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Generalidades

Antes de entrar a analizar las preguntas sobre funcin renal, el estudiante


deber revisar los siguientes contenidos sobre lquidos corporales:
A.- A travs de un esquema, describa la distribucin porcentual de los
lquidos en los diferentes compartimentos e indique los factores que
influyen.

ACT: Agua Corporal total ; LEC: Lquido Extracelular ; LIC: Lquido intracelular ;
LIS: Lquido intersticial ; LIV: Lquido intravascular ; LTC: Lquido Transcelular
Factores que influyen: Edad, sexo y grasa corporal, en las diferentes
concentraciones de lquidos de cada individuo.
B.- Explique las diferencias inicas que existen entre los distintos
compartimientos hdricos. Qu consecuencias acarrean dichas
diferencias.

Estas diferencias de concentracin de iones hace que existan las gradientes de


concentracin, permitiendo el flujo de iones lo cual permite mantener una
correcta homeostasis celular y en el cuerpo.
C.- Definir y comprender los conceptos de mol, osmol, osmolaridad,
tonicidad, osmosis, presin osmtica.

Mol: Cantidad de materia presentes en 6,022x10^23 entidades elementales.


Osmol: Expresa la concentracin en funcin del nmero de partculas.
Osmolaridad: Cantidad de partculas osmticamente activas en una solucin.
Tonicidad: Grado de tensin o de elasticidad de una estructura o un tejido,
especialmente de un msculo.
Osmosis: Movimiento de agua a favor de gradiente de concentracin a travs
de una membrana.
Presin
osmtica:
1. Presin ejercida por partculas osmticamente activas presentes en una
solucin
y
no
por
la
masa
de
las
partculas.
2. Diferencia de presin necesaria para interrumpir las osmosis.
D.- Identificar osmolaridad extracelular normal y concentraciones de
Na+, K+, Cl-, HCO3-, protenas, creatinina y urea y comprelos con los
de los lquidos intracelulares.
Tabla N 1 Sustancias osmolares en los lquidos extracelular e intracelular

Sustancia

Lquido extracelular
Plasma

Liquido intersticial

Lquido
intracelular

Na+

142 mOsm/L

139 mOsm/L

14 mOsm/L

K+

4.2 mOsm/L

4.0 mOsm/L

140 mOsm/L

Cl

108 mOsm/L

108 mOsm/L

4 mOsm/L

HCO3-

24 mOsm/L

28.3 mOsm/L

10 mOsm/L

Protenas

1.2 mOsm/L

0.2 mOsm/L

4 mOsm/L

Creatinina

0.2 mOsm/L

0.2 mOsm/L

9 mOsm/L

Urea

4 mOsm/L

4 mOsm/L

4 mOsm/L

Actividad
osmolar
corregida

282.0 mOsm/L

281.0 mOsm/L

281.0 mOsm/L

Como se puede observar en la tabla N1 la osmolaridad corregida extracelular


normal es de 281.5 mOsm/L (promedio de la osmolaridad corregida del plasma
y del lquido intersticial) y la osmolaridad corregida del lquido intracelular es
de 281.0 mOsm/L por lo cual podemos observar que los dos lquidos son
isoosmticos, ya que ejercen la misma presin osmtica, manteniendo as la
presin osmtica casi constante y uniforme en cada compartimiento.
En relacin a las concentraciones de los iones podemos observar que las
composiciones de los dos compartimientos principales
(intracelular y
extracelular) difieren en forma significativa, esta diferencia es el resultado de
las barreras de permeabilidad y mecanismos de transporte, tanto activos como
pasivos, que existen en membranas celulares, este transporte es determinado
por la osmosis.
E.- Explicar el intercambio transcapilar.
El intercambio transcapilar se refiere al proceso mediante el cual ocurre el
intercambio
de
sustancias
a
travs
de
los
capilares.
Este intercambio es bidireccional y afecta al movimiento de lquido, solutos
hidrosolubles, liposolubles y gases.

F.-Calcular la concentracin de NaCl en molaridad para una solucin de


0.9 g/%. Cul es la osmolaridad de esta solucin si se asume
completa disociacin de la sal?
0,9 g/% = 9 g
9g/56,5 (PM)= 0,15929

NaCl: 56,5 Peso Molecular

0,15929 x 1000 (para pasarlo a miliosmoles)= 159,29


159,29 X 2 (ndice de disociacin del NaCl) = 307,69 miliosmol
G.--El plasma normal contiene 10 mg% de Ca++ y 2.2 mg% de Mg++.
Calcular la concentracin de estos iones en mM/L y en mEq/L.
10 mg% Ca
PM=40

++

valencia=2

10 mg/dL = 0.1 g/L


mEq/L = (Mg/Pa) * Valencia = (0.1/40) * 2 = 5 * 10 -3 [mEq/L]
mM/L = (0.1/40)*1000 = 2.5 [mM/L]
2.2mg% Mg++
PM= 24.3 valencia=2
2.2 [mg/dL] = 0.022 [g/L]
mEq/L = (Mg/Pa) * Valencia = (0.022/24.3) * 2 = 1.8*10 -3 [mEq/L]
mM/L = (0.022/24.3) * 1000 = 0.90 [mM/L]
H.- Calcular osmolaridad plasmtica si slo cuenta con los valores de
concentracin plasmtica de sodio. Por ej. 155 mEq/L de Na+.
Osmolaridad = 2 x [Na+]
= 2 x 155 mEq/L
= 310 mEq/L o 310 mMol/L
mEq/L = mMol/L / Valencia
1 mEq/L = 1 mMol , ya que, valencia Na+ = 1
I.- Calcular osmolaridad plasmtica en caso que la glicemia y uremia
se encuentren elevados.
Rango Normal de glicemia 60-110 mg/dL
Rango Normal de rea 10-50 mg/dL
Concentracin normal Na+ en plasma: 142 mEq/L
Tomamos valores elevados de glicemia y uremia, fuera de los rangos normales:
Glicemia: 200mg/dL
Uremia: 150 mg/dL
Osmolaridad plasmtica = [(2) x (Na+)] + [Glucosa/18] +[Urea/5.6]
= [(2) x 142 mEq/L)] + [200 mg/dL / 18] + [150
mg/dL / 5,6]
= 284 + 11,11 + 26,78
= 321,89 mOsmol Osmolaridad plasmtica
J.-Describe los efectos que le ocurriran a una persona que ha estado
perdida en el desierto y ha perdido 4 litros de sudor (fluido
hipotnico). Qu le ocurre a:

a) Volumen de fluido extracelular: Disminuye el fluido extracelular debido a


la prdida de solutos como el cloruro de sodio que arrastra el lquido de este
espacio a travs del sudor.
b) Concentracin de sodio en el plasma: Aumenta, debido a la disminucin
del fluido extracelular producto de la hemoconcentracin y por el efecto
contrarregulador del sistema renina - angiotensina - aldosterona.
c) Concentracin de ADH: Aumenta la hormona antidiurtica o vasopresina.
La principal accin perifrica que se le atribuye a esta hormona es la de
preservar el agua corporal. Por ello el principal rgano diana es el rin y
dentro de l acta en diferentes sitios. Afecta a la resistencia de los vasos
rectos, por lo que disminuye el flujo sanguneo medular; por otro lado contrae
las clulas mesangiales por lo que reduce la tasa de filtracin glomerular:
estimula el transporte activo del sodio desde el asa ascendente gruesa de
Henle e incrementa la permeabilidad a la urea en el tbulo colector medular
(activando dos transportadores diferentes de urea el UT-A1 y el UT-A3) efecto
mediado por la fosfolipasa C, por lo que favorece el gradiente hiperosmolar
crtico-medular.
d) Permeabilidad al agua en el conducto colector: Aumenta, debido a la
reabsorcin de agua provocado por la accin de la hormona vasopresina que
produce la permeabilidad de estos tbulos..
e) Osmolalidad de la orina: Aumenta, por una mayor concentracin de
solutos debido a una disminucin del flujo de orina debido al aumento de la
reabsorcin de agua en los riones ocasionada por la vasopresina, hormona
producida por los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo en
respuesta de la seal enviada de los barroreceptores presentes en los vasos
sanguneos (cayado artico, seno carotdeo, arteriolas renales eferentes) en
respuesta a la hipovolemia.
1.- Respecto a la filtracin glomerular:
a.- Nombre las fuerzas que participan:
El filtrado glomerular es determinado por la suma de las fuerzas hidrosttica y
coloidosmtica a travs de la membrana glomerular que dan lugar a la presin
de filtracin neta y el coeficiente de filtracin capilar glomerular o Kf, a travs
de la multiplicacin de estos dos factores podemos obtener el valor de
filtracin glomerular.
La presin de filtracin neta es la suma de las fuerzas hidrostticas y
coloidosmticas que favorecen o se oponen a la filtracin a travs de ambos
lados los capilares glomerulares.
Tenemos la presin hidrosttica dentro de los capilares glomerulares (Presin
hidrosttica glomerular o Pg) y la presin hidrosttica en la cpsula de Bowman
(Pb) fuera de los capilares glomerulares. Por otro lado tenemos la presin

coloidosmtica de las protenas plasmticas en el capilar glomerular (G) y la


presin coloidosmtica de las protenas en la cpsula de Bowman (B).

