Anda di halaman 1dari 16

22

2.6.

Asuhan Keperawatan Cidera Otak Berat


Studi Kasus
Tn. P, umur 35 tahun mengalami kecelakaan lalu lintas dan tidak sadar

sejak ditempat kecelakaan sampai di IGD. Saat perawat di IGD terima pasien
tersebut dalam kondisi kesadaran menurun, GCS = 111 ; TD 80/60 mmHg; N
130x/mnt; S : 38,5C; RR : 35x/mnt. Terdapat hematoma pada periorbital
bilateral, kebiruan pada kedua bola mata dan terdapat edema pada wajah dan
leher. Keluarga klien mengatakan, tidak tahu tentang kejelasan mekanisme
terjadinya cidera yang dialami pasien.
A.

PENGKAJIAN
Waktu Pengkajian
Ruang / Kelas
Dx Medis

: 4 April 2014
: IGD
: Cidera Otak Berat

Identitas
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Status
Suku Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Penanggung Biaya

: Tn. P
: 35 Tahun
: Laki-Laki
: Sidoarjo
: Islam
: Menikah
: Jawa
: SMA
: TNI AD
: Askes

Triage
( ) Prioritas 1

( ) Prioritas 2

Waktu MRS
No. RM

( ) Prioritas 3

: 4 April 2014
: 4387XX

( ) Prioritas 4

General Impression
Keluhan Utama

: Pasien masuk IGD dengan kecelakaan lalu-lintas,

klien mengalami penurunan kesadaran (coma) sejak masuk rumah sakit,


GCS 111, terdapat hematoma pada periorbital bilateral, kebiruan pada
kedua bola mata dan terdapat edema pada wajah.
Mekanisme Cidera

: Tidak ada kejelasan mekanisme terjadinya cidera

otak pada klien.


Orientasi (waktu, tempat, orang)
( ) baik

() tidak baik

23

PRIMARY SURVEY
Airway
Jalan napas (
Obstruksi
(
Suara napas (
Bantuan airway

) paten
( ) tidak paten
) benda asing ( ) lidah ( )sputum () darah ( )lain-lain
) vesikuler () stridor ( ) wheezing ( ) ronchi
( ) tracheostomi () ETT ( ) Ventilator, jelaskan:

Batuk
( ) ya
Keluhan lain
:Masalah airway
Breathing
Pergerakan dada

Irama nafas
Pola napas
Frekuensi napas
Trakea
Keluhan lain
Masalah Breathing

( ) tidak

: Ketidakefektifan bersihan jalan napas.


( ) simetris
( ) PCH

( ) asimetris ( ) paradoxical
() otot bantu napas. Jelaskan : otot

intercosta,
() cepat
( ) dangkal ( ) normal
( ) teratur
( ) tidak teratur
: 35x / menit
( ) midline ( ) deviasi ke kanan ( ) deviasi ke kiri
:: Ketidakefektifan pola napas.

Circulation
Nadi
() teraba ( ) tidak teraba
Irama Jantung ( ) regular ( ) iireguler Nyeri dada :

( )ya, jelaskan :

Bunyi Jantung ( )S1S2 tunggal


( ) murmur ( ) gallop lain-lain : Perdarahan
( ) tidak
() ada, jelaskan : di mulut dan kepala.
CRT
CVP
Akral

( ) < 2 detik () >2 detik


: 9 mmHg
JVP () normal ( ) meningkat
( ) Hangat ( ) panas ( ) dingin ( ) sianosis
() kering
( ) basah ( ) merah ( ) pucat
Keluhan lain :
Masalah Circulation : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral.
Disability
GCS
Kesadaran
Kepala
Pupil
Tanda PTIK
terkaji

: 111
( ) alert
() trauma

( ) verbal
( ) pain
() unrespons
( ) benjolan ( ) lainnya, jelaskan :

( ) isokor
( ) anisokor ( ) pinpoint ( ) midriasis
Reaksi cahaya (ki/ka) : (+/+)
muntah
() tidak
( ) ya, jelaskan : tidak

