Anda di halaman 1dari 11

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1.

Anatomi
Sepasang kelenjar parotis merupakan kelenjar saliva terbesar. Tiap
kelenjar memiliki berat kira-kira 25 gr dan berbentuk iregular, berbentuk
lobus, berwarna kekuning-kuningan, terletak di bawah akustikus meatus
eksternus antara mandibula dan sternokleidomastoideus. Kelenjar ini juga
terletak didepan otot masseter. Kelenjar parotis terbagi menjadi bagian
superior, superfisial, anteromedial dan posteromedial. Bagian cekung
permukaan superior berhubungan dengan bagian kartilago akustikus meatus
eksternus dan bagian posterior sendi temporomandibular. Disini nervus
auriculotemporal melengkung didaerah leher mandibula, menempel pada
kapsul kelenjar. Bagian superfisial dilapisi oleh kulit dan fascia superfisial,
yang mencakup cabang nervus fasialis dan nervus auricular, nodus limpa
parotis superfisial dan batas posterior dari platysma. Permukaan anteromedial
mengikuti alur batas posterior ramus mandibula. Bagian ini menutupi bagian
posteroinferior dari otot masseter, bagian lateral sendi temporomandibula dan
bagian tepi ramus mandibula. Bagian ini berjalan ke medial ramus mandibula
hingga medial otot pterigoid. Bagian posteromedial melekat pada prosesus
mastoideus, sternokleidomastoideus, belly posterior digastrik dan prosesus
stiloideus dan otot-otot sekitar. Arteri karotis eksterna berjalan disepanjang
kelenjar sebelum memasuki kelenjar, arteri karotis interna dan vena jugular
interna dipisahkan dari kelenjar oleh prosesus stiloideus dan otot-otot sekitar.2
Arteri karotis eksterna, vena retromandibular dan nervus fasialis, baik
sebagian atau keseluruhan melintasi kelenjar dan bercabang di dalamnya.
Arteri karotis eksterna memasuki bagian posteromedial dan bercabang
menjadi arteri maksilaris yang muncul dari bagian anteromedial dan arteri
temporal superfisialis yang memperdarahi nervus fasialis cabang transversus
dalam kelenjar dan berjalan asending meninggalkan batas atas. Arteri
aurtikular posterior mungkin juga merupakan cabang dari arteri karotis
eksterna dalam kelenjar, keluar melalui permukaan posteromedial.2
2

Vena retro mandibular yang terbentuk dari perpaduan antara vena


maksilaris dan temporal superfisialis terletak lebih superfisialis dari arteri
karotis ekterna. Vena ini berjalan secara desenden pada kelenjar parotis dan
keluar melalui bagian belakang apeks kelenjar, dimana biasanya terbagi
menjadi 2 cabang. Bagian anterior berjalan dan bersatu dengan vena fasialis
sementara itu cabang posterior bersatu dengan vena auricular posterior
membentuk vena jugular eksterna. Vena retromandibular merupakan penanda
penting untuk nervus fasialis.2
Kapsul parotis
Kelenjar parotis terletak di dalam kapsul parotis yang keras, bagian dalam
kapsul merupakan derivat dari lapisan dalam fascia servikal. Adanya
inflamasi atau tegangan pada kelenjar parotis dapat menyebabkan nyeri yang
sangat hebat pada daerah depan sendi temporomandibula. Hal ini disebabkan
oleh peregangan kapsul dan stimulasi nervus auricular. Nyeri biasanya
muncul atau diperberat ketika pasien makan, ketika stimulus gustatory pada
kelenjar yang mengakibatkan penegangan lebih lanjut dalam kapsul dan
biasanya seringkali pasien terlihat kesakitan akibat gondongan atau dengan
obstruksi duktus parotis.2
Duktus parotis
Duktus parotis merupakan pertemuan dari 2 cabang utama duktus dalam
kelenjar bagian anterior. Kelenjar ini tampak pada batas anterior bagian atas
kelenjar dan melewati masseter secara horizontal, kira-kira setinggi antara
lekukan mulut dan lengkung zigomatikus. Jika duktus muncul agak rendah,
kemungkinan akan naik secara oblik. Duktus melewati masseter dan memutar
ke medial pada batas anterior hampir pada lengkung kanan pada bantalan
lemak buccal dan buccinator berseberangan dengan mahkota gigi molar
ketiga bagian atas. Duktus kemudian berjalan secara oblik di antara
buccinator dan mukosa oral sebelum duktus membuka pada papila kecil yang
berseberangan dengan mahkota gigi molar kedua bagian atas.2
Perdarahan dan aliran limpa
Arteri yang memperdarahi kelenjar parotis adalah arteri karotis eksterna
dan dan cabang-cabangnya. Vena-vena bermuara pada vena karotis eksterna.