Las fuerzas que favorecen a la filtracin glomerular son:


La presin hidrosttica en los capilares glomerulares, es decir, la presin
hidrosttica glomerular o Pg y la presin coloidosmtica de las protenas en la
cpsula de Bowman o (B). Es decir: La suma de (B) + (Pg) ayudan a la
filtracin glomerular.
Presin
Presin

hidrosttica
coloidosmtica

glomerular
en la cpsula

=
de

Bowman

60
=

mmHg.
mmHg.

Las fuerzas que se oponen a la filtracin glomerular son:


La suma de la presin coloidosmtica de las protenas plasmticas en el capilar
glomerular (G) ms la presin hidrosttica en la cpsula de Bowman (Pb)
fuera de los capilares glomerulares. Es decir la suma de (G) + (Pb) van en
contra de la filtracin glomerular.
Presin
hidrosttica
en
la
Cpsula
Presin coloidosmtica capilar glomerular = 32.

de

Bowman

18

Entonces el clculo de presin de filtracin neta sera el siguiente = 60 18


32
=
10
mmHg
El valor es igual a 10 mmHg.
b.- Explique la tasa o Intensidad de filtracin glomerular (IFG)
La tasa de filtracin glomerular (TFG), velocidad de filtracin glomerular (VFG)
o intensidad de filtracin glomerular (IFG) es el volumen de plasma filtrado por
el glomrulo por unidad de tiempo. Se trata de un flujo por lo que se medir,
normalmente, en litros/da, aunque tambin se puede dar en Litros/hora o
mL/min.
La media considerada es de una velocidad de filtracin glomerular de 180
L/da, es decir 180 L de plasma atraviesa la pared capilar hacia el espacio de
Bowman cada da, o, lo que es igual, 125ml/min.
c.- Qu ocurre con la Intensidad de filtracin glomerular (IFG) en las siguientes
circunstancias:

W
W
W

W
W

W
W

a) Aumento de la resistencia de la arteriola aferente: disminuye la presin


hidrosttica glomerular y desciende el Filtrado Glomerular (FG).
b) Disminucin de la resistencia de la arteriola eferente: Presin hidrosttica
en el capilar glomerular disminuye y se produce una disminucin de laa tasa de
filtrado glomerular.
c) Aumento de la concentracin de protenas plasmticas: Aumenta la presin
onctica, lo cual disminuye el paso de agua al glomrulo y por lo tanto, la
filtracin glomerular tambin desciende.
d) Presencia de clculos a nivel ureteral: La obstruccin del tracto urinario
superior aumenta la presin en la pelvis renal, lo cual reduce la filtracin
glomerular y el flujo sanguneo renal.
e)
Aumento de la secrecin de angiotensina II: A nivel renal, la
vasoconstriccin generada por efecto de la A-II y el sistema simptico, al
aumentar la resistencia de la arteriola aferente y de la eferente, producir una
disminucin de la tasa de filtracin glomerular.

f) Aumento de la presin arterial media a 120 mmHg: La TFG se mantiene


constante dentro de un amplio rango de presiones. Si la presin arterial media
permanece constante entre 80 mmHg y 180 mmHg, la TFG promedio es de
180(L/da). Ver figura 1.

Figura 1. Tasa de filtracin glomerular vs Presin arterial media

g) Ejercicio intenso: La hormona ADH aumenta durante el ejercicio intenso,


produciendo una vasoconstriccin renal, y contraccin mesangial,
disminuyendo la tasa de filtracin glomerular y el flujo sanguneo.

W
2.- Explique los siguientes conceptos:
a.- Carga plasmtica: corresponde a la cantidad de una determinada sustancia
que llega al rin por minuto. Se mide en mg/min y se calcula de la siguiente
manera: CG= P x FPR, donde: CG: Carga plasmtica; P: Concentracin de la
sustancia en el plasma (mg/ml); FPR: Flujo plasmtico renal (ml/min).
b.- Carga filtrada o tubular: es la masa de sustancia filtrada en el rin por
minuto y que pasa a los tbulos renales para su procesamiento.
c.- Mximo tubular o transporte mximo: Es la mxima cantidad de una
sustancia que puede ser transportada a travs de las clulas tubulares (por
saturacin de las protenas de transporte).
W
d.- Umbral renal: El umbral plasmtico renal es la mnima concentracin en el
plasma sanguneo de una sustancia que resulta en la excrecin de dicha
sustancia en orina.
Caso Clnico N 1
A un paciente al que se desea medir diferentes parmetros para estudiar su
funcin renal, se le infunde lentamente por va endovenosa inulina y cido
paraaminohiprico (PAH) durante un periodo de dos horas. Se determinan
adems, las concentraciones de urea en plasma y orina: Se obtiene los
siguientes resultados:

Volumen de orina: 0.14L/ 2 horas.


Concentracin de inulina en orina: 100mg/ 100ml.
Concentracin de inulina en el plasma: 1mg/ 100ml.
Concentracin de urea en orina: 220mmoles/ L.
Concentracin de urea en el plasma: 5 mmoles / L.
Concentracin de PAH en orina: 700mg/ml
Concentracin de PAH en plasma: 2mg/ ml en la arteria renal, y 0,2mg/ml en la
vena renal.
Valor hematocrito: 40%.

Con estos valores, calcule:


1. Los Clearance de inulina, urea y PAH.

Frmula de Clearance

Donde:

C = clearance o aclaramiento de la sustancia


U = concentracin urinaria de la sustancia
P = concentracin plasmtica de la sustancia
V = flujo de orina

a. Clearance de inulina: la inulina es una sustancia que se filtra libremente


(como el agua) pero que no se absorbe ni se secreta en los tbulos renales, por
lo tanto el filtrado glomerular puede calcularse igual que el aclaramiento.

U= 100 mg /100ml
P= 1mg /100 ml
V= 1,16 ml/min
C= 116 ml/min
b. Clearance de urea: Aunque el 90% de la urea es eliminada por el rin por
filtracin, el 40-70% difunde pasivamente del tbulo al intersticio, y esta
difusin se incrementa cuando menor es el flujo tubular. Por eso, la disminucin
del volumen urinario comporta un aumento de la reabsorcin pasiva de la urea
y una disminucin en su eliminacin. Estos datos y la variabilidad de urea en
sangre dependiente de la ingesta y catabolismo proteico hacen que el clculo
del aclaramiento de urea no se utilice en la prctica clnica para calcular el FG.

U= 220 mmoles/L 3,7 mg/dL 0,037 mg/ml


P= 5 mmoles/L 0,08 mg/dL 0,0008 mg/ml
V= 1,16 ml/ min
C= 53,56 ml/min

c. Clearance de PAH: el cido paraaminohiprico se secreta rpidamente en el


tbulo proximal, por lo que la persona promedio es capaz de depurar alrededor
del 90% del PAH en plasma que fluye por los riones y excretarlo en la orina.
Este clculo se utiliza para conocer el flujo plasmtico renal.

U= 700 mg/mL
P= 2 mg/mL
V= 1,16 mL/min
C= 406 mL/min
2. El flujo plasmtico renal y el flujo sanguneo renal.

a.

Flujo plasmtico renal:

Frmula flujo plasmtico renal

Donde:
FPR= flujo plasmtico renal
C= clearance o aclaramiento de PAH
E= cociente de extraccin de PAH
p= concentracin PAH arteria renal
v= concentracin PAH vena renal
Calculando E:

Finalmente:

FPR= 451,1 mL/min

b. Flujo sanguneo renal:

Frmula de Flujo sanguneo

Donde:
FS= flujo sanguneo renal
FPR= flujo plasmtico renal
h= hematocrito (en fraccin)
Entonces:

FS= 751,83 mL mL/min


3. La tasas de reabsorcin de urea

Tasa de reabsorcin de la urea:


*0.14L/ 2 horas ---> 0.07L/hora

renal:

TRU= FFU- TEU= (TFG x Pu) - (Uu x Vo)


= (7 L/hr x 5 mmoles/L) - (220 mmoles/L x 0.07 L/hr)
= 35 mmoles/hr - 15.4 mmoles/hr
= 19.6 mmoles/hr
FFU= fraccin de filtracin de la urea
TEU= tasa de excrecin de la urea
TFG= tasa de filtracin glomerular
Pu= concentracin en plasma de la urea
Uu= concentracin en orina de la urea
Vo= volumen de orina por unidad de tiempo
4. La tasa de secrecin de PAH

Tasa Secrecin de PAH:


TEPAH FFPAH = (OPAH x Vmo) - (VFG x PPAH) = (700 mg/ml x 0,07
L/hr) (7 L/hr x 2mg/ml)= 35 gr/hr = 840 gr/da
TEPAH: Tasa de excrecin del cido para amino
FFPAH: Fraccin de Filtracin del cido para amino hiprico.

hiprico.

OPAH: Conentracin del cido para amino hiprico en la orina.


Vmo: Volumen/minuto de orina.
VFG: Velocidad de Filtracin Glomerular
PPAH: Concentracin plasmtica de cido para amino hiprico.