24

Nyeri kepala/pusing ( ) tidak ( ) ya, jelaskan (PQRST) :


Tidak terkaji
Keluhan lain : Masalah Disability :

Exposure
Kelainan Jaringan
x
x
x
x
x

xx

( ) simetris
() deformitas, area : Cranium
() Contusio
( ) krepitasi
( ) kontraktur

x x
() fraktur
( ) Abrasi
() Laserasi
() Edema, area : leher dan wajah
() Memar /jejas, jelaskan : lengan

dan tungkai kanan kiri


( ) dekubitus
( ) luka bakar, persentase :

derajat :
Keluhan lain

:-

Masalah Exposure

: Kerusakan integritas kulit

ANAMNESA
Riwayat Penyakit Sekarang :
Saat dilakukan pengkajian pasien kondisi koma (GCS 111), pasien mengalami
pendarahan di mulut dan kepala.

AMPLE
Allergies (alergi) : Keluarga klien mengatakan, pasien tidak mempunyai riwayat
alergi

25

Medication (riwayat penggunaan obat-obatan) : Keluarga pasien mengatakan,


pasien minum obat antihipertensi.
Past Medical History (riwayat penyakit sebelumnya) : Keluarga mengatakan
bahwa pasien tidak pernah menderita DM, riwayat TB disangkal, pasien belum
pernah dirawat di rumah sakit
Last Meal (makan/ minum terakhir) : Event of injury (kejadian injury/cedera) : kecelakaan terjadi saat pasien
mengendarai sepeda motor di jalan raya, tetapi mekanisme terjadinya cidera tidak
jelas.
Tanda vital :

TD : 160/90 mmHg N : 130x/mnt

S : 38,5C

RR : 35x/mnt

PEMERIKSAAN FISIK (DOTS : Deformitas, Open wound, Tendemess,


Swelling)
Kepala dan leher
Terdapat deformitas dan benjolan, dan odema di kepala dan leher. Terdapat fraktur
cervical.
Dada dan thorax
Tidak terdapat kelainan.
Abdomen
Tidak terdapat kelainan.
Pelvis dan genitalia
Tidak terdapat kelainan.
Ekstremitas atas/bawah
Terdapat memar dan laserasi di kedua lengan dan tungkai.
Punggung
Tidak terdapat kelainan.

26

Lain-lain
MASALAH

: Kerusakan integritas kulit, hambatan imobilisasi fisik, intoleransi

aktivitas

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboraorium :
Darah Lengkap : 4 4 2014
Hb : 13,8 13 - 16
Hematokrit : 28 40 - 48
Leukosit : 21,100 510x 103
Trombosit : 374.000 15-40x104
MCV : 68 82 92
MCH : 23 27 31
MCHC : 34 32 - 36
Diff Count : 0/0/4/84/13/30
LED : 70 < 15
SGOT : 69 < 25
SGPT : 86 < 30
Urobilinogen : 0.2 Nitrit : - Esterase leucosit : - Urine
- BJ : 1.015
- PH : 7.0
- Protein : - Keton : - Glukosa : - sel epitel : +
- Leukosit : 2- 3

27

- eritrosit : 0-+
- Silinder : - Kristal : - Bakteri : - Bilirubin : Kimia Darah
- Na/K/Cl : 138/3.78/106
- Ureun/Kreat : 27/0,8
- Albumin : 2,78 gr/dl
- Protein : 4,8 gr/dl
Analisa Gas Darah
- pH : 7,410
- pCO2 : 38,4
- pO2 : 83,6
- HCO3 : 23,9
- SO2 : 95,9%
- tHB : 3,9 gr/dl
.
Photo

: CT Scan tgl 4-4-2014

Kesimpulan
Perdarahan subdural region temporoparietal kanan & perdarahan SAH, SDH
disertai hematosinus maksilaris kiri, subgoleal hematoma region parietal kiri &
soft tissue swelling dengan enfisema subkutis maksilaris kiri

