Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Kementerian Agama
SIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA
Tahun 2016
NO LAPORAN : 1376491001
1.

Nama Lengkap

Moh. Alif Anis,

2.

Nomor KTP

3578082909600005

3.

Jenis Kelamin

Laki-Laki

4.

Tempat/Tgl Lahir

Purworejo, 29 September 1960

5.

Agama

Islam

6.

Status Perkawinan

Sudah Kawin

7.

NIP

196009291992031001

8.

Pangkat

9.

Jabatan

10.

Eselon

STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI

11.

Unit Kerja

KANKEMENAG KOTA SURABAYA

12.

Alamat
- Kantor

jalan medokan semampir indah 91, surabaya, Jawa Timur

Kode Pos 60119

- Rumah

Jalan Ngagel Wasana 6/15A,Surabaya.

Kode Pos 60284

No. Telepon

(031)5026839

13.

NPWP :

68.343.232.2-606.000

Pembina Tk I IV/b

Mulai tanggal

01 April 2011

Guru Pada MTsN Surabaya 1

Mulai tanggal

09 Oktober 1997

I. HARTA KEKAYAAN
I.1.

HARTA TIDAK BERGERAK

Rp.

585.252.000,00

I.2.

HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)

Rp.

12.000.000,00

I.3.

SURAT BERHARGA

Rp.

0,00

I.4.

UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Rp.

27.909.322,00

I.5.

PIUTANG (BARANG, UANG)

Rp.

0,00

Rp.

625.161.322,00

I.6.

HUTANG

Rp.

84.000.000,00

Rp.

541.161.322,00

SUB TOTAL HARTA

(-)
TOTAL HARTA KEKAYAAN
II. PENGHASILAN
II.1.

PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)

Rp.

65.879.100,00

II.2.

PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

Rp.

44.744.880,00

II.3.

PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)

Rp.

0,00

II.4.

PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA

Rp.

0,00

II.5.

PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA

Rp.

15.000.000,00

Rp.

125.623.980,00

II.6.

PENGELUARAN (PER TAHUN)

TOTAL PENGHASILAN
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA

.
(-)

Rp.

(-)

111.623.980,00

Rp.

14.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN

Rp.

125.623.980,00

PENGHASILAN BERSIH

Rp.

0,00

PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya
dan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20...

yang melaporkan

Moh. Alif Anis,

NIP 196009291992031001

Hal. 1

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
No

Jenis Harta

(1)

(2)

Luas Tanah/ Luas

Atas Nama /
Bangunan
Hubungan Keluarga
(3)

Tanah & Bangunan

Alamat

Tahun
Perolehan

Harga Perolehan
(Rp)

NJOP Saat Pelaporan

(Rp)

(5)

(6)

(7)

(8)

(4)

JL.NGAGEL WASANA
Imam Fatawi / Lainnya
VI/15A
JUMLAH

1979

189.600.000,00

585.252.000,00

189.600.000,00

585.252.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No

Jenis Alat
Transportasi

(1)

(2)

No
Atas Nama /
Tahun
Kendaraan/Merek/Model/
Hubungan Keluarga Perolehan
Tahun Pembutan
(3)

Sepeda Motor

Sepeda Motor

Sepeda Motor

(4)

L 2435 BQ / honda /
sepeda motor / 2001
L 2114 CQ / Honda / SPM
SOLO / 2003
L 5248 AI / Honda /
Sepeda Motor / 1991
JUMLAH

Nilai Perolehan
(Rp)

Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(6)

(7)

(5)

Moh. Alif Anis / Yang

Bersangkutan

2001

12.000.000,00

6.000.000,00

8.700.000,00

4.000.000,00

4.000.000,00

2.000.000,00

24.700.000,00

12.000.000,00

Sri Indah Rini / Lainnya

Imam Fatawi / Lainnya

1991

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No

Jenis Usaha

(1)

(2)