5. Por qu se utiliza el clearance de creatinina para determinar la


IFG? Qu caracterstica presenta esta sustancia que nos permite
medir la IFG?
La creatinina es una base orgnica de mayor tamao que la urea que se
produce como resultado del metabolismo muscular en la degradacin
del fosfato de creatina y que puede atravesar la membrana tubular
filtrndose libremente en el glomrulo, pero con la caracterstica de ser

casi nula la cantidad que reabsorbe de sta, excretndose por la orina.


sta molcula, por lo tanto, se filtra en el glomrulo y es secretada a la
luz tubular. Sin embargo la proporcin de creatinina secretada no
representa ms del 15% de la cantidad filtrada por lo que el
aclaramiento de creatinina es una aproximacin razonable al filtrado
glomerular pues se comporta aproximadamente igual que las sustancias
que solo se filtran, como la inulina. Es decir, que aunque es una
sustancia de deshecho, la creatinina es una prueba diagnstica esencial,
ya que se ha observado que su concentracin en sangre indica con
bastante fiabilidad el estado de la funcin renal. Si los riones no
funcionan bien, no son capaces de eliminar la creatinina de manera
adecuada y por lo tanto sta se acumula en la sangre. Por esto la
creatinina es un marcador para determinar la IFG y por lo tanto nos
puede entregar informacin de una posible disfuncin o insuficiencia
renal, incluso antes de que se presenten sntomas.

Grupo 4: Caso Clnico N 2


En un perodo de 24 horas se recolecta 1.44 L de orina de un hombre a quien
se administra inulina por venoclisis. En la orina, la [inulina] es 150 mg/ml y la
[Na+] de 200 meq/L. En el plasma, la [inulina] es 1 mg/ml y la [Na+] de 140
meq/L. Cul es la fraccin de excrecin para Na+ (FE Na+ ) y qu significa
este valor desde el punto de vista clnico?
Si se recolecta 1,44 L por da es equivalente a 1 ml/min.
Sabiendo que la inulina que se filtra es igual a la que se excreta, la relacin
entre [IN]o / [IN]p nos indica las veces que se ha concentrado a su paso por el
tbulo, como consecuencia de la reabsorcin de agua. De acuerdo con los
valores indicados, la inulina se ha concentrado 150 veces, la inversa de este
valor ser la fraccin de agua excretada por lo tanto, 1 - 1/150 = 0,99 x 100 =
99% de agua reabsorbida.
FE Na+ = 200 meq/L 1 ml/min

100% = 1,42%

140 meq/L 100 ml/min


Se emplea usualmente para pacientes que estn con insuficiencia renal aguda.
Ayuda a determinar si la reduccin en la produccin de orina se debe a una
disminucin del flujo sanguneo al rin (fallo prerrenal) o a un dao en el rin
en s (fallo renal). Una interpretacin del examen se puede hacer nicamente

cuando el volumen de orina haya descendido a menos de 500 ml/da. Un FE


Na+ de menos del 1% indica disminucin del flujo sanguneo al rin, mientras
que un FE Na+ superior a este porcentaje usualmente superior a 3% sugiere
dao renal.
Utilice los siguientes datos para responder las siguientes preguntas
relacionadas con el manejo renal de glucosa:
Clearance de inulina = 125 ml/min
Flujo de orina = 1 ml/min
Concentracin plasmtica de glucosa = 80 mg/100ml
Concentracin de glucosa en orina = 0 mg/ml

1.- Manejo renal de la glucosa


Si la glicemia es de 2 mg/ ml, el transporte mximo (TM) de la glucosa de 300
mg/min y la IFG es de 125 ml/min; en estas condiciones: determine si son
verdaderas o falsas las siguientes aseveraciones:
a) La carga filtrada
(VERDADERO)
IFG x GLICEMIA

de

glucosa

est

bajo

el

TM

de

glucosa

/ 125 x 2 mg/ml = 250 (mg/min) / 250 < 300

b) Toda la carga filtrada de glucosa es reabsorbida (VERDADERO)


El paciente no presenta glucosa en la orina, tasa de filtracin glomerular
normal. Paciente posiblemente sin ninguna patologa renal (Por lo visto en los
datos dados, posible condicin de hiperglucemia) , por lo tanto toda la glucosa
es reabsorbida.

c) La carga excretada de glucosa es de 50 mg/min de glucosa (FALSO)


El paciente no ha superado el transporte mximo de glucosa por lo tanto toda
la glucosa es reabsorbida hacia y reincorporada a la sangre.
W
d) No se secreta glucosa a su paso por los tubulos (VERDADERO)
En este caso clnico el paciente va a presentar una reabsorcin completa,
debido a que la glucosa es la principal fuente de energa de las clulas y el
cuerpo no la desperdicia. No hay secrecion desde la sangre peritubular hacia
los tbulos renales de glucosa, ya que toda es reabsorvida.
N
e) La carga filtrada de glucosa es de 250 mg/min. (VERDADERO)
IFG x GLICEMIA

/ 125 x 2 mg/ml = 250 (mg/min)

W
f)
La carga filtrada es directamente proporcional a la glicemia
(VERDADERO)
La carga filtrada se calcula: IFG x GLICEMIA , por frmula de carga filtrada la
glicemia es directamente proporcional.
g) Se ha sobrepasado el umbral plasmtico de glucosa y aparece
glucosa en la orina (FALSO)
El paciente presenta una concentracin plasmtica de glucosa de 80mg/100ml,
considerando que el umbral plasmtico de glucosa es entre 150-180 mg/ 100
ml , el paciente no a superado este umbral. / 80<150-180
W
h) Si la concentracin plasmtica de glucosa fuera de 3.0 mg/ml, se
excretara por la orina 75 mg/min. (VERDADERO)
IFG x GLICEMIA

125 x 3 mg/ml = 375 (mg/min)

375> 300

El paciente supera el transporte mximo y por ende se elimina el excedente.

2.- En relacin a los conceptos, mecanismos y preguntas que debe


responder para analizar el manejo renal de la glucosa y los siguientes
casos clnicos:
a) Realice un grfico con las curvas de titulacin de la glucosa.
Relacione la carga filtrada, carga reabsorbida y carga excretada de
glucosa en relacin a la concentracin plasmtica de glucosa.
En el esquema se representa la carga
filtrada de la glucosa que es proporcional
a la concentracin de ella en la sangre.
Esta es reabsorbida hasta llegar a su
transporte mximo que, en el caso de la
glucosa, oscila entre los 300 y 375
mg/min, ya que una vez que este se
sobrepasa el sistema se satura y el
excedente termina siendo excretado. El
momento en el que los riones
comienzan a excretar la glucosa ocurre
debido a que se alcanza el umbral
plasmtico (cantidad mnima de una
sustancia en la sangre para que esta sea
excretada) que en el caso de la glucosa
corresponde a 200-220 mg/dL, puesto que al alcanzar este umbral aumenta la
carga plasmtica y es ah cuando se satura el sistema y se comienza a excretar
el excedente de glucosa.
b) Calcule la carga filtrada de glucosa, la carga reabsorbida, la carga
excretada y el transporte mximo de glucosa para un paciente con
glicemia normal (aprox. 80 mg/dl) e IFG normal.
Un paciente con glicemia normal y con un funcionamiento renal normal
presenta una IFG de 125.
Carga filtrada= IFG x Glicemia
80mg/dl de glicemia = 80mg/100ml de glicemia = 0,8mg/ml de glicemia
Carga filtrada= 125 x 0,8 = 100 (mg/min)
Carga filtrada= 100 (mg/min)
El paciente no ha sobrepasado el transporte mximo por lo tanto no existe
excrecin de glucosa:

Carga reabsorbida: 100 (mg/min)


Carga excretada: 0

Transporte mximo de glucosa = Carga filtrada - Cantidad excretada


En el paciente se filtr 100 (mg/min) restando los 0 (mg/min) de excrecin el
transporte mximo sera de 100 mg.
Pero esto no sera efectivo, ya que debemos aumentar la cantidad de carga
filtrada hasta que la carga excretada hacienda a algn valor, puesto que es en
ese momento donde nos encontramos ante el transporte mximo que en la
teora corresponde entre 300 a 375 mg.
Transporte mximo: 300 a 375 mg
c) Cual sera el clearance de glucosa en condiciones normales?
El clearance de la glucosa debera ser 0, ya que en condiciones normales se
presenta una reabsorcin completa. Hay que recordar que la glucosa es la
principal fuente de energa de las clulas y el cuerpo no la desperdicia.
d) Asumiendo que Ud administra una droga que bloquea
completamente la reabsorcin de glucosa, Cul sera el clearance de
glucosa?
Primero que todo hay que entender el concepto de clearance como el volumen
de plasma del cual es removida una sustancia. Entonces al bloquear la
reabsorcin de de la glucosa suponiendo que el volumen de esta en el plasma
corresponde a 80 mg/ 100 ml tendramos que:
Cx = Ux V / Px
Cx = 80 mg/100 ml 1 ml/min = 1 ml/min
80 mg/100 ml
Dado que la cantidad de glucosa plasmtica es completamente eliminada, no
importara si est correspondier a 90 mg/100 ml o 200 mg/100 ml en lo que
respecta al clearance de la glucosa, puesto que el resultado siempre sera 1
ml/min (volumen de la orina por unidad de tiempo). Todo esto debido a que se
eliminara completamente el volumen de glucosa plasmtica y por ende el
clearance de la glucosa, cuando se bloquea completamente la absorcin de
sta, sera igual al volumen de la orina por unidad de tiempo.

e) Describa el mecanismo de reabsorcin de la glucosa.