Lain-lain

:-

28

PENATALAKSANAAN
Terapi/ tindakan lain :
Citicolin 2x500 gr Injeksi
Extrace 1x400 gr Injeksi
Kaltolac 3 x 1ampl Injeksi
OMZ 1x1 ampl Injeksi Alergi
ranitidin 2x 1 ampl Injeksi Mual muntah
Cefriaxon 2 x 2 gr Injeksi Alergi
Nimotop 4 x 60 mg Injeksi alergi
IVFD NaCl 0,9% 8 Jam Infus Resti infeksi

Yf
Tanda tangan perawat

29

LEMBAR OBSERVASI / FLOW SHEET


Nama : Tn. P

waktu
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
00.00
01.00

TD
80/60

Umur : 35 Th

Tanda Vital
R
HR
R
35 130

Diagnosis Medis : Cidera Otak Berat

Hemodinamik
S
38,5

CVP

MAP

Oximeter

40

89

Ventilator
TV
-

FiO2
-

Tanggal : 4-4-2014

Blood Gas Analyze

Mode

PEEP

pH
7,41

pCo2

PaO2

HCO3

38,4

83,6

23,9

Intake
O2
saturasi
95,9 %

obat
Citi
colin

Infus
1500

Minum
-

Output
Urine
500

Emesis
-

BAB
-

30
02.00
03.00
04.00
05.00
06.00

PRIORITAS MASALAH

No.

Masalah Keperawatan

Tanggal

Paraf

Ditemukan

Teratasi

(Nama Perawat)

1.

Ketidakefektifan bersihan jalan


napas b.d akumulasi darah

4-4-2014

MQ

2.

Ketidakefektifan pola napas b.d


kerusakan neurologis

4-4-2014

MQ

4-4-2014

MQ

3.

Ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral b.d perdarahan
dan edema cerebral, peningkatan
TIK

RENCANA KEPERAWATAN

No.

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan Dan Kriteria


Hasil
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 30
detik jalan napas (patent).

1.

Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
b.d akumulasi darah.

Dengan criteria hasil :


1. Airway patent
2. tidak adanya
penumpukan darah di
jalan napas

Intervensi
1. Kaji status pernapasan segera.
2. Lihat gerak dada, pernapasan cuping
hidung, RR, Reteraksi sela iga, jejas di
dada, dan simetris dada

1. Untuk mendeteksi tanda awal


bahaya.
2. Untuk mendeteksi adanya cidera
thorax

3. Kaji suara napas tambahan


snoring,gurgling, crowing.

3.
Untuk
mendeteksi
adanya
akumulasi darah di jalan napas

4. Lakukan suction

4. Membersihkan jalan napas dari


akumulasi darah

5. Kolaborasi dokter pasang ETT


2.

Rasional

5. Untuk membuka jalan napas

Ketidakefektifan pola Setelah di lakukan asuhan 1. Kaji status pernapasan klien


1. Memantau ke stabilan napas
napas b.d kerusakan keperawatan selama 30
2. Kaji penyebab ketidakefektifan pola 2.Mengetahui
penyebab
ketidak
neurologis
detik pola napas teratur
nafas
efektifan pola napas
dengan kriteria hasil :
3.Memudahkan pasien untuk bernapas
1. pernapasan normal 16- 3. Beri posisi head up 35-45 derajat
(inspirasi-ekspirasi)
24x/menit.
4. Monitor perubahan tingkat kesadaran, 4.Memantau tanda-tanda penigkatan
2. tidak ada suara napas
status mental, dan peningkatan TIK
TIK
tambahan
5. Beri oksigen sesuai anjuran medic
5.Oksigen
yang
cukup
dapat
mencegah terjadinya hipoksia
jaringan

f. 6.Kolaborasi dengan dokter untuk terapi, 6. Pemberian O2 secara maksimal,


tindakan dan pemeriksaan pasang mencegah kematian jaringan cerebral
ventilator, berikan O2 ( 90-100%)

Setelah dilakukan asuhan 11. Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda 1. Deteksi dini tanda-tanda gawat
penurunan perfusi serebral: gangguan darurat
keperawatan menunjukan
mental, pingsan, reaksi pupil, penglihatan
status
sirkulasi
dan kabur, nyeri kepala, gerakan bola mata.
perfusi jaringan cerebral
membaik dengan KH:
-TD

3.

