2.6.
sejak ditempat kecelakaan sampai di IGD. Saat perawat di IGD terima pasien
tersebut dalam kondisi kesadaran menurun, GCS = 111 ; TD 80/60 mmHg; N
130x/mnt; S : 38,5C; RR : 35x/mnt. Terdapat hematoma pada periorbital
bilateral, kebiruan pada kedua bola mata dan terdapat edema pada wajah dan
leher. Keluarga klien mengatakan, tidak tahu tentang kejelasan mekanisme
terjadinya cidera yang dialami pasien.
A.
PENGKAJIAN
Waktu Pengkajian
Ruang / Kelas
Dx Medis
: 4 April 2014
: IGD
: Cidera Otak Berat
Identitas
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Status
Suku Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Penanggung Biaya
: Tn. P
: 35 Tahun
: Laki-Laki
: Sidoarjo
: Islam
: Menikah
: Jawa
: SMA
: TNI AD
: Askes
Triage
( ) Prioritas 1
( ) Prioritas 2
Waktu MRS
No. RM
( ) Prioritas 3
: 4 April 2014
: 4387XX
( ) Prioritas 4
General Impression
Keluhan Utama
() tidak baik
23
PRIMARY SURVEY
Airway
Jalan napas (
Obstruksi
(
Suara napas (
Bantuan airway
) paten
( ) tidak paten
) benda asing ( ) lidah ( )sputum () darah ( )lain-lain
) vesikuler () stridor ( ) wheezing ( ) ronchi
( ) tracheostomi () ETT ( ) Ventilator, jelaskan:
Batuk
( ) ya
Keluhan lain
:Masalah airway
Breathing
Pergerakan dada
Irama nafas
Pola napas
Frekuensi napas
Trakea
Keluhan lain
Masalah Breathing
( ) tidak
( ) asimetris ( ) paradoxical
() otot bantu napas. Jelaskan : otot
intercosta,
() cepat
( ) dangkal ( ) normal
( ) teratur
( ) tidak teratur
: 35x / menit
( ) midline ( ) deviasi ke kanan ( ) deviasi ke kiri
:: Ketidakefektifan pola napas.
Circulation
Nadi
() teraba ( ) tidak teraba
Irama Jantung ( ) regular ( ) iireguler Nyeri dada :
( )ya, jelaskan :
: 111
( ) alert
() trauma
( ) verbal
( ) pain
() unrespons
( ) benjolan ( ) lainnya, jelaskan :
( ) isokor
( ) anisokor ( ) pinpoint ( ) midriasis
Reaksi cahaya (ki/ka) : (+/+)
muntah
() tidak
( ) ya, jelaskan : tidak
24
Exposure
Kelainan Jaringan
x
x
x
x
x
xx
( ) simetris
() deformitas, area : Cranium
() Contusio
( ) krepitasi
( ) kontraktur
x x
() fraktur
( ) Abrasi
() Laserasi
() Edema, area : leher dan wajah
() Memar /jejas, jelaskan : lengan
derajat :
Keluhan lain
:-
Masalah Exposure
ANAMNESA
Riwayat Penyakit Sekarang :
Saat dilakukan pengkajian pasien kondisi koma (GCS 111), pasien mengalami
pendarahan di mulut dan kepala.
AMPLE
Allergies (alergi) : Keluarga klien mengatakan, pasien tidak mempunyai riwayat
alergi
25
S : 38,5C
RR : 35x/mnt
26
Lain-lain
MASALAH
aktivitas
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboraorium :
Darah Lengkap : 4 4 2014
Hb : 13,8 13 - 16
Hematokrit : 28 40 - 48
Leukosit : 21,100 510x 103
Trombosit : 374.000 15-40x104
MCV : 68 82 92
MCH : 23 27 31
MCHC : 34 32 - 36
Diff Count : 0/0/4/84/13/30
LED : 70 < 15
SGOT : 69 < 25
SGPT : 86 < 30
Urobilinogen : 0.2 Nitrit : - Esterase leucosit : - Urine
- BJ : 1.015
- PH : 7.0
- Protein : - Keton : - Glukosa : - sel epitel : +
- Leukosit : 2- 3
27
- eritrosit : 0-+
- Silinder : - Kristal : - Bakteri : - Bilirubin : Kimia Darah
- Na/K/Cl : 138/3.78/106
- Ureun/Kreat : 27/0,8
- Albumin : 2,78 gr/dl
- Protein : 4,8 gr/dl
Analisa Gas Darah
- pH : 7,410
- pCO2 : 38,4
- pO2 : 83,6
- HCO3 : 23,9
- SO2 : 95,9%
- tHB : 3,9 gr/dl
.