La reabsorcin de la glucosa ocurre a nivel
del tbulo proximal, sta entra por
cotransporte dependiente de Na+ y sale
por difusin facilitada.
Una caracterstica del cotransporte es
acumular glucosa, y si la glucosa no es
reabsorbida por el rin esta aparece en la
orina, en una condicin conocida como
glucosuria al pasar los 80-120 mg/dL de
glicemia en la sangre.
Su clearence debera ser cero y su reabsorcin es de 375 mg/min y su umbral
de 200-220 mg/dL.
Dentro de los transportadores de glucosa tenemos dos:
1.

SGLT2: Alta capacidad, baja afinidad. 90%

2.

SGLT1: Baja capacidad, alta afinidad. 10%


Caso Clnico 5: Diabetes Mellitus 1
Una mujer consulta a su mdico debido a que padece sed y miccin excesiva
en las semanas previas; durante el da orina cada hora y 4-5 veces por la
noche. Su mdico realiza pruebas en orina con cinta indicadora y detecta
glucosa. Se indica ayuno por la noche y que acuda a la maana siguiente para
una prueba de tolerancia a glucosa. Luego de ingerir una solucin de glucosa la
glicemia aumenta de 200-800 mg/dL. Se recolecta orina a intervalos medios a
travs de la prueba para cuantificar volumen de orina y concentracin de
glucosa. Se estima que la tasa de filtracin glomerular es de 120 mL por
minuto a partir de la depuracin de creatinina endgena. Cuando se calcula la
tasa de resorcin de glucosa (carga filtrada de glucosa tasa de excrecin de
glucosa), se observa que es constante, a 375 mg/min. El medico llega la
conclusin de que la causa de la glucosuria de la mujer es una DMT1, y no un
defecto de los mecanismos de transporte de glucosa en el rin.
Marco Terico
Actualmente se consideran valores normales de glicemia en ayunas a aquellos
que se encuentran entre los 70 y 99 mg/dL, aquellas personas que presentan
en un anlisis de sangre valores entre 100 y 125 mg/dL se dice que presentan
riesgo aumentado de padecer DM (pre- diabticos). Toda aquella persona que
en un anlisis de glicemia de ayunas presenta valores iguales o mayor a 126
mg/dL (repetido en dos oportunidades con una diferencia entre ellos de una
semana) se considera diabtica.

Con lo cual es importante remarcar que presentar valores de glicemia en


ayunas de 100 mg/dL o ms no es normal y que tenerlos en 126 mg/dL o ms
es Diabetes.
1.- consecuencias de la hiperglicemia a nivel renal. Discuta la glucosuria, sed y
poliuria
La diabetes mellitus tipo 1 o diabetes autoinmune se caracteriza por la falta
casi completa de insulina debido a un dao en las clulas beta del pncreas.
Esto tiene como consecuencia una disminucin efectiva de la penetracin de
glucosa en las clulas de los tejidos perifricos como son el msculo y el
tejido adiposo (no as en el hgado, rin, cerebro y otros), lo que culmina con
el aumento de glucosa en sangre Hiperglicemia.

Nefropata diabtica
La hiperglicemia crnica produce un fenmeno clsico en esta enfermedad, la
glicosilacin irreversible de protenas, denominadas "Productos de Glicosilacin
Avanzada" (AGE, por sus siglas en ingls).
En la actualidad se sabe que los AGE se forman en personas diabticas (y en
mucho menor medida en no diabticas con la edad avanzada) en presencia de
hiperglicemia crnica, y pueden acumularse en protenas de larga vida, como
en el cristalino del ojo, en el colgeno de las membranas bsales de los
capilares retnales y glomerulares, y tambin en el componente proteico de la
mielina en el sistema nervioso perifrico.
Para comprender el dao renal en la diabetes causado por la hiperglicemia,
debemos conocer a la clula mesangial, la cual es una clula muscular lisa
modificada que se encuentra entre los capilares del asa glomerular. En efecto,
cuando sta se contrae mediante angiotensina-II actuando en receptores ATjtracciona la lmina densa y la lmina rara interna de la membrana basal,
reduciendo as el dimetro del capilar, con lo que la resistencia intrarrenal
aumenta, y la presin hidrosttica disminuye, reduciendo la filtracin
glomerular. Cuando la angiotensina-II acta sobre receptores AT2, ocurre
relajacin de la clula mesangial, con efectos opuestos. Una segunda funcin
de la clula mesangial es sintetizar la matriz mesangial, compuesta de
colgeno-IV. Esta matriz es empujada entremedio de las lminas rara interna y
externa, formando y renovando la lmina densa de la membrana basal
glomerular. Finalmente, la clula mesangial degrada la matriz y la lmina
densa envejecidas.

En la nefropata diabtica podemos encontrar dos fases al capilar glomerular,


hiperfiltracin/microalbuminuria y macroalbuminuria/insuficiencia renal.
Fase de hiperfiltracin/microalbuminura (30 y 299 mg/24 h): En condiciones de
hiperglicemia, disminuye la contractilidad de la clula mesangial, debido a la
despolimerizacin por glicosilacin de las fibras de F-actina. El aumento
consiguiente del dimetro capilar se suma a la vasoconstriccin (dependiente
de angiotensina-II) de la arteriola eferente, resultando en hipertensin capilar
intra-glomerular, la que no slo explica la hiperfiltracin que se ve
frecuentemente en los primeros aos de diabetes, sino que tambin produce
dao mecnico directo en el glomrulo y un aumento de la permeabilidad de la
membrana basal.
En estas alturas de la enfermedad ya ha comenzado la acumulacin de matriz
mesangial y lmina densa (ambos compuestos de colgeno-IV). A pesar de
esto, la permeabilidad capilar no slo no disminuye sino que aumenta debido a
la suma de la alta presin hidrosttica ya mencionada, ms la glicosilacin no
enzimtica del colgeno- IV. Como resultado, comienza la microalbuminuria.
Hasta este momento, se considera que el dao glomerular es reversible,
siempre y cuando se corrijan tanto la hiperglicemia como la hipertensin
arterial (si es que est presente).
Fase de macroalbuminuria/insuficiencia renal: Si se permite que la
hiperglicemia persista por aos, entonces, la clula mesangial expande su
citoplasma mucho ms de lo que cabra esperar slo por la disminucin en la
contractilidad mencionada arriba. Tambin la matriz mesangial y la lmina
densa se acumulan an ms, las luces se estenosan (Glomeruloclerosis) y las
clulas de soporte mesanguiales se expanden. Tomados en su conjunto, estos
cambios constituyen la "expansin mesangial", que primero elevan la
albuminuria por sobre los 300 mg/24 h (macroalbuminuria), y pasando muchas
veces por una etapa de sndrome nefrtico, llevan al estrangulamiento capilar
y finalmente a la insuficiencia renal. La expansin mesangial se considera
como el sello caracterstico de la nefropata diabtica avanzada.
A todo esto hay que sumarle que la hiperosmolaridad aumenta la viscosidad de
la sangre lo que produce fuerzas de cizalladura en el endotelio del capilar
glomerular produciendo la liberacin de xido Ntrico (NO). La produccin
alterada de NO a nivel renal disminuye la resistencia de la arteriola eferente y
aumenta la Presin hidrosttica del capilar cooperando a la hiperfiltracin
glomerular y lesin del glomrulo.
Glucosuria, sed y poliuria.
En una persona con una glicemia dentro de rangos normales la glucosa se filtra
a travs de los glomrulos y es reabsorbida por los tbulos renales. En la
diabetes, la glucosa sobrepasa los niveles normales de reabsorcin en las

clulas del epitelio renal (lo que se explica en la pregunta siguiente) lo que
produce una excrecin neta de glucosa por la sangre, llamada glucosuria.
Adems, la glucosa tiene un efecto diurtico. La excrecin de molculas de
glucosa osmticamente activas se acompaa de prdidas de grandes
cantidades de agua (diuresis osmolar) produciendo un aumento del volumen
de orina o poliuria. En otros aspectos, se puede asociar la poliuria a la escasa
capacidad de retencin de agua en los tejidos de pacientes con nefropatas
diabticas debido a la falta de insulina. Todo esto a raz de lo observado en
pacientes con diabetes, que por tratamientos insulinicos han sufrido edemas
por la retencin excesiva de agua en sus tejidos. La deshidratacin resultante
activa los mecanismos que regulan el ingreso de agua al cuerpo, y uno de
estos es la estimulacin del centro de la sed en el hipotlamo, produciendo
polidipsia (sed excesiva proporcional a la eliminacin de orina).
2.- calcule a qu valor de glicemia se satura el mecanismo de transporte
Carga filtrada de glucosa = IFG X [glucosa]
= 125 ml/min X 1mg/ml
= 125 mg/min
Carga excretada de glucosa = Carga filtrada - carga reabsorbida
= 125 mg/min - 125 mg/ min = 0
Transporte Mximo de glucosa = 375 mg/min
Umbral plasmtico de glucosa = 200-220 mg/dl

Figura 1. Relaciones entre la


carga filtrada de Glucosa, la
reabsorcin de Glucosa por los
tubulos renales y la excrecin
de glucosa en la orina. El
transporte
mximo
es
la
intensidad mxima con la que
puede reabsorberse la glucosa
desde los tubulos. El umbral
para la glucosa se refiere a la
carga de glucosa en que esta
empieza a excretarse en la
orina.