Nodus limpa terletak didaerah preaurikular dan pada kelenjar parotis itu
sendiri. Biasanya terdapat 10 nodus limpa pada kelenjar. Kebanyakan
ditemukan pada bagian superfisial kelenjar terletak diatas bidang yang
berhubungan dengan nervus fasialis. Limpa dari kelenjar parotis mengalirkan
hingga bagian atas nodus limpa servikal dalam.2
Inervasi
Nervus preganglionik berjalan di bawah cabang petrosal dari nervus
glossofaringeal dan bersinap dengan ganglion otik. Serat postganglionik
mencapai kelenjar melalui nervus auriculotemporal.2
2.2. Nervus Fasialis
Nervus fasialis keluar dari dasar tengkorak yaitu pada foramen
stylomastoid. Saraf ini mempersarafi wajah setelah melewati kelenjar parotis.
Meskipun terutama berperan dalam motorik, terdapat beberapa serat kutaneus
dari nervus fasialis yang menemani nervus aurikular yang merupakan cabang
dari nervus vagus dan yang mungkin mempersarafi kulit pada kedua bagian
aurikular. Nervus fasialis memasuki kelenjar parotis pada permukaan
posteromedial dan terus berjalan dibelakang ramus mandibula. Di dalam
kelenjar nervus fasialis bercabang menjadi nervus temporofasial dan
cervikofasial yang terleak dibelakang vena retromandibular. Kedua cabang ini
kemudian bercabang lagi menjadi pleksus parotis (pes anserinus) yang
menggambarkan variasi pola cabang. Kelima cabang terminal utama berasal
dari pleksus dalam kelenjar. Mereka meninggalkan kelenjar parotis melalui
permukaan anteromedial, bagian medial dari batas anterior dan mempersarafi
otot wajah.2
Cabang-cabang temporalis melalui lengkung zigomatik hingga bagian
pelipis untuk mempersarafi otot intrinsik pada permukaan lateral aurikula dan
otot anterior serta superior aurikula. Mereka bersatu dengan cabang
zygomatikotemporal dari nervus maksilaris dan cabang aurikulotemporal dari
cabang nervus mandibula. Cabang yang lebih anterior mempersarafi otot
frontal dari occipitofrontalis, orbicularis oculi dan bersatu dengan cabang
supraorbita dan lakrimal dari nervus ophthalmika.2
Cabang-cabang zygomatika melewati tulang zygomatika hingga ke lateral
kantus mata, mempersarafi orbikularis oculi dan bersatu dengan nervus