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
cerebral b.d
perdarahan dan
edema cerebral,
peningkatan TIK

dalam

rentang

normal (120/80 mmHg)


-Tidak

ada

peningkatan TIK
-Klien

mampu

2. Hindari tindakan valsava manufer


(suction lama, mengedan, batuk terus 2. Mencegah penigkatan TIK karena
menerus).
adanya kontraksi otot napas
3. Berikan oksigen sesuai instruksi dokter

tanda 4. Lakukan tindakan bedrest total

3. Mencegah
jaringan

terjainya

5. Posisikan pasien kepala lebih tinggi 4. Dapat memulihkan kondisi pasien


bicara dari badan (30-40 derajat)
secara bertahap

dengan

jelas, 6. Monitor Vital Sign serta tingkat 5. Posisi kepala


menurunkan TIK
menunjukkan konsentrasi, kesadaran
perhatian

hipoksia

dan

orientasi 7. Monitor tanda-tanda TIK,


i. batasi gerakan leher dan kepala
baik
j.
-Fungsi sensori motorik

lebih

tinggi

6. Memantau keadaan umum pasien


7. Mengetahui tanda-tanda pasien bila
terjadi TIK

cranial utuh : kesadaran


membaik (GCS 15)
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No.
1.

Waktu

Tindakan

Tgl/jam
04-4-2014

Diagnosa 1

08.00

1. Mengkaji status pernapasan segera.


2. Mengkaji gerak dada, pernapasan cuping hidung,
RR, Reteraksi sela iga, jejas di dada, dan simetris dada
3. Mengkaji adanya suara napas tambahan
snoring,gurgling, crowing.
4. Melakukan suction
5. Kolaborasi dokter utk memasang ETT dengan
segera.

TT
MQ

Waktu

Catatan Perkembangan

Tgl/jam

(SOAP)

04-4-2014 S = 08.30
O = tidak adanya akumulasi darah di area jalan
napas

A= Pasien belum sadar, keadaan pasien belum


membaik

P = Intervensi nomer 1, 2, 3, 4, dilanjutkan

2.

Diagnosa 2

S=-

1. Mengkaji status pernapasan klien


b. 2.Mengkaj penyebab ketidakefektifan pola nafas
c.

3.Memberikan posisi head up 35-45 derajat

d. 4.Memonitor perubahan tingkat kesadaran, status


mental, dan peningkatan TIK

O = Tidak adanya sianosis central, kareana


tercukupinya kebutuhan oksigen

TT
MQ

A = Keadaan umum tampak lemah


3.

e.

5.Memberikan oksigen 10 lpm.

f. 6. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk terapi,


tindakan dan pemeriksaan pasang ventilator,
memberikan O2 ( 90-100%)

Diagnosa 3
1. Mengkaji, observasi, evaluasi tanda-tanda
penurunan perfusi serebral: gangguan mental, pingsan,
reaksi pupil, penglihatan kabur, nyeri kepala, gerakan
bola mata.
2. Mencegah tindakan valsava manufer (suction lama,
mengedan, batuk terus menerus).
3. Memberikan oksigen sesuai instruksi dokter
4. Lakukan tindakan bedrest total
5. Memposisikan pasien kepala lebih tinggi dari badan
(30-40 derajat)
i

P = Intervensi 1-6 dilanjutkan

S=-

O = KU lemah, GCS 111

A = KU tampak lemah

P = Intervensi di lanjutkan

Anda mungkin juga menyukai