3.- Considera usted que el valor de Tm est normal o alterado.


R.- el Transporte mximo de una sustancia a nivel renal se refiere a la
capacidad mxima de reabsorcin de dicha sustancia que tienen las nefronas.
Esto se relaciona con que ciertas sustancias son reabsorbidas mediantes
transportes mediados. Por lo tanto, a cierta concentracin estos
transportadores (que pueden ser activos o pasivos) se ven saturados,
impidiendo que aumente la tasa de reabsorcin a medida que aumenta la
concentracin de la molcula en el plasma.
Cuando la concentracin plasmtica de glucosa es de 1 mg/mL la carga filtrada
est en su valor normal (125 mg/min) lo que indica que no hay perdida de
glucosa en la orina. Ahora bien, cuando esta concentracin supera los 2 mg/mL
(200 mg/dL) aumenta la carga filtrada a unos 250 mg/min por lo que comienza
a aparecer glucosa en la orina. Este punto se denomina umbral para la glucosa
que es cuando comienza a aparecer glucosa en la orina, lo que ocurre antes de
alcanzar el transporte mximo. Esto se debe a que no todas las nefronas tienen
el mismo transporte mximo para la glucosa, por lo que algunas empiezan a
excretarla antes que otras hayan alcanzado su transporte mximo. Entonces, el
transporte global mximo en los riones es normalmente de 375 mg/min y
se alcanza cuando todas las nefronas han alcanzado su capacidad
mxima de reabsorber glucosa.
En la Diabetes Mellitus incontrolada la glucosa plasmtica aumenta a cifras
altas por lo que la carga filtrada de glucosa supera el transporte mximo
llevando as a la excrecin urinaria de glucosa.
Entonces, entendemos que el transporte mximo es constante para cada
sustancia y depende directamente de la actividad de las clulas tubulares. Por
ende, respondiendo a la pregunta el transporte mximo de gluosa de la
paciente est normal, ya que a una concentracin de 375 mg/Dl de glucosa la
tasa de reabsorcin de esta permanece constante (ver Fig. 1).
Grupo 6: Caso clnico N 4 (Glucosuria renal familiar)
Durante un examen fsico rutinario a un grupo de estudiantes, se encontr que
uno de los jvenes presentaba una alta concentracin de glucosa en la orina, a
pesar de tener una glicemia normal. No presentaba sntomas. Test de
tolerancia a la glucosa normal. Se encontr, adems, que 2 de sus hermanos y
la madre presentaban el mismo problema. Explicacin del caso. Los hallazgos
sugieren Glucosuria Renal Familiar, en el cual se encuentra alterado el sistema
de transporte tubular renal de glucosa. Para examinar este parmetro, se
determin el TM de glucosa, midiendo el grado de reabsorcin a medida que se
iba incrementando la concentracin plasmtica de glucosa con infusin
intravenosa. Esto se hizo para los 3 hijos y la madre. Los resultados se dan en
la siguiente tabla:

En relacin a este caso discuta:


Si los pacientes presentaban una glicemia normal, que mecanismos se
encontrarn alterados en estos pacientes que presentan glucosuria, con un TM
y un umbral plasmtico tan bajos?
la Glucosuria Renal Familiar (GRF) es un defecto gentico en el
cotransportador SGLT2, responsable de la reabsorcin renal de sodio y glucosa.
Est situado en el segmento S1 del tbulo contorneado proximal.
(Imagen N1)
Los pacientes con glucosuria renal familiar excretan ms de 100 g de
glucosa en orina de 24 horas, En la GRF est alterado el mecanismo de
reabsorcin tubular, lo que facilita la eliminacin de glucosa en la orina en
cantidades elevadas (de 500 mg a 170 g/da). Rango normal de glucosa en la
orina: (0 - 15 mg/dL).

Imagen N1.

La glicemia es la medida de concentracin de glucosa libre en la sangre, suero


o plasma sanguneo. La glucosa normal en la sangre vara entre 70 y 99 mg/dl
en ayunas y se eleva cada vez que uno ingiere alimentos, llegando a 140 mg/dl
hasta dos horas despus de comer. Este carbohidrato se encuentra
principalmente en: las frutas, los cereales, el pan, la pasta y el arroz, y es una
fuente importante de energa para la mayora de las clulas del cuerpo, por
ejemplo, las del cerebro.
Las hormonas producidas en el cuerpo ayudan a controlar el nivel de glucosa
en la sangre, ya que estn relacionadas con el metabolismo de ella. Entre ellas
se encuentra la insulina y el glucagn (pncreas), la adrenalina (suprarrenal),
los glucocorticoides y las hormonas esteroides (gnadas y las glndulas
suprarrenales).
Normalmente la glucosa se reabsorbe en su totalidad a nivel de las nefronas.
Sin embargo, cuando los niveles de glucosa en sangre rebasan un umbral, es
decir se encuentran sobre los 200- 220 mg/dl de glicemia, la nefrona permite
que se elimine glucosa por la orina para compensar la sobrecarga de glicemia
que no es compensada por la insulina (Imagen n2)

Imagen N2

Mecanismos de Homeostasis renal de la glucosa


1.

Gluconeognesis renal, Aunque el hgado tiene la funcin fundamental de


mantener la glucosa en la sangre la homeostasis y por lo tanto, es el sitio
principal de la gluconeognesis, el rin desempea un papel importante.
Durante los perodos de hipoglucemia grave que se produzcan en condiciones
de insuficiencia heptica, el rin puede proporcionar glucosa a la sangre a
travs de gluconeognesis renal. En la corteza renal, la glutamina es la
sustancia preferida para la gluconeognesis.

2.

Transportadores renales de glucosa, La Reabsorcin de glucosa en el tbulo


proximal, esta es una de las funciones fisiolgicas renales ms relevante ya
que recupera la totalidad de la glucosa filtrada, la orina queda libre de glucosa.
Aproximadamente el 90% de la glucosa es reabsorbida en el segmento
S1 del tbulo proximal, donde se localizan los transportadores SGLT2 y GLUT2,
mientras que el 10% restante es reabsorbido en el segmento S3, donde
predominan SGLT1 y GLUT1. En este caso el paciente presenta una glicemia
sangunea normal, sin embargo la glucosa en orina est alterada los que se
debe a alteraciones en los mecanismos de reabsorcin de la glucosa en el
rin asociado a una GLUCOSURIA FAMILIAR que es de herencia autosmica
recesiva y corresponde a un defecto gentico en el co-transportador SGLT2,
responsable de la reabsorcin renal de sodio y glucosa, que como
mencionamos anteriormente se encarga de reabsorber el 90% de la glucosa
(Imagen N3).

Imagen N3
Dada la importancia del rin como regulador en la homeostasia de la glucosa
plasmtica, muchos de los tratamientos actuales de la diabetes mellitus se
dirigen hacia la manipulacin de esa regulacin. Tal es el caso de los
inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa.

Al inhibir los transportadores SGLT2, se disminuye el umbral para la glucosuria,


lo que lleva a la correccin de la hiperglucemia. Los datos en ensayos
experimentales con animales junto con un modelo gentico humano de
glucosuria familiar renal apoyan la eficacia y han demostrado su seguridad, lo
que sugiere seguridad a largo plazo.
Que significa que el umbral plasmtico de glucosa sea de 64 mg/dl en 2 de
los hermanos? En qu condiciones se encuentran esos valores de glicemia tan
bajos?
Significa que la capacidad de reabsorcin tubular se supera cuando la carga
filtrada es de 200 - 220 mg/dL. Por lo que que el umbral plasmtico de glucosa
sea de 64 mg/dL evidencia que la capacidad de reabsorcin tubular proximal
se sobrepasa, por lo que hay glucosa que no se reabsorbe y se excreta por la
orina.
Comparando los datos familiares , estos dos hermanos si bien tienen un nivel
menor de glucosa plasmtica excretan una mayor cantidad de esta por la
orina. Con estos datos podemos concluir que los hermanos tienen una
glucosuria familiar .
Por lo tanto excretan grandes cantidades de glucosa y su cuerpo no logra
equilibrar la prdida de sta por tanto tienen un nivel plasmtico de esta bajo.
Existen 21 mutaciones diferentes del gen SCLA52, encargado de la codificacin
de la protena transportadora SGLT2. Se halla en el cromosoma 6, Se han
comunicado patrones de herencia autosmica dominante y recesiva.
Tipos segn la cantidad de glucosa excretada en la orina:
El tipo 0 (grave): Presenta un fracaso completo de la reabsorcin de glucosa
(ms de 100 g/da) y es muy poco frecuente.
El tipo A (moderado): Presenta una disminucin de la actividad del
transportador y una glucosuria ms importante (10-50 g/da).
En el tipo B (leve): Disminuye la tasa de reabsorcin de la glucosa y la
glucosuria es menor (menos de 10 g/da).
Condiciones en que se encuentran niveles de glucosa bajos:
La hipoglucemia asociada con la diabetes: La hipoglucemia es la emergencia
endocrina ms comn, siendo la complicacin ms frecuente de los pacientes
con diabetes que reciben insulina y el principal factor limitante de la
optimizacin del control de la diabetes mellitus (DM). La hipoglucemia
constituye siempre una emergencia, las manifestaciones clnicas son las