lakrimal dan cabang zygomaticofasial dari nervus maksilaris. Cabang-cabang


ini juga membantu mempersarafi otot-otot yang berhubungan dengan cabang
buccal dari nervus fasialis.2
Cabang buccal memiliki asal yang bervariasi dan berjalan secara
horizontal ke sekitar orbita dan mulut. Cabang buccal memiliki hubungan
yang sangat dekat dengan duktus parotis dan biasanya terletak di bawah itu.
Cabang superfisialis berjalan di dalam lemak subkutaneus dan sistem
muskulo aponeurotik superfisial (SMAS). Beberapa cabang melewati
procerus dan bergabung dengan nervus infratrochlear dan nasal eksterna.
Cabang atas melewati bagian bawah zygomaticus mayor dan levator labii
superior, mempersarafi mereka dan membentuk pleksus infraorbita dengan
cabang labia superior dari nervus infraorbita. Mereka juga mempersarafi
levator anguli oris, zygomaticus minor, levator labii superioris alaequae nasi
dan otot-otot nasal yang kecil. Cabang-cabang ini biasanya dikenal dengan
cabang

zygomatikus

bawah.

Cabang-cabang

dalam

letak

rendah

mempersarafi buccinator dan orbicularis oris dan bersatu dengan filamen


cabang buccal dari nervus mandibula.2
Cabang-cabang mandibula marginal yang biasanya berjumlah 2 buah
berjalan di sepanjang lengkung mandibula di bawah platysma, awalnya di
bagian superfisial hingga bagian atas digastric triangle, kemudian membelok
dan melewati tubuh mandibula dan melalui bagian bawah depressor anguli
oris. Cabang-cabang ini mempersarafi otot-otot dibawah bibir dan dagu dan
bersatu dengan nervus mental. Cabang mandibula marginal memiliki
kepentingan bedah yang berkaitan dengan batas bawah mandibula.2
Cabang servikal keluar dari bagian bawah kelenjar parotis dan berjalan ke
anteroinferior di bawah platysma hingga ke depan leher, untuk mempersarafi
platysma dan menghubungkan dengan nervus transversal kutaneus servikal.
Cabang-cabang perifer dari nervus fasialis bergabung dengan cabang-cabang
terdekat membentuk pleksus parotis saraf. Anastomosis ini bermakna penting
dalam bedah dan dianggap menjelaskan mengapa pemisahan cabang-cabang
kecil sering kali mengakibatkan kelemahan nervus fasialis.2
2.3. Histologi

Secara mikroskop, kelenjar saliva tersusun dari sel acinar, tubulus


sekretorik dan duktus penampung. Sel sel acinar berperan dalam sekresi baik
itu adalah serosa atau mucin. . Sel acinar dalam kelenjar sublingual terutama
merupakan sel penghasil mucin. Kelenjar submandibular dan kelenjar minor
lainnya mengandung percampuran sel penghasil serosa dan mucin.3

Gambar 1. Sel acinar dan sistem duktus kelenjar saliva. RER = retikulum
endoplasma kasar
2.4.

Fisiologi
Saliva memiliki beberapa peran penting termasuk dalam

inisiasi pencernaan makanan, lubrikasi makanan, proteksi


struktur gigi, mengendalikan jumlah bakteri dalam mulut dan
berperan dalam sistem imun. Ketika terstimulasi, sel-sel
acinar

kelenjar

saliva

memproduksi

cairan

transudat,

substansi protein dan organik secara aktif. Aliran saliva


mengakibatkan pelepasan dari penyimpanan dan produksi
saliva baru pun dilakukan. Secara kimia, saliva normal terdiri
dari 99% air, elektrolit dan komponen organik yang terdiri
protein, urea, lipid dan asam amino. Yang termasuk dalam
komponen protein adalah amilase, albumin, immunoglobin A

(IgA) dan lizozim. Kelenjar submandibular bertanggung jawab


sekitar 70% total volume saliva. Kelenjar parotis memproduksi
sekitar 25% dan kelenjar sublingual dan kelenjar saliva minor
lainnya bertanggung jawab terhadap sisanya. Terdapat batas
dasar minimal produksi saliva yang digunakan untuk lubrikasi
dan proteksi rongga mulut dan faring.3
2.5.