Photo
Kesimpulan
Perdarahan subdural region temporoparietal kanan & perdarahan SAH, SDH
disertai hematosinus maksilaris kiri, subgoleal hematoma region parietal kiri &
soft tissue swelling dengan enfisema subkutis maksilaris kiri
Lain-lain
:-
28
PENATALAKSANAAN
Terapi/ tindakan lain :
Citicolin 2x500 gr Injeksi
Extrace 1x400 gr Injeksi
Kaltolac 3 x 1ampl Injeksi
OMZ 1x1 ampl Injeksi Alergi
ranitidin 2x 1 ampl Injeksi Mual muntah
Cefriaxon 2 x 2 gr Injeksi Alergi
Nimotop 4 x 60 mg Injeksi alergi
IVFD NaCl 0,9% 8 Jam Infus Resti infeksi
Yf
Tanda tangan perawat
29
waktu
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
00.00
01.00
TD
80/60
Umur : 35 Th
Tanda Vital
R
HR
R
35 130
Hemodinamik
S
38,5
CVP
MAP
Oximeter
40
89
Ventilator
TV
-
FiO2
-
Tanggal : 4-4-2014
Mode
PEEP
pH
7,41
pCo2
PaO2
HCO3
38,4
83,6
23,9
Intake
O2
saturasi
95,9 %
obat
Citi
colin
Infus
1500
Minum
-
Output
Urine
500
Emesis
-
BAB
-
30
02.00
03.00
04.00
05.00
06.00
PRIORITAS MASALAH
No.
Masalah Keperawatan
Tanggal
Paraf
Ditemukan
Teratasi
(Nama Perawat)
1.
4-4-2014
MQ
2.
4-4-2014
MQ
4-4-2014
MQ
3.
Ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral b.d perdarahan
dan edema cerebral, peningkatan
TIK
RENCANA KEPERAWATAN
No.
Diagnosa
Keperawatan
1.
Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
b.d akumulasi darah.
Intervensi
1. Kaji status pernapasan segera.
2. Lihat gerak dada, pernapasan cuping
hidung, RR, Reteraksi sela iga, jejas di
dada, dan simetris dada
3.
Untuk
mendeteksi
adanya
akumulasi darah di jalan napas
4. Lakukan suction
Rasional
Setelah dilakukan asuhan 11. Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda 1. Deteksi dini tanda-tanda gawat
penurunan perfusi serebral: gangguan darurat
keperawatan menunjukan
mental, pingsan, reaksi pupil, penglihatan
status
sirkulasi
dan kabur, nyeri kepala, gerakan bola mata.
perfusi jaringan cerebral
membaik dengan KH:
-TD
3.
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
cerebral b.d
perdarahan dan
edema cerebral,
peningkatan TIK
dalam
rentang
ada
peningkatan TIK
-Klien
mampu
3. Mencegah
jaringan
terjainya
dengan
hipoksia
dan
lebih
tinggi
No.
1.
Waktu
Tindakan
Tgl/jam
04-4-2014
Diagnosa 1
08.00
TT
MQ
Waktu
Catatan Perkembangan
Tgl/jam
(SOAP)
04-4-2014 S = 08.30
O = tidak adanya akumulasi darah di area jalan
napas
2.
Diagnosa 2
S=-
TT
MQ
e.
Diagnosa 3
1. Mengkaji, observasi, evaluasi tanda-tanda
penurunan perfusi serebral: gangguan mental, pingsan,
reaksi pupil, penglihatan kabur, nyeri kepala, gerakan
bola mata.
2. Mencegah tindakan valsava manufer (suction lama,
mengedan, batuk terus menerus).
3. Memberikan oksigen sesuai instruksi dokter
4. Lakukan tindakan bedrest total
5. Memposisikan pasien kepala lebih tinggi dari badan
(30-40 derajat)
i
S=-
A = KU tampak lemah
P = Intervensi di lanjutkan