seales de la incapacidad del sistema nervioso central (SNC) para satisfacer


sus
necesidades
energticas. El
deterioro
mental
resultante pone
al
paciente
en
riesgo de sufrir
accidentes
y
lesiones
traumticas. Si
la
hipoglucemia
no
se trata, puede
presentarse un
dao
neurolgico
permanente e
incluso
la
muerte.
Hay
cuatro
mecanismos
fisiopatolgicos
que
pueden
llevar
a
hipoglucemia
severa:
1) Incremento de la insulina o de su efecto,
(2)Disfuncin heptica,
(3)Substratos limitados para la gluconeognesis, (4) reduccin en el
consumo de glucosa. Ms de un mecanismo puede ser responsable de
una hipoglucemia, especialmente en un enfermo crtico.
La hipoglucemia asintomtica: Se desarrolla cuando el cuerpo reacciona a los
niveles bajos de glucosa en la sangre. Cuando la glucosa en la sangre baja
demasiado, el cuerpo deja de liberar la hormona epinefrina y otras hormonas
del estrs. La prdida de la capacidad para liberar las hormonas del estrs
despus de episodios repetidos de hipoglucemia se llama insuficiencia
autonmica asociada a la hipoglucemia.
La hipoglucemia no asociada con la diabetes: Esta puede ser de dos tipos ,en la
hipoglucemia reactiva, los sntomas se producen dentro de las 4 horas despus
de las comidas. Por otra parte la hipoglucemia de ayuno puede ser causada por

ciertos medicamentos, enfermedades graves, deficiencias enzimticas


hereditarias o hormonales, y algunos tipos de tumores. (Tabla N1)

Caso Clnico N 5:
Un hombre de 65 aos es admitido al hospital quejndose de dolor de pecho y
respiracin entrecortada. El hombre se mantuvo en observacin toda la noche
y se recolect orina de 12 horas. Los 410 ml de orina recolectado presentaban
una osmolaridad de 950 mosmol/L y 10 mEq/L de Na+. Se le diagnostic
infarto al miocardio con algo de edema pulmonar. Fue tratado con digoxina
(agente inotrpico oral) y furosemida (laxur, diurtico de asa) y se le
recomend una dieta con 50 mEq/da de Na+. En las siguientes 24 horas, el
volumen de orina fue de 2.8 L conteniendo 125 mEq/L de Na+ y una
osmolaridad de 355mOsm/L. Su funcin cardiaca mejor, el edema pulmonar
disminuy ostensiblemente y se descontinu el diurtico. El permaneci con la
digoxina y la dieta baja en Na+. Varios das ms tarde se colect 1.4 L de orina
en 24 horas. La osmolaridad urinaria era de 825 mOsm/L y la concentracin de
Na+ de 30 mEq/L.
1. Dnde actua y cul es el mecanismo de accin de la furosemida?
La Furosemida corresponde a un diurtico que acta en el Asa de henle
(Porcin ascendente), su funcin principal es inhibir la resorcin del Sodio y del
Cloro provocando as una considerable excrecin renal de sodio, cloro y agua,
resultando en una aumentada diuresis.
2. Qu ocurre con los valores de la calcemia al usar este diurtico de
asa?
Se produce hipercalcemia, ya que la furosemida es el agente ms eficaz para
bloquear la reabsorcin tubular de calcio.
Los diurticos de asa (furosemida o torasemida) aumentan la excrecin renal
de dicho elemento y es por esto que al aplicarlas como tratamiento, nunca se
deben utilizar en conjunto con las tiazidas ya que estas ltimas disminuyen la
excrecin de calcio a travs del rin.
3. Qu ocurre con el sistema renina-angiotensina?
En primera instancia a nuestro paciente se le administr Digoxina y
furosemida. El primer frmaco acta inhibiendo la actividad de la bomba ATPasa Na/K, lo que conduce a un aumento del sodio intracelular (4), adems de
reducir los efectos del sistema nervioso simptico, todo lo anterior inhibe el
sistema renina - angiotensina- aldosterona. Por el contrario la furosemida es un
diurtico que permite eliminar agua y sales por la orina, para as contrarrestar
los efectos del edema en nuestro paciente. Por datos disponibles, con respecto
a la influencia de los diurticos en la activacin neurohumoral, se puede
concluir que 1) las intervenciones teraputicas exitosas en la insuficiencia
cardiaca llevara a una disminucin de la actividad simptica, 2) los niveles del
factor natriurtico auricular se reduciran y 3) en contraste, los diurticos
produciran una activacin mayor del eje renina-angiotensina-aldosterona a

pesar de la mejora clnica. Los pacientes tratados con diurticos presentan un


aumento de los niveles de renina plasmtica, angiotensina II y aldosterona, lo
que produce cierto deterioro hemodinmico, efecto contrabalanceado por el
uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. (5) Debido a los
efectos antagonistas de estos frmacos, con respecto al sodio, se logra un
equilibrio en la excrecin de este y con la osmolaridad de la orina. Luego en
nuestro paciente al retirar el uso de furosemida se puede ver un valor bastante
aumentado en los niveles de sodio excretado, debido a la prdida de equilibrio
con el frmaco antes mencionado y administrado.
4. Por qu se le recomend una dieta con bajo Na+?
Se recomend una dieta baja en Sodio debido a que este en cantidades
relativamente altas posee la capacidad de producir una retencin hdrica que
una de sus consecuencia es incremento del el volumen de sangre circulante y
posterior genera un alza en la presin arterial, con la reduccin de sal en la
dieta se solventara el problema del edema evidenciado y la insuficiencia
cardiaca.

5. Qu desventajas produce el uso de este diurtico?


La furosemida es un diurtico fuerte, por lo cual puede ocasionar
deshidratacin y desequilibrio electroltico. Por ello es importante recetar una
dosis adecuada al paciente y que este siga exactamente las indicaciones de la
misma.
Dentro de las desventajas est su contraindicacin en pacientes que padecen
de alguna enfermedad renal, adems existen diversos efectos secundarios
como la miccin frecuente, visin borrosa, dolor de cabeza, estreimiento,
diarrea y algunos graves, como la fiebre, zumbido en los odos, prdida
auditiva, sarpullido, urticaria, ampollas o descamacin de la piel, picazn,
dificultad para respirar o tragar e ictericia en piel y ojos.
6. Qu efectos tiene la reabsorcin de NaCl en la concentracin de
orina?
Para comprender el efecto que tiene la reabsorcin del sodio, debemos conocer
que este se filtra en el glomrulo de forma pasiva y se reabsorbe a travs de
diferentes mecanismos, junto con el agua, en diversos puntos de la nefrona.
Esta reabsorcin es casi completa ya que de los ms de 25.000 mEq/da
filtrados por trmino medio, aparecen alrededor de 150 mEq/da en la orina. En
circunstancias normales la reabsorcin de agua y sodio son paralelas.

Finalmente, la retencin de sodio supone una retencin hdrica. Por lo tanto si


existe una mayor reabsorcin de NaCl la concentracin de la orina ser ms
elevada, esto debido a que adems de tener menos sodio tendr menos agua,
as mismo suceder en el caso contrario, si existe una menor reabsorcin de
NaCl la concentracin de la orina ser ms baja.
7. Comente los valores urinarios antes y despus del tratamiento con
furosemida.
El edema agudo del pulmn es una emergencia clnica caracterizada por un
cuadro de disnea sbito, en este caso, de origen cardiovascular que amenaza
la vida del paciente por lo que requiere de un diagnostico y tratamiento
inmediato. Se produce por claudicacin aguda del ventrculo izquierdo, lo que
trae consigo un aumento brusco de la presin capilar pulmonar y acumulo de
lquido, trasudado, en el intersticio pulmonar y los alveolos.
Para un tratamiento correcto se debe tener un estricto control de los fluidos,
entre ellos la medicin de la diuresis, para as mantener disminuida la
precarga, la furosemida es una de las medidas a tomar en consideracin, este
medicamento es un diurtico de ASA que acta sobre el rin a travs de la
inhibicin en el asa de Henle del cotransportador Na+/K+/Cl- , aumentando el
volumen urinario y la excrecin de agua, sodio, cloro y otros iones. Esto lleva a
un descenso del volumen plasmtico y extracelular, del agua corporal y del
sodio, con la siguiente disminucin del volumen y la presin de llenado
ventricular izquierdo y de la congestin perifrica y pulmonar.
En el caso clnico se puede observar el aumento en la diuresis de 410 ml de
orina con una osmolaridad de 950 mosmol/L y 10 mEq/L de Na+ a 2.8 L de
orina conteniendo 125 mEq/L de Na+ y una osmolaridad de 355mOsm/L, esto
producto de los mecanismos ya explicados por la flurosemida.
Se debe agregar finalmente que al administrar flurosemida, puede que esta
lleve a una grave disminucin de minerales, por lo que tiene que monitorearse
la concentracin srica de sodio, potasio, magnesio y calcio, para no se
produzcan trastornos hidroelectrolticos severos, principalmente hipokalemia.
Grupo 8: Preguntas Generales
1.- Describa la osmolalidad y volumen de orina cuando la ADH est
ausente y cuando est presente a niveles mximos. Mecanismo de
accin de la ADH, estmulos de su secrecin.
La ADH (Antidiurtica) o vasopresina es una hormona peptdica producida en
el hipotlamo y almacenada por la neurohipfisis. Su funcin se basa en la
regulacin homeosttica de fluidos, glucosa y sales en la sangre, siendo su
actividad principal controlar la reabsorcin de molculas de agua por medio de
la concentracin de orina y la reduccin de su volumen, especficamente en la
porcin de los tbulos renales, lo cual afecta de manera directa la
permeabilidad tubular. Su liberacin se produce en respuesta a cambios de la
osmolaridad, cambios en el volumen sanguneo (aumentando la resistencia

vascular perifrica y a su vez la presin arterial ya que tiene


vasoconstrictora sobre la arteriola).