Tumor Jinak
Adanya nodul yang tidak terasa sakit, lunak dan mobil pada kelenjar saliva
tanpa disertaii dengan gejala lain, secara signifikan merupakan tumor jinak
kelenjar saliva. Secara klinik tumor jinak tidak perlu dibiopsi karena adanya
resiko diseminasi (penyebaran) sel tumor dan cedera nervus fasialis. Biopsi
dan tatalaksana biasanya dilakukan secara bersamaan. Tatalaksana tumor
jinak kelenjar saliva terdiri dari pengangkatan sempurna dengan batas
merupakan jaringan sehat, sebaliknya resiko rekurensi lokal sangat tinggi.
Spesimen dapat digunakan untuk diagnosis patologi.
Oleh karena kebanyakan tumor kebanyakan pada kelenjar parotis,
prosedur parotidektomi lateral merupakan metode yang paling banyak
dilakukan untuk tumor jinak parotis.Kemungkinan kerusakan sementara atau
permanen pada nervus fasialis tetap ada pada tiap jenis operasi kelenjar
parotis dan pasien harus diberitahukan mengenai kemungkinan ini sebelum
dilakukan operasi
2.6.1 Adenoma pleomorfik
Adenoma ini merupakan jenis yang terbanyak pada kelenjar
parotis. Wanita lebih banyak terkena dibandingkan dengan pria.
Secara umum tumornya dikelilingi oleh pseudokapsul. Tumor
multifokal sangat jarang, tapi sangat penting menilai multifokalitas
dari sisi tatalaksana.
Gambaran kliniknya berupa tidak adanya nyeri, massa lunak
pada kelenjar saliva dan dapat digerakkan biasanya terbatas ke
salah satu sisi dan tidak menunjukkan bukti keganasan. Anamnesis,
inspeksi, palpasi dan pemeriksaan ultrasonografi sudah cukup
digunakan untuk mendiagnosis tumor kecil dan superfisialis.

FNAB dapat mengidentifikasi tumor adalah adenoma pleomorfik


pada kebanyakan kasus. Pada tumor yang besar, pemeriksaan
dengan CT scan atau MRI dapat memberikan informasi yang
akurat mengenai luas tumor dan letaknya. Diagnosis definitif
berdasarkan pemeriksaan spesimen hasil operasi.
Prognosisnya baik jika dilakukan operasi. Operasi segera
direkomendasikan bahkan pada tumor yang kecil, karena kondisi
ini

dapat

memudahkan

dalam

pengangkatan

tumor

dan

menghindari kerusakan nervus fasialis. Dua kondisi di atas sangat


sulit dilakukan jika tumor sudah besar. Karsinoma diketahui
muncul pada adenoma pleomorfik tapi kondisi ini jarang.4
2.6.2 Tumor Warthin
Secara tipikal terletak di kutub inferior kelenjar parotis. Tumor
ini merupakan adenoma monomorfik tersering dan merupakan
tumor tersering kedua pada kelenjar parotis. Tumor ini bersifat
bilateral dan 90% muncul pada pria.
Dipercaya bahwa tumor terbentuk dari inklusi parenkim
glandula dalam kelenjar nodus limpa. Adanya peran virus dapat
juga berperan.
Pasien biasanya laki-laki usia lebih dari 60 tahun yang datang
dengan keluhan adanya benjolan yang lunak pada kutub inferior
kelenjar parotis yang biasanya berbentuk nodular pada beberapa
kasus. Benjolan tidak terasa nyeri dan tidak terdapat defisit
fungsional. Tumor bilateral berkisar 10% kasus.
Fine needle aspiration biopsy umumnya tidak membantu dalam
diagnosis. USG mungkin menunjukkan 1 atau lebih kista tipikal.
Diagnosis definitifnya adalah pemeriksaan histologi dari spesimen
operasi.
Tumor Warthin sulit dibedakan dari limfoma pada kelenjar
parotis dan dari kista limfoepitelial (pada HIV). Kista duktus saliva
dan kista brankiogenik dapat membingungkan dengan tumor
Warthin. Tatalaksana terdiri dari eksisi perikapsular tumor pada
kutub inferior kelenjar parotis. Prognosisnya baik. Transformasi

keganasan tidak terjadi dan keluhan lain jarang. Penyakit ini dapat
2.6.

