(SURAT

PERMOHONAN)

Karangasem, 22 Desember 2016

Kepada :
Nomor

Lampiran

: 1 (satu) gabung

Perihal

: Permohonan menjadi

Yth : Bupati Karangasem

Cq. Kepala Dinas Pendidikan
Pemuda
dan Olahraga Kab. Karangasem

Guru Kontrak

di
Amlapura

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat, Tgl Lahir
Pendidikan
Jenis Kelamin
Agama
Alamat

: I Ketut Gugus, S.Pd

: Karangasem, 01 Maret 1990
: S-1 PGSD
: Laki-laki
: Hindu
: Banjar Dinas Delundungan, Desa Ban, Kecamatan
Kubu, Kabupaten Karangasem

Dengan ini saya mengajukan permohonan kehadapan bapak untuk dapat kiranya
diterima sebagai Guru Kontrak Kabupaten Karangasem pada formasi Guru Kelas
SD.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
1. Fotokopy Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat
berwenang sebanyak 1 (satu) lembar;
2. Fotokopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
3. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari kepolisian (SKCK);
4. Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit;
5. Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah;
6. Surat Rekomendasi dari Komite Sekolah;
7. Surat Pernyataan bersedia menjadi guru kontrak dan ditempatkan di 8
Kecamatan di Kabupaten Karangasem;
8. Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen;
9. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar.
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan perkenan bapak saya
mengucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
MATERAI
6.000

I Ketut Gugus, S.Pd

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama

: I Putu Nopen Sugiarta, S.Pd

Tempat, Tgl Lahir

: Lusuh Kangin, 28 Nopember 1986

Pendidikan

: S-1 Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Hindu

Alamat

: Banjar Dinas Lusuh Kangin, Desa Peringsari,

Kecamatan Selat, Kabupaten Karangasem

Menyatakan bahwa saya sanggup menjadi guru kontrak dan bersedia ditempatkan di
8 Kecamatan di Kabupaten Karangasem.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karangasem, 30 Desember 2016

Yang membuat pernyataan
MATERAI
6.000

I Putu Nopen Sugiarta, S.Pd

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama

: I Putu Nopen Sugiarta, S.Pd

Tempat, Tgl Lahir

: Lusuh Kangin, 28 Nopember 1986

Pendidikan

: S-1 Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Hindu

Alamat

: Banjar Dinas Lusuh Kangin, Desa Peringsari,

Kecamatan Selat, Kabupaten Karangasem

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Dokumen-dokumen yang dilampirkan pada permohonan ini adalah benarbenar sesuai dengan aslinya dan sah menurut hukum;
2. Apabila dikemudian hari, ternyata pernyataan ini tidak benar, tidah
sah/palsu menurut hukum, maka saya bersedia dibatalkan menjadi guru
kontrak dan bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Karangasem, 30 Desember 2016

Yang membuat pernyataan
MATERAI
6.000

I Putu Nopen Sugiarta, S.Pd

PEMERRINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UPT. DISDIKPORA KECAMATAN SELAT

SEKOLAH DASAR NEGERI 1 AMERTA BHUANA

Alamat : Br. Dinas. Muntig, Desa Amerta Bhuana, Kecamatan Selat, Kabupaten
Karangasem

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 094/........./SDN 1 AB/2016

Merujuk Surat dari Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Karangasem
045.2/4294/TPK/Disdikpora, tanggal 19 Desember 2016, perihal penerimaan Guru Kontrak
Kabupaten Karangasem tahun 2016, maka yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD
Negeri 1 Amerta Bhuana merekomendasikan kepada :

Nama
Tempat, Tgl Lahir

Pendidikan
Jenis Kelamin
Agama
Alamat

: I Putu Nopen Sugiarta, S.Pd

: Lusuh Kangin, 28 Nopember 1986
: S-1 Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
: Laki-laki
: Hindu
: Banjar Dinas Lusuh Kangin, Desa Peringsari,
Kecamatan Selat, Kabupaten Karangasem

Untuk melamar Guru Kontrak Kabupaten Karangasem sesuai dengan kriteria yang telah
ditentukan.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk di pertanggung jawabkan sebagaimana
mestinya.

Amerta Bhuana, 30 Desember 2016

Kepala SD Negeri 1 Amerta Bhuana

I Kadek Dana, S.Pd

NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UPT. DISDIKPORA KECAMATAN SELAT

KOMITE SD NEGERI 1 AMERTA BHUANA

Alamat : Br. Dinas Muntig Desa Amerta Bhuana, Kecamatan Selat, Kabupaten
Karangasem

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 094/........./KOMITE/XII/2016

Merujuk Surat dari Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Karangasem
Nomor 045.2/4294/TPK/Disdikpora, tanggal 19 Desember 2016, perihal penerimaan Guru
Kontrak Kabupaten Karangasem tahun 2016, maka yang bertanda tangan dibawah ini Ketua
Komite SD Negeri 1 Amerta Bhuana merekomendasikan kepada :

Nama
Tempat, Tgl Lahir

Pendidikan
Jenis Kelamin
Agama
Alamat

: I Putu Nopen Sugiarta, S.Pd

: Lusuh Kangin, 28 Nopember 1986
: S-1 Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
: Laki-laki
: Hindu
: Banjar Dinas Lusuh Kangin, Desa Peringsari,
Kecamatan Selat, Kabupaten Karangasem

Untuk melamar Guru Kontrak Kabupaten Karangasem sesuai dengan kriteria yang telah
ditentukan.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk di pertanggung jawabkan sebagaimana
mestinya.

Amerta Bhuana, 30 Desember 2016

Ketua Komite
SD Negeri 1 Amerta Bhuana

I Wayan Mudiasa