accin

La inadecuada secrecin de la ADH, por parte de la neurohipfisis puede ser


causada por varios motivos como tumores, infecciones y en algunos casos
tiene sin origen especfico, puede desencadenar la diabetes inspida central y
el sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SIADH). Sabemos que existe una
secrecin inadecuada de ADH, cuando la cantidad de ADH secretada en el
organismo tiene valores superiores e inferiores a los valores normales, que
oscilan entre 1 a 5 pg/mL 3 medidos en un examen de sangre.
Cuando los niveles de ADH se ven aumentados, se define que el aumento es
causado por factores como : estrs, traumas craneoenceflicos , infecciones en
el SNC o por sobreestimulacin de frmacos(nicotina, morfina, ferrina,
clorpropamida, carbamazepina, antidepresivos y frmacos para tratamientos
oncolgicos);
como
consecuencia
de
este
aumento
se
produce
hipoosmolaridad, hipotensin y los niveles disminuidos de sodio en la sangre
(hiponatremia) y se ve claramente reflejado en la alta concentracin y
disminucin en volumen de la orina excretada. Para el caso contrario de
disminucin de ADH, entre sus causas se encuentran inflamaciones
autoinmunes, tumores o cirugas en la regin hipotlamo-hipofisiaria.
Su baja en el organismo provoca que existan grandes prdidas de volumen de
orina (poliuria), lo cual provoca deshidratacin de tipo celular y extracelular.
2.- Describa los principales mecanismos de secrecin de aldosterona,
rol en la regulacin de sodio y potasio plasmtico. Rol en la regulacin
de la presin arterial sistmica.
Los mecanismos que estimulan la secrecin de aldosterona en si son variados
pero principalmente pueden ser resumidos a cuatro puntos:
1
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El incremento de la concentracin de iones potasio en el LEC


El aumento de la actividad del sistema renina angiotensina
El incremento de la concentracin de iones sodio en el LEC
De la ACTH.

La aldosterona cumple un rol fundamental en la regulacin tanto del sodio


como del potasio plasmtico, su principal funcin es aumentar la absorcin de
sodio y al mismo tiempo aumentar la excrecin de potasio por las clulas
epiteliales del tbulo renal (principalmente en los tbulos colectores), por lo
tanto esta conserva el sodio y elimina el potasio en la orina.

Por lo tanto, el aumento de la concentracin de aldosterona en el plasma


consiste en un aumento de la cantidad de sodio en el LEC y una disminucin
del potasio circundante, al contrario una disminucin de aldosterona puede
ocasionar una prdida de 10 a 20 gramos de sodio al da, y una retencin del
potasio, con su exceso pudiendo provocar hipopotasemia, debilidad muscular y
alcalosis leve (al eliminar hidrogeniones) y en el dficit inducir hiperpotasemia
y toxicidad cardiaca.
Adems, A travs del sistema renina-angiotensina la aldosterona se ve
favorecida y en casos cuando este sistema se encuentre activo la aldosterona
realizara su ya descrita funcin y al mantener los niveles de sodios y/o
aumentarlos se favorece la retencin de agua y por consiguiente el aumento
del volumen del lquido extracelular que secundariamente a ms largo plazo
aumenta la presin arterial, por lo tanto la regulacin de la aldosterona es
importante para la regulacin a largo plazo de la presin arterial.
3.- Explique el mecanismo y que ocurre con la diuresis en las
siguientes situaciones
a) Aumento de la proteinemia
Una hiperproteinemia corresponde a una elevada concentracin de la
proteinemia (protenas sricas), esto se puede deber a una deshidratacin o a
patologa renal. La diuresis al tener una elevada concentracin de protenas
disminuye producto a que aumenta la osmolaridad plasmtica, aumentando la
sntesis de vasopresina y a su vez la reabsorcin de agua con el fin de
disminuir la osmolaridad plasmtica.
b) Vasoconstriccin postglomerular
Al aumentar la vasoconstriccin glomerular en la arteriola eferente se genera
un incremento del filtrado glomerular, por lo que al existir un mayor filtrado se
genera mayor reabsorcin de iones y agua, al ser principalmente una
reabsorcin de agua, la diuresis disminuye.
c) Bloqueo de la ATPasa Na+-K+
La bomba sodio potasio a nivel renal se encarga de la estimulacin de la
secrecin de potasio, al verse alterada su funcin o bloqueada, se produce una
disminucin en la secrecin de potasio (K +), lo que a su vez disminuye la
excrecin de potasio, el cual aumenta su concentracin en el plasma,
incrementando la concentracin de aldosterona (funcin reguladora) en las
clulas principales de los tbulos distal y colector, disminuyndose la
reabsorcin de agua, es decir aumenta la diuresis.

d) Inhibicin de la anhidrasa carbnica


Las clulas del tbulo contorneado proximal producen los H + necesarios para
mantener el funcionamiento de los cotransportadores de la siguiente manera:
el dixido de carbono (CO2) difunde desde la sangre peritubular o el lquido
tubular o se produce durante reacciones metablicas dentro de las clulas.
Como tambin ocurre en los eritrocitos, la enzima anhidrasa carbnica (AC)
cataliza la reaccin del CO 2 con agua para formar cido carbnico (H 2CO3), que
luego se disocia en H+ y HCO3-:
CO + HO H2CO3 H+ + HCO3La mayor parte del HCO3- filtrado se reabsorbe en los tbulos contorneados
proximales, lo que permite mantener una concentracin constante de un
amortiguador importante para el cuerpo. La reabsorcin de solutos en los
tbulos contorneados proximales y en la rama descendente del asa de Henle
se promueve la osmosis de agua, porque tiene molculas de acuaporina-1. Una
inhibicin de la anhidrasa carbnica provocara que se acumule agua en los
tejidos, disminuyendo la diuresis, agregando adems que en la sangre cada
vez disminuira las molculas de in bicarbonato, afectando en el pH.
e) Aumento de la glicemia por sobre 180 mg/dl
Cuando la glicemia es superior a 180 mg/dl, los cotransportadores renales no
pueden trabajar con la suficiente rapidez como para reabsorber toda la glucosa
que ingresa en el filtrado glomerular. Como consecuencia, parte de la glucosa
permanece en la orina y provoca un fenmeno denominado glucosuria. La
causa ms frecuente de glucosuria es la diabetes mellitus, en la cual la
glucemia puede elevarse bastante por encima del valor normal porque la
actividad de la insulina es deficiente. Existen mutaciones genticas raras en el
cotransportador renal de Na+- glucosa, que reducen en gran medida su T m y
producen glucosuria. En estos casos, aparece glucosa en la orina, a pesar de
que la glucemia es normal. El exceso de glucosa en el filtrado glomerular inhibe
la reabsorcin de agua en los tbulos renales. En consecuencia, aumenta la
diuresis (poliuria), disminuye el volumen sanguneo y se genera deshidratacin.
f) Hemorragia
La produccin de orina depende de la intensidad de filtrado glomerular. sta a
su vez depende tres factores: El tamao del lecho capilar, la permeabilidad del
capilar, y el gradiente de presin osmtica e hidrosttica.

Los capilares del glomrulo renal son un tipo especial de vaso fenestrado con
una gruesa membrana basal por donde la sangre fluye a gran velocidad gracias
a la gran presin que ejerce. Los capilares, en general, estn formados por
clulas endoteliales escamosas, clulas mesinquematosas indeferencias
llamadas pericitos y una membrana basal.
En una hemorragia de gravedad suficiente como para generar efectos
sistmicos, el volumen de sangre disminuye, por ende, tambin disminuye el
gasto cardiaco y en consecuencia habr menor perfusin hacia rganos y
tejidos. Para contrarrestar estos efectos se activan mecanismos
compensatorios como la vasoconstriccin, que al reducir el lumen arterial
aumenta la presin; y tambin otros mecanismos que buscan aumentar la
volemia.
En primer lugar, cuando la gravedad de la hemorragia ha sobrepasado las
capacidades del organismo para contenerla, la volemia se reduce
drsticamente. Un menor volumen se traduce en una menor presin, con lo
cual disminuye la tasa de filtrado glomerular y, en consecuencia, la produccin
de orina y la diuresis.
En segundo lugar, los mecanismos compensatorios del organismo incluyen la
vasoconstriccin por accin de hormonas que actan sobre las clulas
musculares lisas, en arterias y arteriolas; y por los pericitos, en los capilares.
Por ende, se reduce el tamao del lecho capilar y la permeabilidad de estos.
Reduciendo as la tasa de filtrado glomerular, la produccin de orina y la
diuresis.
En tercer lugar, existen mecanismos hormonales que buscan aumentar la
volemia. En caso de hipotensin e hipovolemia las clulas yuxtaglomerulares
del rin secretan renina. La renina cataliza la hidrlisis del angiotensingeno
(un zimgeno producido por el hgado) produciendo la prohormona
angiotensina I. La angiotensina I es convertida a su forma activa, la
angiotensina II, por la enzima ECA presente en el tejido pulmonar. La
angiotensina II es una hormona que acta como potente vasoconstrictor
aumentando la presin y adems induce la secrecin de aldosterona por parte
de la corteza suprarrenal. La aldosterona a su vez estimula la reabsorcin de
sodio en el tbulo conector y tbulo colector. Esto provoca el movimiento de
agua desde el LEC hacia el flujo sanguneo y la captacin de agua en el nefrn
aumentando la volemia y reduciendo la diuresis.
Por ltimo, existen mecanismos nerviosos de regulacin que permiten
aumentar la volemia. Las clulas presentes en el ndulo carotideo y arco
artico poseen baroreceptores que permiten captar la variacin de volumen en
el flujo sanguneo. Ante una hemorragia se desencadenar el eje renina-