merupakan komplikasi dari kista yang terinfeksi.4


Tumor Ganas
Gejala klinik dari tumor ganas kelenjar saliva adalah memiliki
pertumbuhan massa yang cepat, terasa nyeri dan terfiksasi, ada bukti bahwa
tumor elah menginvasi otot, kulit atau saraf (misal kelumpuhan nervus
fasialis) dan ada pembesaran nodus limpa. Klasifikasi TNM digunakan untuk
mendeskripsikan penyebaran klinik tumor ganas kelenjar saliva.
Kecurigaan terhadap adanya tumor ganas dapat dikonfirmasi dengan
FNAB. Jika terdapat kecurigaan klinik terhadap tumor ganas kelenjar saliva
dapat digunakan Ct-scan atau MRI untuk menentukan luas timur dan apakah
telah menginvasi jaringan sekitar. Mendapatkan spesimen untuk diagnosis
definitif berkaitan erat dengan rencana terapi.
Konsep tatalaksana untuk tumor ganas kelenjar saliva adalah mengangkat
tumor sebersih mungkin kemudian menyinari daerah tumor. Pengangkatan
tumor secara sempurna tidak selalu mungkin. Pada kasus di kelenjar parotis
kemungkinan adanya reseksi pada nervus fasialis harus dipertimbangkan.
Kondisi ini mungkin memerlukan parotidektomi total dengan atau tanpa
penyelamatan nervus fasialis atau (subtotal) pengangkatan tulang temporal,
mandibula, kulit, pembuluh darah dan atau nodus limpa servikal, tergantung
luasnya tumor. Pertimbangan rekonstruksi dapat dipertimbangkan untuk saraf
(grafting nervus), karotis interna dan kulit.4
2.7.1 Karsinoma mukoepidermoid
Karsinoma mukoepidermoid muncul terutama pada kelenjar
parotis dan kelenjar saliva minor di palatum. Tumor ganas ini
merupakan tumor ganas yang tersering pada kelenjar saliva dan
dapat muncul pada pasien muda.
Perbedaan dibuat antara tumor low grade dengan high grade.
Perbedaan grade tumor menentukan prognosis, semakin tinggi
semakin

buruk.

Metastasis

melalui

jalur

limfagenik

dan

hematogenik (ke paru-paru).


Tumor jinak tidak nyeri dan bengkak. Kemudian akan
menimbulkan nyeri dan kelumpuhan nervus fasialis sera metastasis.

Tatalaksana mencakup operasi eksisi radikal. Prognosis tergantung


grading tumor, survival rate tumor low grade 90%.4
2.7.2 Karsinoma sel acinar
Karsinoma sel acinar bersifat invasif dan tumbuh terutama pada
kelenjar parotis dan memiliki kecenderungan sedikit untuk
metastasis. Puncak insidennya terletak pada usia 40-60 tahun dan
wanita lebih mudah terkena.
Karsinoma sel acinar relatif berdiferensiasi baik. Gejalanya
tergantung dari pertumbuhannya dan infiltrasinya. Tumor ini
memerlukan pemeriksaan histologi untuk menentukan diferensiasi
dari adenokarsinoma dan karsinoma kistik adenoid. Prognosis baik
jika dilakukan reseksi sempurna (70% dalam 5 tahun).4
2.7.3 Karsinoma kistik adenoid
Gambaran klinik karsinoma kistik adenoid ditandai dengan
tingginya variasi berdasarkan infiltrasi perivaskular dan perineural.
Tumor mungkin relatif jinak, tapi biasanya metastasis ke nodus
limpa. Pada kasus lain tumor ini bertumbuh dengan cepat dan
bermetastasis secara hematogen.
Meskipun secara klinik ganas, tumor ini relatif jinak dan
berdiferensiasi baik pada gambaran histologi. Gejala bergantung
pada lokasi tumor. Infiltrasi lokal menyebabkan nyeri dan defisit
neurologis (akibat infiltrasi perineural).
Tidak merespon radioterapi sehingga dilakukan operasi radikal
(mengangkat nervus fasialis, tulang temporal, arteri karotis).
Operasi baik dilakukan meskipun terdapat metastasis ke pulmo.
Survival rate nya 75% dalam 5 tahun dan 30% dalam 10 tahun.4
2.7.4 Adenokarsinoma
Tumor ini sangat agresif dan memiliki prognosis yang buruk.
Sangat penting untuk menentukan apakah tumor ini merupakan
metastasis dari tempat lain (pulmo atau payudara) atau berasal dari
kelenjar parotis itu sendiri. Tatalaksana berupa eksisi seringkali
dikombinasikan dengan radioterapi paska operasi. Survival rate
40% dalam 5 tahun.5
2.7.5 Karsinoma skuamosa