Atas Nama /
Hubungan
Keluarga

Tahun
Perolehan

Jumlah/Satuan

Omzet per bulan

(Rp)

(3)

(4)

(5)

(6)

Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)
(7)

JUMLAH

0,00

0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun
Harga Perolehan
Nilai Jual Saat
No
Jenis Harta
Hubungan
Jumlah/Satuan
Perolehan
(Rp)
Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

JUMLAH

0,00

0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No

Jenis Surat Berharga

Atas Nama /
Hubungan
Keluarga

Jumlah Lembar / %
Kepemilikan

Nama Perusahaan

Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

JUMLAH

0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga
No
Jenis Kas
Hubungan
Penyimpanan
Keluarga
(1)

(2)

(3)

(4)

Moh. Alif Anis /

Yang
Bersangkutan

Tabungan

Nomor Rekening

Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(5)

(6)

BRI

27.909.322,00

JUMLAH

27.909.322,00

I.5. PIUTANG

No

Atas Nama /
Hubungan Keluarga

Nama
Bank/Lembaga
Penyimpanan

Nomor Rekening

Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

JUMLAH

0,00

I.6. HUTANG

No

Atas Nama / Hubungan

Keluarga

Nama
Bank/Lembaga
Penyimpanan

Nomor Rekening

Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

Hal. 2

(1)

(2)

(3)

Moh. Alif Anis / Yang

1
Bersangkutan
JUMLAH

(4)

(5)

koperasi

84.000.000,00
84.000.000,00

II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN
Gaji Pokok
Tunjangan Jabatan
(1)

Tunjangan Lain

Potongan-Potongan

(3)

(4)

(2)

52.612.800,00

466.800,00
19.760.700,00
JUMLAH

Penghasilan Bersih
(5)

6.961.200,00

65.879.100,00
65.879.100,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No

Jenis Penghasilan

Lembaga

(1)

(2)

(3)

Total Penghasilan
Bersih
(4)

1 Tunjangan Profesi Guru MTsN Surabaya 1

JUMLAH

44.744.880,00
44.744.880,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No

Jenis Penghasilan

Total Penghasilan Bersih

(1)

(2)

(4)

JUMLAH

0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan
(1)

(2)

Lembaga

Total Penghasilan
Bersih

(3)

(4)

JUMLAH

0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No

Nama

Pekerjaan

(1)

(2)

(3)

1 Esti Rahaju, SH.

JUMLAH

wiraswasta

Total Penghasilan
Bersih
(4)

15.000.000,00
15.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami
(1)

Esti Rahaju, SH.

Tempat/Tanggal
Lahir

Tempat/Tanggal
Nikah

Pekerjaan

(2)

(3)

(4)

madiun / 14 Juni
1970

surabaya / 07
November 1993

Alamat Rumah
(5)

Jalan ngagel wasana 6 /

15a, surabaya, jawa timur

wiraswasta

III.2 DATA ANAK

No

Nama Anak

(1)

(2)

fikri imam rahman

moh yanni fikri

Tempat/Tanggal
Lahir

Jenis Kelamin

Pekerjaan

(3)

(4)

(5)

surabaya / 02 Juni
1995
surabaya / 22
September 1997

mahasiswa

mahasiswa

Alamat Rumah
(6)

jalan ngagel wasana 6 /

15a, surabaya, jawa timur
jalan ngagel wasana 6 /
15a, surabaya, jawa timur

Hal. 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Moh. Alif Anis,

No. KTP

3578082909600005

Tempat/Tanggal
Lahir

Purworejo, 29 September 1960

Pangkat/Jabatan

Pembina Tk I IV/b / Guru Pada MTsN Surabaya 1

Alamat

Jalan Ngagel Wasana 6/15A,Surabaya.

NPWP

68.343.232.2-606.000

Menyatakan bahwa:
1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

Moh. Alif Anis,

NIP 196009291992031001

Hal. 4