angiotensina-aldosterona ya descrito. O se producir hormona antidiurtica en


los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo, la cual ser liberada
a travs de la neurohipfisis. Su clula diana es la clula principal del tbulo
colector y acta aumentando el nmero de canales de agua (aquaporinas)
haciendo el epitelio ms permeable. Se absorbe ms agua, lo cual aumenta la
volemia, concentrando la orina y disminuyendo la diuresis.
g) Disminucin de la concentracin de sodio plasmtico
La hiponatremia es uno de los desbalances electrolticos ms comunes y ms
graves. Puede llevar al dao cerebral, la demencia y la muerte. Se puede
producir por un consumo excesivo de agua (muy raro) o trastornos en la
reabsorcin tubular que generen excrecin de sodio.
Las clulas de la mcula densa, una estructura del aparato yuxtaglomerular,
detectan los bajos niveles de sodio en la sangre y en respuesta secretan
renina. Esto desencadena el eje renina-angiotensina-aldosterona; el cual
permite reabsorber sodio y agua aumentando la volemia. En consecuencia, la
orina se concentra y disminuye la diuresis
Esto ocurre principalmente a travs de los distintos transportadores de solutos
acoplados a sodio a lo largo de todo el nefrn. La mayor reabsorcin de los
solutos ocurre en el tbulo contorneado proximal. Adems, la acumulacin de
sodio en el espacio lateral de las clulas del tbulo genera un gradiente
osmtico trans-epitelial que ocasiona que se acumule agua en este espacio.
Como consecuencia a esto, las uniones de membrana laterales se dilatan
provocando un paso ms activo de agua y sodio, esto se conoce como arrastre
por solvente.
Existen mecanismos muy similares de transporte de sodio en el segmento
grueso del asa e Henle ascendente. Adems, en este segmento est presente
el transportador cuaternario que ingresa un ion de sodio, un ion de calcio y dos
iones de cloruro.
Por ultimo existe reabsorcin de sodio en el tbulo colector como mecanismo
de concentracin de la orina influido principalmente por la hormona
antidiurtica, la cual estimula la sntesis de canales para sodio y hace al
epitelio ms permeable a este ion.
4.- Explique en qu consiste el mecanismo tubulo-glomerular y el
glomrulo-tubular
Dentro de los mecanismos de autorregulacin del flujo sanguneo y filtracin
glomerular encontramos el sistema retroalimentario tubuloglomerular, el cual
est compuesto por una asociacin entre las arteriolas aferentes y eferentes,

macula densa, el glomrulo y las clulas mesangiales extra glomerulares (que


son uno de los 3 tipos celulares presentes en el aparato yuxtaglomerular), sin
embargo, la retroalimentacin depende en gran parte del complejo
yuxtaglomerular (el cual est formado por clulas de la macula densa en la
parte inicial del tbulo distal y las clulas yuxtaglomerulares en las paredes de
las arteriolas aferentes y eferentes)
El objetivo de este mecanismo se desarrolla en base al acoplamiento de los
cambios en la concentracin de cloruro de sodio en la macula densa con el
control de la resistencia arteriolar renal, contribuyendo a la llegada
relativamente constante de cloruro de sodio al tbulo distar para as evitar las
fluctuaciones falsas en la excrecin renal.
Existen dos componentes en el mecanismo de retroalimentacin
tubuloglomerular que actuando juntos pueden lograr el control de la filtracin
glomerular; el primero es el mecanismo de retroalimentacin arteriolar
aferente y el otro el mecanismo de retroalimentacin arteriolar eferente. La
dilatacin de las arteriolas aferentes causada por la reduccin del cloruro de
sodio en la macula densa provoca un aumento en la liberacin de renina, esta
reaccin de cloruro de sodio genera una seal desde la macula densa que
provoca dos efectos que operan juntos por medio de la estructura anatmica
espacial del aparato yuxtaglomerular:
1. Disminuye la resistencia al flujo sanguneo en las arteriolas aferentes,
elevando la presin hidrosttica glomerular, ayudando a normalizar la
filtracin glomerular.
2. Aumenta la excrecin de renina, en las clulas yuxtaglomerulares, desde
su principal fuente que son las arteriolas aferentes y eferentes. Esta
renina liberada asume una accin de enzima aumentando la formacin
de angiotensina I, la cual posteriormente se convertir en angiotensina
II, esta finalmente contraer las arteriolas eferentes e igual al efecto
mencionado anteriormente aumentar la presin hidrosttica glomerular
y ayudar a la normalizacin de la FG; la accin constrictora de la
angiotensina II sobre las arteriolas eferentes ayudan a cumplir su
objetivo de impedir reducciones graves de la presin hidrosttica
glomerular y FG en una situacin donde hay una ineficiente presin de
perfusin renal.
Estas acciones en conjunto proporcionan a as arteriolas aferentes y eferentes
seales de retroalimentacin, la cuales son productivas para obtener una
eficiente autorregulacin de la FG durante las variaciones de la presin arterial.
5.- Explique, en trminos generales:

a) La acidosis y alcalosis respiratoria y metablica y


participacin del rin como mecanismo de compensacin

la

Primeramente debemos mencionar que los cambios de pH afectan de gran


manera el funcionamiento de nuestras protenas y por lo tanto, tambin de
nuestras enzimas. El pulmn y el rin trabajan en conjunto para minimizar los
cambios de pH y si han de ocurrir, compensarlos.
El pH normal de la sangre flucta entre 7.35 y 7.45, se considera acidosis
cuando el valor es inferior a este y alcalosis cuando es superior.
Tanto la acidosis como la alcalosis se pueden clasificar en respiratoria y
metablica. La acidosis respiratoria se caracteriza por pH arterial bajo
provocado por una elevacin de la concentracin de iones H +, debido a la
elevacin primaria de la PCO2 y aumento variable en la concentracin
plasmtica de bicarbonato (HC03). El sujeto normal produce 220 mmol / Kg.
/da de CO2, que deben eliminarse a diario del organismo a travs de la
ventilacin pulmonar. El ritmo de excrecin de CO2 es directamente
proporcional a la ventilacin alveolar, por lo que cuando esta disminuye, se
provoca una retencin excesiva de dixido de carbono en el organismo
ocasionalmente provocada por una hipoventilacin.
Entre las causas ms comunes podemos identificar enfisema, fibrosis
pulmonar, intoxicacin por medicamentos y EPOC. Como mecanismo
compensatorio se produce un aumento de la reabsorcin renal de bicarbonato
y un aumento de la excrecin renal de H+.
La acidosis metablica puede estar producida por una mayor produccin o
aporte exgeno de cidos no voltiles, por una disminucin de su excrecin
renal o por una prdida excesiva gastrointestinal o renal de HCO3, entre las
causas encontramos diabetes mellitus, insuficiencia renal, diarrea, etc.
La forma compensatoria es una hiperventilacin para disminuir los niveles de
dixido de carbono.
En la alcalosis respiratoria se produce por un aumento de la ventilacin
alveolar, el que puede ser causado por mltiples mecanismos. La disminucin
de la PCO2 determina una cada de la concentracin de HCO 3 con descenso en
hidrogeniones y aumento de pH. Entre las causas destacan crisis de ansiedad,
fiebre e incluso en el embarazo.
Como mecanismo compensatorio, el rin elimina bicarbonato, con lo cual el
pH se normaliza al cabo de 24 a 72 horas.
La alcalosis metablica se produce por una prdida continua de hidrogeniones
o ingreso mantenido de bases, tambin por una alteracin de la funcin renal
que impida la eliminacin correcta de bicarbonato. Sus causas pueden ser
ingestin de frmacos alcalinos, vomito del contenido gstrico, exceso de
aldosterona, etc.

La compensacin es de tipo respiratoria, que consiste en una disminucin de la


ventilacin alveolar (Hipoventilacin) con aumento de la PCO2 y la consiguiente
cada del pH.
b) Qu es la acidez titulable en la orina
Es la cantidad de iones H+ que se hallan libres en la orina; normalmente es de
20 mEq/l. Depende principalmente de la eliminacin renal de los fosfatos.

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