10

Biasanya menyerang pada laki-laki berusia lanjut. Memiliki


prognosis buruk dan seperti adenokarsinoma, sangat penting
menentukan asal tumor ganas. Tata laksana berupa eksisi dan
radioterapi paska operasi. Survival rate 35% dalam 5 tahun.5
2.7.1 Karsinoma ekspleomorfik
Tumor ini muncul dari adenoma pleomorfik yang telah ada
sebelumnya dan muncul sebagai pertumbuhan yang tiba-tiba pada
adenoma pleomorfik. Memiliki prognosis yang buruk dan sering
kali menimbulkan kelumpuhan nervus fasialis. Tatalaksana sama
seperti karsinoma skuamosa dan survival rate nya 15% dalam 5
2.7.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

tahun.5
Komplikasi
Komplikasi operasi mencakup:
Pembentukan hematom
Infeksi
Kelumpuhan nervus fasialis sementara atau permanen
Sialokel
Kebas pada wajah
Kebas pada telinga akibat transeksi nervus aurikular magnus.6
a. Fungsi nervus fasialis
Pasien harus diberitahu mengenai kemungkinan terjadinya
kerusakan nervus fasialis. Paralisis permanen terjadi kurang dari 1%
kasus apabila dilakukan oleh dokter yang berpengalaman. Beberapa
derajat paralisis sementara terjadi setelah parotidektomi dan sangat
umum dijumpai ketika lobus dalam harus diangkat, kondisi ini akan
pulih dalam waktu 2-3 bulan.5
b. Nervus aurikular magnus
Nervus aurikular magnus biasanya dipisahkan dalam operasi
kelenjar parotis dan ini mengakibatkan pasien merasakan kebas pada
telinga dan kondisi ini akan pulih kembali, namun kondisi ini harus
dijelaskan kepada pasien.5
c. Sindrom Frey
Setelah parotidektomi, pasien mungkin mengeluhkan keringat yang
muncul dari kulit disekitar daerah yang dilakukan perotidektomi
terutama pada saat makan. Masalah ini umum ditemukan setelah
parotidektomi namun sangat menggangg pada 10% pasien. Masalah

11

ini muncul akibat regenerasi yang tidak sesuai dari serat nervus
autonom yang mengarah ke arah yang salah dan mempersarafi
kelenjar keringat. Kondisi yang tidak mengganggu dapat diatasi
dengan pemberian antiperspiran.5
d. Salivary fistula
Sangat sering muncul setelah parotidektomi superfisial dan
biasanya tampak sebagai keluar saliva dari luka beberapa hari setelah
operasi. Masalah ini teratasi dengan tatalaksana konservatif seperti
penekanan dengan perban dan dengan pemberian antikolinergik untuk
menekan produksi saliva. Harus dibedakan dengan seroma yang
memiliki kadar amilase dalam cairan lebih rendah dibanding dengan
saliva.5

12