eficacia de la continuacin de la profilaxis despus del examen y, en principio, la dosis nica sera suficiente. Los productos deben ser
activos contra bacilos gramnegativos y estreptococos, lo
cual explica el uso extendido de la asociacin de amoxicilina y aminoglucsido. Al contrario, las endocarditis por
anaerobios siguen siendo excepcionales y no justifican una
proteccin especfica.

Enteroscopia por vas alta y baja

Desde hace unos diez aos, la exploracin endoscpica del
intestino delgado es posible gracias al desarrollo de enteroscopios especficos [67]. Estas endoscopias permiten visualizar y
practicar biopsias de tumores del intestino delgado, identificar
la causa de hemorragias digestivas inexplicadas y explorar
mejor las enfermedades celacas y otros sndromes de malabsorcin. La indicacin de la enteroscopia sigue siendo infrecuente. La nica caracterstica especfica para el anestesilogo
es la duracin del examen, que puede obligar a la intubacin
endotraqueal para mejorar las condiciones de seguridad de los
pacientes y simplificar los problemas de oxigenacin.

Conclusin
En el campo de la endoscopia digestiva, la anestesia es actualmente motivo de un debate amplio que supera el marco estricto

Anestesia

de la tcnica anestsica: el incremento notable de la cantidad de

endoscopias digestivas obliga a la reflexin acerca del coste
suplementario de la anestesia en ese contexto. La necesidad de
seguir las estrictas reglas de seguridad de la anestesia ambulatoria provoca en algunos endoscopistas la tentacin de administrar ellos mismos los sedantes. Dicha transferencia de tecnologa, de competencias y tambin de responsabilidad es motivo
de debate en el seno de la comunidad de los anestesilogos. En
todo caso, si bien resulta controvertida, esta transferencia no
cuestiona las reglas fundamentales de seguridad del paciente.
Con respecto a la tcnica anestsica, las endoscopias digestivas permiten reflexionar sobre varios temas, como la anestesia
ambulatoria, el ayuno preoperatorio o el control de las vas
respiratorias durante la anestesia general. Dicho control
mejor considerablemente gracias a la pulsoximetra y a las
sustancias anestsicas endovenosas de accin rpida y breve.
En este mbito, quizs ms que en otros, la seguridad del
paciente depende de la excelente colaboracin entre el anestesilogo y el endoscopista.

Puntos importantes para recordar.

La anestesia en endoscopia digestiva debe ajustarse a las
reglas concernientes a la anestesia en el paciente ambulatorio.
La anestesia en endoscopia digestiva se aplica con suma
frecuencia.
Se distinguen las endoscopias altas
(esofagogastroduodenoscopias, ecoendoscopias, endoscopias
de las vas biliares) y las colonoscopias.
Puede prescindirse de la intubacin en las endoscopias
de las vas biliares, siempre que exista un excelente acuerdo
entre el endoscopista y el anestesilogo. Esta decisin se toma
en cada caso en particular.
La anestesia para colonoscopia es un procedimiento
sencillo en la medida en que el anestesilogo pueda trabajar
con comodidad en la cabecera del paciente (decbito dorsal).
Las sustancias ms frecuentemente utilizadas
son el midazolam y el propofol.
Las perfusiones con objetivo de concentracin son tiles
en las endoscopias prolongadas (ecoendoscopias,
endoscopias de las vas biliares, colonoscopias).
El empleo de flumazenilo para tratar la somnolencia
residual no permite acortar la estancia en la unidad
de cuidados postanestsicos.
Salvo casos particulares, el control de las vas respiratorias
no es indispensable, aunque el peligro principal es la
depresin respiratoria, fuente de hipoxemia, que se detecta
mediante observacin clnica atenta y pulsoximetra.
La administracin de oxgeno frecuentemente
es necesaria.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Servin F. Anesthsie pour endoscopie digestive. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris,
tous droits rservs), Anesthsie-Ranimation, 36-559-A-10, 2000, 8 p.

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Anestesia en endoscopia digestiva

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Bibliografa